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Clínica e Saúde compartilhadas: teoria Paidéia e reformulação do trabalho em

saúde

DESAFIO EPISTEMOLÓGICO, ORGANIZACIONAL E POLÍTICO

Gastão Wagner – maio/2006

Gastão Wagner - março de 2006 2

paidéia• Para método Paidéia mudanças são inevitáveis;

concepção de devir, transitoriedade de tudo e de todos. Mudanças sociais resultam da interação de uma multiplicidade de fatores, externos e internos aos sujeitos.

• Dialética multifatorial, em que não haveria apenas tese e antítese seguidas de uma inevitável e previsível síntese, porém o cruzamento da influência de múltiplos fatores, que, ao interagirem, modificam não somente o resultado desses processos, mas também os fatores envolvidos nessa mistura que é a vida.


Co-produção do mundo

• O método Paidéia é um recurso para colocar um pouco de intencionalidade nesse caldeirão de mudanças contínuas.

• Co-produção de acontecimentos e co-constituição de sujeitos/organizações.

• Co-responsabilidade pelo singular.


A co-produção do singular• O singular é o resultado da intervenção

dos sujeitos sobre o contexto.• O sujeito interfere no mundo por meio da

política, da gestão, do trabalho e de práticas cotidianas.

• Com esta finalidade busca conhecer/compreender a si mesmo e ao mundo da vida.


Diretrizes para a politica• 1) Reconhecer que uma das finalidades

principais da política, da gestão e do trabalho humano é a construção de bem-estar e justiça social.

• Realçar a importância da defesa da vida como um critério de julgamento para as ações humanas. Introduzir com ênfase o tema da eficácia, cada vez mais deslocado pelo critério da eficiência.


Diretrizes para a política• 2) A política, a gestão e o trabalho deveriam ser

julgados também por sua capacidade de construir os maiores coeficientes possíveis de autonomia e de liberdade para as pessoas.

• Isto implica em assegurar ao indivíduo e à coletividade a possibilidade de expressão dos desejos, interesses e valores particulares ou singulares com a máxima liberdade. Bem como criar espaços onde estas diferenças, além de virem à tona, possam ser objetos de compromissos e de contratos entre os atores sociais envolvidos.


Diretrizes para a política• 3) Assegurar a resolução de conflitos e a

elaboração de contratos entre interesses e valores diferentes sem o uso da violência, sem destruição do outro, enfrentar conflitos com uso de instrumentos de convencimento e de negociação.


Desafio político organizacional

• Valorizar tradição Sistemas de Saúde e reformá-la a favor da universalidade, integralidade e equidade;

• Atenção Primária: estratégia para viabilidade e sustentabilidade dos Sistemas Públicos;

• Reforma do modelo de gestão e de atenção.


Desafio Epistemológico organizacional

• Reformular e integrar três campos de prática em saúde:– FUNÇÃO CLÍNICA;– FUNÇÃO SAÚDE COLETIVA E– FUNÇÃO DE ACOLHIMENTO.


Saúde coletiva

Clinica ampliada

Acolhimento


Reforma da clínica e da saúde coletiva

• O clínico predomina em enfermarias e ambulatórios; o de saúde coletiva em controle de epidemias e programas de saúde pública; o acolhimento em serviços de urgência;

• A APS tem o desafio de integrar estas três racionalidades, adaptando-as ao contexto da atenção básica.


Método para análise do trabalho em saúde

• Processo de trabalho como interação inter-subjetiva: sujeitos diferentes em desejo, interesse, saber e poder.

• Espaço coletivo: construção de papéis e responsabilidades distintos – teoria do vínculo.

• Análise: objetivo, objeto, meios de trabalho e resultado (produto) (Ricardo Bruno e Marx).


Ampliação da clínica e da saúde coletiva

• OBJETIVO AMPLIADO: além de buscar a produção de Saúde (saúde tomada como um conceito relativo ao próprio indivíduo ou ao padrão epidemiológico predominante; não como um estado absoluto),

• incluir como objetivo do trabalho clínico e coletivo a co-produção de AUTONOMIA.


Autonomia como finalidade

• AUTONOMIA: capacidade da pessoa e coletividade lidar com suas dependências;

• Autonomia em coeficientes e graus, nunca como conceito ABSOLUTO;

• Autonomia: capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobe o contexto.

• Tradução: autocuidado + poder +capacidade reflexiva + capac. estabelecer contratos com outros.


Ampliação do objeto da clínica e da saúde coletiva

• O objeto de trabalho em saúde indica a responsabilidade sanitária, o encargo;

• Além da doença incorporar o conceito de problema de saúde (risco e vulnerabilidade), sempre ENCARNADOS EM SUJEITOS, indivíduo, família e coletivos.

• Reviravolta epistemológica: incluir o sujeito – ontologia x singularidade casos.


Sujeito e Complexidade• Co-constituição do Sujeito: orgânico;

subjetivo (desejo e interesse) e social (contexto);

• Escolhas paradoxais: padronizadas e singulares, “racional” e “irracional”; consciente (cultura e lógica) e inconsciente (desejo e ideologia);

• O Cérebro Mente.


Sujeito e complexidade• Como classificar aos sujeitos?• Portadores de doença, risco ou por ciclo

vital. Potência e limite dessas formas de generalizar e de buscar regularidades?

• Como singularizar o sujeito para intervenção clínica ou sanitária? Avaliar vulnerabilidade e desenvolver projeto terapêutico ou de intervenção conforme caso: indivíduo ou grupo.


Reforma dos meios de intervenção: teoria paidéia

• Para lidar com este paradoxo:

• SAÚDE COLETIVA E CLÍNICA COMPARTILHADAS: combinar dialogicamente a co-construção do diagnóstico e terapêutica entre racionalidade clínico/sanitária e interesse e desejo do usuário.


Reforma dos meios de intervenção da clínica e da saúde coletiva

• Meios de diagnóstico: combinar a OBJETIVIDADE da clínica e epidemiologia com base em evidências com a SINGULARIDADE da história dos sujeitos, grupos e coletividades.

• Combinar semiologia e indicadores de risco, de morbidade e mortalidade com escuta à demanda dos sujeitos.


Ampliação da perspectiva terapêutica

• Coerência: compartilhamento da clínica e dos programas de saúde pública é um desdobramento lógico resultante do reconhecimento do sujeito paciente/família/comunidade;

• Co-gestão da clínica e da saúde coletiva (não somente da política e gerência em saúde).


Clínica e Saúde Pública compartilhada

• Repensar os espaços organizacionais – consulta individual, grupo, atendimento domiciliar, internação – como espaços de co-gestão, de compartilhamento de saber e disciplina sanitários com desejos e interesses dos sujeitos usuários.

• Espaços coletivos – relação dialógica – em que a terapêutica resulta de um contrato entre diferentes: técnico e usuário


Ampliação da intervenção terapêutica: o apoio Paidéia

• Além da tradicional terapêutica – fármacos e cirurgia – usar o poder terapêutico da palavra e co-construir intervenções sobre situações de risco ou de vulnerabilidade do sujeito, do contexto ou da coletividade;

• Em saúde coletiva, além de vacinas e restrições comportamentais, co-construir projetos de intervenção sobre saúde/doença.


Apoio Paidéia em clínica e saúde coletiva

• Ampliar capacidade de análise/compreensão sobre si mesmo (saúde e doença) e sobre relações com o mundo da vida.

• Ampliar capacidade de intervenção sobre si mesmo e sobre organizações e contexto.


Apoio Paidéia em clínica e saúde coletiva

• Capacidade compreender: depende de não saber e de resistências internas (não poder ou não querer saber sobre algo).

• Inconsciente: abrange funcionamento do mecanismos de desejo e ideológicos (valores).

• Capacidade de agir: depende de relações de poder e de bloqueios do sujeito.


Oferta Paidéia em clínica e saúde coletiva

• Ofertas do clínico e do sanitarista dependem de “ontologias” (conhecimento clínico e sanitário): tanto na construção do diagnóstico quanto na definição e no agir terapêutico.

• Centralidade de reflexão sobre o fazer e sua repercussão sobre sujeitos.

• Reflexão sobre capacidade de elaborar compromissos, contratos e viver em redes (sistemas de relação)


Oferta Paidéia em clínica e saúde coletiva

• Análise de núcleos temáticos sobre contexto e sobre sujeito.

• Importância da reflexão e construção de Objetos de Investimentos – pontos de apoio para equipe e usuários.


Avaliação de resultados

• Eficácia: capacidade de produzir saúde e bem-estar;

• Co-construção de autonomia: capacidade de expressar desejos e interesses e compor CONTRATOS OU REDES com outros;

• Dano: primum, no noscere;• Eficiência: com o menor custo possível.


Ampliar reduzindo o controle

• Trabalhar para ampliar o grau de autonomia do sujeito atendido ou da comunidade é um mecanismo para controlar a capacidade de controle social e subjetivo do trabalho em saúde;

• Gestão Paidéia – compartilhada – do trabalho clínico. O profissional e a equipe como Apoio.


Há dificuldade estrutural à abordagem singular

• Excesso de demanda, múltiplos empregos;

• Organização do trabalho que dificulta construção de vínculo, relação horizontal no tempo e a clara definição de responsabilidade clínica ou sanitária;

• Especialização e multiplicação de profissionais que intervém de modo fragmentado em cada caso.


Estilo de gestão: controlar de fora o trabalho em saúde

• Há consenso sobre a necessidade de se reformular o trabalho em saúde;

• Predominam sugestões para Objetivar ou Padronizar o trabalho clínico, raramente há soluções para que a equipe possa singularizar a atenção;

• Protocolos, management care e gerencia de casos, gestão com base em resultados ou metas.


Estratégias para mudança

• Mudanças organizacionais que misturem métodos de padronização com outros que facilitem uma clínica singular e uma abordagem que combine elementos biológicos, psíquicos e sociais;

• Criar dispositivos organizacionais que facilitem vínculo, seguimento horizontal e definição clara de responsabilidade clínica.


Arranjos de mudança

• Equipes de Referência Interdisciplinar, com adscrição de clientela e valorização do vínculo e horizontalização do atendimento; na APS é composta por generalistas;

• Apoio Especializado Matricial: constituição de rede de especialistas/apoiadores que apoiarão trabalho de Equipes de Referência;


Apoio Matricial

• O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência;

• O Apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico;

• Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio.


Apoio Matricial• A metodologia de gestão da atenção

denominada apoio matricial é complementar e, ao mesmo tempo, modifica à tradição dos sistemas hierarquizados:

• Personaliza a referência e contra-referência, ao estimular contato direto entre referência e apoio; entre generalista e especialista.


Dispositivos para mudança• Avaliação de risco e da vulnerabilidade

dos casos com elaboração de Projeto Terapêutico Singular;

• Criação de Espaços Coletivos (Conselhos de Gestão, encontros) que articulem direção com rede de serviços e representação dos usuários;


Ampliar o poder do usuário no cotidiano

• Valorizar e possibilitar presença de acompanhante sempre que possível e necessário;

• Assegurar aos usuários acesso à informação sobre política, gestão e processo saúde/doença;

• Considerar capacidade de auto-cuidado como indicador de eficácia da atenção.


Modos para ampliar a clínica• Ampliar ações em Saúde Coletiva e em

Promoção (projetos de intervenção intersetoriais);

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