atenÇÃo primÁria desafio epistemolÓgico, organizacional e polÍtico gastão wagner –...

ATENÇÃO PRIMÁRIA

DESAFIO EPISTEMOLÓGICO, ORGANIZACIONAL E POLÍTICO

Gastão Wagner – março/2006

Gastão Wagner - março de 2006 2

Desafio político organizacional

• Atenção primária como componente estratégico de sistemas públicos de saúde;

• Valorizar tradição Sistemas de Saúde e reformá-la a favor da universalidade, integralidade e equidade;

• Atenção Primária: estratégia para viabilidade e sustentabilidade dos Sistemas Públicos;


Desafio Epistemológico organizacional

• APS; encarregar-se de 80% dos problemas de saúde e “resolver” 95%;

• Para isto: reformular e integrar três campos de prática em saúde:– FUNÇÃO CLÍNICA;– FUNÇÃO SAÚDE COLETIVA E– FUNÇÃO DE ACOLHIMENTO.


Saúde coletiva

Clinica ampliada

Acolhimento


Reforma da clínica e da saúde coletiva

• O clínico predomina em enfermarias e ambulatórios; o de saúde coletiva em controle de epidemias e programas de saúde pública; o acolhimento em serviços de urgência;

• A APS tem o desafio de integrar estas três racionalidades, adaptando-as ao contexto da atenção básica.


Ampliação da clínica e da saúde coletiva

• OBJETIVO AMPLIADO: além de buscar a produção de Saúde (saúde tomada como um conceito relativo ao próprio indivíduo ou ao padrão epidemiológico predominante; não como um estado absoluto),

• incluir como objetivo do trabalho clínico e coletivo a co-produção de AUTONOMIA.


Autonomia como finalidade

• AUTONOMIA: capacidade da pessoa e coletividade lidar com suas dependências;

• Autonomia em coeficientes e graus, nunca como conceito ABSOLUTO;

• Autonomia: capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobe o contexto.

• Tradução: autocuidado + poder +capacidade reflexiva + capac. estabelecer contratos com outros.


Ampliação do objeto da clínica e da saúde coletiva

• O objeto de trabalho em saúde indica a responsabilidade sanitária, o encargo;

• Além da doença incorporar o conceito de problema de saúde (risco e vulnerabilidade), sempre ENCARNADOS EM SUJEITOS, indivíduo, família e coletivos.

• Reviravolta epistemológica: incluir o sujeito – ontologia x singularidade casos.


Sujeito e Complexidade

• Co-constituição do Sujeito: dialética multifatorial: orgânico; subjetivo (desejo e interesse) e social (contexto);

• Escolhas paradoxais: padronizadas e singulares, “racional” e “irracional”; consciente (cultura e lógica) e inconsciente (desejo e ideologia);

• O Cérebro Mente.


Reforma dos meios de intervenção

• Para lidar com este paradoxo:

• SAÚDE COLETIVA E CLÍNICA COMPARTILHADAS: combinar dialogicamente a co-construção do diagnóstico e terapêutica entre racionalidade clínico/sanitária e interesse e desejo do usuário.


Reforma dos meios de intervenção da clínica e da saúde coletiva

• Meios de diagnóstico: combinar a OBJETIVIDADE da clínica e epidemiologia com base em evidências com a SINGULARIDADE da história dos sujeitos, grupos e coletividades.

• Combinar semiologia e indicadores de risco, de morbidade e mortalidade com escuta à demanda dos sujeitos.


Ampliação da perspectiva terapêutica

• Coerência: compartilhamento da clínica e dos programas de saúde pública é um desdobramento lógico resultante do reconhecimento do sujeito paciente/família/comunidade;

• Co-gestão da clínica e da saúde coletiva (não somente da política e gerência em saúde).


Clínica e Saúde Pública compartilhada

• Repensar os espaços organizacionais – consulta individual, grupo, atendimento domiciliar, internação – como espaços de co-gestão, de compartilhamento de saber e disciplina sanitários com desejos e interesses dos sujeitos usuários.

• Espaços coletivos – relação dialógica – em que a terapêutica resulta de um contrato entre diferentes: técnico e usuário


Ampliação da intervenção terapêutica

• Além da tradicional terapêutica – fármacos e cirurgia – usar o poder terapêutico da palavra e co-construir intervenções sobre situações de risco ou de vulnerabilidade do sujeito, do contexto ou da coletividade;

• Em saúde coletiva, além de vacinas e restrições comportamentais, co-construir projetos de intervenção sobre saúde/doença.


Avaliação de resultados

• Eficácia: capacidade de produzir saúde e bem-estar;

• Co-construção de autonomia: capacidade de expressar desejos e interesses e compor CONTRATOS OU REDES com outros;

• Dano: primum, no noscere;

• Eficiência: com o menor custo possível.


Ampliar reduzindo o controle

• Trabalhar para ampliar o grau de autonomia do sujeito atendido ou da comunidade é um mecanismo para controlar a capacidade de controle social e subjetivo do trabalho em saúde;

• Gestão Paidéia – compartilhada – do trabalho clínico. O profissional e a equipe como Apoio.


Há dificuldade estrutural à abordagem singular

• Excesso de demanda, múltiplos empregos;

• Organização do trabalho que dificulta construção de vínculo, relação horizontal no tempo e a clara definição de responsabilidade clínica ou sanitária;

• Especialização e multiplicação de profissionais que intervém de modo fragmentado em cada caso.


Estilo de gestão: controlar de fora o trabalho em saúde

• Há consenso sobre a necessidade de se reformular o trabalho em saúde;

• Predominam sugestões para Objetivar ou Padronizar o trabalho clínico, raramente há soluções para que a equipe possa singularizar a atenção;

• Protocolos, management care e gerencia de casos, gestão com base em resultados ou metas.


Estratégias para mudança

• Mudanças organizacionais que misturem métodos de padronização com outros que facilitem uma clínica singular e uma abordagem que combine elementos biológicos, psíquicos e sociais;

• Criar dispositivos organizacionais que facilitem vínculo, seguimento horizontal e definição clara de responsabilidade clínica.


Arranjos de mudança

• Equipes de Referência Interdisciplinar, com adscrição de clientela e valorização do vínculo e horizontalização do atendimento; na APS é composta por generalistas;

• Apoio Especializado Matricial: constituição de rede de especialistas/apoiadores que apoiarão trabalho de Equipes de Referência;


Apoio Matricial

• O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência;

• O Apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico;

• Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio.


Apoio Matricial

• A metodologia de gestão da atenção denominada apoio matricial é complementar e, ao mesmo tempo, modifica à tradição dos sistemas hierarquizados:

• Personaliza a referência e contra-referência, ao estimular contato direto entre referência e apoio; entre generalista e especialista.


Dispositivos para mudança

• Avaliação de risco e da vulnerabilidade dos casos com elaboração de Projeto Terapêutico Singular;

• Criação de Espaços Coletivos (Conselhos de Gestão, encontros) que articulem direção com rede de serviços e representação dos usuários;


Ampliar o poder do usuário no cotidiano

• Valorizar e possibilitar presença de acompanhante sempre que possível e necessário;

• Assegurar aos usuários acesso à informação sobre política, gestão e processo saúde/doença;

• Considerar capacidade de auto-cuidado como indicador de eficácia da atenção.


Modos para ampliar a clínica

• Ampliar ações em Saúde Coletiva e em Promoção (projetos de intervenção intersetoriais);


Atenção Primária e o SUS

• Saúde da família é uma estratégia correta com problemas de curso;

• Equipe SF é interdisciplinar – ênfase discursiva função saúde coletiva e na prática, acolhimento. Fortalecer clínica ampliada e Apoio Matricial;

• Cobertura (44%?) baixa – pacto de gestão – estender 80% população; violência urbana como obstáculo.


Atenção Primária e SUS

• Financiamento insuficiente (70% responsabilidade prefeituras) – ampliar orçamento federal e estadual;

• Política e desenvolvimento pessoal inadequados: reforçar papel Secretarias de Estado – criar carreira e organização específicos para o SUS. Formação e educação continuada.


Política Social e APS

• Degradação espaço urbano metropolitano (40% pop.) – é obstáculo à APS.

• Intervenção intersetorial em defesa da URBANIDADE E DA VIDA;

• Plano “Marshall” recuperação do espaço urbano: financiamento reforma e construção habitação; ambiência, urbanização singular;

• Segurança pública: não a ocupação militar e guerra civil nas favelas;


DISTRIBUIÇÃO DE RENDA JÁ

• Repressão à lavagem de dinheiro, tráfico de armas e ao comando empresas crime;

• Educação Pública: dois professores sala de aula ensino fundamental espaços urbanos degradados; investimento em professores, livros e informática.

• Contra a violência:DISTRIBUIÇÃO DE RENDA JÁ E SAÚDE PRA TODOS.

atenÇÃo primÁria desafio epistemolÓgico, organizacional e polÍtico gastão wagner –...

Documents