APOIO PAIDÉIA À CLÍNICA E À SAÚDE COLETIVA

GASTÃO WAGNER

Pressupostos teórico-conceituais

• Primeiro:

A co-produção singular do processo saúde/doença/intervenção

Co-produção singular sujeito/saúde/doença

CAMPO DE PRODUÇÃO

MODOS DE INTERVENÇÃO

FATORES DE CO-PRODUÇÃO

PARTICULAR

Imanente ao sujeito

Orgânicos

Subjetivos: interesse e desejo

SINGULAR Política; Gestão

Trabalho e práticas cotidianas

Dominação do outro;

Contrato e compromisso;

Eliminação do outro

Universal

Transcendente ao sujeito

Necessidades sociais;

Instituições e organizações;

Contexto econômico, social e cultural.

Ambiente

Co-produção singular

• A intervenção concreta do sujeito e de outros atores intervenientes produzem:

• Um determinado modo de vida;

• Determinado estado sanitário;

• Determinada capacidade de lidar com conflitos e de estabelecer contratos;

• Determinada capacidade para compreender e lidar consigo mesmo.

Pressupostos teórico-conceituais

• Segundo: A atenção em saúde e a co-produção do sujeito e de suas características

Componentes da atenção à saúde

• A atenção à saúde apresenta três componentes:

• O cuidado de si mesmo;• a capacidade de autocuidado dos

coletivos (família, movimentos, organizações, regras, normas e leis de proteção à vida);

• O trabalho em saúde (sistemático e institucionalizado).

Modalidades do trabalho em saúde

• Clínica;

• Saúde Coletiva (Pública).(campo comum e núcleos particulares)

OBJETIVOS DA GESTÃO E DO TRABALHO

OBJETIVO E SENTIDO TRIPARTIDO:

• - trabalha-se para os outros, para produzir valor de uso para terceiros;

• - trabalha-se para si mesmo, para assegurar a existência social própria e dos dependentes, construção de significado;

• - trabalha-se para a reprodução das condições de trabalho e da organização.

Produto do trabalho em saúde

-Valores de uso (atende a necessidades sociais, eficácia);

• Algum dano (iatrogenia, efeitos colaterais, etc);

• Controle social sobre sujeito e coletividade;

• Algum custo (eficiência)

Paradoxo do trabalho em saúde

• A clínica e saúde pública tendem a reduzir o sujeito a um objeto tanto ao construir conhecimento, quanto no momento da intervenção;

• A clínica e saúde pública tendem a reduzir a complexidade do processo saúde/doença/intervenção aos fatores orgânicos, tanto no diagnóstico quanto na terapêutica.

Ampliação da clínica e da saúde coletiva como recurso metodológico para lidar com paradoxo do trabalho

• Ampliação do objetivo primário do trabalho em saúde: tanto produzir saúde, quanto co-construir autonomia com o usuário;

• Ampliação do objeto do trabalho: incluir doença e problema de saúde (risco/vulnerabilidade) encarnados em sujeitos (indivíduo/coletividade).

Autonomia como finalidade

• AUTONOMIA: capacidade da pessoa e coletividade lidar com suas dependências;

• Autonomia em coeficientes e graus, nunca como conceito ABSOLUTO;

• Autonomia: capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobe o contexto.

• Tradução: autocuidado + poder +capacidade reflexiva + capac. estabelecer contratos com outros.

Foucault: hermenêutica do sujeito

• A dominação, o controle social e o poder são exercidos sobre os sujeitos a partir de três dimensões imbricadas:

• Exploração do trabalho (marxismo);• Poder institucional e organizacional

(ciência política e micro-física);• Introjeção do poder, resistência,

mecanismos internos (estóicos, freudismo e outros filósofos) .

Sujeito e complexidade

• Como classificar aos sujeitos?• Portadores de doença, risco ou por ciclo

vital. Considerar a potência e o limite dessas formas de generalizar e de buscar regularidades?

• Como avaliar vulnerabilidade e desenvolver projeto terapêutico ou de intervenção conforme caso: indivíduo ou grupo?

Desafios para o Apoio Paidéia

• O Apoio Paidéia se propõe a indicar uma metodologia que combine a objetivação clínico-sanitária com uma participação ativa do sujeito/coletividade nos processos de atenção à saúde.

• O Apoio Paidéia se propõe a recuperar a complexidade do processo saúde/doença/ intervenção, ampliando a clínica e práticas sanitárias sem perder seu Núcleo específico.

Reforma dos meios de intervenção: teoria Paidéia

• Para lidar com este paradoxo:

• SAÚDE COLETIVA E CLÍNICA COMPARTILHADAS: combinar dialogicamente a co-construção do diagnóstico e terapêutica entre racionalidade clínico/sanitária e interesse e desejo do usuário.

Reforma dos meios de intervenção da clínica e da saúde coletiva

• Meios de diagnóstico: combinar a OBJETIVIDADE da clínica e epidemiologia com base em evidências com a SINGULARIDADE da história dos sujeitos, grupos e coletividades.

• Combinar semiologia e indicadores de risco, de morbidade e mortalidade com escuta à demanda dos sujeitos.

Co-gestão do Projeto terapêutico

• Co-gestão da clínica e da saúde coletiva (não somente da política e gerência em saúde).

Pressuposto teórico

• Terceiro:

• Método e Apoio Paidéia

Método Paidéia

• É uma metodologia para lidar com relações inter-pessoais de modo construtivo e dialético;

• Aplica-se à política, ao planejamento, à gestão e a práticas profissionais como as de saúde ou de educação;

• Parte do reconhecimento inevitável da diferença do outro e da existência de conflitos de interesse e de visão do mundo

MÉTODO PAIDÉIA

• Constrói ativamente Espaços Coletivos e dinâmica dialógica para elaboração de Compromissos ou Contratos entre sujeitos envolvidos no processo;

• Objetiva tanto interferir no contexto como contribuir para ampliação da capacidade de análise, de tomar decisões e de agir sobre a realidade dos sujeitos envolvidos;

Apoio Paidéia

• O Apoio é a aplicação do Método Paidéia a Organizações ou ao Trabalho;

• Em organizações corresponde tanto a uma nova função gerencial como a um novo modo para se fazer a direção, coordenação, planejamento e avaliação;

APOIO PAIDÉIA

• Apoio parte do pressuposto de que a gestão e o trabalho em saúde/educação se exercem entre Sujeitos, ainda que com distintos graus de conhecimento e de poder;

• Apoio opera em um mundo de três dimensões: a do conhecimento e da técnica, a do poder e a dos afetos.

Apoio Paidéia

• Em geral, a política se encarrega do poder; teorias psicológicas dos afetos e da subjetividade; e a pedagogia e teoria de comunicação do conhecimento.

• A gestão, o saber e o trabalho em saúde ou em educação, segundo tradição científica, ao objetivar-se eliminam as dimensões de poder e de afeto do seu campo.

Apoio Paidéia

• O Apoio Paidéia depende de alguma forma e de algum grau de co-gestão; ou seja, de poder compartilhado e, portanto, de construção de potência de análise e de intervenção para os vários sujeitos;

• Quem Apóia sustenta e empurra ao mesmo tempo. Valoriza recursos e potência do sujeito e do grupo; mas traz algo externo, desconhecido e novo.

Apoio Paidéia em clínica e saúde coletiva

• Ampliar capacidade de análise/compreensão sobre si mesmo (saúde e doença) e sobre relações com o mundo da vida.

• Ampliar capacidade de intervenção sobre si mesmo e sobre organizações e contexto.

Apoio Paidéia em clínica e saúde coletiva

• Capacidade compreender: depende de resistências internas (não poder ou não querer saber sobre algo).

• Inconsciente: abrange funcionamento do mecanismos de desejo e ideológicos (valores).

• Capacidade de agir: depende de relações de poder e de bloqueios do sujeito.

Oferta Paidéia em clínica e saúde coletiva

• Ofertas do clínico e do sanitarista dependem de “ontologias” (conhecimento clínico e sanitário): tanto na construção do diagnóstico quanto na definição e no agir terapêutico.

• Centralidade de reflexão sobre o fazer e sua repercussão sobre sujeitos.

• Reflexão sobre capacidade de elaborar compromissos, contratos e viver em redes (sistemas de relação)

Apoio Paidéia como meio diagnóstico e terapêutico

• Repensar os espaços organizacionais – consulta individual, grupo, atendimento domiciliar, internação – como espaços de co-gestão, de compartilhamento de saber e disciplina sanitários com desejos e interesses dos sujeitos usuários.

• Espaços coletivos – relação dialógica – em que a terapêutica resulta de um contrato entre diferentes: técnico e usuário

Apoio Paidéia e a clínica

• Método da Roda Dentada (círculo imperfeito);

• Abordagem diagnóstica e terapêutica em ciclos (espiral);

• Construção de relação de apoio longitudinal (diacrônica);

• Vínculo sujeito profissional e sujeito usuário (responsabilidade sanitária).

Apoio Paidéia: primeiro ciclo

• Busca do foco temático: estimular narrativa do usuário sobre:

a- Objeto: queixa, sofrimento, problema de saúde (momento relativo à doença, ao que provoca impotência e justifica busca apoio).

b- Objetivo: saúde, desejo de recuperar certo Modo de andar a vida (autonomia, potência).

Foco temático e vínculo

• O foco temático bem construído facilita a construção de vínculo produtivo (adesão);

• O foco indica desejo/interesse do usuário e deve ser considerado como Núcleo para orientar a intervenção;

• O profissional poderá sugerir ampliação do foco temático relativo ao Objetivo, co-construção de autonomia, ao relacionar problema de saúde e papel do usuário em seu enfrentamento.

Primeiro ciclo: análise de situação

• Oferta do profissional: avaliação clínico-sanitária (avaliar o quê compartilhar em cada ciclo);

• Oferta do usuário: narrativa sobre interferência problema de saúde em seu modo de andar a vida, relação sujeito usuário/doença.

• Estimular reflexão dialógica sobre Ofertas.

Primeiro Ciclo: intervenção

• Profissional expõe: avaliação situação (diagnóstico ampliado); procedimentos terapêuticos a serem adotados; e inicia dinâmica analítico/pedagógica sobre processo saúde/doença singular.

• Estimula reflexão/comentários do usuário sobre elementos diagnósticos, terapêuticos e dinâmica analítica.

Primeiro ciclo: projeto terapêutico compartilhado

• A síntese possível/necessária entre oferta profissional e reflexão usuários é o primeiro Projeto Terapêutico;

• Contrato sobre problema de saúde encarnado no Sujeito; procedimentos diagnósticos, terapêuticos a analíticos sobre sujeito e seu modo de andar a vida; e ainda sobre forma apoio institucional (retorno, agenda de atividades, etc).

Segundo ciclo

• Oferta: criar espaço para análise compreensão sobre Contrato/Projeto Terapêutico;

• Perspectiva do usuário (narrativa): reflexão sobre práticas terapêuticas e relacionais: resultados, dificuldades, impossibilidades;

• Perspectiva profissional: avaliação clínico/sanitária e...

Todos os ciclos

• Ampliar compreensão do usuário sobre fatores co-produção saúde/doença/modo de vida/sistema saúde;

• Compreensão sobre si mesmo e sobre rede social;

• Compreensão sobre modos de intervenção sobre si mesmo e sobre contexto.

Fatores sociais implicados na co-produção sujeito

• O conceito central aqui é o de poder e micro-poder – compartilhar e estimular sujeitos a lidarem com redes de poder;

• Identificar Espaços coletivos estratégicos ao sujeito e ao Projeto Terapêutico;

• Analisar funcionamento aspectos rede social singular: trabalho, família, religiosa, lazer, social: alguns focos temáticos...

Fatores sociais e Apoio Paidéia

• Formar sujeito lidar com relação poder: situação de dominante e dominado;

• Forma lidar com conflitos: defesa, ataque e fuga;

• Capacidade de elaborar alianças e contratos;

• Modo tomar decisão;• Capacidade de Projetar (pensamento

micro-estratégico);

Fatores sociais

• Análise de valores, ideologias, filosofia(?) e marcos culturais relevantes;

• Capacidade de comunicação, de narrativa, de argumentação e de debate – potência dialógica do sujeito.

(a entrada de cada tema na roda depende de ganchos com a prática. Lembrar que os fatores estão imbricados, isolá-los é um artifício analítico para facilitar a compreensão)

Fatores subjetivos e co-produção

• Objetos de investimento: em que pessoas, coisas ou fatos os sujeitos descarregam afetos (amor e ódio);

• Reflexão sobre inter-relações problema de saúde e sujeito;

• Análise relação usuário/profissional/ equipe/serviço (transferência e contra);

• Dinâmica familiar (rede de afetos e modos de relação);

Fatores subjetivos

• Modos de lidar com interesse e desejo próprio e de outros;

• Hábitos estruturados de vida;• Relação com alimentos e rituais culinários;• Relação com trabalho, atividade física,

arte, esporte, natureza e território;• Sexualidade: aprofundamento necessário

e possível;• Mecanismo de defesa e resistência.

Fatores orgânicos

• A abordagem dos fatores orgânicos depende do problema de sujeito e do sujeito;

• Está descrita em textos didáticos, programas e protocolos;

• O desafio é combinar a abordagem dessa dimensão com a reflexão sobre fatores sociais e subjetivos, apoiando o sujeito para que a reflexão tenha repercussões operacionais.

Roda Imperfeita

• A cada ciclo, a cada encontro, a cada rodada do espaço coletivo escolher temas para oferta conforme análise da situação, que inclui necessidades sanitárias, possibilidades materiais e subjetivos do sujeito, objetivos contratados, etc;

• Estimular o sujeito usuário a eleger temas que considere relevantes ou aflitivos.

Roda Imperfeita, mas produtiva

• Ao final de cada ciclo há um “esboço” de Projeto Terapêutico com:

• Análise compartilhada do problema de saúde encarnado no sujeito/contexto;

• Temas em reflexão, em suspenso, sobre si mesmo, modo de vida, contexto e sobre outros atores sociais em relação: serviço de saúde, familiares, chefes, autoridades, etc.);

Roda imperfeita: projetos em construção permanente

• E um contrato terapêutico com procedimentos a cargo do usuário, da equipe ou de outras pessoas.

Apoio Paidéia e Projeto de Intervenção em Saúde Coletiva

• 1- Construir rodas, sejam transitórias ou regulares;

• 2- O Apoiador tem Ofertas externas ao grupo ( novos arranjos e análise de situação diferente, exame de outras experiências);

• 3- Oferta são apresentadas em todas as fases do trabalho Paidéia;

Rede conceitual e operativa Paidéia

• 4- O Apoiador estimula o grupo a explicitar suas Demandas quanto ao temário, análise dos assuntos e tomada de decisão;

• 5- Construção de uma agenda de trabalho para o Coletivo com Temas Ofertados pelo Apoiador e Demandados pelo Grupo;

• 6- Construção conjunta de uma análise temática, busca-se uma compreensão coletiva sobre o tema;

Rede conceitual e operativa

• 7- Construir um texto ou uma narrativa coletiva, que incorpore o contraditório, sobre o tema, agregando informações Documentais (epidemiológicas, normativas, administrativas), advindas da Observação do contexto em análise e da Escuta dos Sujeitos envolvidos (estejam ou não presentes na roda);

Rede conceitual e operativa Paidéia

• 8- Interpretar o Texto ou a Narrativa elaborada (uma espécie de diagnóstico) objetivando apoiar a tomada de decisões;

• 9- Definir conjunto de Metas e Operações com base no texto e nos objetivos e diretrizes gerais, listando-os como conjunto de Tarefas;

• 10- Definir responsáveis pelas Tarefas;

Rede Conceitual e Operativa

• 11- Este produto é denominado de Plano Operativo e deve ser tomado como um Contrato entre a equipe/grupo e os apoiadores, sejam eles diretores, assessores ou elementos externos à Organização;

Rede conceitual e operativa Paidéia

• 12- No encontro seguinte inicia-se pela análise da execução das tarefas – limites e potência – e redefini-se Plano Operativo;

• 13- Trabalha-se com um Projeto Organizacional Estratégico (renovável a cada ano) e com um Plano Operativo Mutante (renovável a cada rodada e orientado pela prática reflexiva e diretrizes do Projeto e da Política.

Rede conceitual e operativa Paidéia

• 14- Em todas essas rodadas procura-se recolher Ofertas externas e considerar-se a Demanda interna do Grupo;

• 15- Capacitar o Grupo a identificar e a construir Objetos de Investimento: depositar afetos positivos em algo relativo ao interesse e ao desejo dos Sujeitos da Equipe. Amplia a capacidade de Contrato ou de assumir Compromissos.

Rede conceitual e operativa Paidéia

• 16- Autorizar e capacitar os membros do Grupo/equipe a se valerem dessa metodologia em suas tarefas de gestão, no trabalho em saúde e em suas relações inter-pessoais. A clínica, os processos educativos podem ser compartilhados nessa lógica, desde que o professor ou clínico ou sanitarista se coloque no lugar de Apoiador Paidéia.