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CARLOS ALBERTO GAMA PINTO
Avaliação da implantação da Clínica Ampliada e Equipes de Referencia em
um serviço especializado em DST/AIDS, utilizando-se a triangulação de
métodos
CAMPINAS
2010
iii
CARLOS ALBERTO GAMA PINTO
Avaliação da implantação da Clínica Ampliada e Equipes de Referencia em
um serviço especializado em DST/AIDS, utilizando-se a triangulação de
métodos
ORIENTADOR: PROF. DR. GASTÃO WAGNER DE SOUSA CAMPOS
UNICAMP
CAMPINAS - 2010
Tese de doutorado apresentada à Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
(FCM) da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) para a obtenção do título de
doutor em Saúde Coletiva
iv
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP
Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044
Título em inglês : Assessment of the implementation of the Extend Clinic and Reference
Teams in a specialized service on STD/AIDS, utilizing the triangulation of methods
Keywords: HIV, Virus
AIDS, disease
Evaluation
Delivery of health care
TITULAÇÃO: DOUTOR EM SAÚDE COLETIVA
Área de concentração: Saúde Coletiva
BANCA EXAMINADORA:
PROF. DR. GASTÃO WAGNER DE SOUSA CAMPOS
PROF. DR. CARLOS ROBERTO CORREA
PROF. DR. DÁRIO FREDERICO PASCHE
PROF. DR. JOSÉ RICARDO DE CARVALHO MESQUITA AYRES
PROF. DR. PAULO ROBERTO MADUREIRA
DATA DA DEFESA: 18-02-2010
Pinto, Carlos Alberto Gama
P658a Avaliação da implantação da Clínica Ampliada e Equipes de
Referência em um serviço especializado em DST/AIDS, utilizando-se a
triangulação de métodos / Carlos Alberto Gama Pinto. Campinas, SP
: [s.n.], 2010.
Orientador : Gastão Wagner de Sousa Campos
Tese ( Doutorado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Ciências Médicas.
1. HIV (Vírus). 2. AIDS (Doença). 3. Avaliação. 4. Assistência à
saúde. I. Campos, Gastão Wagner de Sousa. II. Universidade
Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
v
vi
DEDICATÓRIA
À MINHA MÃE LAIS GAMA PINTO E
MEU PAI NILO MOREIRA PINTO
vii
AGRADECIMENTOS
Ao Gastão Wagner de Sousa Campos, meu orientador nesse trabalho, pela oportunidade
que me deu de realizar esta pesquisa.
Aos professores da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP que me ajudaram em
inúmeras discussões: Carlos Roberto Correa, Rosana Onocko Campos, Everardo Duarte
Nunes, Heleno Rodrigues Corrêa Filho, Sérgio Rezende Carvalho.
Às colegas da pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Mariana
Dorsa Figueiredo e Ana Luíza Ferrer, que me apoiaram em várias etapas do trabalho de
campo, especialmente na condução dos grupos focais.
À Natália Baliani de Biagi, estudante de medicina da Faculdade de Ciências Médicas da
UNICAMP, que fez seu projeto de Iniciação Científica dentro dessa linha de pesquisa, e
que contribuiu conosco na consolidação dos dados obtidos.
Aos colegas do CRT-DST/AIDS-SP: Rejane Alves Fraissat, Rosa de Alencar Souza,
Denize Lotufo Estevam, João Bosco Alves de Souza, que participaram como pesquisadores
nesse trabalho.
Aos profissionais e pacientes do CRT-DST/AIDS-SP, que participaram da pesquisa.
Aos colegas de Sampa que participaram do trabalho de campo no CRT: Maria de Fátima
Jorge, Denise Berbery Pontes Prado, Clara Matiko Kuroda, Valéria Trigo de Araújo,
Rosane Teixeira, Sérgio Luiz Gomes de Oliveira e Adriana Cláudia Martins de Souza.
Aos colegas da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP: Gustavo Tenório Cunha,
Gustavo Nunes de Oliveira, Nestor Bruzzi B. Paraguay, Márcia Aparecida do Amaral,
Adriano Massuda, Fábio Luiz Alves, Alberto Rodolfo Manuel Giovanello Diaz (Tato), com
os quais pude conversar sobre várias questões que influenciaram meus pensamentos.
Às secretarias da Pós-Graduação e do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
FCM/UNICAMP, Maísa, Regina, Sônia e Vera, pelo apoio e carinho.
Aos meus pais e irmãos.
Aos meus sogro e sogra, pela paciência.
À minha esposa Luciana e meus filhos Carolina e Francisco, pelo amor, amizade, carinho e
compreensão.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo apoio
financeiro à pesquisa, dentro da linha de pesquisa PPP-SUS-2006.
ix
CRÉDITOS
Essa pesquisa não seria possível sem a participação de inúmeras pessoas que contribuíram
direta ou indiretamente para sua realização. Aos que participaram diretamente da pesquisa,
gostaria de fazer os devidos créditos.
Prof. Dr. Gastão Wagner de Sousa Campos foi o orientador desse trabalho.
Prof. Dr. Carlos Roberto Correa e Prof. Dr. Juarez Pereira Furtado participaram da banca de
qualificação desse trabalho e fizeram inúmeras e valiosas contribuições.
Da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP:
Mariana Dorsa Figueiredo participou da fase de elaboração dos instrumentos de coleta de
dados da pesquisa (questionários e roteiros dos grupos focais), da condução de entrevistas
com profissionais do serviço, e especialmente da condução dos grupos focais e elaboração
da narrativa do grupo focal dos médicos.
Ana Luíza Ferrer participou da fase de elaboração dos instrumentos de coleta de dados da
pesquisa (questionários e roteiros dos grupos focais), da condução de entrevistas com
profissionais do serviço, e especialmente da condução dos grupos focais e elaboração da
narrativa do grupo focal multiprofissional.
Gisele Panigassi participou da elaboração da parte quantitativa da pesquisa, principalmente
em conversas referentes às questões de amostragem dos pacientes e das possibilidades de
análises dos dados.
Eduardo Luiz Hoehne, apoiou a parte quantitativa da pesquisa, principalmente em
conversas referentes às questões de amostragem dos pacientes e no apoio à elaboração de
programação para análises dos dados dos prontuários.
Prof. Dr. Heleno Rodrigues Corrêa Filho, apoiou a parte quantitativa da pesquisa,
principalmente apoiando em conversas referentes às questões de amostragem dos pacientes
e das possibilidades de análises dos dados.
Nestor Bruzzi B. Paraguay e Alberto Rodolfo Manuel Giovanello Diaz (Tato) participaram
das entrevistas estruturadas com os profissionais. O Nestor me ajudou também na revisão
final do texto.
Natália Baliani de Biagi participou da fase de consolidação dos dados obtidos das
entrevistas semi-estruturadas dos profissionais, entrevistas estruturadas dos pacientes, dos
dados obtidos dos prontuários dos pacientes e da degravação dos grupos focais
multiprofissional e dos pacientes.
x
Daniela Donação Dantas participou da degravação do grupo focal de médicos.
Do CRT-DST/AIDS-SP:
Rejane Alves Fraissat, Rosa de Alencar Souza, Denize Lotufo Estevam, João Bosco Alves
de Souza, participaram da elaboração do Projeto de Pesquisa, da elaboração da
Caracterização do Campo, na discussão dos instrumentos de coleta de dados da pesquisa,
do apoio à fase de campo da pesquisa e das discussões de desdobramentos da pesquisa.
Rejane Alves Fraissat participou ainda do acompanhamento da fase de campo da pesquisa e
da coleta de dados dos prontuários dos pacientes selecionados.
Sérgio Luiz Gomes de Oliveira e Adriana Cláudia Martins de Souza participaram como
apoiadores dos trabalhos de campo da pesquisa.
De São Paulo, mas não do CRT:
Maria de Fátima Jorge participou da fase de campo da pesquisa, fazendo a coordenação
local e executando trabalhos de campo referentes às entrevistas estruturadas com os
pacientes.
Denise Berbery Pontes Prado, Clara Matiko Kuroda, Valéria Trigo de Araújo e Rosane
Teixeira participaram da fase de campo da pesquisa, realizando as entrevistas estruturadas
dos pacientes e os levantamentos de dados dos prontuários dos pacientes.
A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) apoiou
financeiramente a pesquisa, dentro da linha de pesquisa PPP-SUS-2006
xi
RESUMO
Avaliação da implantação da Clínica Ampliada e Equipes de Referencia em um serviço
especializado em DST/AIDS, utilizando-se a triangulação de métodos
Esta pesquisa investiga de forma crítico-compreensiva (hermenêutico-dialética) a
implantação da clínica ampliada e os arranjos e dispositivos de gestão e atenção à saúde,
pensados para sua consecução, em um serviço de referência em DST/AIDS, que adotou
modelo de gestão e de atenção baseado neste referencial, implantando equipes de referência
com clientela definida, cada equipe se comprometendo com cerca de 125 pacientes para
cada médico infectologista. Cada cinco a seis médicos infectologistas são apoiados por um
psicólogo e um assistente social, que se responsabilizam pelos pacientes ligados aqueles
profissionais.
A avaliação quantitativa e qualitativa do serviço demonstrou que 94% dos pacientes têm
uma percepção de vínculo muito forte com os médicos. Em contrapartida, 57% dos
pacientes responderam não conhecer o psicólogo de sua equipe e entre os que o conheciam
a avaliação de vínculo forte foi de apenas 64%; quanto aos assistentes sociais, 34%
disseram não conhecê-los, e entre os que os conheciam, a avaliação de vínculo forte foi de
apenas 52%.
As questões relacionadas à abordagem mais restrita à biomedicina (orientações sobre
medicamentos, exames, necessidade de adesão) são muito bem avaliadas pelos pacientes e
não mostram correlação com as variáveis de vínculo com os profissionais ou equipes. No
entanto, outras questões biomédicas (orientações gerais sobre saúde e cuidado, sobre
situações de agravamento clínico, sobre alimentação e atividades em grupos de pacientes),
são pior avaliadas e mostram correlação positiva com a percepção do vínculo, de forma
semelhante ao observado nas questões relacionadas à ampliação da clínica (abordagem e
apoio às questões subjetivas e sociais), que mostram correlação fortemente positiva com a
percepção dos pacientes quanto ao vínculo com os profissionais e a equipe.
A percepção dos profissionais é de valorização da clínica ampliada, mas de dificuldades
teórico-práticas para sua implantação. Eles se ressentem de capacitação e tempo nas
xii
agendas para conseguir ampliar a clínica, e avaliam que não conseguem efetivar o trabalho
em equipe, por falta de reuniões nas equipes.
xiii
ABSTRACT
Assessment of the implementation of the Extended Clinic and Reference Teams in a
specialized service on STD/AIDS, utilizing the triangulation of methods
This research investigates in a critical-comprehensive form (hermeneutic-dialectical) the
implementation of the extended clinic and the arrangements and devices of health
management and attention, thought of aiming its attainment, in a STD/AIDS reference
service, which adopted a management and attention model based on such referential,
implementing reference teams with a determined clientele, each team committed to about
125 patients for each infectologist. Every 5 to 6 infectologist have the support of a
psychologist and a social worker, who are responsible for the patients linked to those
professionals.
The service quantitative and qualitative assessment showed that 94% of the patients have a
very strong perception of bondage with the doctors. On the other hand, 57% of the patients
said they did not know the psychologist of their team, and among those who knew the
psychologist, the evaluation of strong bondage was only of 64%. Concerning the social
workers, 34% said they did not know them, and among those who knew them, the
evaluation of strong bondage was only of 52%.
The issues related to a more restrict approach to the biomedicine (orientation on
medication, exams, necessity of adhesion) are quite well evaluated by the patients and they
show no correlation to the bondage variables with the professionals or teams. Nevertheless,
other biomedical issues (general guidance about health and care, about clinical worsening
situations, about diet and activities within groups of patients), are not so well evaluated and
show positive correlation with the bonding perception, in a similar way to what was
observed in the issues related to the extended clinic (approach and support to subjective and
social matters), which strongly shows positive correlation with the patients perception
concerning the bondage with the professionals and the teams.
The perception of the professionals is one of appreciation of the extended clinic, but it is
also one of theoretic-practical difficulties in its implementation. They resent the lack of
xiv
capacitation and time in their schedules in order to be able to extend the clinic, and they
claim not to be able to execute the team work due to a lack of meetings within the teams.
xv
SUMÁRIO
Página
Introdução 17
Caracterização do campo 25
Discussão do marco teórico-conceitual 31
Discussão do marco metodológico 45
Objetivos 61
Material e métodos 65
Aspectos éticos da pesquisa 73
Resultados 77
Estudo quantitativo dos profissionais 79
Consolidação e análise primária das respostas dos
profissionais às questões fechadas do questionário
81
Estudo quantitativo dos pacientes 131
Consolidação e análise primária das respostas dos pacientes
ao questionário estruturado
133
Estudo da correlação entre as variáveis de vínculo e as
variáveis de cuidado (na percepção dos pacientes)
183
Avaliação dos prontuários dos pacientes 215
Estudo qualitativo dos profissionais 237
Consolidação e análise primária das respostas dos
profissionais às questões abertas do questionário
239
Narrativa do grupo focal de médicos 247
Narrativa do grupo focal multiprofissional 259
Estudo qualitativo dos pacientes 271
Estudo das falas dos pacientes durante a aplicação do
questionário estruturado
273
Narrativa do grupo focal de pacientes 281
Estudo por categorias de análise do material dos grupos focais (de
médicos, multiprofissional e de pacientes)
293
Abordagem compreensiva do material empírico 325
Conclusões 349
Bibliografia 359
Anexos 371
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para
profissionais e pacientes (1ª e 2ª fases)
373
Questionário para profissionais – 1ª fase 383 Questionário para pacientes – 1ª fase 389 Instrumento para consolidação dos dados dos prontuários – 1ª fase 397 Roteiro para grupos focais – de médicos, multiprofissional e de pacientes 401
17
Introdução
19
INTRODUÇÃO
A estruturação da clínica no século XIX apresentou forte orientação para uma abordagem
objetiva do adoecimento. Essa orientação objetiva positivista permeia toda a prática médica
e dos profissionais de saúde como um todo, ainda hoje e desde a modernidade. Algumas de
suas características mais marcantes podem ser reconhecidas na maioria dos serviços e das
relações entre profissionais de saúde e seus pacientes: percepção da doença como algo
externo à pessoa doente, diferente da pessoa doente; nessa dicotomia, a opção clara por
ocupar-se com a doença e não por comprometer-se com a pessoa; a doença, fora da pessoa,
é entendida de forma objetiva, utilizando-se de racionalidades das ciências naturais (física,
química, biologia); a estruturação de conhecimentos “científicos” a partir de procedimentos
de fragmentação do corpo em órgãos ou sistemas, com a crescente especialização do
conhecimento e das ocupações profissionais; o apagamento das dimensões subjetiva e
social do adoecimento do campo de preocupação dos profissionais de saúde; a adoção de
uma maneira de fazer a clínica descompromissada com a felicidade das pessoas, mais
preocupada com a realização a contento de certos procedimentos recomendados para um
determinado tipo de doença (Camargo Júnior, 2003; Luz, 2004; Foucault, 2004; Ayres,
2002; Campos, 2003b).
Apesar da obtenção de cura ou controle de diversas doenças, esta abordagem instrumental
da clínica possui limites e vem sendo crescentemente questionada, devido a sua baixa
capacidade de diminuir o sofrimento das pessoas, em todas as suas dimensões, não apenas
física, mas também subjetiva e social. (Campos, 2003b; Ayres, 2002)
Vários autores têm formulado propostas no sentido de trabalhar essas questões, tendo em
comum a discussão da ampliação da clínica para além do biológico. Entre as diversas
proposições teóricas, destacam-se a do cuidado (Ayres, 2001), a da utilização das
tecnologias leves (Mehry, 2000) e a da clínica ampliada (Campos, 1999). Todas estas
abordagens reconhecem a importância deste espaço relacional trabalhador de saúde-usuário
como lócus privilegiado de intervenção da clínica, espaço dialógico intersubjetivo que
possibilita maior compartilhamento de saberes, poderes e afetos.
20
Campos sugeriu a adoção de novos arranjos institucionais na saúde, de forma a possibilitar
uma reordenação do trabalho em saúde, favorecendo o vínculo terapêutico entre equipe de
profissionais e usuários, desta forma favorecendo a ampliação da clínica, reconhecendo de
forma mais efetiva os componentes biológicos, subjetivos e sociais que interferem no
processo saúde-doença-intervenção. Pontuou que a reforma e ampliação da clínica e das
práticas de atenção integral à saúde dependem centralmente da instituição de novos padrões
de relacionamento entre o sujeito/clínico e o sujeito/enfermo, o que denominou de Clínica
Ampliada e Compartilhada. Preconizou a adoção do arranjo das Equipes de Referência
como forma de estimular coeficientes de vínculo mais adequados entre as equipes de saúde
e cada usuário concreto (Campos, 1994; Campos, 1999).
Nos casos de serviços de atenção especializada, cada equipe de referência teria sob sua
responsabilidade um conjunto de pacientes adscritos segundo a sua capacidade de
atendimento e gravidade dos casos. Um número variável de pessoas - quantidade a ser
definida em cada contexto - acompanhado por cada uma das equipes de referência,
responsáveis por elaborar Projetos Terapêuticos Singulares conforme cada caso e a
disponibilidade de recursos, variando no tempo a composição de recursos ofertados a cada
usuário. Concentração maior ou menor de atividades, conforme o risco e fase de evolução
dos casos.
Acúrcio e colaboradores enfatizaram que a qualidade da assistência é um importante
determinante do sucesso de programas dirigidos a doenças crônicas como a AIDS. Além do
impacto na mortalidade e na qualidade de vida dos pacientes, a assistência bem conduzida
pode contribuir para o controle da epidemia (Acúrcio e cols., 1998).
Em pesquisa de avaliação da estrutura organizacional da assistência ambulatorial ao
HIV/AIDS no Brasil, Melchior e colaboradores relataram que, em relação à acessibilidade
física, 93,8% consideraram o serviço como de fácil acesso através de transporte coletivo e
82,6% relataram que a planta física não impunha barreira que dificultasse a circulação
interna. A maioria dos serviços (75%) está aberta por cinco dias ou mais na semana, porém
40% funcionam por 6 horas diárias ou menos. A maioria dos serviços agenda todos os
pacientes para o início do turno de atendimento. Existe pelo menos um médico
21
infectologista em 74% dos serviços, sendo que em 39% deles, todos os médicos possuem
mais de cinco anos de experiência em AIDS. Assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros e
farmacêutico estavam presentes em mais de 76% das equipes. Dentistas estavam presentes
em 54,9% delas. O acesso a especialidades médicas se dava através de marcação de
consulta por mecanismos de agendamento habitual do SUS, com tempo de espera elevado
para a maioria das especialidades. A disponibilidade de exames laboratoriais era muito
elevada (contagem CD4/CD8 em 98% e carga viral em 95%), no entanto grande parte dos
serviços não realizava exames na freqüência anual recomendada (41% para CD4/CD8 e
59% para carga viral). A disponibilidade de medicamentos antiretrovirais é alta e
homogênea entre os serviços, mas em relação aos medicamentos para prevenção de
infecções secundárias, a disponibilidade é muito menor. Em relação à organização da
assistência, foram encontrados diversos problemas. Grande parte dos serviços não utilizava
protocolos básicos e não realizava busca ativa de faltosos. Cerca de 20% dos serviços não
realizam planejamento e outros 20% apenas reiteram planos de anos anteriores. Em relação
à avaliação, 28% dos serviços não realizam qualquer tipo de atividade e outros 34%
realizam atividades esporádicas. O registro adequado de informações também era bastante
baixo, sendo que apenas 24% relataram registrar o motivo de saídas de pacientes do serviço
(se óbito, abandono, mudança de endereço, etc.). Apenas 31,4% dos serviços realizavam
reunião de equipe e, destes, em apenas 67% havia a presença dos médicos nas reuniões
(Melchior, e cols., 2006).
Em outro estudo, Nemes e colaboradores concluem que os resultados relacionados à
universalidade da atenção à saúde não se mantém no médio e longo prazos se não se
articularem a conquistas na qualidade do cuidado em toda a sua complexidade tecnológica.
Essa complexidade, que se realiza no momento assistencial, refere-se à interação entre os
sujeitos, à organização do trabalho, ao exercício da interdisciplinaridade presente no
trabalho em equipe, à contínua incorporação de saberes e práticas às ações de saúde.
Chamam a atenção que o padrão tecnológico identificado permitiu caracterizar a assistência
ambulatorial do Programa de DST e AIDS como tencionada entre o modelo assistencial
hegemônico nos serviços públicos de saúde – centrado no trabalho médico, com abordagem
fragmentada em múltiplas especialidades, atendimentos impessoais e sem respeito às
22
especificidades de cada sujeito – e um novo modelo mais coerente com a teoria do
programa – com a realização de atendimento multiprofissional, e o desenvolvimento de
abordagens mais personalizadas e que procuram conhecer e respeitar as individualidades
dos sujeitos (Nemes e cols., 2004).
Pesquisadores da Fiocruz/Ministério da Saúde relataram que os pacientes portadores de
HIV/AIDS sentem-se bem fisicamente, mas reclamam de problemas da subjetividade e
socialidade que lhes incomodam bastante e constituem sua principal causa de sofrimento.
Assim, estes pacientes apontam que se encontram bem do ponto de vista de suas questões
orgânicas, e pontuam ansiedade e depressão como problemas importantes a serem
enfrentados, além do sofrimento relacionado a questões como preconceito, desemprego,
isolamento, etc., questões que poderíamos remeter a um campo da
subjetividade/socialidade. Esta pesquisa avaliou os impactos negativos do diagnóstico de
AIDS entre os participantes do estudo, verificando grande contribuição dos fatores
subjetivos e da socialidade. Entre as oito principais perdas relacionadas ao diagnóstico, sete
correspondem a questões da socialidade: piora das condições financeiras, discriminação
social, perda do emprego, falta de suporte familiar, discriminação familiar, discriminação
pelos amigos e perda da independência. Apenas uma entre as oito perdas mais relatadas
pelos participantes está relacionada ao componente orgânico da infecção pelo HIV (piora
na aparência física), mas ainda assim, essa também se reflete na subjetividade e socialidade
dos pacientes, com possível diminuição da auto-estima e aumento da discriminação.
(Ministério da Saúde, 2009)
Como os serviços de atenção aos pacientes portadores do HIV/AIDS estão lidando com
estas questões e que dificuldades encontram para implantar uma abordagem mais integral e
humanizada da clínica? Esta foi a pergunta motivadora da presente pesquisa, que investiga
de forma crítico-compreensiva a implantação de Arranjos e Dispositivos de Atenção e de
Gestão preconizados pela teoria de Campos (teoria Paidéia) para a ampliação da clínica e
sua capacidade de lidar com as questões da subjetividade e socialidade dos pacientes. Para
isso, foi escolhido como campo de investigação um serviço especializado em DST/AIDS,
que se constitui como um dos principais pólos de irradiação de conhecimentos teóricos e
práticos do Programa Nacional de AIDS e que vem fazendo um esforço de enfrentar essas
23
questões, com a adoção de um projeto de implantação de Equipes de Referência e Clínica
Ampliada desde 2000.
25
Caracterização do
campo
27
CARACTERIZAÇÃO DO CAMPO
O Centro de Referência e Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida do Estado de São Paulo (CRT-DST-AIDS-SP) é
uma instituição da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Além de atuar como
coordenação do Programa Estadual de Controle das DST/AIDS (PE-DST/AIDS), presta
assistência médica e psicossocial a portadores de Doenças Sexualmente Transmissíveis e
HIV/AIDS.
Criado em 1988 e vinculado ao gabinete do secretário da saúde, tem como metas
prioritárias, além da referência técnica, atuar como capacitador e gerador de normas
técnicas, com vistas a um processo de descentralização do atendimento no Estado de São
Paulo.
Em 1995, a unificação da direção do CRT-DST-AIDS-SP com a Coordenação do PE-
DST/AIDS delimitou com maior precisão o papel estratégico da instituição, como
referência técnica e como sede do PE-DST/AIDS.
Em 1996, o CRT-DST-AIDS-SP passa a ser vinculado á Coordenação dos Institutos de
Pesquisa (CIP), órgão responsável pela definição das políticas de Saúde Pública no âmbito
da Secretaria de Estado da Saúde/ SP.
O PE-DST/AIDS, apoiado na estrutura do CRT-DST-AIDS-SP, é responsável pela
implantação, coordenação e supervisão das políticas e estratégias relativas às DST/AIDS,
nas áreas de Prevenção, Assistência, Vigilância Epidemiológica, Pesquisa e Gerência, em
todo o Estado de São Paulo.
A estrutura de trabalho integral entre o PE-DST/AIDS e o CRT-DST-AIDS-SP permite
prover atendimento, criar e validar procedimentos preventivos e modelos de assistência,
avaliar e levar adiante pesquisas clínicas e oferecer treinamentos com maior legitimidade
diante dos profissionais e instituições do Estado.
Este modelo organizacional é único no Brasil e na América Latina e tem sido essencial para
os êxitos obtidos pelo PE-DST/AIDS, nos últimos anos. Localizado no bairro Vila Mariana,
28
São Paulo, o Centro de Referência e Treinamento em DST/AIDS, complexo ambulatorial e
hospitalar de 6.189,91 metros quadrados, é composto pelas seguintes áreas: Vigilância
Epidemiológica (núcleo de vigilância e controle de DST/AIDS, controle de infecção
hospitalar), Assistência Integral a Saúde (ambulatório, hospital-dia, internação, Assistência
Domiciliar Terapêutica - ADT, especialidades, atendimento extra, ambulatório de
DST/CTA), Prevenção (informação, educação, comunicação, projetos especiais), Recursos
Humanos, Administração e Apoio Técnico (farmácia, controle e distribuição de
medicamentos e laboratório, composto por uma equipe de análises clínicas, microbiologia e
imuno-sorologia). O CRT dispõe de Comissões de Programação e Avaliação de Pesquisas;
Controle de Infecção Hospitalar; Prontuários Médicos, Farmacologia, Ética Médica,
Óbitos, Ética em Pesquisa e Gestão de Qualidade e Produtividade. Este modelo integrado
do CRT-DST/AIDS-SP com o PE-DST/AIDS fornece um ambiente especialmente
favorável ao desenvolvimento de pesquisas clínicas e comportamentais.
Cerca de 600 funcionários trabalham em três turnos no CRT DST/AIDS-SP, entre eles
médicos sanitaristas, infectologistas, ginecologistas, pediatras, neurologistas, psiquiatras,
otorrinolaringologistas, dermatologistas, proctologistas, pneumologistas, urologistas,
enfermeiros, dentistas, farmacêuticos, biologistas, nutricionistas, psicólogos, assistentes
sociais, técnicos de laboratório e de enfermagem e oficiais administrativos.
Desde sua criação o CRT-DST/AIDS-SP registrou 59.437 (cinqüenta e nove mil,
quatrocentos e trinta e sete) pacientes, sendo que atualmente são acompanhados 3.913 (três
mil, novecentos e treze) pacientes, dos quais 85% fazem uso de terapia antiretroviral
(ARV).
Apesar da atenção prestada pela instituição ser multiprofissional desde o início, dada à
complexidade dos casos em acompanhamento, e para que se pudesse atuar com vistas ao
trabalho em equipe interdisciplinar, percebeu-se a necessidade de adequar o modelo de
atenção prestado.
Neste sentido, no ano 2000, iniciou-se um trabalho para implantar os conceitos de
Acolhimento e Equipe de Referência na instituição. O resultado deste trabalho foi a criação
da equipe de Acolhimento do CRT e o início do processo de implantação das Equipes de
29
Referência. As equipes foram montadas com dois profissionais – um médico infectologista
junto a um psicólogo ou um assistente social - sendo que os profissionais restantes
funcionam como apoio matricial às equipes. Estão compostas 32 equipes, com cerca de 125
pacientes adscritos a cada equipe. Esse número varia amplamente, de acordo com a carga
horária dos profissionais médicos infectologistas no ambulatório do CRT, em função de
atendimento, pois alguns destes profissionais desempenham outras funções na instituição
(gestão, pesquisa, etc.).
31
Discussão do marco
teórico-conceitual
33
DISCUSSÃO DO MARCO TEÓRICO-CONCEITUAL
Esta pesquisa investiga de forma crítico-compreensiva a implantação em um serviço
especializado em DST/AIDS de Arranjos e Dispositivos de Atenção e de Gestão
preconizados pela teoria de Campos (teoria Paidéia) para a ampliação da clínica. O serviço
avaliado adotou este modelo teórico desde 2000, com esforços de implantação de um
modelo de gestão e de atenção baseado neste referencial.
Segundo Furtado, “ao iniciarmos um processo avaliativo, devemos buscar, desde o início,
estabelecer o modelo teórico subjacente à prática desse serviço. (...) A definição do modelo teórico
aumenta a compreensão sobre como se supõe operar o serviço – ponto de partida fundamental
para a efetivação do processo avaliativo.” (Furtado, 2001)
Arranjos e Dispositivos de Gestão e de Atenção Clínica investigados:
Arranjos e Dispositivos constituem-se na criação de espaços nos quais se possa
experimentar tomadas de decisões coletivas e formular projetos, de forma a que gestores e
trabalhadores adquiram maiores coeficientes de análise e implicação com aquilo que
produzem. Os arranjos possuem certa estruturação e permanência, tendendo a ser
institucionalizados, enquanto os dispositivos são menos instituídos, possuem um caráter
menos estruturado e mais provisório. Um dispositivo pode tornar-se permanente e dessa
forma, passar a ter um caráter mais de arranjo (Onocko Campos, 2003).
Vínculo:
Segundo Campos, a construção de vínculo é um recurso terapêutico, ou seja, coloca-se
entre as práticas utilizadas para curar, reabilitar, aliviar o sofrimento e prevenir possíveis
danos em pessoas vulneráveis ou doentes. Vínculo é algo que ata ou liga pessoas, indica
interdependência, relações com linhas de duplo sentido, compromissos dos profissionais
com os pacientes e vice-versa (Campos, 2003a). O vínculo na relação terapêutica se
estabelece juntamente com a responsabilização e o compromisso de seguimento do paciente
34
pelo tempo necessário. No entanto, ele possui significado diferente do seguimento
horizontal no tempo. Ele envolve a transferência de afetos entre profissional e paciente.
Assim, o paciente pode ser seguido por muito tempo por um determinado profissional ou
equipe e não formar vínculo com eles. Por outro lado, é mais fácil formar vínculo quando
as pessoas se comprometem, assumem responsabilidades mais duradouras e um convívio
mais continuado.
O vínculo se estabelece, ou se tece, nos momentos dos encontros entre os profissionais e os
usuários e é dependente da qualidade relacional que se estabelece, do quanto um e outro
tentam, permitem e conseguem entrar em contato com a subjetividade do outro e criar esse
espaço intersubjetivo onde profissionais e pacientes se modifiquem, numa fusão de seus
horizontes. (Gadamer, 2004b; Gadamer, 2007b; Ayres, 2009)
Responsabilização:
Responsabilizar-se é assumir compromissos. No caso da relação terapêutica, a
responsabilidade do profissional inclui assumir o compromisso de ajudar o paciente a
melhorar sua condição de saúde. Para isso, são necessários saberes técnicos específicos
(techne), que dão especificidade ao profissional de saúde, e motivam a relação do paciente
com o profissional.
Mas a responsabilização na relação terapêutica não pode se restringir a tentativas de se
obter o êxito técnico (controle da doença crônica, cura das intercorrências ou agravos
agudos, prevenção de complicações), mas deve almejar também alcançar o sucesso prático,
ao se configurar como “resposta adequada aos modos como os pacientes entendem que deve ser
sua vida e sua saúde”. (Ayres, 2009)
Seguimento Longitudinal
O seguimento longitudinal ou horizontal no tempo refere-se ao estabelecimento de um
relacionamento estável e duradouro entre o profissional e o paciente. Esse relacionamento
35
deve ser tão estável quanto o necessário para cada determinada situação. Por exemplo, nos
casos de pacientes internados, deve se estender pelo período de sua internação, com visitas
repetidas pelo mesmo profissional no decorrer dos dias, de forma a permitir a continuidade
do cuidado, o reconhecimento de como se dá a evolução do paciente, a formação de
vínculo, o estabelecimento de confiança, etc. No caso de pacientes que não estão
internados, seu seguimento por um mesmo profissional e uma mesma equipe, tanto na
atenção básica quanto na especializada, deve se dar no decorrer de um espaço de tempo
maior, provavelmente de anos, enquanto houver a motivação para o seguimento. Na
atenção especializada, a motivação será a necessidade de seguimento por profissionais
especialistas, devido à situação de saúde do paciente. Na atenção básica, o seguimento
longitudinal deve se dar mesmo com as pessoas que não estejam com problemas
específicos, no sentido de acompanhamento de suas condições de vida e visando ajudá-los
na promoção de sua saúde e prevenção de doenças evitáveis.
Trabalho em Equipe
O trabalho em equipe refere-se a uma forma de organização do processo de trabalho que
privilegia a interação entre os profissionais. Estes podem ser de uma mesma categoria
profissional ou de diversas categorias ou especialidades. Nas equipes com formação
multiprofissional, a interação entre os diversos profissionais proporciona o
compartilhamento de saberes. O estabelecimento de formas não burocráticas de interação
entre os profissionais pode permitir um relacionamento mais proveitoso para todos.
É necessário estar atento às dificuldades do estabelecimento dessa grupalidade, que permita
que a experiência da diferença (a alteridade do outro) não seja vivida como ameaça
(Onocko Campos, 2003). É importante trabalhar a criação, no grupo, de um espaço de
compartilhamento intersubjetivo de saberes e afetos com diminuição das diferenças de
poder entre os participantes da equipe.
36
Reunião de equipe
Para que uma equipe possa se constituir enquanto grupo ela precisa se reunir e criar espaços
de encontro das pessoas que compõem a equipe, onde elas conversem, discutam os temas
importantes em cada momento, explicitem seus conflitos, estabeleçam consensos possíveis,
combinem formas de conviver e de trabalhar, estabeleçam compromissos e pactuem
contratos.
Nessas reuniões, além de trabalhar as questões inerentes à sua constituição enquanto um
coletivo, a equipe precisa também formular e dar conta de uma agenda de trabalho, tornar-
se operativa. As reuniões devem ser espaço de discutir casos de pacientes ou famílias de
abordagem mais difícil, fazer projetos terapêuticos, formular a agenda de trabalho da
equipe, verificar os indicadores disponíveis e implantar um modo de avaliar o seu trabalho,
estudar e compartilhar conhecimentos teórico-práticos sobre temas escolhidos pela equipe,
de acordo com as demandas, etc.
As equipes que não se reúnem não conseguem se constituir enquanto grupo, não
conseguem estabelecer um verdadeiro espaço intersubjetivo de interação entre os seus
participantes. É preciso dedicar atenção à criação e valorização do espaço da reunião de
equipe. Este valorizar as reuniões de equipe precisa estar também objetivamente declarado:
horários bem definidos e pactuados, de acordo com as agendas dos participantes da equipe;
local adequado, com condições mínimas de conforto para as pessoas se acomodarem; pauta
definida, que inclua de forma variada os diversos afazeres propostos para as reuniões, de
forma a não ficarem repetitivas e enfadonhas, mas que se constituam em momentos
instigantes e prazerosos; compromisso dos gestores e dos profissionais com a reunião de
equipe.
Profissional e Equipe de Referência
O conceito de profissional ou equipe de referência envolve o estabelecimento de
responsabilização e vínculo de um profissional ou equipe por um determinado número de
pessoas ou pacientes (Campos e Domitti, 2007). Na atenção básica, essa referência se dará
37
com um número maior de pessoas, saudáveis ou doentes, implicando no seguimento dessa
população em relação à sua saúde coletiva e individual. Nos demais níveis de atenção, essa
referência se dará com um número menor de pessoas, geralmente com algum problema
específico de saúde, que formam a clientela de um determinado serviço. Importa, em todas
essas situações, que cada cidadão, cada usuário de um determinado serviço de saúde, cada
paciente na atenção básica, em um serviço especializado ou durante uma internação, saiba
quem são os profissionais com quem ele deve contar, se relacionar, estabelecer vínculo; e
que cada profissional e equipe de saúde saiba quem são as pessoas que ele deve seguir,
acompanhar, cuidar, apoiar.
Campo e Núcleo
“Os conceitos de campo e núcleo são utilizados para identificar o “objeto” de conhecimento e de
responsabilidade sanitária de cada profissão ou especialidade. O núcleo é constituído por aquele
conjunto de conhecimentos e de atribuições (tarefas) específicos e característicos de cada profissão
ou especialidade. Ajudam a construir sua identidade e especificidade. Já o campo tem uma
conceituação situacional e indica aquele conjunto eventual de conhecimentos e de tarefas de que
uma profissão ou especialidade deverá se apropriar para lograr eficácia e eficiência.” (Campos,
2007)
Assim, por exemplo, pode-se definir que o núcleo do trabalho e do conhecimento do
médico seja a biomedicina, mas deve fazer parte de seu campo de conhecimentos e de sua
preocupação profissional a abordagem das questões emocionais e sociais dos pacientes.
Restringir o foco de conhecimentos necessários e de responsabilidade profissional apenas
ao núcleo de cada profissão, no exemplo do médico, apenas às questões biomédicas,
delegando a responsabilidade pela abordagem das questões subjetivas e sociais a outros
profissionais, empobrece a clínica, retira potência da clínica, ainda que estejam disponíveis
profissionais psicólogos e assistentes sociais suficientes para todos os pacientes de um
serviço. Não quer dizer também, nesse exemplo citado, que o médico não precise destes
outros profissionais, mas que a relação entre essas profissões deva se efetuar em outros
termos.
38
Pacientes de um serviço de referência em HIV/AIDS ficam geralmente ligados a um
profissional de referência médico infectologista, que deve se responsabilizar pela atenção
ampliada a estes pacientes, lidando com suas questões biomédicas, mas também com suas
angústias, medos, questões familiares, questões sociais decorrentes dos preconceitos, etc.
Não dá para simplesmente cuidar do biológico, “tratar o vírus e passar a bola”, ainda que o
médico precise discutir o caso, conversar sobre ele com outros profissionais, e
eventualmente encaminhar o paciente para outro profissional.
Neste mesmo serviço, pacientes que estejam muito bem do ponto de vista biológico, mas
que estão precisando de abordagens mais elaboradas de questões ligadas ao seu
componente emocional, podem estar mais vinculados ao psicólogo de sua equipe. Estes
profissionais, embora tenham em seu núcleo de conhecimento e de atribuição profissional a
abordagem das questões da esfera “psi”, precisam saber lidar com questões biomédicas
mais gerais que afetam seus pacientes, como interpretar os exames de CD4 e carga viral,
identificar sinais de descompensação do quadro clínico, oferecer orientações clínicas gerais,
etc., bem como saber identificar possibilidades e direitos sociais destes pacientes, atuando
em conjunto com os profissionais de outras áreas.
Apoio Matricial
O apoio matricial é um arranjo de gestão que favorece o vínculo e a responsabilização para
além da equipe de referência. Naquilo que a equipe não consegue resolver sozinha, ela
conta com apoio de profissionais ou de equipes que assumem com ela a responsabilidade
do cuidado e da condução do caso. Esse apoio pode se dar, por exemplo, de um serviço
especializado ou de referência (caso dos equipamentos de Saúde Mental ou dos Centros de
Referência e Treinamento em DST/AIDS) para equipes na atenção básica, ou dentro de um
mesmo serviço, apoiando as equipes de referência ali estruturadas (por exemplo, apoio
matricial de clínica médica numa enfermaria de ortopedia, ajudando os profissionais
ortopedistas da equipe de referência a lidar com os casos de diabetes, hipertensão,
infecções, etc.; outro exemplo, apoio matricial de profissionais de saúde mental ou de
serviço social aos profissionais ou equipes de referência de um ambulatório ou enfermaria).
39
O apoio matricial possibilita incorporar capacidades resolutivas aos profissionais ou
equipes de referência. Quando estabelecemos vínculo entre os apoiadores e os profissionais
ou equipes de referência, são pactuados ao menos três tipos de estratégias de apoio: a
primeira é a discussão de casos selecionados entre os pacientes da equipe de referência nos
quais a equipe esteja com dificuldades de conduzir o caso, sozinha; essa discussão pode se
dar presencialmente, mas também pode ser feita em conversas pelo telefone ou por email;
são discussões de caso onde não há a necessidade de o apoiador necessariamente ver,
conversar ou examinar diretamente o paciente, onde através da conversa com os
profissionais da equipe de referência, o apoiador consegue ajudar a equipe a pensar seu
projeto (propedêutico e terapêutico) singular; a segunda forma de apoio constitui-se em ver
alguns pacientes juntos, alguns casos selecionados, onde juntos apoiador e profissionais das
equipes de referência possam compartilhar dúvidas, conhecimentos, habilidades,
competências e afinar suas condutas, no sentido de uma condução mais harmoniosa da
parceria entre eles; esses casos selecionados, por vezes são casos mais complicados, onde a
simples conversa entre os profissionais não foi suficiente para se formular o projeto, ou
casos que possuam potencial pedagógico especial para os profissionais das equipes ou
apoiadores; a terceira estratégia de apoio é a do encaminhamento do paciente para
atendimento pelo apoiador, que o atenderá pelo tempo necessário, com retornos para
avaliação e conduta, até que aquele caso possa novamente passar a ser atendido somente
pela equipe de referência (Campos, 2003b; Campos e Domitti, 2007; Campos, 2006). Em
qualquer situação, o paciente nunca deixa de ser vinculado ao profissional e equipe de
referência; mesmo quando estes o encaminham para atendimento pelo apoiador, sua
responsabilidade sobre o caso continua; de outro lado, o apoiador também sempre se
responsabiliza pelos casos conduzidos nas equipes de referência a que se liga, ainda que
não tenha discutido especificamente aquele caso; o apoio matricial não é um arranjo só do
cuidado, mas é também de gestão; e é um arranjo de gestão de alta responsabilização, ou
seja, os profissionais das equipes de referência e das equipes de apoio matricial são co-
responsáveis pela condução dos casos singulares, mas também pela gestão do cuidado à
população adscrita.
40
Singularidade dos pacientes e co-produção do processo saúde-doença
Este conceito refere-se ao reconhecimento de que cada caso é único, de que cada paciente
possui características que o diferenciam dos outros e é afetado por questões diferentes e em
graus diferentes do que outras pessoas, de que está exposto a condições também singulares,
e que nesta constante interação entre seus fatores internos e os fatores externos do meio
onde se encontram, os sujeitos se constituem num processo de co-produção singular de
saúde-doença.
A saúde é entendida como uma situação momentânea e em constante mudança, como
processo contínuo e complexo de interação de múltiplos fatores de diversas ordens,
destacando-se os fatores mais inerentes a cada pessoa, como os fatores biológicos e os
subjetivos, e aqueles mais externos às pessoas, que as afetam de diversas formas:
determinantes econômicos, sociais, culturais, familiares, religiosos, educacionais, de acesso
a serviços de saúde, etc. Esse processo está em constante construção, que é compartilhada
por cada uma das pessoas, enquanto sujeito singular, e as questões que externamente o
influenciam. (Campos, 2006; Cunha, 2005a) Assim, o paciente estar infectado pelo HIV
coloca uma situação biológica que tem grande poder de determinação de sua condição de
saúde. No entanto, fatores externos, como o acesso aos serviços de saúde e aos
medicamentos, e fatores internos, como desejo de viver, alegria diante da vida, etc. podem
interferir de forma fundamental na co-produção de seu processo de saúde-doença-
intervenção.
Clínica Ampliada e Compartilhada
Ao reconhecer a co-produção do processo saúde-doença, com suas complexas interações de
fatores de diversas naturezas, torna-se necessário pensar formas de intervenção nesse
processo que dêem conta dessa complexidade. Nesse sentido, a ampliação da clínica traz a
idéia de incluir essa complexidade ao pensarmos no objeto de trabalho, nos objetivos deste
trabalho, nos meios de intervenção (propedêuticos e terapêuticos) e nos resultados
esperados e a serem avaliados.
41
Significa ampliar o objeto de trabalho em saúde para além da doença simplesmente,
incluindo a pessoa doente, o sujeito singular, o paciente e sua família, com seus desejos,
interesses, conflitos, saberes, etc.
Significa ampliar também os objetivos desse trabalho: para além de intervir simplesmente
sobre questões biomédicas, comprometer-se com a obtenção de graus relativamente
maiores de saúde (que abrange os fatores sociais e subjetivos) e visando o fortalecimento da
autonomia dos sujeitos.
Incluir nos meios de trabalho, em seus esforços diagnósticos e terapêuticos, além dos
conhecimentos estruturados da clínica, da psicologia, da epidemiologia e da sociologia, os
saberes e os conceitos dos pacientes e seus familiares. Para isso, repensar os espaços
organizacionais onde se faz a clínica, propiciando o compartilhamento de saberes e o
reconhecimento dos desejos e interesses dos pacientes (Campos, 2006; Cunha, 2005b).
“O processo de trabalho em saúde é sempre uma interação intersubjetiva mediada pela estrutura
das organizações de saúde e das instituições sociais. Em todo o trabalho em saúde há o encontro
entre sujeitos com importantes diferenças em relação aos seus desejos, interesses, saberes e
coeficientes de poder.” (Campos, 2007)
Valorização da Autonomia dos Pacientes
Para Campos, autonomia é “a capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobre o
contexto, estabelecendo compromissos e contratos com desejo, interesse e valores de outros
sujeitos.”
A autonomia dos sujeitos é sempre relativa, sempre dependente de fatores sobre os quais
tem uma compreensão e possibilidade de atuar parcial. Apoiar seus pacientes para que estes
consigam lidar com os constrangimentos existentes, de forma a conseguir maiores
coeficientes de autonomia, deve ser um objetivo dos profissionais e equipes de saúde.
(Campos, 2003; Campos, 2007; Pasche, 2009)
42
Segundo Figueiredo e Furlan, “ao destacar a autonomia, como elemento central na co-produção
de saúde, estamos reafirmando o papel ativo dos sujeitos na invenção de novas possibilidades de
vida, recolocando-os como protagonistas na gestão de si mesmos e na sua relação com suas
próprias fragilidades.” Reconhecendo a importância da co-produção do processo saúde-
doença, as autoras chamam a atenção que a valorização da autonomia não significa um
descompromisso dos profissionais de saúde com as possíveis limitações dos pacientes ou
que estes deveriam se responsabilizar sozinhos pelo seu cuidado. (Figueiredo e Furlan,
2008) A “construção de uma clínica ampliada e compartilhada, sensível à complexidade das
dimensões do humano e aberta à participação dos sujeitos na elaboração de escolhas e projetos”
coloca a necessidade do compartilhamento com os pacientes das decisões sobre os seus
projetos terapêuticos, onde o profissional de saúde tem um papel de apoiador, no sentido de
que os pacientes adquiram coeficientes crescentes de autonomia.
A tripla finalidade do trabalho / o reconhecimento de objetos de investimento no trabalho
Para Campos, o trabalho possui uma tripla finalidade: trabalha-se para o outro, para
produzir valor de uso para o outro; mas trabalha-se também para si, para produzir valor de
troca, de forma a também ganhar-se alguma coisa, quando se trabalha; e trabalha-se para a
manutenção ou melhoria das condições de trabalho, das organizações ou instituições.
Assim, na saúde, trabalhamos para o outro, o paciente e seus familiares e amigos, para
produzir melhores condições de saúde, abordagem de suas doenças ou agravos, apoio a
seus projetos de felicidade (Ayres, 2001), etc. Mas trabalhamos também para a realização
própria, para nossa constituição enquanto sujeito, para obtenção de ganhos pessoais
(salário, direitos trabalhistas, segurança previdenciária, crescimento pessoal, auto-estima,
reconhecimento social, etc.). E trabalhamos ainda para a instituição ou organização em que
estamos, para sua sobrevivência, para que seja uma instituição respeitada, etc. Quando uma
destas finalidades fica esquecida ou não é almejada, temos um desequilíbrio que pode
colocar em risco o sucesso prático de nosso trabalho.
43
Co-gestão do trabalho em saúde/ Formação de Compromissos e contratos
A gestão compartilhada é um dos conceitos centrais na teoria Paidéia. (Campos, 2002;
Campos, 2003) Este conceito envolve a criação de espaços coletivos de compartihamento
de poder no trabalho, em todos os níveis da instituição, desde os espaços
predominantemente assistenciais até os mais envolvidos com a gestão. Espaços de encontro
para análise e gestão compartilhadas. Rodas de conversa, espaço da intersubjetividade,
onde se colocam saberes e afetos e onde são tomadas decisões. (Pasche, 2009) Espaço de
aprendizado, de diálogo e de deliberações, de formação de acordos intersubjetivos sobre “a
coisa boa a fazer”.
45
Discussão do marco
metodológico
47
DISCUSSÃO DO MARCO METODOLÓGICO
A triangulação de métodos
Este estudo desenvolveu-se no marco metodológico da triangulação de métodos, aliando a
utilização de métodos quantitativos e qualitativos de coleta e tratamento de dados,
utilizando-se de referenciais da hermenêutica-dialética na tentativa de compreensão e
crítica do material obtido da pesquisa de campo (Minayo, 2006a; Minayo, 2008a; Onocko
Campos, 2008).
Minayo defende a utilização conjunta dos métodos quantitativos e qualitativos, desde que
garantidos os pressupostos teóricos, epistemológicos e técnicos (metodológicos) dos
métodos utilizados (Minayo, 2006a; Minayo, 2008a). Entende o método como estando
intimamente ligado aos referenciais teóricos e epistemológicos a que os pesquisadores se
filiam. Observa que a combinação de métodos é um desafio na prática científica
contemporânea, pois “as abordagens quantitativas e qualitativas passaram a significar não
apenas duas formas profissionalmente distintas de aprender (epidemiologia) e compreender
(antropologia) o real, mas duas modalidades de investigação com campos teóricos próprios,
delimitados e freqüentemente antagônicos. As pesquisas epidemiológicas primam pela reificação
da estatística, tendo por base a crença positivista da “verdade dos números” e, por sua vez, as
socioantropológicas costumam isolar-se das bases quantitativas, freqüentemente confundindo a
“verdade” apenas com o significado expresso pelos sujeitos”. (Minayo, 2006c)
Nesse trabalho tentamos utilizar as metodologias quantitativas e qualitativas
conjuntamente, desde a formulação do projeto e dos instrumentos de pesquisa, durante os
trabalhos de campo, em sua consolidação e análise.
Assim, não partimos da premissa que ao trabalhar com a abordagem quantitativa, teríamos
que definir previamente todas as hipóteses e que a partir destas hipóteses definiríamos os
instrumentos, os questionários, as amostras, partindo para o campo com toda a pesquisa já
desenhada, apenas para obtenção dos dados que depois seriam analisados de forma
asséptica, evitando-se a contaminação dos resultados pelos interesses dos pesquisadores.
48
Por outro lado, partiríamos, aí sim, totalmente implicados, para uma parte qualitativa do
estudo, onde estaríamos nos jogando na interação com os sujeitos da pesquisa e na imensa
possibilidade de que os próprios dados obtidos fossem guiando nossos próximos passos.
A questão que me parece essencial aqui é a questão do respeito às metodologias e aos
métodos. Dizemos assim: vamos combinar os métodos, mas não vamos fazer nenhuma
heresia, pois vamos respeitar suas características. Uma forma de definir método, bastante
difundida e até poética, é entendê-lo como caminho de seguimento, que pode ser
novamente seguido por outras pessoas, levando-os aos mesmos resultados. A respeito do
método, nos fala Gadamer: “O que predomina agora é a idéia do método. Em sentido moderno,
o método, apesar de toda variedade apresentada nas diversas ciências, é um conceito unitário. O
ideal de conhecimento pautado pelo conceito de método consiste em se poder trilhar um caminho
cognitivo de maneira tão consciente que se torna possível refazê-lo sempre. Methodos significa
“caminho de seguimento”. Metódico é poder seguir sempre de novo o caminho já trilhado e é isto o
que caracteriza o proceder da ciência.” (Gadamer, 2004a).
Heidegger referia-se aos caminhos do pensamento como caminhos da floresta. “Caminhos da
floresta” (Holzwege) é uma expressão alemã usada para designar certos caminhos no interior de
uma floresta que repentinamente se interrompem e não conduzem, assim, para nenhum lugar
específico. Heidegger utiliza essa expressão como o título de uma de suas obras centrais e como
uma descrição fenomenológica do próprio sentido de seu filosofar. Para que se compreenda essa
expressão, porém, é preciso escapar de uma tendência inicial característica do pensamento
racional calculador moderno: a tendência de tomar esses caminhos como caminhos nos quais nos
esforçamos por nada e nos quais somos obrigados, por fim, a simplesmente voltar ao ponto de
partida. Os caminhos da floresta são caminhos que nos conduzem para a essência da floresta, para
a profundidade de seu elemento, para o cerne das vias finitas do todo na plenitude de cada um de
seus momentos. (Casanova, 2007 in Gadamer, 2007).
Assim, nesse trabalho, a nossa tentativa foi nos permitir tomar caminhos menos
demarcados, trilhas mais cerradas, e ao nos embrenharmos em todo esse vasto material
obtido em campo, deixar verdadeiramente que ele nos dissesse algo. Nossa tentativa foi
construir também a parte quantitativa da pesquisa, sua consolidação e análise, a formulação
de perguntas a estudar, a definição de que variáveis cruzar, deixando que todo o material
49
surgido do campo, todo o material das entrevistas estruturadas e da revisão dos prontuários
(quantitativo) e das questões abertas e dos grupos focais (qualitativo), compusesse um
único texto e dessa aproximação e da leitura deste texto fossem surgindo novas questões,
num esforço hermenêutico de diálogo com esse texto. E esse diálogo quer dizer deixar que
o texto nos diga algo, que nos interpele, que produza em nós novas questões, nesse
exercício de pergunta e resposta que define o verdadeiro diálogo.
Segundo Gadamer, “nossa tarefa continua sendo inscrever e subordinar os conhecimentos
teóricos e as possibilidades técnicas do homem à sua práxis e não consiste de maneira alguma em
transformar o próprio mundo da vida, que é justamente o mundo da práxis, em um construto
técnico teoricamente fundamentado.” (Gadamer, 2007a)
Gadamer refere que enquanto para a tradição da retórica, encontrar-se na tradição era algo
auto-evidente, nós precisamos justificar essa situação por meio de uma análise
hermenêutica expressa. Nisso, concedemos pleno direito à racionalidade crítica comum a
todas as ciências, mas “temos de lembrar aos teóricos desse racionalismo crítico, assim como aos
lógicos, aos analistas da linguagem e aos teóricos da informação, que o seu procedimento racional
e, com maior razão, o instrumentário metodológico que eles burilam e refinam cada vez mais, não
conseguem desempenhar senão uma função secundária e não auxiliam a, efetivamente, levantar
as perguntas que nos mobilizam como homens mortais, como portadores de culturas, como
representantes de tradições – para não falar de auxiliar em uma contestação da legitimidade
dessas questões, em uma eliminação ou redução delas”. (Gadamer, 2007b)
A interpretação e a compreensão
Para Heidegger, “a interpretação de algo como algo funda-se, essencialmente, numa posição
prévia, visão prévia e concepção prévia. A interpretação nunca é apreensão de um dado
preliminar, isenta de pressuposições. Se a concreção da interpretação, no sentido da interpretação
textual exata, se compraz em se basear nisso que “está” no texto, aquilo que, de imediato,
apresenta como estando no texto nada mais é do que a opinião prévia, indiscutida e supostamente
evidente, do intérprete. Em todo princípio de interpretação, ela se apresenta como sendo aquilo
50
que a interpretação necessariamente já “põe”, ou seja, que é preliminarmente dado na posição
prévia, visão prévia e concepção prévia.” (Heidegger, 2007)
Heidegger elabora o conceito de círculo da compreensão e argumenta: “Toda interpretação
que se coloca no movimento de compreender já deve ter compreendido o que se quer interpretar.”
E continua: “Se, porém, a interpretação já sempre se movimenta no já compreendido e dele deve
se alimentar, como poderá produzir resultados científicos sem se mover num círculo, sobretudo se
a compreensão pressuposta se articula no conhecimento comum de homem e mundo? Segundo as
regras mais elementares da lógica, no entanto, o circulo é um circulus vitiosus.”
Mas Heidegger não aceita essa idéia de que esse seja um círculo vicioso, que deveríamos
entender como uma imperfeição inevitável, que deveríamos tolerar. Para Heidegger esse é
um mal entendido de princípio acerca do que é compreensão. Como condição essencial da
interpretação, o círculo da compreensão não deve ser evitado nem mesmo tolerado. “O
decisivo não é sair do círculo, mas entrar no círculo de modo adequado. Nele se esconde a
possibilidade positiva do conhecimento mais originário que, decerto, só pode ser apreendida de
modo autêntico se a interpretação tiver compreendido que sua primeira, única e última tarefa é de
não se deixar guiar, na posição prévia, visão prévia, e concepção prévia, por conceitos populares e
inspirações. Na elaboração da posição prévia, visão prévia e concepção prévia, ela deve assegurar
o tema científico a partir das coisas elas mesmas.” (Heidegger, 2007)
Para Gadamer, isso significa que “precisamos manter a vista atenta à coisa através de todos os
desvios a que se vê constantemente submetido o intérprete em virtude das idéias que lhe
ocorrem”, pois para Gadamer, quem tenta compreender um texto, e texto aqui pode
significar qualquer documento, entrevista, fala, conversa, etc., realiza sempre um projetar,
ou seja, assim que o intérprete percebe um primeiro sentido no texto, ele prelineia um
sentido do todo. Esse sentido que lhe aparece é dependente de suas expectativas e
construído a partir de suas perspectivas. O movimento do compreender o que está posto no
texto consiste na elaboração desse projeto prévio, que tem que ir sendo constantemente
revisado com base no que vai surgindo à medida que se avança na penetração do sentido.
Toda revisão do projeto prévio depende de se poder antecipar um novo projeto de sentido;
de que projetos antagônicos possam se colocar lado a lado na elaboração, até que se possa
51
estabelecer uma unidade de sentido; de que a interpretação comece com projetos prévios
que vão sendo substituídos por outros mais adequados. Assim, para Gadamer, quem busca
compreender está exposto a erros de opiniões prévias que não se confirmam nas próprias
coisas (Gadamer, 2005a). Aqui se coloca o problema de como escapar ao circuito fechado
das próprias opiniões prévias, pois o que me é dito por alguém, numa conversa, carta, livro
ou de outra maneira, refere-se à opinião do outro e não a minha. Assim, eu tomo
conhecimento dessa opinião sem necessariamente compartilhá-la, o que, no entanto, não
facilita a compreensão. Gadamer sugere que quando se ouve alguém ou quando se faz uma
leitura de um texto, não é necessário que se esqueça todas as opiniões prévias sobre seu
conteúdo; no entanto, é preciso ter a postura de abertura para a opinião do outro ou para a
opinião do texto, colocando a opinião do outro em relação com o conjunto das opiniões
próprias.
Segundo Gadamer, “aquele que quer compreender um texto não pode se entregar de antemão
ao arbítrio de suas próprias opiniões prévias, ignorando a opinião do texto. Quem quer
compreender um texto deve estar disposto a deixar que este lhe diga alguma coisa.” Porém, a
receptividade a essa alteridade do texto não significa neutralidade em relação ao texto. “O
que importa é dar-se conta dos próprios pressupostos, a fim de que o próprio texto possa
apresentar-se em sua alteridade, podendo assim confrontar sua verdade com as opiniões prévias
pessoais.” (Gadamer, 2005a)
O logos enquanto linguagem
Gadamer retomando o conceito de Logos em Aristóteles, afirma que a interpretação dada
por Descartes ao conceito foi uma deformação do originalmente pensado por Aristóteles.
Ao traduzir o logos por Razão, Descartes definiu o homem como o ser da razão em seu
cogito reflexivo: “Penso, logo existo.” Gadamer afirma, apoiando-se em Heidegger, que para
Aristóteles o logos representa a linguagem, e o homem é o ser da linguagem, que se faz
essencialmente no diálogo. (Heidegger, 2007; Gadamer, 2004a)
52
Assim, para Gadamer, “um traço essencial do ser da linguagem é a ausência de um eu. Quem
fala uma língua que ninguém mais compreende simplesmente não fala.” A linguagem constitui-
se assim no centro do ser humano, quando considerada no âmbito que só ela consegue
preencher: o âmbito da convivência humana, do entendimento entre as pessoas, do
consenso crescente. (Gadamer, 2004b)
Habermas sugere que o paradigma de conhecimento de objetos deveria ser substituído pelo
paradigma do entendimento entre sujeitos capazes de falar e agir.
No modelo de ação orientada ao entendimento, não existe mais o privilégio da atitude
objetivante em que o sujeito cognoscente se dirige a si mesmo como a entidades no mundo.
Ao contrário, no paradigma do entendimento recíproco é fundamental a atitude
performativa dos participantes da interação que coordenam seus planos de ação ao se
entenderem entre si sobre algo no mundo (Habermas, 2002a).
O mundo que o sujeito reflexivo podia conhecer e ao qual podia se referir era o mundo das
coisas ou objetos existentes. O mundo objetivo como correlato das proposições verdadeiras,
do conhecimento correto. Ao incluir nas formas de pretensão de validade também a justeza
normativa e a veracidade subjetiva, então outros mundos precisam ser valorizados e
estudados, não apenas o mundo objetivo, mas também o mundo normativo e o mundo
subjetivo. Quando consideramos apenas o saber sobre algo no mundo objetivo, a
racionalidade é entendida como o exercício de um sujeito solitário que se orienta pelos
conteúdos de suas representações e de seus enunciados, conformando uma razão centrada
no sujeito, que conhece e age segundo fins em sua relação com o mundo de objetos ou
estados de coisas possíveis (Habermas, 2002a).
Por outro lado, ao concebermos o saber como algo mediado pela comunicação, a
racionalidade encontra sua medida na capacidade dos participantes da interação orientarem-
se pelas pretensões de validade que estão assentadas no reconhecimento intersubjetivo. A
razão comunicativa encontra seus critérios nos procedimentos argumentativos de
desempenho das pretensões de verdade proposicional, justeza normativa, veracidade
subjetiva e adequação estética (Habermas, 2002a).
53
Neste sentido, as percepções subjetivas e os acordos normativos realizados entre os
participantes da interação profissional-paciente compõem a racionalidade de uma
comunidade intersubjetiva. Conhecer como os profissionais das equipes de saúde e os
pacientes percebem suas interações, a forma como se relacionam, os acordos
intersubjetivos que estabelecem e os resultados subjetivos, normativos e objetivos dessa
interação exige uma abordagem que permita que as vozes desses sujeitos apareçam e sejam
compartilhadas. (Furtado e Onocko Campos, 2008)
Minayo, em suas discussões sobre a pesquisa qualitativa em saúde, sobre a avaliação de
serviços de saúde e sobre a triangulação de métodos, ressalta as contribuições e limites da
hermenêutica e da dialética na compreensão e na crítica da realidade social. A hermenêutica
ao buscar o entendimento dos textos, dos fatos históricos, da cotidianidade e da realidade, e
a dialética, ao sublinhar o dissenso, a mudança e os macro processos, podem ser utilizadas
de maneira complementar, potencializando-se e enriquecendo-se mutuamente (Minayo,
2006b; Minayo, 2008a).
Este estudo tenta dar voz aos sujeitos destas interações complexas: profissionais de diversas
categorias entre si e profissionais com usuários. Desta forma, os toma como sujeitos e não
como objetos de pesquisa.
A experiência hermenêutica
Como destaca Gadamer, “na medida em que o tu não é um objeto, mas se comporta ele mesmo
com relação a um objeto, fica claro que a experiência do tu deve ser uma experiência específica.”
Essa especificidade da experiência hermenêutica nos coloca a dimensão moral da pesquisa:
“E uma vez que aqui o próprio objeto da experiência possui um caráter de pessoa, essa experiência
se torna um fenômeno moral, tanto quanto o saber adquirido nessa experiência, a compreensão
do outro.”
Nesse momento, fica evidente que o comportamento do pesquisador nesse caso precisa ser
prudente. Como não se trata de um procedimento de pesquisa da ciência natural, o
pesquisador deve tomar o cuidado para não se comportar inadvertidamente como estivesse
54
realizando este tipo de pesquisa. Sobre isso, Gadamer nos chama atenção: “Existe uma
experiência do tu que detecta elementos típicos a partir da observação do comportamento de seu
próximo e que, graças e essa experiência, pode prever atitudes do outro. Chamamos a isso de
conhecer as pessoas. Compreendemos o outro da mesma maneira que compreendemos qualquer
processo típico dentro de nosso campo de experiência, isto é, podemos contar com ele.” Para
Gadamer, essa forma de se relacionar com o outro e a forma de compreendê-lo
representada pelo conhecimento de pessoas demonstra uma fé ingênua no método e na
objetividade que este pode alcançar.
Segundo Gadamer, muitas vezes os pesquisadores tentam ultrapassar esse limite da
pesquisa, reconhecendo o outro enquanto pessoa, mas ainda aí, na maioria das vezes,
persistem num comportamento auto-referencial que não permite a reciprocidade da relação
com o outro.
“Uma segunda maneira de experimentar e compreender o tu consiste em reconhecê-lo enquanto
pessoa, mas apesar de incluir a pessoa na experiência do tu, a compreensão deste continua sendo
um modo da referência a si mesmo. Essa auto-referência procede da aparência dialética que a
dialética da relação eu-tu leva consigo. A relação entre o eu e o tu não é imediata, mas reflexiva.”
“A experiência do tu assim adquirida é objetivamente mais adequada que a experiência que reduz
os outros a objeto de cálculo. É uma ilusão considerar o outro como um instrumento que se pode
abranger com a vista e dominar totalmente. (...) Todavia, esta dialética da reciprocidade que
domina toda a relação eu-tu permanece necessariamente oculta para a consciência do indivíduo. E
mais, a própria autoconsciência consiste justamente em subtrair-se à dialética dessa reciprocidade,
retirar-se reflexivamente dessa relação com o outro, tornando-se assim inacessível para ele.”
Gadamer chama a atenção para a necessidade de o pesquisador reconhecer os seus
preconceitos e o quanto eles atuam na pesquisa.
“Aquele que está seguro de não ter preconceitos, apoiando-se na objetividade de seu
procedimento e negando seu próprio condicionamento histórico, experimenta o poder dos
preconceitos que o dominam incontroladamente como um “vis a tergo”. Aquele que não quer
conscientizar-se dos preconceitos que o dominam acaba se enganando sobre o que se revela sob
sua luz.” (Gadamer, 2005b)
55
Assim, ele afirma que ao reconhecer seus preconceitos e ter abertura para o encontro com o
outro, que é diferente do eu, o pesquisador coloca-se então pronto para realizar uma forma
mais elevada da experiência hermenêutica.
“Esse conhecimento e reconhecimento é o que perfaz a terceira e mais elevada maneira da
experiência hermenêutica: a abertura à tradição, própria da consciência da história efeitual.
Também ela tem um autêntico correlato na experiência do tu. Como vimos, na relação inter-
humana o que importa é experimentar o tu realmente como um tu, isto é, não passar ao largo de
suas pretensões e permitir que ele nos diga algo. Para isso é necessário abertura.” Gadamer
chama a atenção que ao adotarmos essa postura, ela não é referida apenas a um tu ao qual
endereçamos nossa abertura, mas que aquele que permite que se lhe diga algo está aberto de
uma maneira fundamental. Esta abertura é uma necessidade para o pesquisador, que deve
estar sempre aberto a uma nova experiência.
A avaliação
Avaliar significa julgar, estimar, medir, classificar, analisar criticamente alguém ou algo
(Minayo, 2008b).
Classicamente, a avaliação de serviços tem se utilizado das categorias de análise descritas
por Donabedian: estrutura, processo e resultado. (Donabedian, 1986, 1990 APUD Acúrcio,
1998)
Entre os indicadores de estrutura, incluem-se os atributos materiais e organizacionais
disponíveis, como força de trabalho, instalações e equipamentos, etc. De alguma forma
pode-se entender que a avaliação da disponibilidade de equipes de referência, sua relação
com o número médio de pacientes adscritos, a disponibilidade de médicos especialistas, de
equipes de saúde bucal, entre outros recursos, pode ser entendida como uma avaliação de
estrutura.
Esses termos não são sempre muito claros. Assim que, ao avaliar a “força de trabalho” na
instituição, cabe verificar em que tipo de arranjo de trabalho eles se inserem, se em uma
clínica centrada na realização de procedimentos, se em uma clínica conceituada em suas
56
características de vínculo, adscrição de clientela, responsabilidade sanitária, etc. Assim, a
avaliação da mesma “estrutura” referente à “força de trabalho” vai ter diferentes
perspectivas dependendo do arranjo pretendido do cuidado aos pacientes numa instituição.
O termo processo refere-se à atenção que os profissionais e serviços de saúde ofertam aos
pacientes, a forma como se organizam e a habilidade com que efetuam esses cuidados, além
de referir-se também aos cuidados que os próprios pacientes tomam consigo mesmos.
Já os resultados expressam as conseqüências da atenção (ou da falta dela) na saúde de quem
a recebe (ou deixa de receber). Além de alterações do estado de saúde do paciente, os
resultados também incluem outras conseqüências da atenção, como conhecimento da
enfermidade, mudanças de conduta e satisfação dos pacientes. (Donabedian, 1986 APUD
Acúrcio, 1998)
Neste estudo, embora se avaliem características que poderiam ser classificadas dessa forma,
não será feita menção à classificação das diversas categorias nem segundo essa primeira
elaboração de Donabedian, nem a qualquer outra classificação dos itens de avaliação.
Segundo Nemes e cols., em que pese o grande compromisso pragmático das avaliações em
serviços de saúde, elas não possuem uma metodologia adequada a priori, assim como
qualquer investigação. Será a demanda da avaliação, seu foco e objetivo que determinarão
sua melhor metodologia (Nemes e cols., 2004).
Furtado também defende que a avaliação deve “caracterizar-se como processo, sensível ao
meio, compreensiva e includente das diferentes construções dos grupos de interesse em torno do
que está sendo avaliado”, sendo “construída e direcionada para o contexto específico em que será
utilizada.” (Furtado, 2001)
Segundo Furtado, a prática da pesquisa avaliativa deve “contemplar a necessidade de: inclusão
de diferentes pontos de vista e valores no processo avaliativo; viabilizar e ampliar a utilização dos
resultados da avaliação; considerar o inevitável caráter político da pesquisa em geral e da pesquisa
avaliativa em particular e; capacitar os diferentes envolvidos com o programa ou serviço avaliado.”
(Furtado, 2001)
57
Esta pesquisa desenvolveu-se em conjunto com um grupo de gestores do serviço avaliado,
que participaram de toda a elaboração do projeto da pesquisa, assim como de seus
instrumentos (questionários e roteiros). As questões levantadas na pesquisa representam,
assim, tanto questões que foram pensadas por interesses acadêmicos mais gerais quanto
outras que representavam preocupações específicas dos gestores do serviço. Essa
característica coloca essa pesquisa também no âmbito das pesquisas participativas,
“participação – e aqui mais especificamente avaliação participativa – entendida como processo
realizado por meio do estabelecimento de parcerias entre avaliadores e pessoas afetadas e/ou
envolvidas por determinado programa ou serviço e que não são avaliadores senso estrito, como
profissionais do serviço, usuários, familiares, gestores, etc.” (Furtado e Onocko Campos, 2008)
Ayres defende que “se queremos uma linguagem avaliadora capaz de apreender produtivamente
o sentido prático das ações de saúde, retroalimentando, inclusive, sua própria instrumentalidade,
precisamos dar inteligibilidade à socialidade e historicidade das práticas de saúde neste plano
micro do momento operatório de suas tecnologias. Nesta tarefa podem ser ditinguidos dois planos
interpenetrados. Precisamos, de um lado, identificar as pretensões/exigências normativas mais
imediatamente relaionadas àquele encontro entre sujeitos ali realizado, os horizontes socialmente
validados que delimitam o que seja “a boa coisa a fazer”. De outro lado, precisamos ter claro que o
compartilhamento normativamente construído para as interações intersubjetivas entre usuários,
populações, profissionais e gestores não anula os modos singulares como cada indivíduo vive,
interpreta, reconstrói e expressa essas exigências e condições normativas.” (Ayres, 2008a)
Outra característica dessa pesquisa foi a preocupação de incluir uma avaliação da percepção
do profissional sobre o quanto ele considerava importante a aplicação de determinado
conceito para a qualificação da assistência prestada. Esse procedimento também pode ser
considerado uma estratégia de ampliar a participação dos profissionais, pois permite avaliar
a aplicação dos conceitos que foram valorizados por eles, na própria pesquisa.
O desenho do estudo
Os estudos de avaliação por triangulação de métodos combinam métodos quantitativos e
qualitativos.
58
Na parte quantitativa do estudo, realizamos um estudo de corte transversal, com avaliação
das percepções dos profissionais e dos pacientes, em um determinado momento da
implantação do programa, ou seja, o campo do estudo foi realizado em 2008, após cerca de
sete anos de início da implantação do Programa de Implantação da Clínica Ampliada e
Equipes de Referência.
Cabe ressaltar, no entanto, que ao utilizarmos uma abordagem quantitativa de análise dos
dados, não estamos nos filiando às correntes de pensamento positivistas, o que também
implica que a sua utilização se deu dentro de um respeito aos princípios metodológicos de
cada método, mas com a possibilidade de dialogar com os dados qualitativos do estudo,
buscando assim novas sínteses teóricas na sua interpretação.
Segundo Mendes-Gonçalves, APUD Ayres, o paradigma do risco abriu uma série de novas
e relevantes possibilidades para o conhecimento epidemiológico e para as suas relações
com a medicina, de um modo geral. Ao fazê-lo, no entanto, a epidemiologia aprofundou o
sentido redutor de sua leitura sobre o espaço público da saúde. Ayres continua dizendo que
“se é verdade que hoje não existe saber em saúde que não esteja direta ou indiretamente
amparado em conhecimentos epidemiológicos (...) é também um fato que não há conhecimento
epidemiológico expressivo fora do campo de indagações de base clínica. Não há inferência
epidemiológica que possa aspirar legitimidade fora da consistência com os critérios de validação
estabelecidos para as ciências que apreendem a saúde no plano da individualidade orgânica, é o
que dizem os próprios epidemiologistas.” (Ayres, 2008b)
Segundo Ayres e cols., “a grande preocupação expressa na proposição da vulnerabilidade diz
respeito à necessidade de atribuir sentidos e interpretar a variabilidade e a dinâmica das variáveis
utilizadas nas análises de risco à luz de seus significados sociais concretos, de forma que tais
categorias analíticas abstratas não sejam incorporadas sem as necessárias mediações ao desenho
de práticas de intervenção. Mas é correto afirmar, por outro lado, que as análises de risco e de
vulnerabilidade são, de certa forma, inversas: enquanto as análises de risco trabalham com uma
racionalidade analítica na qual os fenômenos em estudo precisam ser partidos, isolados,
discriminados, as análises de vulnerabilidade trabalham com uma racionalidade sintética, na qual
se privilegia a construção de significados, a agregação de elementos diversos que contribuam para
que os fenômenos em estudo sejam compreendidos como uma totalidade dinâmica e complexa.” E
59
continua: “Nesse sentido, o que para análises de risco consistentes deve ser cuidadosamente
deixado “de fora” é o que constitui a quintessência dos estudos de vulnerabilidade – a co-presença,
a mutualidade, a interferência, a relatividade, a inconstância, o não unívoco, o não permanente, o
próprio a certas totalidades circunscritas no tempo e no espaço.” (Ayres e cols., 2006)
Com essas considerações, ao fazermos os cruzamentos dos dados quantitativos acerca das
percepções dos pacientes quanto ao vínculo com os profissionais e quanto ao cuidado que
recebem, embora tenhamos realizado cálculos estatísticos que avaliam a correlação entre
estas diversas variáveis, nossa interpretação dos dados não se deu de forma a privilegiar as
verdades matemáticas, mas apenas no sentido de que estes dados ajudassem a compor um
texto, que poderia ser apreendido de forma mais compreensiva e menos analítica. Assim,
não foi nossa preocupação analisar entre os vínculos com os diversos profissionais qual se
constituiria em efetivo “risco” e que outros seriam apenas “fatores de confundimento”, mas
perceber de forma compreensiva se o vínculo com os profissionais relaciona-se ao
estabelecimento da clínica ampliada, possibilitando que as interações entre os profissionais
e os pacientes possam ser ampliadas para além do responsabilizar-se pela doença orgânica e
pela prescrição medicamentosa adequada, incluindo as questões referentes à subjetividade e
à socialidade dos pacientes.
Como pontua Ayres: “Assim, sob a ótica da vulnerabilidade e na perspectiva de uma atenção
integral à saúde, o que as ciências biomédicas definem como limitações ou ideais de saúde podem
ter seu conhecimento ampliado pelas associações que a Epidemiologia estabelece nos estudos de
risco, as quais precisam ser interpretadas desde totalidades compreensivas, onde as vozes dos
diferentes sujeitos implicados – cientistas sociais, outros experts, as populações envolvidas etc. –
possam dialogar mais clara e efetivamente sobre o que concretamente significam tais limitações e
ideais e o que de melhor deve ser feito quanto a eles.” (Ayres, 2009)
Ayres afirma ainda: “A vulnerabilidade aparece, então, como uma possibilidade de buscar novas
sínteses teóricas, de fazer a Epidemiologia dialogar com outras ciências e com outros saberes não
científicos, uma possibilidade de construir saberes compreensivo-interpretativos, produtores de
sínteses aplicadas.” (Ayres, 2009)
60
Na parte qualitativa do estudo, utilizamos as narrativas, elaboradas a partir das falas dos
principais sujeitos da pesquisa, os profissionais e os pacientes do ambulatório, obtidas nos
grupos focais e nas questões abertas das entrevistas.
Segundo Miranda e cols., o grupo focal é uma técnica de coleta de dados que parte de
encontros grupais entre as pessoas que compartilham traços comuns. Nesses grupos, são
valorizados os conhecimentos, opiniões, representações, atitudes e valores dos participantes
sobre as questões abordadas. O grupo oferece um ambiente onde a fala de um participante
pode motivar colocações de outro.
O material dos grupos focais foi trabalhado com a produção de narrativas. Segundo
Ricoeur, a construção do sentido de modo narrativo é o que permite a superação da
dicotomia entre compreender e explicar. (Ricouer, 1997) A narrativa como representação
do tempo e da ação humana. A utilização da narrativa para interpretar o material produzido
nos grupos focais permitiu emergir um sentido do emaranhado das discussões de cada
grupo e a construção de uma história. (Onocko Campos, 2008) Esta técnica foi descrita por
Miranda e cols. como um desenvolvimento metodológico de suas pesquisas, dando a estes
grupos focais a denominação de grupos focais narrativos. (Miranda e cols., 2008; Onocko
Campos, 2008)
A partir das narrativas elaboradas com o material das degravações dos grupos focais, foi
feito um estudo por categorias de análise com os principais conceitos estudados neste
trabalho, permitindo destacar as diferentes percepções e opiniões, de acordo com o grupo
focal estudado (de médicos, multiprofissional e de pacientes).
61
Objetivos
63
OBJETIVO GERAL
Avaliar a implantação dos arranjos e dispositivos da clínica ampliada em um serviço de
acompanhamento de pacientes portadores de DST-HIV/AIDS de acordo com a percepção
dos profissionais e dos pacientes do serviço.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a- Avaliar a percepção dos profissionais das equipes de referência do ambulatório do
CRT-DST-AIDS-SP quanto à implantação dos arranjos e dispositivos da clínica
ampliada e equipe de referência.
b- Avaliar a percepção dos pacientes quanto às características de vínculo e de cuidado, de
satisfação com a atenção e o serviço e sua adesão ao serviço e às condutas preconizadas
pela equipe de referência (regularidade de exames laboratoriais e de consultas de
acompanhamento, uso correto de medicação, medidas de prevenção secundária,
cuidados).
c- Avaliar a existência de associação entre a percepção dos usuários quanto ao vínculo
com os profissionais do serviço e sua percepção quanto ao cuidado que recebem.
65
Material e métodos
67
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado através da triangulação de métodos (Minayo, 2006a), combinando
métodos quantitativos e qualitativos de coleta e análise de dados referentes aos
profissionais do ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP e a uma amostra de pacientes
atendidos neste ambulatório.
A avaliação das características dos profissionais foi realizada através de:
Para o estudo quantitativo:
1. Aplicação de questionário semi-estruturado para resposta individual com cada
profissional das equipes de referência e os apoios destas equipes (médicos
infectologistas, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e
psiquiatras);
2. Análise estatística da distribuição das respostas e correlações entre elas.
Para o estudo qualitativo:
1. Grupos focais: um formado exclusivamente por profissionais médicos infectologistas de
referência dos pacientes e um multiprofissional, incluindo médicos infectologistas,
psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros e psiquiatras; a seleção dos profissionais
que participaram dos grupos focais foi feita de forma intencional, entre os profissionais
de cada uma das categorias profissionais que participaram da 1ª fase do estudo;
2. Construção de narrativas elaboradas a partir dos conteúdos dos grupos focais e das
respostas às questões abertas do questionário semi-estruturado. (Miranda e cols., 2008);
3. Descrição e análise, com referencial hermenêutico-dialética (Minayo, 2006b; Onocko
Campos, 2008), da percepção dos profissionais quanto às características de seu
trabalho, principalmente quanto à ampliação da clínica e ao trabalho em equipe de
referência.
68
Critérios de inclusão dos profissionais:
ser profissional de equipe de referência ou apoio à equipe de referência (médicos
infectologistas, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e
psiquiatras) do ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP há pelo menos seis meses;
aceitar participar do estudo, através de TCLE.
Critérios de exclusão dos profissionais:
estar há menos de seis meses como profissional de equipe de referência ou apoio às
equipes de referência do ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP;
estar de licença prolongada de serviço, por motivo de saúde ou maternidade, no período
de condução dos trabalhos de campo;
negar-se a participar do estudo ou resolver desligar-se do estudo após consentimento;
ser profissional com envolvimento na gestão superior da instituição;
fazer parte do grupo de pesquisadores envolvidos na elaboração, condução e apoio
desta pesquisa.
A avaliação das características dos usuários foi realizada através de:
Para o estudo quantitativo:
1. Seleção aleatória de 350 pacientes adultos dentre o universo dos pacientes em
seguimento pelas equipes de referência do ambulatório (cerca de 4.000 pacientes) que
tiveram ao menos uma consulta com médico infectologista no período de 12 meses
compreendido entre 1º de maio de 2007 e 30 de abril de 2008 (cerca de 3625 pacientes),
através de sorteio aleatório de número correspondente ao da listagem dos pacientes
emitida pelo Sistema de Informação do Incor, que gerencia o cadastro dos pacientes do
CRT-DST/AIDS-SP;
2. Entrevista através de questionário estruturado desta amostra aleatória de usuários em
acompanhamento no ambulatório: 350 entrevistas
69
3. Avaliação de dados clínico-laboratoriais dos pacientes selecionados, através de revisão
de prontuário (resultados laboratoriais, CD4/CD8, carga viral, utilização de consultas na
emergência, necessidade de internação, seleção para realização de PTS pela equipe de
referência).
Para o estudo qualitativo:
1. Seleção dos pacientes para pesquisa qualitativa (grupo focal), por amostra intencional,
entre os participantes da 1ª fase do estudo (entrevistas estruturadas);
2. Construção de narrativa elaborada a partir do conteúdo do grupos focal. (Miranda e
cols., 2008);
3. Descrição e análise, através de referencial hermenêutico-dialético (Minayo, 2006b;
Onocko Campos, 2008), da percepção dos pacientes quanto aos cuidados recebidos, sua
interação com os profissionais das equipes de referência e suas atitudes em relação ao
seu próprio cuidado.
Critérios de inclusão dos pacientes:
Pacientes que tiveram ao menos uma consulta com médico infectologista do
ambulatório do CRT entre os dias 1º de maio de 2007 e 30 de abril de 2008;
Ser maior de 18 anos.
Critérios de exclusão dos pacientes:
Pacientes adscritos às equipes de médicos infectologistas que não participaram da 1ª
fase da pesquisa – entrevista semi-estruturada dos profissionais (seis não elegíveis e
quatro recusas);
Pacientes acompanhados há menos de um ano = 1ª consulta após 1º de maio de 2007;
Pacientes menores de 18 anos;
Pacientes psiquiátricos com limitação total da autonomia;
Pacientes presidiários;
70
Pacientes acompanhados em projeto de pesquisa da Unidade de Pesquisa do CRT;
Pacientes que foram transferidos de serviço ou se mudaram de cidade, estado ou país;
Pacientes que constavam da listagem de pacientes, que morreram após a atualização da
lista disponível.*
Além das exclusões de pacientes, foram contabilizadas perdas referentes à:
Pacientes não encontrados no período do campo do estudo;*
Pacientes que não quiseram participar. A aceitação ou recusa de participar foi registrada
através de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);*
Observações:
Todas as exclusões e as perdas (pacientes não encontrados para entrevista no período do
campo do estudo ou que não aceitaram participar) foram repostas através de sorteio
aleatorizado de novos pacientes.
* Estas exclusões e as perdas (pacientes não encontrados para entrevista ou que não
aceitaram participar) foram analisadas na parte que diz respeito aos dados de
prontuário, para comparação com os dados dos pacientes participantes do estudo.
No estudo quantitativo, foi pesquisada a associação entre a percepção dos pacientes quanto
ao vínculo com os profissionais/equipes de referência e suas percepções quanto aos
cuidados recebidos.
Cálculo do tamanho da amostra necessária de pacientes:
Parâmetros utilizados: foram feitos cálculos para diversos cenários de exposição e
freqüências esperadas dos resultados nos grupos expostos e não-expostos.
71
O desenho do estudo permite que várias possibilidades de correlação entre exposição e
resultados sejam testadas. Para finalidade dessa pesquisa, consideraram-se como expostos
os pacientes que tiveram percepção de maior vínculo às equipes ou aos profissionais.
Considerou-se como resultado positivo a presença de escores mais altos das variáveis
pesquisadas na percepção dos pacientes do serviço quanto ao tipo de cuidados que
recebiam (reconhecimento de fatores ligados à subjetividade e à socialidade, conhecimento,
adesão).
Para qualquer uma das exposições possíveis (por exemplo, pacientes com percepção de
vínculo forte com o médico infectologista) e sua correlação com qualquer uma das
variáveis-resposta pesquisadas (por exemplo, paciente com percepção de ter apoio da
equipe para lidar com seus medos e angústias), foram utilizados cenários que exigissem
maior poder de amostra, sendo respeitados erro alfa de 5% e erro beta de 20%.
Assim, para a maioria das situações esperadas de prevalência das variáveis-resultado nas
populações expostas e não expostas, e nas várias simulações de relação exposto: não
exposto, uma amostra de cerca de 350 pacientes é adequada para demonstrar associações
significativas (poder da amostra) em relação a diferenças com significado clínico (validade
externa). Nos casos onde a associação foi negativa, calculou-se o poder da amostra de
revelar aquela associação em específico.
Além disso, para um estudo de prevalência populacional de uma determinada variável:
- considerando-se uma população de 3625 pacientes e a situação de mais difícil
demonstração de freqüência da variável de 50%, permitindo-se uma margem de erro de
3,19% para cima ou para baixo, a amostra de 350 pacientes seria adequada, com intervalo
de confiança de 80%.
Os dados da pesquisa quantitativa foram digitados e analisados em software livre, o
Programa EpiInfo do Centers for Disease Control (CDC) e Organização Mundial de Saúde
(OMS), em duas versões: Epi Info 6 for DOS Versão 6.04d, de janeiro de 2001 e Epi Info
for Windows Versão 3.5.1., de 13 de agosto de 2008.
73
Aspectos éticos da
pesquisa
75
ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Este estudo foi elaborado de acordo com os princípios éticos enunciados na
DECLARAÇÃO DE HELSINKI III. As informações colhidas serão mantidas em sigilo e o
protocolo de pesquisa submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do CRT-
DST-AIDS-SP. A obtenção do consentimento livre e esclarecido será utilizada pelos
pesquisadores, durante a entrevista com os participantes do estudo (Anexos).
Com a finalidade de trabalharmos com a ética estabelecida para a pesquisa social, o
informante tomará ciência dos princípios discriminados no TERMO DE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e que regerão sua participação. No caso
da aplicação de questionários, todos os participantes selecionados deverão preencher o
referido TERMO. No caso das entrevistas, além de preencherem o TERMO, como as
entrevistas serão gravadas, o TERMO será lido ao participante ao início da entrevista e caso
esteja de acordo, o mesmo deverá dizer: "Eu concordo". Somente após a sua aprovação
explícita terá continuidade a entrevista.
77
Resultados
79
Estudo quantitativo
dos profissionais
81
Consolidação e
análise primária das
respostas dos
profissionais às
questões fechadas do
questionário
83
CONSOLIDAÇÃO E ANÁLISE PRIMÁRIA DAS RESPOSTAS DOS
PROFISSIONAIS ÀS QUESTÕES FECHADAS DO QUESTIONÁRIO
O critério de inclusão dos profissionais na pesquisa foi: ser profissional das equipes de
referência do ambulatório (médicos infectologistas, psicólogos e assistentes sociais) ou
profissional de apoio das equipes (enfermeiros, auxiliares de enfermagem e médicos
psiquiatras).
No total, são 61 profissionais existentes nessas categorias no ambulatório do CRT. Destes,
oito profissionais foram excluídos por diversos motivos (licença maternidade ou outra
licença médica prolongada, ser gestora do CRT, ser pesquisadora do grupo de pesquisa que
está conduzindo esta pesquisa), restando 53 profissionais elegíveis para a pesquisa. Destes,
foram entrevistados 43 profissionais, com perda de 10 profissionais elegíveis, sendo quatro
médicos, um assistente social, dois auxiliares de enfermagem e três psiquiatras do
ambulatório do CRT, sendo todas as perdas devido à recusa em participar do estudo.
Relação dos profissionais do ambulatório do CRT-DST/AIDS-SP
Categoria Existentes Elegíveis Entrevistados
Médicos 33 27 23
Psicólogos 7 7 7
Assistentes sociais 6 5 4
Enfermeiros 5 4 4
Auxiliares de enfermagem 5 5 3
Psiquiatras 5 5 2
Total 61 53 43
84
Sexo dos participantes da pesquisa:
Caracterização dos profissionais por categoria profissioanal e sexo (femin./masc.)
Categoria profissional Existentes Elegíveis Entrevistados Recusas
Médicos 23/10 18/9 15/8 3/1
Psicólogos 7/0 7/0 7/0 0/0
Assistentes sociais 6/0 5/0 4/0 1/0
Enfermeiros 4/1 4/0 4/0 0/0
Auxiliares de enfermagem 5/0 5/0 3/0 2/0
Psiquiatras 2/3 2/3 0/2 2/1
Total 47/14 41/12 33/10 8/2
A grande maioria - 33 (77%) - dos profissionais participantes do estudo são mulheres.
Apenas 10 (23%) são homens.
85
Idade dos profissionais participantes do estudo:
A idade média dos profissionais participantes do estudo foi 44 anos (com desvio-padrão de
9 anos). Os dados referentes à idade dos participantes estão demonstrados na tabela e figura
abaixo.
Idade dos participantes do estudo
Respondentes 43
Média 44,0465
Desvio-padrão 8,6519
Variância 74,8549
Menor valor 29
Percentil 25 36
Mediana 45
Percentil 75 50
Maior valor 66
Moda 46
86
Tempo de formado (graduação):
Quanto ao tempo desde a graduação, os profissionais apresentaram os dados a seguir.
Foram considerados o tempo de graduação no curso superior para os profissionais de nível
superior e tempo de graduação no curso técnico para os profissionais técnicos de
enfermagem.
A maioria dos profissionais tinha mais de 10 anos de formado. O tempo médio desde a
graduação foi de 17 anos.
Tempo de formado (graduação)
Respondentes 43
Média 17,0698
Desvio-padrão 6,3561
Variância 40,3998
Menor valor 8
Percentil 25 11
Mediana 17
Percentil 75 20
Maior valor 33
Moda 10 e 20
87
Tempo de trabalho no CRT:
Quanto ao tempo de trabalho no CRT, a maioria dos profissionais tinha mais de 5 anos de
trabalho no CRT. O tempo médio de trabalho no CRT foi de 10 anos.
Tempo de trabalho no CRT
Respondentes 43
Média 10,2651
Desvio-padrão 6,0186
Variância 36,2233
Menor valor 0,6
Percentil 25 5
Mediana 9
Percentil 75 15
Maior valor 22
Moda 7, 8 e 11
88
Tempo de trabalho com pacientes portadores de HIV-AIDS:
Quanto ao tempo de trabalho com pacientes portadores de HIV-AIDS, os profissionais
apresentaram os dados a seguir. A maioria dos profissionais tinha mais de oito anos de
trabalho com pacientes portadores de HIV-AIDS. O tempo médio de trabalho com
pacientes portadores de HIV-AIDS foi de 13 anos.
Tempo de trabalho com pacientes HIV/AIDS
Respondentes 43
Média 12,7326
Desvio-padrão 5,3478
Variância 28,5994
Menor valor 1,5
Percentil 25 8
Mediana 12
Percentil 75 18
Maior valor 25
Moda 19
89
Pergunta 1:
Você participou das discussões ocorridas no CRT para implantação do projeto das Equipes
de Referência e da Clínica Ampliada?
(Não participei) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Participei muito)
Doze profissionais afirmaram que não tiveram qualquer participação nas discussões para
implantação do projeto. Entre os 43 profissionais participantes da pesquisa, o escore médio
de percepção da participação nas discussões para implantação do projeto foi de 4,6 ± 3,5.
Você participou das discussões?
Respondentes 43
Média 4,6279
Desvio-padrão 3,5120
Variância 12,3344
Menor valor 0
Percentil 25 0
Mediana 5
Percentil 75 8
Maior valor 10
Moda 0
90
Pergunta 2:
Em linhas gerais, você concorda com os princípios discutidos neste projeto?
(Não concordo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Concordo muito)
Dois profissionais afirmaram não saber responder. Dois afirmaram que a questão não se
aplicava. Estes quatro profissionais afirmaram não ter participado das discussões para
implantação (resposta anterior = 0). No entanto, dos 12 que responderam não ter
participado das discussões para implantação, oito opinaram sobre concordar ou não com os
princípios discutidos no projeto. Entre os respondentes, o escore médio de concordância
com os princípios discutidos no projeto foi de 7,7 ± 2,8.
Em linhas gerais, você concorda com os
princípios discutidos neste projeto?
Respondentes 39
Média 7,7436
Desvio-padrão 2,8258
Variância 7,9852
Menor valor 0
Percentil 25 7
Mediana 9
Percentil 75 10
Maior valor 10
Moda 10
91
Pergunta 3:
Liste sucintamente 3 a 4 objetivos/finalidades do projeto?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(As respostas da pergunta 3 estão descritas e analisadas na próxima sessão, por tratar-se de
questão aberta, que deve receber outro tipo de tratamento de dados).
Você agora deverá apreciar alguns conceitos, apresentados na tabela, pontuando da
seguinte forma:
Na primeira coluna:
Qual a sua opinião sobre a importância do conceito para a qualificação do atendimento
(você deve responder pontuando de 0 a 10, da seguinte forma):
(Sem importância) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito importante)
E na segunda coluna:
O quanto você considera que este conceito é aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT (você deve responder pontuando de 0 a 10, da seguinte
forma):
(Não aplicado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito aplicado)
Considere Equipe de Referência aquela formada pelo médico infectologista, assistente
social e psicólogo.
92
Pergunta 4:
Conceito: Vinculação dos pacientes a um médico
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,5116 Média 8,6744
Desvio-padrão 0,9353 Desvio-padrão 1,2483
Variância 0,8749 Variância 1,5581
Menor valor 7 Menor valor 5
Percentil 25 9 Percentil 25 8
Mediana 10 Mediana 9
Percentil 75 10 Percentil 75 10
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 10
Enquanto 74% dos profissionais dão nota 10 para a sua opinião quanto à importância da
vinculação dos pacientes a um médico (nota média ± desvio-padrão = 9,5 ± 0,9), apenas
35% deles dão nota 10 quando perguntados sobre o quanto isso ocorre com seus pacientes
no CRT (nota média ± desvio-padrão = 8,7 ± 1,2).
93
Pergunta 5:
Conceito: Vinculação dos pacientes a uma equipe de referência
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do atendimento:
O quanto você considera que este conceito
é aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,3023 Média 6,3256
Desvio-padrão 1,2058 Desvio-padrão 2,0438
Variância 1,4540 Variância 4,1772
Menor valor 5 Menor valor 2
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 8
Como na resposta à pergunta anterior, existe uma grande diferença entre a percepção da
importância e a percepção de quanto se aplica o conceito na prática dos profissionais.
Enquanto 63% dos profissionais dão nota 10 para a sua opinião quanto à importância da
vinculação dos pacientes a uma equipe de referência (nota média ± desvio-padrão = 9,3 ±
1,2), apenas 5% deles dão nota 10 quando perguntados sobre o quanto isso ocorre com seus
pacientes no CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,3 ± 2,0).
94
Correlacionando as perguntas 4 e 5:
Quando comparamos o comportamento da percepção dos profissionais sobre a importância
dos dois conceitos (vinculação dos pacientes a um médico x vinculação dos pacientes a
uma equipe de referência), identificamos uma semelhança no comportamento, com uma
leve tendência a valorizar mais o vínculo com o médico que com a equipe de referência.
Essa diferença não é significativa do ponto de vista estatístico.
Comparação das médias das respostas à pergunta:
“Qual a importância da vinculação dos pacientes a um médico e a uma equipe de
referência?”
Amostra Média Variância Tamanho da
amostra
Vinculação a um médico 9,5116 0,8749 43
Vinculação a uma equipe 9,3023 1,4540 43
Variância entre as amostras = 0,94; Variância residual = 1,16; Estatística F = 0,81; pvalue =
0,37.
95
Já na comparação do comportamento da percepção dos profissionais sobre o quanto os
conceitos conseguem ser aplicados (vinculação dos pacientes a um médico x vinculação
dos pacientes a uma equipe de referência), existe uma tendência mais nítida de avaliar o
vínculo com o médico como ocorrendo mais que o vínculo com a equipe de referência.
Essa diferença foi estatisticamente significativa (p < 10-6
).
Comparação das médias das respostas à pergunta:
“O quanto você considera que a vinculação dos pacientes a um médico e a uma equipe de
referência ocorre com seus pacientes no CRT?”
Amostra Média Variância Tamanho da
amostra
Vinculação a um médico 8,6744 1,5581 43
Vinculação a uma equipe 6,3256 4,1772 43
Variância entre as amostras = 118,61; Variância residual = 2,87; Estatística F = 41,36;
pvalue < 10-6
.
96
Pergunta 6:
Conceito: Seguimento longitudinal dos pacientes por um mesmo médico
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,2093 Média 7,9767
Desvio-padrão 1,2828 Desvio-padrão 1,8579
Variância 1,6456 Variância 3,4518
Menor valor 6 Menor valor 4
Percentil 25 9 Percentil 25 6
Mediana 10 Mediana 9
Percentil 75 10 Percentil 75 10
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 10
As respostas das percepções dos profissionais quanto ao conceito de seguimento
longitudinal dos pacientes por um mesmo médico foi muito parecida com a resposta quanto
ao vínculo com um médico. Enquanto 63% dos profissionais dão nota 10 para a sua opinião
quanto à importância do seguimento longitudinal dos pacientes por um mesmo médico
(nota média ± desvio-padrão = 9,2 ± 1,3), apenas 28% deles dão nota 10 quando
perguntados sobre o quanto isso ocorre com seus pacientes no CRT (nota média ± desvio-
padrão = 8,0 ± 1,9).
97
Pergunta 7:
Conceito: Seguimento longitudinal dos pacientes por uma mesma equipe de referência
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 8,9535 Média 6,3721
Desvio-padrão 1,4793 Desvio-padrão 2,0357
Variância 2,1883 Variância 4,1440
Menor valor 5 Menor valor 2
Percentil 25 8 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 7
Como na resposta à pergunta anterior, existe uma grande diferença entre a percepção da
importância e a percepção de quanto se aplica o conceito na prática dos profissionais.
Enquanto 72% dos profissionais dão nota 9 ou 10 para a sua opinião quanto à importância
do seguimento longitudinal dos pacientes por uma mesma equipe de referência (nota média
± desvio-padrão = 9,0 ± 1,5), apenas 9% deles dão nota 9 ou 10 quando perguntados sobre
o quanto isso ocorre com seus pacientes no CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,4 ± 2,0).
98
Pergunta 8:
Conceito: Disponibilidade da equipe de referência para atender seus pacientes, fora da
agenda prevista, em caso de necessidade
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,0000 Média 6,5349
Desvio-padrão 1,6619 Desvio-padrão 2,4236
Variância 2,7619 Variância 5,8738
Menor valor 3 Menor valor 0
Percentil 25 8 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 7
Enquanto 90% dos profissionais dão nota entre 8 e 10 para sua percepção da importância da
disponibilidade da equipe de referência atender seus pacientes, fora da agenda prevista, em
caso de necessidade (nota média ± desvio-padrão = 9,0 ± 1,7), apenas 33% dão nota entre 8
e 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT
(nota média ± desvio-padrão = 6,5 ± 2,4).
99
Pergunta 9:
Conceito: Combinar a forma de trabalhar com os pacientes
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,1395 Média 6,6279
Desvio-padrão 1,5520 Desvio-padrão 2,4204
Variância 2,4086 Variância 5,8583
Menor valor 4 Menor valor 0
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 6
Enquanto 88% dos profissionais dão nota entre 8 e 10 para sua percepção da importância de
combinar a forma de trabalhar com os pacientes, (nota média ± desvio-padrão = 9,1 ± 1,6),
apenas 38% dão nota entre 8 e 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus
pacientes no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,6 ± 2,4).
100
Pergunta 10:
Conceito: Reconhecer as condições singulares dos pacientes (gravidade, complicações da
doença, risco e vulnerabilidade) na definição dos procedimentos a serem adotados (p. ex.
freqüência do retorno, etc.)
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,6047 Média 7,6512
Desvio-padrão 1,1368 Desvio-padrão 2,0457
Variância 1,2924 Variância 4,1849
Menor valor 4 Menor valor 2
Percentil 25 10 Percentil 25 7
Mediana 10 Mediana 8
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 8
Dos profissionais entrevistados, 86% dão nota 10 para sua percepção da importância de
reconhecer as condições singulares dos pacientes (gravidade, complicações da doença, risco
e vulnerabilidade) na definição dos procedimentos a serem adotados (p. ex. freqüência do
retorno, etc.) - (nota média ± desvio-padrão = 9,6 ± 1,1). No entanto, apenas 23% dão nota
10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT
(nota média ± desvio-padrão = 7,6 ± 2,0).
101
Pergunta 11:
Conceito: Fazer Projetos Terapêuticos Individuais para cada paciente
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,2326 Média 6,4186
Desvio-padrão 1,1920 Desvio-padrão 2,6747
Variância 1,4208 Variância 7,1539
Menor valor 5 Menor valor 1
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 5
Dos profissionais entrevistados, 79% dão nota 9 ou 10 para sua percepção da importância
de fazer projetos terapêuticos individuais para cada paciente - (nota média ± desvio-padrão
= 9,2 ± 1,2). No entanto, apenas 23% dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto isso
ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,4 ±
2,7).
102
Pergunta 12:
Conceito: Abordar os fatores subjetivos dos pacientes (desejos, interesses, angústias, medos,
preconceitos)
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,6744 Média 7,6512
Desvio-padrão 0,6444 Desvio-padrão 1,9986
Variância 0,4153 Variância 3,9945
Menor valor 8 Menor valor 2
Percentil 25 10 Percentil 25 7
Mediana 10 Mediana 8
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 9
Enquanto 77% dos profissionais entrevistados dão nota 10 para sua percepção da
importância de abordar os fatores subjetivos dos pacientes (desejos, interesses, angústias,
medos, preconceitos) - (nota média ± desvio-padrão = 9,7 ± 0,6), apenas 19% dão nota 10
para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota
média ± desvio-padrão = 7,7 ± 2,0).
103
Pergunta 13:
Conceito: Abordar os fatores sociais dos pacientes (situação de emprego, renda,
pertencimento a grupo ou rede social)
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,4419 Média 7,3488
Desvio-padrão 1,0305 Desvio-padrão 2,0105
Variância 1,0620 Variância 4,0421
Menor valor 7 Menor valor 3
Percentil 25 9 Percentil 25 6
Mediana 10 Mediana 8
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 9
Enquanto 72% dos profissionais entrevistados dão nota 10 para sua percepção da
importância de abordar os fatores sociais dos pacientes (situação de emprego, renda,
pertencimento a grupo ou rede social) - (nota média ± desvio-padrão = 9,4 ± 1,0), apenas
16% dão nota 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no
ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 7,3 ± 2,0).
104
Pergunta 14:
Conceito: Reavaliação do Projeto Terapêutico dentro de um tempo estipulado
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,2558 Média 5,8140
Desvio-padrão 1,1566 Desvio-padrão 2,8390
Variância 1,3378 Variância 8,0598
Menor valor 6 Menor valor 0
Percentil 25 9 Percentil 25 4
Mediana 10 Mediana 5
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 5
Dos profissionais entrevistados, 91% dão nota entre 8 e 10 para sua percepção da
importância da reavaliação do Projeto Terapêutico dentro de um tempo estipulado - (nota
média ± desvio-padrão = 9,3 ± 1,2). No entanto, apenas 32% dão nota entre 8 e 10 para sua
percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota média ±
desvio-padrão = 5,8 ± 2,8).
105
Pergunta 15:
Conceito: Conhecer/interagir com os recursos disponíveis no território de moradia dos
pacientes
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 8,5349 Média 5,0698
Desvio-padrão 1,6811 Desvio-padrão 2,4918
Variância 2,8261 Variância 6,2093
Menor valor 5 Menor valor 0
Percentil 25 7 Percentil 25 3
Mediana 9 Mediana 5
Percentil 75 10 Percentil 75 7
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 5
Dos profissionais entrevistados, 72% dão nota entre 8 e 10 para sua percepção da
importância de conhecer/interagir com os recursos disponíveis no território de moradia dos
pacientes - (nota média ± desvio-padrão = 8,5 ± 1,7). No entanto, apenas 16% dão nota
entre 8 e 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do
CRT (nota média ± desvio-padrão = 5,1 ± 2,5).
106
Pergunta 16:
Conceito: Interação com as Equipes de Atenção Básica (Saúde da Família ou outras), caso
autorizado pelo paciente, para condução conjunta do caso
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 42
Média 8,5581 Média 4,4524
Desvio-padrão 1,8555 Desvio-padrão 3,2249
Variância 3,4430 Variância 10,4001
Menor valor 1 Menor valor 0
Percentil 25 8 Percentil 25 2
Mediana 9 Mediana 4
Percentil 75 10 Percentil 75 7
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 0
Enquanto 77% dos profissionais entrevistados dão nota entre 8 e 10 para sua percepção da
importância de interação com as Equipes de Atenção Básica (Saúde da Família ou outras),
caso autorizado pelo paciente, para condução conjunta do caso - (nota média ± desvio-
padrão = 8,6 ± 1,9), apenas 15% dão nota entre 8 e 10 para sua percepção de quanto isso
ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 4,5 ±
3,2).
107
Pergunta 17
Conceito: Contato com o médico/enfermeiro do hospital/enfermaria, responsável pela
internação do paciente, no caso de internações de pacientes da equipe de referência
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 42
Média 9,3721 Média 6,3333
Desvio-padrão 1,0916 Desvio-padrão 2,7200
Variância 1,1916 Variância 7,3984
Menor valor 6 Menor valor 1
Percentil 25 9 Percentil 25 4
Mediana 10 Mediana 6,5
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 6
Enquanto 91% dos profissionais entrevistados dão nota entre 8 e 10 para sua percepção da
importância de contato com o médico/enfermeiro do hospital/enfermaria, responsável pela
internação do paciente, no caso de internações de pacientes da equipe de referência - (nota
média ± desvio-padrão = 9,4 ± 1,1), apenas 38% dão nota entre 8 e 10 para sua percepção
de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-
padrão = 6,3 ± 2,7).
108
Pergunta 18:
Conceito: Oferecimento de práticas complementares de cuidados (homeopatia, fitoterapia,
medicina chinesa, etc.), em conjunto à medicina tradicional, aos pacientes que desejarem
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 42
Média 7,6279 Média 3,7381
Desvio-padrão 2,4978 Desvio-padrão 3,2689
Variância 6,2392 Variância 10,6858
Menor valor 0 Menor valor 0
Percentil 25 7 Percentil 25 0
Mediana 8 Mediana 3
Percentil 75 10 Percentil 75 6
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 0
Dos profissionais entrevistados, 61% dão nota entre 8 e 10 para sua percepção da
importância do oferecimento de práticas complementares de cuidados (homeopatia,
fitoterapia, medicina chinesa, etc.), em conjunto à medicina tradicional, aos pacientes que
desejarem - (nota média ± desvio-padrão = 7,6 ± 2,5). No entanto, apenas 14% dão nota
entre 8 e 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do
CRT (nota média ± desvio-padrão = 3,7 ± 3,3).
109
Pergunta 19:
Conceito: Respeito à privacidade dos pacientes no fornecimento de informações e
orientações
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,8605 Média 9,3256
Desvio-padrão 0,5598 Desvio-padrão 1,3224
Variância 0,3134 Variância 1,7486
Menor valor 7 Menor valor 4
Percentil 25 10 Percentil 25 9
Mediana 10 Mediana 10
Percentil 75 10 Percentil 75 10
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 10
No caso desta variável, a diferença entre a percepção da importância do conceito e do
quanto ele se aplica é menor. Dos profissionais entrevistados, 93% dão nota 10 para sua
percepção da importância do respeito à privacidade dos pacientes no fornecimento de
informações e orientações - (nota média ± desvio-padrão = 9,9 ± 0,6) e 92% dão nota entre
8 e 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT
(nota média ± desvio-padrão = 9,3 ± 1,3).
110
Pergunta 20:
Conceito: Vinculação e responsabilização dos profissionais (ou equipes) de saúde bucal por
um grupo específico de pacientes
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 33
Média 9,2558 Média 6,7879
Desvio-padrão 1,7741 Desvio-padrão 2,9449
Variância 3,1473 Variância 8,6723
Menor valor 0 Menor valor 0
Percentil 25 9 Percentil 25 6
Mediana 10 Mediana 8
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 8
Dos profissionais entrevistados, 84% dão nota 9 ou 10 para sua percepção da importância
da vinculação e responsabilização dos profissionais (ou equipes) de saúde bucal por um
grupo específico de pacientes - (nota média ± desvio-padrão = 9,3 ± 1,8). No entanto,
apenas 27% dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes
no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,8 ± 2,9).
111
Pergunta 21:
Conceito: Realização de atividades de educação dos pacientes e seus familiares para
autocuidado (manipulação de sondas e cateteres, cuidados com as feridas e trocas de
curativos, tomada adequada de medicamentos, outras)
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 41
Média 9,6744 Média 6,9512
Desvio-padrão 0,9442 Desvio-padrão 2,5490
Variância 0,8915 Variância 6,4976
Menor valor 5 Menor valor 0
Percentil 25 10 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 8
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 8
Dos profissionais entrevistados, 84% dão nota 10 para sua percepção da importância da
realização de atividades de educação dos pacientes e seus familiares para autocuidado -
(nota média ± desvio-padrão = 9,7 ± 0,9). No entanto, apenas 17% dão nota 10 para sua
percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota média ±
desvio-padrão = 7,0 ± 2,5).
112
Pergunta 22:
Conceito: Realização de atividades em grupos de educação em saúde pelos profissionais do
ambulatório do CRT
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 39
Média 9,3023 Média 6,8718
Desvio-padrão 1,1859 Desvio-padrão 2,7737
Variância 1,4064 Variância 7,6937
Menor valor 5 Menor valor 0
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 10
Dos profissionais entrevistados, 67% dão nota 10 para sua percepção da importância da
realização de atividades em grupos de educação em saúde pelos profissionais do
ambulatório do CRT - (nota média ± desvio-padrão = 9,3 ± 1,2). No entanto, apenas 23%
dão nota 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do
CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,9 ± 2,8).
113
Pergunta 23:
Conceito: Uso de avaliação de gravidade, risco e vulnerabilidade dos pacientes como critério
de agendamento com os especialistas do CRT
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,4186 Média 6,6977
Desvio-padrão 1,2389 Desvio-padrão 2,3758
Variância 1,5349 Variância 5,6445
Menor valor 4 Menor valor 1
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 8
Dos profissionais entrevistados, 81% dão nota 9 ou 10 para sua percepção da importância
do uso de avaliação de gravidade, risco e vulnerabilidade dos pacientes como critério de
agendamento com os especialistas do CRT - (nota média ± desvio-padrão = 9,4 ± 1,2). No
entanto, apenas 19% dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus
pacientes no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,7 ± 2,4).
114
Pergunta 24:
Conceito: Avaliação pela equipe de referência da adesão dos pacientes ao tratamento
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,6512 Média 6,7907
Desvio-padrão 0,9228 Desvio-padrão 2,6327
Variância 0,8516 Variância 6,9313
Menor valor 6 Menor valor 0
Percentil 25 10 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 7
Enquanto 84% dos profissionais entrevistados dão nota 10 para sua percepção da
importância da avaliação pela equipe de referência da adesão dos pacientes ao tratamento -
(nota média ± desvio-padrão = 9,7 ± 0,9), apenas 14% dão nota 10 para sua percepção de
quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão
= 6,8 ± 2,6).
115
Pergunta 25:
Conceito: Estimulação dos pacientes para que consigam maiores graus de autonomia
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 42
Média 9,6047 Média 7,3810
Desvio-padrão 0,8206 Desvio-padrão 2,2519
Variância 0,6733 Variância 5,0708
Menor valor 7 Menor valor 1
Percentil 25 10 Percentil 25 6
Mediana 10 Mediana 8
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 7
Enquanto 77% dos profissionais entrevistados dão nota 10 para sua percepção da
importância da estimulação dos pacientes para que consigam maiores graus de autonomia -
(nota média ± desvio-padrão = 9,6 ± 0,8), apenas 17% dão nota 10 para sua percepção de
quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão
= 7,4 ± 2,3).
116
Pergunta 26:
Conceito: Comprometimento da equipe de referência com a constituição de rede social de
apoio aos pacientes (familiares, colegas, outros) que atenda suas necessidades de maneira
adequada
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 42
Média 9,2326 Média 6,2857
Desvio-padrão 1,1718 Desvio-padrão 2,6622
Variância 1,3732 Variância 7,0871
Menor valor 6 Menor valor 0
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 6
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 6
Apesar de que 79% dos profissionais entrevistados dão nota 9 ou 10 para sua percepção da
importância do comprometimento da equipe de referência com a constituição de rede social
de apoio aos pacientes - (nota média ± desvio-padrão = 9,2 ± 1,2), apenas 19% dão nota 9
ou 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT
(nota média ± desvio-padrão = 6,3 ± 2,7).
117
Pergunta 27:
Conceito: Trabalho em equipe de referência
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,4419 Média 6,4651
Desvio-padrão 1,1812 Desvio-padrão 2,3639
Variância 1,3953 Variância 5,5880
Menor valor 5 Menor valor 1
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 7
Apesar de que 74% dos profissionais entrevistados dão nota 10 para sua percepção da
importância do trabalho em equipe de referência - (nota média ± desvio-padrão = 9,4 ±
1,2), apenas 14% dão nota 10 para sua percepção de quanto isso ocorre no seu trabalho no
ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,5 ± 2,4).
118
Pergunta 28:
Conceito: Realização de reuniões para discussão dos processos de trabalho, resolução de
problemas das relações do dia-a-dia, e estabelecimento de melhores formas de trabalhar e
conviver
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,3256 Média 5,6512
Desvio-padrão 1,2290 Desvio-padrão 2,8274
Variância 1,5105 Variância 7,9945
Menor valor 5 Menor valor 0
Percentil 25 9 Percentil 25 4
Mediana 10 Mediana 6
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 8
Apesar de que 70% dos profissionais entrevistados dão nota 10 para sua percepção da
importância da realização de reuniões para discussão dos processos de trabalho, resolução
de problemas das relações do dia-a-dia, e estabelecimento de melhores formas de trabalhar
e conviver - (nota média ± desvio-padrão = 9,3 ± 1,2), apenas 5% dão nota 10 para sua
percepção de quanto isso ocorre no seu trabalho no ambulatório do CRT (nota média ±
desvio-padrão = 5,7 ± 2,8).
119
Pergunta 29:
Conceito: Discussão de casos (troca de informações ou opiniões) na equipe de referência
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,3953 Média 5,9070
Desvio-padrão 1,2562 Desvio-padrão 2,8604
Variância 1,5781 Variância 8,1816
Menor valor 5 Menor valor 0
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 6
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 5
Apesar de que 74% dos profissionais entrevistados dão nota 10 para sua percepção da
importância da discussão de casos (troca de informações ou opiniões) na equipe de
referência - (nota média ± desvio-padrão = 9,4 ± 1,3), apenas 14% dão nota 10 para sua
percepção de quanto isso ocorre no seu trabalho no ambulatório do CRT (nota média ±
desvio-padrão = 5,9 ± 2,9).
120
Pergunta 30:
Conceito: Discussão de protocolos e diretrizes clínicas
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 41
Média 9,4884 Média 6,2439
Desvio-padrão 0,8830 Desvio-padrão 2,8353
Variância 0,7796 Variância 8,0390
Menor valor 7 Menor valor 0
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 7
Enquanto 84% dos profissionais entrevistados dão nota 9 ou 10 para sua percepção da
importância da discussão de protocolos e diretrizes clínicas - (nota média ± desvio-padrão =
9,5 ± 0,9), apenas 22% dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto isso ocorre no seu
trabalho no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,2 ± 2,8).
121
Pergunta 31:
Conceito: Interação com Organizações Não-Governamentais
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 40
Média 8,2791 Média 5,9250
Desvio-padrão 2,2074 Desvio-padrão 3,1573
Variância 4,8726 Variância 9,9686
Menor valor 1 Menor valor 0
Percentil 25 7 Percentil 25 3
Mediana 9 Mediana 6,5
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 8
Apesar de que 47% dos profissionais entrevistados dão nota 10 para sua percepção da
importância da interação com Organizações Não-Governamentais - (nota média ± desvio-
padrão = 8,2 ± 2,2), apenas 13% dão nota 10 para sua percepção de quanto isso ocorre no
seu trabalho no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 5,9 ± 3,2).
122
Pergunta 32:
Conceito: Relacionamento direto com especialistas do CRT, com discussão dos casos em
conjunto, de forma não burocrática
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,5349 Média 6,9302
Desvio-padrão 0,8549 Desvio-padrão 2,4727
Variância 0,7309 Variância 6,1141
Menor valor 7 Menor valor 1
Percentil 25 9 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 9
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 8
Dos profissionais entrevistados, 86% dão nota 9 ou 10 para sua percepção da importância
do relacionamento direto com especialistas do CRT, com discussão dos casos em conjunto,
de forma não burocrática - (nota média ± desvio-padrão = 9,5 ± 0,9). No entanto, apenas
28% dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto isso ocorre no seu trabalho no
ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,9 ± 2,5).
123
Pergunta 33:
Conceito: Participação dos profissionais do ambulatório do CRT na gestão e elaboração de
Projeto ou Plano de Trabalho, com objetivos, metas e indicadores avaliados
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,1628 Média 5,3488
Desvio-padrão 1,4627 Desvio-padrão 2,3793
Variância 2,1395 Variância 5,6611
Menor valor 3 Menor valor 0
Percentil 25 8 Percentil 25 4
Mediana 10 Mediana 6
Percentil 75 10 Percentil 75 7
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 6
Dos profissionais entrevistados, 75% dão nota 9 ou 10 para sua percepção da importância
da participação dos profissionais do ambulatório do CRT na gestão e elaboração de Projeto
ou Plano de Trabalho, com objetivos, metas e indicadores avaliados - (nota média ± desvio-
padrão = 9,2 ± 1,5). No entanto, apenas 2% dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto
isso ocorre no seu trabalho no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 5,3 ±
2,4).
124
Pergunta 34:
Conceito: Utilização pela equipe de referência de dados de avaliação da qualidade de seu
trabalho no ambulatório do CRT: satisfação dos usuários, dados epidemiológicos
relacionados aos seus pacientes (mortalidade, internação, adesão, resposta laboratorial e
clínica)
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 42
Média 9,3721 Média 4,5238
Desvio-padrão 1,0916 Desvio-padrão 2,7607
Variância 1,1916 Variância 7,6214
Menor valor 5 Menor valor 0
Percentil 25 9 Percentil 25 2
Mediana 10 Mediana 5
Percentil 75 10 Percentil 75 6
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 6
Apesar de que 79% dos profissionais entrevistados dão nota 9 ou 10 para sua percepção da
importância da utilização pela equipe de referência de dados de avaliação da qualidade de
seu trabalho no ambulatório do CRT - (nota média ± desvio-padrão = 9,4 ± 1,1), apenas 5%
dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto isso ocorre no seu trabalho no ambulatório
do CRT (nota média ± desvio-padrão = 4,5 ± 2,8).
125
Pergunta 35:
Conceito: Capacitação e educação permanente dos profissionais do ambulatório do CRT
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,8372 Média 6,7907
Desvio-padrão 0,4845 Desvio-padrão 2,2945
Variância 0,2348 Variância 5,2647
Menor valor 8 Menor valor 1
Percentil 25 10 Percentil 25 5
Mediana 10 Mediana 7
Percentil 75 10 Percentil 75 8
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 7
Apesar de que 95% dos profissionais entrevistados dão nota 9 ou 10 para sua percepção da
importância da capacitação e educação permanente dos profissionais do ambulatório do
CRT - (nota média ± desvio-padrão = 9,8 ± 0,5), apenas 21% dão nota 9 ou 10 para sua
percepção de quanto isso ocorre no seu trabalho no ambulatório do CRT (nota média ±
desvio-padrão = 6,8 ± 2,3).
126
Pergunta 36:
Conceito: Avaliação e discussão sobre a percepção de cada profissional sobre o que dá
prazer no trabalho e aquelas tarefas que são mais penosas, tentando levar em consideração
estas variáveis no momento de pactuar suas ações e responsabilidades
Qual a sua opinião sobre a importância do
conceito para a qualificação do
atendimento:
O quanto você considera que este conceito é
aplicado com seus pacientes (ou no seu
trabalho) no ambulatório do CRT:
Respondentes 43 Respondentes 43
Média 9,2093 Média 5,2093
Desvio-padrão 1,1246 Desvio-padrão 2,5871
Variância 1,2647 Variância 6,6932
Menor valor 5 Menor valor 0
Percentil 25 8 Percentil 25 4
Mediana 10 Mediana 5
Percentil 75 10 Percentil 75 7
Maior valor 10 Maior valor 10
Moda 10 Moda 7
Apesar de que 72% dos profissionais entrevistados dão nota 9 ou 10 para a importância da
avaliação e discussão sobre a percepção de cada profissional sobre o que dá prazer no
trabalho e aquelas tarefas que são mais penosas, tentando levar em consideração estas
variáveis no momento de pactuar suas ações e responsabilidades - (nota média ± desvio-
padrão = 9,2 ± 1,1), apenas 7% dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto isso ocorre
no seu trabalho no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 5,2 ± 2,6).
127
Tabela: Respostas dos profissionais do ambulatório do CRT (1ª parte):
Importância Aplicação
com seus
pacientes no
ambulatório
do CRT
4. Vinculação dos pacientes a um médico 9,5±0,9 8,7±1,2
5. Vinculação dos pacientes a uma equipe de referência 9,3±1,2 6,3±2,0
6. Seguimento longitudinal dos pacientes por um mesmo
médico
9,2±1,2 8,0±1,8
7. Seguimento longitudinal dos pacientes por uma mesma
equipe de referência
8,9±1,4 6,4±2,0
8. Disponibilidade da equipe de referência para atender seus
pacientes, fora da agenda prevista, em caso de necessidade
9,0±1,7 6,5±2,4
9. Combinar a forma de trabalhar com os pacientes 9,1±1,6 6,6±2,4
10. Reconhecer as condições singulares dos pacientes
(gravidade, complicações da doença, risco e vulnerabilidade)
na definição dos procedimentos a serem adotados (p. ex.
freqüência do retorno, etc.)
9,6±1,1 7,7±2,0
11. Fazer Projetos Terapêuticos Individuais para cada paciente 9,2±1,2 6,4±2,7
12. Abordar os fatores subjetivos dos pacientes (desejos,
interesses, angústias, medos, preconceitos)
9,7±0,6 7,7±2,0
13. Abordar os fatores sociais dos pacientes (situação de
emprego, renda, pertencimento a grupo ou rede social)
9,4±1,0 7,3±2,0
14. Reavaliação do Projeto Terapêutico dentro de um tempo
estipulado
9,3±1,2 5,8±2,8
15. Conhecer/interagir com os recursos disponíveis no
território de moradia dos pacientes
8,5±1,7 5,1±2,5
16. Interação com as Equipes de Atenção Básica (Saúde da
Família ou outras), caso autorizado pelo paciente, para
condução conjunta do caso
8,6±1,9 4,5±3,2
17. Contato com o médico/enfermeiro do hospital/enfermaria,
responsável pela internação do paciente, no caso de
internações de pacientes da equipe de referência
9,4±1,1 6,3±2,7
18. Oferecimento de práticas complementares de cuidados
(homeopatia, fitoterapia, medicina chinesa, etc.), em conjunto
à medicina tradicional, aos pacientes que desejarem
7,6±2,5 3,7±3,7
19. Respeito à privacidade dos pacientes no fornecimento de
informações e orientações
9,9±0,6 9,3±1,3
20. Vinculação e responsabilização dos profissionais (ou
equipes) de saúde bucal por um grupo específico de pacientes
9,3±1,8 6,8±2,9
(continua)
128
Tabela: Respostas dos profissionais do ambulatório do CRT (1ª parte - continuação):
Importância Aplicação
com seus
pacientes no
ambulatório
do CRT
21. Realização de atividades de educação dos pacientes e seus
familiares para autocuidado (manipulação de sondas e
cateteres, cuidados com as feridas e trocas de curativos,
tomada adequada de medicamentos, outras)
9,7±0,9 7,0±2,5
22. Realização de atividades em grupos de educação em saúde
pelos profissionais do ambulatório do CRT
9,3±1,2 6,9±2,8
23. Uso de avaliação de gravidade, risco e vulnerabilidade dos
pacientes como critério de agendamento com os especialistas
do CRT
9,4±1,2 6,7±2,4
24. Avaliação pela equipe de referência da adesão dos
pacientes ao tratamento
9,7±0,9 6,8±2,6
25. Estimulação dos pacientes para que consigam maiores
graus de autonomia
9,6±0,8 7,4±2,3
26. Comprometimento da equipe de referência com a
constituição de rede social de apoio aos pacientes (familiares,
colegas, outros) que atenda suas necessidades de maneira
adequada.
9,2±1,2 6,3±2,7
129
Tabela: Respostas dos profissionais do ambulatório do CRT (2ª parte):
Importância Aplicação no
seu trabalho no
ambulatório
do CRT
27. Trabalho em equipe de referência 9,4±1,2 6,5±2,4
28. Realização de reuniões para discussão dos processos de
trabalho, resolução de problemas das relações do dia-a-dia, e
estabelecimento de melhores formas de trabalhar e conviver
9,3±1,2 5,7±2,8
29. Discussão de casos (troca de informações ou opiniões) na
equipe de referência
9,4±1,3 5,9±2,7
30. Discussão de protocolos e diretrizes clínicas 9,5±0,9 6,2±2,8
31. Interação com Organizações Não-Governamentais 8,3±2,2 5,9±3,2
32. Relacionamento direto com especialistas do CRT, com
discussão dos casos em conjunto, de forma não burocrática
9,5±0,9 6,9±2,5
33. Participação dos profissionais do ambulatório do CRT na
gestão e elaboração de Projeto ou Plano de Trabalho, com
objetivos, metas e indicadores avaliados
9,2±1,5 5,3±2,4
34. Utilização pela equipe de referência de dados de avaliação
da qualidade de seu trabalho no ambulatório do CRT:
satisfação dos usuários, dados epidemiológicos relacionados
aos seus pacientes (mortalidade, internação, adesão, resposta
laboratorial e clínica)
9,4±1,1 4,5±2,8
35. Capacitação e educação permanente dos profissionais do
ambulatório do CRT
9,8±0,5 6,8±2,3
36. Avaliação e discussão sobre a percepção de cada
profissional sobre o que dá prazer no trabalho e aquelas tarefas
que são mais penosas, tentando levar em consideração estas
variáveis no momento de pactuar suas ações e
responsabilidades
9,2±1,1 5,2±2,6
Pergunta 37:
Descreva livremente suas impressões sobre a importância do trabalho em equipe de
referência e como isso vem se dando no CRT.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(As respostas da pergunta 37 estão descritas e analisadas na próxima sessão, por tratar-se de
questão aberta, que deve receber outro tipo de tratamento de dados).
131
Estudo quantitativo
dos pacientes
133
Consolidação e análise
primária das respostas
dos pacientes ao
questionário
estruturado
135
CONSOLIDAÇÃO E ANÁLISE PRIMÁRIA DAS RESPOSTAS DOS
PACIENTES AO QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO
Foram entrevistados 350 pacientes. Algumas características desses pacientes estão descritas
a seguir.
Idade dos pacientes entrevistados:
Respondentes 350
Média 44,25
Desvio-padrão 8,979
Variância 80,620
Menor valor 24
Percentil 25 38
Mediana 43
Percentil 75 50
Maior valor 78
Moda 39
A idade dos pacientes variou de 24 a 78 anos de idade, com média de 44 anos e desvio-
padrão de 9 anos. Apenas 16 pacientes (4,6%) tinham menos de 30 anos de idade. Quase a
metade dos pacientes tinha entre 40 e 50 anos de idade (143 pacientes ou 40,1%). Outro
dado interessante é que 25% dos pacientes já possuem mais de 50 anos de idade.
136
Sexo dos pacientes entrevistados:
Sexo dos pacientes participantes do
estudo:
Respondentes 350
Feminino 91
Masculino 259
Total 350
Dos 350 pacientes entrevistados, a maioria é do sexo masculino (259 ou 74%). Apenas 91
ou 26% são do sexo feminino.
137
Identificação da Equipe de Referência:
Os pacientes selecionados abrangeram todas as 23 equipes incluídas na pesquisa. O número
de pacientes de cada equipe varia muito, possivelmente refletindo a quantidade diferente de
pacientes adscritos a cada equipe, pois as equipes possuem regimes de atendimento
diferenciados, desde equipes que atendem um único dia na semana até equipes que atendem
todos os dias da semana.
Equipe de referência Número de
pacientes
Percentual
1 23 6,6%
2 16 4,6%
3 4 1,1%
4 9 2,6%
5 16 4,6%
6 26 7,4%
7 8 2,3%
8 26 7,4%
9 14 4,0%
10 7 2,0%
11 27 7,7%
12 18 5,1%
13 7 2,0%
14 19 5,4%
15 9 2,6%
16 2 0,6%
17 18 5,1%
18 8 2,3%
19 10 2,9%
20 12 3,4%
21 24 6,9%
22 20 5,7%
23 27 7,7%
Total 350 100,0%
138
O gráfico abaixo ilustra a distribuição dos pacientes por equipe de referência:
139
Tempo de atendimento no CRT:
O tempo de atendimento no CRT foi em média de 8,9 anos. Apenas 24,3% dos pacientes
tinham menos de cinco anos de atendimento no CRT.
Tempo de atendimento no CRT
n % % acum.
< 5 anos 85 24,3% 24,3%
5 a 10 anos 137 39,1% 63,4%
10 a 15 anos 91 26,0% 89,4%
15 a 20 anos 23 6,6% 96,0%
> 20 anos 14 4,0% 100,0%
350 100,0%
Tempo de atendimento no CRT
Respondentes 350
Média 8,907
Desvio-padrão 4,837
Variância 23,397
Menor valor 1,170
Percentil 25 5,190
Mediana 8,615
Percentil 75 11,980
Maior valor 24,180
140
Tempo de conhecimento do estado sorológico do HIV-AIDS:
O tempo médio de conhecimento sorológico é de 11 anos. Apenas 15,8% dos pacientes tem
menos de cinco anos de conhecimento sorológico.
Tempo de conhecimento sorológico
Respondentes 349
Média 11,083
Desvio-padrão 5,324
Variância 28,343
Menor valor 1,30
Percentil 25 7,32
Mediana 10,86
Percentil 75 14,50
Maior valor 24,18
Tempo de conhecimento sorológico
N % % acum.
< 5 anos 55 15,8% 15,8%
5 a 10 anos 108 30,9% 46,7%
10 a 15 anos 102 29,2% 75,9%
15 a 20 anos 57 16,3% 92,3%
> 20 anos 27 7,7% 100,0%
349 100,0%
141
Pergunta 1:
Você sabe quem são as pessoas que atendem você aqui no ambulatório do CRT?
(Não sei) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sei muito bem)
Respondentes 350
Média 7,9943
Desvio-padrão 2,6528
Variância 7,0372
Menor valor 0,0
Percentil 25 7,0
Mediana 9,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Dos pacientes participantes da pesquisa, 69% deram nota entre 8 e 10 para a questão sobre
saber quem são as pessoas que o atendem no ambulatório do CRT (escore médio ± desvio-
padrão = 8,0 ± 2,7).
142
Pergunta 2:
Geralmente o seu atendimento é feito pelas mesmas pessoas?
(Varia muito) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sempre as mesmas)
Respondentes 350
Média 8,2486
Desvio-padrão 2,4303
Variância 5,9065
Menor valor 0,0
Percentil 25 7,0
Mediana 9,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Dos pacientes participantes da pesquisa, 74% deram nota entre 8 e 10 para a questão sobre
se o seu atendimento era feito geralmente pelas mesmas pessoas (escore médio ± desvio-
padrão = 8,2 ± 2,4).
143
Pergunta 3:
O que você acha do seu relacionamento com o médico infectologista que atende você aqui
no ambulatório do CRT:
(Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
Respondentes 350
Média 9,4143
Desvio-padrão 1,3803
Variância 1,9052
Menor valor 0,0
Percentil 25 10,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto ao relacionamento com o médico infectologista que o atende, 92% dos pacientes
participantes da pesquisa deram nota entre 8 e 10 (escore médio ± desvio-padrão = 9,4 ±
1,4). Todos os 350 pacientes participantes da pesquisa responderam a questão.
144
Pergunta 4:
O que você acha do seu relacionamento com o psicólogo que atende você aqui no
ambulatório do CRT:
(Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
Não respondeu 1
Não quer responder 1
Não se aplica – não conhece o psicólogo 198
Respondentes 150
Média 7,3400
Desvio-padrão 3,3051
Variância 10,9239
Menor valor 0,0
Percentil 25 5,0
Mediana 9,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto ao relacionamento com o psicólogo que o atende, 198 dos 350 pacientes
participantes da pesquisa (57%) responderam que não conheciam o psicólogo de sua equipe
de referência e que não poderiam opinar sobre o relacionamento com este profissional. Dos
150 pacientes que responderam a questão, 64% deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado,
28% deram nota entre 0 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 7,3 ± 3,3).
145
Pergunta 5:
O que você acha do seu relacionamento com o assistente social que atende você aqui no
ambulatório do CRT:
(Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
Não sabe responder 1
Não se aplica – não conhece o assistente social 120
Respondentes 229
Média 6,6332
Desvio-padrão 3,5868
Variância 12,8649
Menor valor 0,0
Percentil 25 4,0
Mediana 8,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto ao relacionamento com o assistente social que o atende, 120 dos 350 pacientes
participantes da pesquisa (34%) responderam que não conheciam o assistente social de sua
equipe de referência e que não poderiam opinar sobre o relacionamento com este
profissional. Dos 229 pacientes que responderam a questão, 52% deram nota entre 8 e 10 e,
por outro lado, 36% deram nota entre 0 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 6,6 ± 3,6).
146
Pergunta 6:
O que você acha do seu relacionamento com o enfermeiro que atende você aqui no
ambulatório do CRT:
(Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
Não se aplica – não conhece o enfermeiro 31
Respondentes 319
Média 8,1223
Desvio-padrão 2,6160
Variância 6,8435
Menor valor 0,0
Percentil 25 7,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto ao relacionamento com o enfermeiro que o atende, apenas 31 dos 350 pacientes
participantes da pesquisa (9%) responderam que não conheciam o enfermeiro e que não
poderiam opinar sobre o relacionamento com este profissional. Dos 319 pacientes que
responderam a questão, 70% deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 19% deram nota
entre 0 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 8,1 ± 2,6).
147
Pergunta 7:
O que você acha do seu relacionamento com o nutricionista que atende você aqui no
ambulatório do CRT:
(Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
Não respondeu 1
Não se aplica – não conhece o nutricionista 173
Respondentes 176
Média 7,7500
Desvio-padrão 3,1973
Variância 10,2229
Menor valor 0,0
Percentil 25 7,0
Mediana 9,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto ao relacionamento com o nutricionista que o atende, 173 dos 350 pacientes
participantes da pesquisa (49%) responderam que não conheciam o nutricionista e que não
poderiam opinar sobre o relacionamento com este profissional. Dos 176 pacientes que
responderam a questão, 72% deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 22% deram nota
entre 0 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 7,8 ± 3,2).
148
Pergunta 8:
O que você acha do seu relacionamento com o dentista que atende você aqui no
ambulatório do CRT:
(Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
Não respondeu 1
Não se aplica – não conhece o dentista 146
Respondentes 203
Média 7,6946
Desvio-padrão 3,2374
Variância 10,4805
Menor valor 0,0
Percentil 25 7,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto ao relacionamento com o dentista que o atende, 146 dos 350 pacientes participantes
da pesquisa (42%) responderam que não conheciam o dentista e que não poderiam opinar
sobre o relacionamento com este profissional. Dos 203 pacientes que responderam a
questão, 69% deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 20% deram nota entre 0 e 5 (escore
médio ± desvio-padrão = 7,7 ± 3,2).
149
Pergunta 9:
Você acha que as pessoas que atendem você no ambulatório formam uma equipe e
trabalham juntos?
(Não acho) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Acho muito)
Respondentes 346
Média 7,9509
Desvio-padrão 2,5000
Variância 6,2498
Menor valor 0,0
Percentil 25 7,0
Mediana 9,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Apesar de grande parte dos pacientes não conhecerem os psicólogos e assistentes sociais de
sua equipe de referência, 72% deles deram nota entre 8 e 10 para a questão sobre se
achavam que as pessoas que os atendiam no ambulatório formavam uma equipe e
trabalhavam juntos. Por outro lado, 17% deles deram nota entre 0 e 5 (escore médio ±
desvio-padrão = 8,0 ± 2,5).
150
Pergunta 10:
Como você considera o vínculo que possui com as pessoas da equipe que atende você no
ambulatório do CRT?
(Sem vínculo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito vínculo)
Respondentes 348
Média 7,5144
Desvio-padrão 2,9961
Variância 8,9767
Menor valor 0,0
Percentil 25 6,0
Mediana 8,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto ao vínculo com as pessoas que os atendem no ambulatório do CRT, 65% dos
pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 23% deles deram nota entre 0 e 5
(escore médio ± desvio-padrão = 7,5 ± 3,0).
151
Pergunta 11:
Alguém que atende você no ambulatório do CRT conversou com você sobre a sua situação
de saúde, necessidades dos cuidados que você precisa ter, medicamentos, exames, etc.?
(Nenhuma conversa) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito conversado)
Respondentes 345
Média 7,9565
Desvio-padrão 3,4968
Variância 12,2278
Menor valor 0,0
Percentil 25 8,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quando indagados se alguém que os atende no ambulatório do CRT conversou com eles
sobre a sua situação de saúde, necessidades dos cuidados que precisam ter, medicamentos,
exames, etc., 76% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 19% deles deram
nota entre 0 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 8,0 ± 3,5).
152
Pergunta 12:
Quando você tem algum problema e precisa procurar o ambulatório do CRT antes da
próxima consulta marcada, você tenta consultar-se com as pessoas que sempre atendem
você (a sua equipe)?
(Nunca tentei) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito tentado)
Não sei 1
Não se aplica – nunca precisou 22
Respondentes 327
Média 3,8777
Desvio-padrão 4,4034
Variância 19,3899
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 9,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quando indagados se, no caso de apresentarem algum problema e precisarem procurar o
ambulatório do CRT antes da próxima consulta marcada, tentavam consultar-se com as
pessoas que sempre os atendem (a sua equipe), apenas 34% dos pacientes deram nota entre
8 e 10 e, por outro lado, 52% deles deram nota 0, além de mais 9% que deram nota entre 1
e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 3,9 ± 4,4).
153
Pergunta 13:
Em caso de tentar consultar-se com as pessoas que sempre atendem você (a sua equipe do
ambulatório do CRT) antes do retorno marcado, costuma conseguir atendimento com eles?
(Não consigo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Consigo fácil)
Não se aplica – nunca tentou 176
Respondentes 174
Média 6,6092
Desvio-padrão 3,9414
Variância 15,5343
Menor valor 0,0
Percentil 25 2,0
Mediana 8,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quando perguntados se conseguiam a consulta antes do retorno marcado, em caso de
necessidade, 176 pacientes (50%) relataram que nunca tentaram. Um aspecto importante é
que em suas entrevistas, eles relataram que não tentavam, pois haviam sido informados que
não era possível consultar-se com sua equipe nestes casos e que deveriam procurar o Pronto
Atendimento (PA). Entre aqueles que tentaram, 57% dos pacientes deram nota entre 8 e 10
para a facilidade de conseguir a consulta e, por outro lado, 18% deles deram nota 0, além de
mais 16% que deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 6,6 ± 3,9).
154
Pergunta 14:
Você costuma freqüentar algum Posto ou Centro de Saúde?
(Não freqüento) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Idas freqüentes)
Respondentes 350
Média 0,8229
Desvio-padrão 2,2603
Variância 5,1089
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 0,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quando indagados se costumam freqüentar algum Posto ou Centro de Saúde, apenas 5%
dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 85% deles deram nota 0, além de
mais 10% que deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 0,8 ± 2,3).
155
Pergunta 15:
Você tem contato com alguma organização não governamental (ONG) que atua na área da
saúde?
(Nenhum contato) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito contato)
Respondentes 349
Média 0,8883
Desvio-padrão 2,5990
Variância 6,7547
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 0,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à questão se tem contato com alguma organização não governamental (ONG) que
atua na área da saúde, apenas 6% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado,
88% deles deram nota 0, além de mais 3% que deram nota entre 1 e 5 (escore médio ±
desvio-padrão = 0,9 ± 2,6).
156
Pergunta 16:
Você participa ativamente de algum movimento social organizado que atua na área da
saúde?
(Não participa) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Participa muito)
Respondentes 350
Média 0,6229
Desvio-padrão 2,2775
Variância 5,1869
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 0,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
O mesmo foi observado em relação à questão se participam ativamente de algum
movimento social organizado que atua na área da saúde, em que apenas 5% dos pacientes
deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 93% deles deram nota 0 (escore médio ± desvio-
padrão = 0,6 ± 2,3).
157
Pergunta 17:
Alguém do ambulatório do CRT ajuda você a enfrentar suas ansiedades e tristezas,
conversando com você e lhe oferecendo apoio?
(Não ajuda) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Ajuda muito)
Respondentes 348
Média 4,5489
Desvio-padrão 4,6417
Variância 21,5452
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 5,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à questão se alguém do ambulatório do CRT o ajuda a enfrentar suas ansiedades e
tristezas, conversando e oferecendo apoio, 41% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por
outro lado, 49% deles deram nota 0, além de mais 6% que deram nota entre 1 e 5 (escore
médio ± desvio-padrão = 4,5 ± 4,6).
158
Pergunta 18:
Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre sua sexualidade, lhe oferecendo
apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
Respondentes 349
Média 2,9771
Desvio-padrão 4,3423
Variância 18,8558
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 8,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à questão se alguém do ambulatório do CRT conversa sobre sua sexualidade,
oferecendo apoio, apenas 27% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 66%
deles deram nota 0, além de mais 6% que deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-
padrão = 3,0 ± 4,3).
159
Pergunta 19:
Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre sua alimentação, lhe oferecendo
orientações e apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
Respondentes 348
Média 5,0029
Desvio-padrão 4,6158
Variância 21,3055
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 5,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à questão se alguém do ambulatório do CRT conversa sobre sua alimentação,
oferecendo apoio, 47% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 43% deles
deram nota 0, além de mais 8% que deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão
= 5,0 ± 4,6).
160
Pergunta 20:
Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre suas questões familiares, lhe
oferecendo apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
Respondentes 348
Média 3,0891
Desvio-padrão 4,3454
Variância 18,8825
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 8,5
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à pergunta se alguém do ambulatório do CRT conversa sobre questões familiares,
oferecendo apoio, 28% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 64% deles
deram nota 0, além de mais 5% que deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão
= 3,1 ± 4,3).
161
Pergunta 21:
Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre uso de álcool e drogas, incluindo
o cigarro, lhe oferecendo orientações e apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
Respondentes 347
Média 4,1412
Desvio-padrão 4,6384
Variância 21,5147
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à pergunta se alguém do ambulatório do CRT conversa sobre uso de álcool e
drogas, incluindo o cigarro, oferecendo apoio, 38% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e,
por outro lado, 54% deles deram nota 0, além de mais 6% que deram nota entre 1 e 5
(escore médio ± desvio-padrão = 4,1 ± 4,6).
162
Pergunta 22:
Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre as questões sociais que lhe
incomodam, como problemas de emprego, dificuldades financeiras, preconceitos, lhe
oferecendo apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
Respondentes 350
Média 2,8686
Desvio-padrão 4,3176
Variância 18,6417
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 8,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à pergunta se alguém do ambulatório do CRT conversa sobre as questões sociais
que lhe incomodam, como problemas de emprego, dificuldades financeiras, preconceitos,
oferecendo apoio, 26% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 67% deles
deram nota 0, além de mais 5% que deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão
= 2,9 ± 4,3).
163
Pergunta 23:
Você se sente devidamente respeitado pelas pessoas do ambulatório do CRT?
(Não respeitado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito respeitado)
Respondentes 348
Média 9,1149
Desvio-padrão 1,9952
Variância 3,9810
Menor valor 0,0
Percentil 25 9,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto à questão de se sentirem devidamente respeitados pelas pessoas do ambulatório do
CRT, 88% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, apenas 8% deles deram
nota entre 0 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 9,1 ± 2,0).
164
Pergunta 24:
Você se sente seguro em relação ao segredo sobre o seu problema de saúde?
(Sem segurança) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito seguro)
Respondentes 350
Média 8,9429
Desvio-padrão 2,3908
Variância 5,7159
Menor valor 0,0
Percentil 25 10,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto à questão de se sentirem seguros em relação ao segredo sobre seus problemas de
saúde, 86% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, apenas 10% deles
deram nota entre 0 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 8,9 ± 2,4).
165
Pergunta 25:
Você utiliza outros tipos de medicina (Homeopatia, Fitoterapia, Acupuntura, Medicina
Chinesa) em conjunto com o tratamento médico convencional?
(Não utilizo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Utilizo muito)
Respondentes 348
Média 1,4741
Desvio-padrão 3,2745
Variância 10,7227
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 0,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à questão de utilizarem outros tipos de medicina (homeopatia, fitoterapia,
acupuntura, medicina chinesa), em conjunto com o tratamento médico convencional,
apenas 13% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 82% deles deram nota
0 (escore médio ± desvio-padrão = 1,5 ± 3,3).
166
Pergunta 26:
Você gostaria de utilizar outros tipos de medicina (Homeopatia, Fitoterapia, Acupuntura,
Medicina Chinesa) em conjunto com o tratamento médico convencional?
(Nenhuma vontade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita vontade)
Não sabe 1
Não se aplica – já utilizam 14
Respondentes 335
Média 7,1254
Desvio-padrão 4,0531
Variância 16,4273
Menor valor 0,0
Percentil 25 5,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
No entanto, quando perguntados se gostariam de utilizar outros tipos de medicina
(Homeopatia, Fitoterapia, Acupuntura, Medicina Chinesa) em conjunto com o tratamento
médico convencional, 67% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, apenas
22% deles deram nota 0 (escore médio ± desvio-padrão = 7,1 ± 4,1).
167
Pergunta 27:
Quando você precisa de um médico especialista do ambulatório do CRT, você sente
dificuldades de conseguir a consulta?
(Muita dificuldade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Nenhuma dificuldade)
Não respondeu 2
Não se aplica – não precisou 22
Respondentes 326
Média 6,1871
Desvio-padrão 3,8875
Variância 15,1126
Menor valor 0,0
Percentil 25 3,0
Mediana 7,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quando perguntados se ao precisar de um médico especialista do ambulatório do CRT,
sentem dificuldades de conseguir a consulta, 49% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e,
por outro lado, 18% deles deram nota 0 e 24% deram nota entre 1 e 5 (escore médio ±
desvio-padrão = 6,2 ± 3,9).
168
Pergunta 28:
Quando você precisa de um médico especialista que não tem no ambulatório do CRT, você
sente dificuldades de conseguir a consulta?
(Muita dificuldade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Nenhuma dificuldade)
Não sabe 1
Não se aplica – não precisou 56
Respondentes 293
Média 4,8771
Desvio-padrão 4,3517
Variância 18,9369
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 5,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quando perguntados se ao precisar de um médico especialista que não tem no ambulatório
do CRT, sentem dificuldades de conseguir a consulta, 38% dos pacientes deram nota entre
8 e 10 (pouca a nenhuma dificuldade) e, por outro lado, 36% deles deram nota 0 (muita
dificuldade) e 17% deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 4,9 ± 4,4).
169
Pergunta 29:
Quando você precisa se consultar com vários especialistas, o médico infectologista que o
atende no ambulatório do CRT conversa sobre seu caso com os especialistas e coordena a
condução do seu tratamento?
(Não coordena) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Coordena)
Não sabe 29
Não se aplica – não precisou 35
Respondentes 286
Média 7,2762
Desvio-padrão 3,9635
Variância 15,7094
Menor valor 0,0
Percentil 25 5,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quando perguntados se ao precisar se consultar com vários especialistas, o médico
infectologista que o atende no ambulatório do CRT conversa sobre seu caso com os
especialistas e coordena a condução do seu tratamento, 70% dos pacientes deram nota entre
8 e 10 e, por outro lado, 20% deles deram nota 0 e 6% deram nota entre 1 e 5 (escore médio
± desvio-padrão = 7,3 ± 4,0).
170
Pergunta 30:
Você se sente devidamente apoiado pelos dentistas do ambulatório do CRT em relação aos
cuidados com sua boca (dentes, gengivas, língua)?
(Nenhum apoio) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito apoiado)
Não se aplica – não precisou 126
Respondentes 224
Média 6,3973
Desvio-padrão 4,1397
Variância 17,1374
Menor valor 0,0
Percentil 25 2,0
Mediana 8,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quando perguntados quanto à questão de se sentirem devidamente apoiado pelos dentistas
do ambulatório do CRT em relação aos cuidados com sua boca (dentes, gengivas, língua),
55% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 24% deles deram nota 0 e
11% deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 6,4 ± 4,1).
171
Pergunta 31:
Alguém do ambulatório do CRT informou e discutiu com você sobre como identificar a
piora de seu estado de saúde e quando você deve procurar cuidados médicos sem demora?
(Não fui informado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Fui bem informado)
Pergunta 32:
Você entendeu essas informações?
(Não entendi) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Entendi bem)
Pergunta 31 Pergunta 32
Respondentes 343 Respondentes 225
Média 5,4227 Média 9,4622
Desvio-padrão 4,7276 Desvio-padrão 1,8297
Variância 22,3500 Variância 3,3479
Menor valor 0,0 Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0 Percentil 25 10,0
Mediana 8,0 Mediana 10,0
Percentil 75 10,0 Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0 Maior valor 10,0
Moda 10,0 Moda 10,0
Quando perguntados se alguém do ambulatório do CRT informou sobre como identificar a
piora de seu estado de saúde e quando procurar cuidados médicos, 52% dos pacientes
deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 41% deles deram nota 0 (escore médio ± desvio-
padrão = 5,4 ± 4,7). Quanto ao entendimento das informações prestadas àqueles que foram
informados, 94% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 (escore médio ± desvio-padrão =
9,5 ± 1,8).
172
Pergunta 33:
Você participa de atividades em grupo no ambulatório do CRT?
(Não participo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Participo muito)
Respondentes 350
Média 0,2914
Desvio-padrão 1,4856
Variância 2,2071
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 0,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à participação de atividades em grupo no ambulatório do CRT, apenas 2% dos
pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 95% deles deram nota 0 (escore médio
± desvio-padrão = 0,3 ± 1,5).
173
Pergunta 34:
Você comparece com regularidade às consultas, seguindo a recomendação das pessoas que
o atendem no ambulatório do CRT?
(Não sigo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sigo direitinho)
Respondentes 350
Média 9,3400
Desvio-padrão 1,5739
Variância 2,4772
Menor valor 0,0
Percentil 25 10,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto ao comparecimento com regularidade às consultas, seguindo a recomendação das
pessoas que o atendem no ambulatório do CRT, 90% dos pacientes deram nota entre 8 e 10
(escore médio ± desvio-padrão = 9,3 ± 1,6).
174
Pergunta 35:
Você realiza seus exames com regularidade, seguindo a recomendação das pessoas que o
atendem no ambulatório do CRT?
(Não sigo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sigo direitinho)
Respondentes 350
Média 9,7743
Desvio-padrão 0,8209
Variância 0,6738
Menor valor 3,0
Percentil 25 10,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto à realização dos exames com regularidade, seguindo a recomendação das pessoas
que o atendem no ambulatório do CRT, 96% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 (escore
médio ± desvio-padrão = 9,8 ± 0,8).
175
Pergunta 36:
Alguém do ambulatório do CRT conversou com você sobre a importância de realizar esses
exames com regularidade?
(Não conversado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito conversado)
Pergunta 37:
Você entendeu essas informações?
(Não entendi) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Entendi bem)
Pergunta 36 Pergunta 37
Não se aplica 1 Não se aplica 29
Respondentes 349 Respondentes 321
Média 8,7994 Média 9,8442
Desvio-padrão 3,0038 Desvio-padrão 0,8296
Variância 9,0229 Variância 0,6682
Menor valor 0,0 Menor valor 0,0
Percentil 25 10,0 Percentil 25 10,0
Mediana 10,0 Mediana 10,0
Percentil 75 10,0 Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0 Maior valor 10,0
Moda 10,0 Moda 10,0
Quanto a se alguém do ambulatório do CRT conversou sobre a importância de realizar
esses exames com regularidade, 88% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 (escore médio ±
desvio-padrão = 8,8 ± 3,0) e quanto a se entenderam essas informações, 98% deram nota
entre 8 e 10 (escore médio ± desvio-padrão = 9,8 ± 0,8)
176
Pergunta 38:
Você toma seus medicamentos com regularidade, seguindo a recomendação das pessoas
que o atendem no ambulatório do CRT?
(Não sigo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sigo direitinho)
Não se aplica 21
Respondentes 329
Média 9,5714
Desvio-padrão 1,1457
Variância 1,3127
Menor valor 0,0
Percentil 25 10,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto a tomar os medicamentos com regularidade, seguindo a recomendação das pessoas
que o atendem no ambulatório do CRT, 95% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 (escore
médio ± desvio-padrão = 9,6 ± 1,1).
177
Pergunta 39:
Alguém do ambulatório do CRT conversou com você sobre esse assunto (importância de
tomar os medicamentos corretamente)?
(Não conversou) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Conversou bem)
Pergunta 40:
Você entendeu como tomar os medicamentos?
(Não entendi) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Entendi bem)
Pergunta 39 Pergunta 40
Não se aplica 17 Não se aplica 21
Respondentes 333 Respondentes 329
Média 9,6817 Média 9,9666
Desvio-padrão 1,4647 Desvio-padrão 0,2627
Variância 2,1454 Variância 0,0690
Menor valor 0,0 Menor valor 7,0
Percentil 25 10,0 Percentil 25 10,0
Mediana 10,0 Mediana 10,0
Percentil 75 10,0 Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0 Maior valor 10,0
Moda 10,0 Moda 10,0
Quanto à questão se alguém do CRT conversou sobre a importância de tomar os
medicamentos corretamente, 93% dos pacientes deram nota 10 (escore médio ± desvio-
padrão = 9,7 ± 1,5) e quanto ao entendimento sobre como tomar os medicamentos, 100%
deram nota entre 8 e 10 (escore médio ± desvio-padrão = 10,0 ± 0,3).
178
Pergunta 41:
Alguém do ambulatório do CRT oferece algum tipo de apoio ou orientação a seus
familiares, amigos ou parceiros, em caso de necessidade?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
Não sabe 3
Não se aplica – não precisou 34
Respondentes 313
Média 3,2396
Desvio-padrão 4,4625
Variância 19,9136
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 9,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à questão se alguém do CRT oferece algum tipo de apoio ou orientação aos
familiares, amigos ou parceiros, em caso de necessidade, 30% dos pacientes deram nota
entre 8 e 10 e, por outro lado, 64% deram nota 0 (escore médio ± desvio-padrão = 3,2 ±
4,5).
179
Pergunta 42:
Você considera que as pessoas que atendem você no ambulatório do CRT ajudam a
melhorar suas condições de cuidar de si próprio, com mais independência?
(Não ajudam) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Ajudam muito)
Respondentes 341
Média 7,9857
Desvio-padrão 3,2598
Variância 10,6263
Menor valor 0,0
Percentil 25 8,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto à questão se as pessoas que atendem no ambulatório do CRT ajudam os pacientes a
melhorar suas condições de cuidar de si próprio, com mais independência, 75% dos
pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 11% deram nota 0 (escore médio ±
desvio-padrão = 8,0 ± 3,3).
180
Pergunta 43:
Alguém do ambulatório do CRT estimula você a formar e valorizar uma rede social
(familiares, colegas, outros) que apóie você nas suas necessidades?
(Não estimulam) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Estimulam muito)
Não se aplica – não precisou 10
Respondentes 340
Média 4,0647
Desvio-padrão 4,5605
Variância 20,7982
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 0,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 0,0
Quanto à questão se alguém do ambulatório do CRT o estimula a formar e valorizar uma
rede social (familiares, colegas, outros) que o apóie nas suas necessidades, 36% dos
pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 52% deram nota 0 e mais 7% deram
nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 4,1 ± 4,6).
181
Pergunta 44:
Você participa da decisão sobre uso de medicamentos e outras orientações relacionadas à
sua saúde?
(Não participo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Participo muito)
Respondentes 349
Média 6,4871
Desvio-padrão 4,4545
Variância 19,8425
Menor valor 0,0
Percentil 25 0,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto à participação na decisão sobre uso de medicamentos e outras orientações
relacionadas à sua saúde, 60% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 30%
deram nota 0 (escore médio ± desvio-padrão = 6,5 ± 4,5).
182
Pergunta 45:
As pessoas que atendem você no ambulatório do CRT conversam com você e levam em
consideração as coisas que você gosta e as que você não gosta, no momento de decidir com
você seu tratamento?
(Não conversam) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Conversam muito)
Respondentes 346
Média 6,8468
Desvio-padrão 4,2176
Variância 17,7881
Menor valor 0,0
Percentil 25 2,0
Mediana 10,0
Percentil 75 10,0
Maior valor 10,0
Moda 10,0
Quanto à questão se as pessoas que atendem no ambulatório do CRT conversam e levam
em consideração as coisas que os pacientes gostam e as que não gostam, no momento de
decidir com os pacientes seu tratamento, 64% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por
outro lado, 25% deram nota 0 (escore médio ± desvio-padrão = 6,8 ± 4,2).
183
Estudo da correlação
entre as variáveis de
vínculo e as variáveis
de cuidado
(na percepção dos
pacientes)
185
ESTUDO DA CORRELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS DE VÍNCULO E
AS VARIÁVEIS DE CUIDADO (NA PERCEPÇÃO DOS PACIENTES)
A percepção pelos pacientes do vínculo com os profissionais ou equipes foi analisada
através de suas respostas às questões de N1 a N8, que foram consideradas as variáveis-
exposição estudadas:
N1 – Você sabe quem são as pessoas que atendem você aqui no ambulatório do CRT?
N2 – Geralmente o seu atendimento é feito pelas mesmas pessoas?
N3 – O que você acha do seu relacionamento com o médico infectologista que atende você
aqui no ambulatório do CRT?
N4 – O que você acha do seu relacionamento com o psicólogo que atende você aqui no
ambulatório do CRT?
N5 – O que você acha do seu relacionamento com o assistente social que atende você aqui
no ambulatório do CRT?
N6 – O que você acha do seu relacionamento com o enfermeiro que atende você aqui no
ambulatório do CRT?
N7 – O que você acha do seu relacionamento com o nutricionista que atende você aqui no
ambulatório do CRT?
N8 – O que você acha do seu relacionamento com o dentista que atende você aqui no
ambulatório do CRT?
Todas estas variáveis foram transformadas em variáveis categóricas, da seguinte forma:
N1 e N2 – Foram criadas duas categorias de exposição: pacientes que pontuaram com
escore de 8 a 10 e pacientes que pontuaram com escore de 0 a 7.
N3 – Devido a distribuição das respostas sobre a percepção dos pacientes de seu vínculo
com os médicos ser muito elevada (média = 9,41), e como cerca de 75% dos pacientes
pontuou escore 10 para a qualidade de seu vínculo com o médico, foram criadas duas
categorias de exposição: vínculo com o médico = 10 e vínculo com o médico variando de 0
a 9.
186
N4 a N8 – A avaliação do vínculo com os psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros,
nutricionistas e dentistas não é tão favorável quanto a avaliação do vínculo com os
médicos. Grande parte dos pacientes achou-se incapaz de avaliar seu vínculo com estes
profissionais, relatando que nem os conheciam. As notas dos pacientes que se julgaram
competentes para avaliar seu vínculo com estes profissionais foram bem abaixo das notas
dadas ao vínculo com os médicos.
A B C
Sem possibilidade de
avaliar o vínculo –
“nem o conheço”
(escore 99)
Vínculo avaliado
com escore de 0 a
7
Vínculo
avaliado com
escore de 8 a 10
Psicólogos – N4 198 54 96
Assistentes sociais – N5 120 108 121
Enfermeiros – N6 31 93 226
Nutricionistas – N7 173 50 126
Dentistas – N8 146 62 141
Assim, na categorização do vínculo com os demais profissionais, foram definidos dois
grupos: um primeiro grupo juntando aqueles que nem conheciam os profissionais e aqueles
cujo vínculo possuía um escore variando de 0 a 7 (colunas A + B da tabela acima) e outro
grupo daqueles pacientes que avaliaram o vínculo com estes profissionais com escore
variando de 8 a 10 (coluna C da tabela acima).
Avaliou-se a correlação do vínculo com os profissionais (variáveis-exposição N1 a N8)
com as variáveis-resposta (N9 a N45), relacionadas à percepção dos pacientes do cuidado
que recebiam. As variáveis-resposta foram avaliadas como variáveis categóricas, criando-se
duas categorias de escore de avaliação: a primeira categoria para os escores 0 a 7 e a
segunda categoria para os escores 8 a 10.
187
A seguir apresentamos as análises das correlações para cada grupo de variável-resposta.
Variáveis-exposição Variáveis-resposta
Percepções que
indicariam vínculo: sabe
quem são as pessoas que
o atende (N1), é atendido
pelas mesmas pessoas
(N2) e vínculo específico
com médico (N3),
psicólogo (N4), assistente
social (N5), enfermeiro
(N6), nutricionista (N7) e
dentista (N8)
Sobre a percepção dos pacientes quanto a se os profissionais
formam uma equipe (N9), de seu vínculo com a equipe (N10),
se procuram a equipe fora da consulta agendada (N12) e se
conseguem consultar-se (N13).
Relacionadas à orientações e apoio: sobre estado de saúde e
necessidades de cuidado de forma mais geral (N11), sobre
alimentação (N19) e sobre agravamento de saúde (N31 e N32)
Sobre participação em atividades de grupos no CRT (N33)
Sobre adesão às consultas (N34), orientações e adesão quanto
a exames (N35 a N37), e orientações e adesão quanto a
medicamentos (N38 a N40)
Relacionadas à ampliação da clínica: apoio “psi” (N17),
sexualidade (N18), questões familiares (N20), álcool e drogas
(N21), questões sociais, desemprego, preconceitos, etc. (N22)
Relacionadas à ampliação da clínica: apoio a familiares e
amigos (N41), autonomia (N42), rede social (N43),
participação das decisões terapêuticas (N44), inclusão dos
desejos e interesses do paciente (N45)
Sobre percepção de serem respeitados pela equipe (N23) e de
segurança em relação ao sigilo (N24)
Sobre contato com Centro de Saúde (N14), organizações não
governamentais (N15) e participação em movimentos sociais
(N16)
Sobre práticas alternativas: utilização pelos pacientes (N25) e
desejo de utilizar (N26)
Sobre dificuldades com especialidades no CRT (N27) e fora
do CRT (N28), sobre coordenação de caso pelo infectologista
(N29) e apoio em saúde bucal (N30)
188
1º grupo de variável-resposta: Questões N9, N10, N12 e N13: Questões relacionadas à
como os pacientes vêem a equipe e se vinculam e contam com ela.
N9 – Você acha que as pessoas que atendem você no ambulatório formam uma equipe e
trabalham juntas?
N10 – Como você considera o vínculo que possui com as pessoas da equipe que atende
você no ambulatório do CRT?
N12 – Quando você tem algum problema de saúde e precisa procurar o ambulatório do
CRT antes da próxima consulta marcada, você tenta consultar-se com as pessoas que
sempre atendem você (a sua equipe)?
N13 – Em caso de tentar consultar-se com as pessoas que sempre atendem você (a sua
equipe do ambulatório do CRT) antes do retorno marcado, costuma conseguir atendimento
com eles?
As variáveis N9 e N10, relativas à percepção dos pacientes de que as pessoas que os
atendem formam uma equipe e a uma idéia mais global de vínculo com a equipe,
respectivamente, mostram correlação positiva com as variáveis-exposição estudadas: saber
quem os atende (N1), ser atendido geralmente pelas mesmas pessoas (N2), e percepção de
vínculo com os profissionais específicos de cada categoria profissional (N3 a N8).
As variáveis N12 e N13, relativas à procura da própria equipe de referência nos casos de
necessidade antes da próxima consulta agendada (N12) e conseguir se consultar com ela
(N13), tem correlação positiva com: saber quem são as pessoas que os atendem (N1) e com
a percepção de vínculo com os médicos (N3), com os enfermeiros (N6) e com os
nutricionistas (N8), mas não com os psicólogos (N4), assistentes sociais (N5) e dentistas
(N8).
Variáveis-resposta sobre a percepção dos pacientes quanto
a se os profissionais formam uma equipe (N9), de seu
vínculo com a equipe (N10), se procuram a equipe fora da
consulta agendada (N12) e se conseguem consultar-se
(N13).
Variáveis-exposição
relacionadas ao vínculo:
sabe quem o atende
(N1), é atendido pelas
mesmas pessoas (N2) e
vínculo específico com
médico (N3), psicólogo
(N4), assistente social
(N5), enfermeiro (N6),
nutricionista (N7) e
dentista (N8)
189
N1 – Sabe quem são as pessoas que o atendem
Pergunta N1 = 8 a 10 N1 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N9 ≥ 8 181/240 (75,4%) 61/106 (57,5%) 0,001 10,33 1,31 (1,10 a 1,57)
N10 ≥ 8 188/242 (77,7%) 36/106 (34,0%) < 10-8
59,55 2,29 (1,74 a 3,01)
N12 ≥ 8 90/226 (39,8%) 20/101 (19,8%) 6 x 10-4
11,65 2,01 (1,32 a 3,07)
N13 ≥ 8 86/135 (63,7%) 13/39 (33,3%) 0,001 10,18 1,91 (1,20 a 3,03)
N2 – Atendimento feito pelas mesmas pessoas
Pergunta N2 = 8 a 10 N2 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N9 ≥ 8 195/257 (75,9%) 47/89 (52,8%) 7 x 10-5
15,65 1,44 (1,17 a 1,77)
N10 ≥ 8 189/258 (73,3%) 35/90 (38,9%) 1 x 10-8
32,88 1,88 (1,44 a 2,47)
N12 ≥ 8 90/242 (37,2%) 20/85 (23,5%) 0,03 4,66 1,58 (1,04 a 2,40)
N13 ≥ 8 83/136 (61,0%) 16/38 (42,1%) 0,057 3,60 1,45 (0,98 a 2,15)
N3 – Vínculo com o médico
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
N9 ≥ 8 199/265 (75,1%) 43/81 (53,1%) 2 x 10-4
13,27 1,41 (1,14 a 1,76)
N10 ≥ 8 188/266 (70,7%) 36/82 (43,9%) 1 x 10-5
18,44 1,61 (1,25 a 2,08)
N12 ≥ 8 93/247 (37,7%) 17/80 (21,3%) 0,010 6,57 1,77 (1,13 a 2,78)
N13 ≥ 8 86/136 (63,2%) 13/38 (34,2%) 0,002 9,05 1,85 (1,17 a 2,93)
N4 – Vínculo com o psicólogo
Pergunta N4 = 8 a 10 N4 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N9 ≥ 8 73/95 (76,8%) 167/249 (67,1%) 0,102 2,67 1,15 (1,00 a 1,32)
N10 ≥ 8 72/96 (75,0%) 151/250 (60,4%) 0,015 5,83 1,24 (1,07 a 1,45)
N12 ≥ 8 37/89 (41,6%) 72/236 (30,5%) 0,079 3,07 1,36 (1,00 a 1,86)
N13 ≥ 8 37/55 (67,3%) 61/118 (51,7%) 0,078 3,10 1,30 (1,01 a 1,68)
N5 – Vínculo com o assistente social
Pergunta N5 = 8 a 10 N5 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N9 ≥ 8 102/121 (84,3%) 139/224 (62,1%) 2 x 10-5
17,42 1,36 (1,20 a 1,54)
N10 ≥ 8 96/121 (79,3%) 127/226 (56,2%) 3 x 10-5
17,39 1,41 (1,22 a 1,63)
N12 ≥ 8 44/115 (38,3%) 65/211 (30,8%) 0,214 1,54 1,24 (0,91 a 1,69)
N13 ≥ 8 44/63 (69,8%) 55/110 (50,0%) 0,017 5,66 1,40 (1,09 a 1,79)
N6 – Vínculo com o enfermeiro
Pergunta N6 = 8 a 10 N6 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N9 ≥ 8 180/223 (80,7%) 62/123 (50,4%) 1 x 10-8
33,22 1,60 (1,33 a 1,93)
N10 ≥ 8 177/224 (79,0%) 47/124 (37,9%) < 10-8
57,05 2,08 (1,65 a 2,64)
N12 ≥ 8 85/215 (39,5%) 25/112 (22,3%) 0,002 9,02 1,77 (1,21 a 2,60)
N13 ≥ 8 80/119 (67,2%) 19/55 (34,5%) 1 x 10-4
15,08 1,95 (1,32 a 2,86)
190
N7 – Vínculo com o nutricionista
Pergunta N7 = 8 a 10 N7 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N9 ≥ 8 99/126 (78,6%) 142/219 (64,8%) 0,010 6,52 1,21 (1,06 a 1,38)
N10 ≥ 8 97/126 (77,0%) 127/221 (57,5%) 4 x 10-4
12,52 1,34 (1,16 a 1,55)
N12 ≥ 8 50/120 (41,7%) 59/206 (28,6%) 0,022 5,21 1,45 (1,08 a 1,97)
N13 ≥ 8 48/70 (68,6%) 50/103 (48,5%) 0,014 6,02 1,41 (1,10 a 1,82)
N8 – Vínculo com o dentista
Pergunta N8 = 8 a 10 N8 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N9 ≥ 8 113/140 (80,7%) 129/205 (62,9%) 6 x 10-4
11,73 1,28 (1,12 a 1,46)
N10 ≥ 8 110/141 (78,0%) 114/206 (55,3%) 2 x 10-5
17,83 1,41 (1,21 a 1,64)
N12 ≥ 8 48/134 (35,8%) 61/192 (31,8%) 0,519 0,41 1,13 (0,83 a 1,53)
N13 ≥ 8 47/73 (64,4%) 52/100 (52,0%) 0,141 2,16 1,24 (0,96 a 1,60)
191
2º grupo de variável-resposta: Questões N11, N19, N31 e N32 – Questões relacionadas a
orientações sobre estado de saúde, cuidados, alimentação e agravamento de saúde.
N11 – Alguém que atende você no ambulatório do CRT conversou com você sobre a sua
situação de saúde, necessidades dos cuidados que você precisa ter, medicamentos, exames,
etc.?
N19 – Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre sua alimentação, lhe
oferecendo orientações e apoio?
N31 – Alguém do ambulatório do CRT informou e discutiu com você sobre como
identificar a piora de seu estado de saúde e quando você deve procurar cuidados médicos
sem demora?
N32 – Você entendeu essas informações?
Neste grupo de variáveis, a questão N11 refere-se às orientações de forma mais genérica,
não enfocando exclusivamente a questão de orientações sobre medicamentos e exames; a
questão N19 refere-se a orientações específicas sobre alimentação e a questão N31 refere-se
à orientação quanto a saber identificar a piora do quadro clínico e o que fazer nessa
situação. Estas três questões mostram correlação positiva com a percepção de vínculo com
os profissionais (exceto com nutricionista e dentista, caso em que apenas a questão sobre
alimentação mostra correlação). A questão N32 é sobre a compreensão dos pacientes das
orientações, sendo sempre bem avaliada, e correlaciona-se com saber quem o atende (N1) e
com o vínculo com o médico (N3).
Variáveis-resposta: N11, N19, N31 e N32 – relacionadas à
orientações e apoio: sobre estado de saúde e necessidades
de cuidado de forma mais geral (N11), sobre alimentação
(N19) e sobre agravamento de saúde (N31 e N32)
Variáveis-exposição
relacionadas ao vínculo:
sabe quem o atende
(N1), é atendido pelas
mesmas pessoas (N2) e
vínculo específico com
médico (N3), psicólogo
(N4), assistente social
(N5), enfermeiro (N6),
nutricionista (N7) e
dentista (N8)
192
N1 – Sabe quem são as pessoas que o atendem
Pergunta N1 = 8 a 10 N1 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N11 ≥ 8 196/239 (82,0%) 68/105 (64,8%) 8 x 10-4
11,21 1,27 (1,09 a 1,48)
N19 ≥ 8 127/242 (52,5%) 38/106 (35,8%) 0,006 7,52 1,46 (1,10 a 1,94)
N31 ≥ 8 139/239 (58,2%) 40/104 (38,5%) 0,001 10,49 1,51 (1,16 a 1,97)
N32 ≥ 8 159/163 (97,5%) 53/62 (85,5%) 0,001
0,001
9,89
Fisher
1,14 (1,03 a 1,27)
N2 – Atendimento feito pelas mesmas pessoas
Pergunta N2 = 8 a 10 N2 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N11 ≥ 8 205/255 (80,4%) 59/89 (66,3%) 0,01 6,58 1,21 (1,03 a 1,42)
N19 ≥ 8 129/258 (50,0%) 36/90 (40,0%) 0,13 2,29 1,25 (0,94 a 1,66)
N31 ≥ 8 144/252 (57,1%) 35/91 (38,5%) 0,003 8,62 1,49 (1,12 a 1,97)
N32 ≥ 8 163/170 (95,9%) 49/55 (89,1%) 0,12
0,06
2,38
Fisher
1,08 (0,98 a 1,19)
N3 – Vínculo com o médico
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
N11 ≥ 8 218/262 (83,2%) 46/82 (56,1%) 8 x 10-7
24,22 1,48 (1,22 a 1,81)
N19 ≥ 8 141/266 (53,0%) 24/82 (29,3%) 2 x 10-4
13,23 1,81 (1,27 a 2,58)
N31 ≥ 8 154/261 (59,0%) 25/82 (30,5%) 1 x 10-5
19,21 1,94 (1,37 a 2,72)
N32 ≥ 8 176/181 (97,2%) 36/44 (81,8%) 3 x 10-4
7 x 10-4
12,76
Fisher
1,19 (1,03 a 1,37)
N4 – Vínculo com o psicólogo
Pergunta N4 = 8 a 10 N4 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N11 ≥ 8 84/95 (88,4%) 179/247 (72,5%) 0,002 8,95 1,22 (1,10 a 1,36)
N19 ≥ 8 58/95 (61,1%) 106/251 (42,2%) 0,002 9,05 1,45 (1,16 a 1,79)
N31 ≥ 8 62/92 (67,4%) 117/250 (46,4%) 0,001 10,62 1,44 (1,19 a 1,75)
N32 ≥ 8 67/69 (97,1%) 144/155 (92,9%) 0,351
0,177
0,87
Fisher
1,05 (0,98 a 1,11)
N5 – Vínculo com o assistente social
Pergunta N5 = 8 a 10 N5 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N11 ≥ 8 108/120 (90,0%) 155/223 (69,5%) 3 x 10-5
17,19 1,29 (1,17 a 1,44)
N19 ≥ 8 72/121 (59,5%) 92/226 (40,7%) 0,001 10,43 1,46 (1,18 a 1,81)
N31 ≥ 8 73/119 (61,3%) 105/223 (47,1%) 0,016 5,76 1,30 (1,07 a 1,59)
N32 ≥ 8 76/80 (95,0%) 135/144 (93,8%) 0,932
0,476
0,01
Fisher
1,01 (0,95 a 1,08)
193
N6 – Vínculo com o enfermeiro
Pergunta N6 = 8 a 10 N6 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N11 ≥ 8 190/225 (84,4%) 74/119 (62,2%) 6 x 10-6
20,38 1,36 (1,17 a 1,58)
N19 ≥ 8 122/225 (54,2%) 43/123 (35,0%) 8 x 10-4
11,08 1,55 (1,18 a 2,03)
N31 ≥ 8 126/222 (56,8%) 53/121 (43,8%) 0,029 4,76 1,30 (1,03 a 1,63)
N32 ≥ 8 140/148 (94,6%) 72/77 (93,5%) 0,975
0,476
0,00
Fisher
1,01 (0,94 a 1,09)
N7 – Vínculo com o nutricionista
Pergunta N7 = 8 a 10 N7 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N11 ≥ 8 98/124 (79,0%) 165/219 (75,3%) 0,519 0,41 1,05 (0,93 a 1,18)
N19 ≥ 8 89/125 (71,2%) 76/222 (34,2%) < 10-8
42,35 2,08 (1,68 a 2,58)
N31 ≥ 8 72/123 (58,5%) 106/219 (48,4%) 0,091 2,85 1,21 (0,99 a 1,48)
N32 ≥ 8 80/86 (93,0%) 131/138 (94,9%) 0,764
0,375
0,09
Fisher
0,98 (0,91 a 1,05)
N8 – Vínculo com o dentista
Pergunta N8 = 8 a 10 N8 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N11 ≥ 8 113/140 (80,7%) 150/203 (73,9%) 0,180 1,79 1,09 (0,97 a 1,23)
N19 ≥ 8 82/141 (58,2%) 82/206 (39,8%) 0,001 10,58 1,46 (1,17 a 1,82)
N31 ≥ 8 80/138 (58,0%) 98/204 (48,0%) 0,090 2,87 1,21 (0,99 a 1,48)
N32 ≥ 8 87/93 (93,5%) 124/131 (94,7%) 0,952 0,00 0,99 (0,92 a 1,06)
194
3º grupo de variável-resposta: Questões N33 a N40 – Questões relacionadas a participação
em atividades em grupos no CRT e orientações específicas sobre adesão, freqüência às
consultas, medicamentos e exames laboratoriais.
N33 - Você participa de atividades em grupo no ambulatório do CRT?
N34 - Você comparece com regularidade às consultas, seguindo a recomendação das
pessoas que o atendem no ambulatório do CRT?
N35 - Você realiza seus exames com regularidade, seguindo a recomendação das pessoas
que o atendem no ambulatório do CRT?
N36 - Alguém do ambulatório do CRT conversou com você sobre a importância de realizar
esses exames com regularidade?
N37 - Você entendeu essas informações?
N38 - Você toma seus medicamentos com regularidade, seguindo a recomendação das
pessoas que o atendem no ambulatório do CRT?
N39 - Alguém do ambulatório do CRT conversou com você sobre esse assunto
(importância de tomar os medicamentos corretamente)?
N40 - Você entendeu como tomar os medicamentos?
A questão N33 sobre participação em atividades em grupo no ambulatório do CRT, embora
seja consistentemente relatada com escores baixos, correlaciona-se positivamente com a
percepção de vínculo com os psicólogos, mas não com as demais variáveis de vínculo
(saber quem os atende, ser atendido pelas mesmas pessoas ou vínculo específico com os
demais profissionais). As demais questões (N34 a N40), relativas à percepção de
orientações específicas sobre adesão, medicamentos ou exames laboratoriais não mostram
Variável N33 – sobre participação em atividades de grupos
no CRT
Variáveis sobre: adesão às consultas (N34), orientações e
adesão quanto a exames (N35 a N37), e orientações e
adesão quanto a medicamentos (N38 a N40)
Variáveis-exposição
relacionadas ao vínculo:
sabe quem o atende
(N1), é atendido pelas
mesmas pessoas (N2) e
vínculo específico com
médico (N3), psicólogo
(N4), assistente social
(N5), enfermeiro (N6),
nutricionista (N7) e
dentista (N8)
195
correlação com as variáveis de vínculo e têm respostas consistentemente elevadas, mesmo
entre os pacientes que referem vínculo mais baixo.
N1 – Sabe quem são as pessoas que o atendem
Pergunta N1 = 8 a 10 N1 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N33 ≥ 8 7/243 (2,9%) 0/107 (0,0%) 0,17
0,07
1,85
Fisher
??? (??? a ???)
N34 ≥ 8 222/243 (91,4%) 94/107 (87,9%) 0,40 0,68 1,04 (0,96 a 1,13)
N35 ≥ 8 235/243 (96,7%) 104/107
(97,2%)
0,92
0,55
0,01
Fisher
0,99 (0,96 a 1,04)
N36 ≥ 8 217/243 (89,3%) 88/106 (83,0%) 0,14 2,10 1,08 (0,98 a 1,18)
N37 ≥ 8 222/225 (98,7%) 94/96 (97,9%) 0,99
0,47
0,00
Fisher
1,01 (0,98 a 1,04)
N38 ≥ 8 224/234 (95,7%) 89/95 (93,7%) 0,61
0,30
0,25
Fisher
1,02 (0,96 a 1,08)
N39 ≥ 8 227/236 (96,2%) 92/97 (94,8%) 0,79
0,38
0,06
Fisher
1,01 (0,96 a 1,07)
N40 ≥ 8 233/233 (100%) 95/96 (99,0%) 0,64
0,29
0,21
Fisher
1,01 (0,99 a 1,03)
N2 – Atendimento feito pelas mesmas pessoas
Pergunta N2 = 8 a 10 N2 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N33 ≥ 8 7/259 (2,7%) 0/91 (0,0%) 0,25
0,11
1,32
Fisher
??? (??? a ???)
N34 ≥ 8 234/259 (90,3%) 82/91 (90,1%) 0,88 0,02 1,00 (0,93 a 1,08)
N35 ≥ 8 250/259 (96,5%) 89/91 (97,8%) 0,80
0,42
0,06
Fisher
0,99 (0,95 a 1,03)
N36 ≥ 8 227/258 (88,0%) 78/91 (85,7%) 0,70 0,14 1,03 (0,93 a 1,13)
N37 ≥ 8 236/239 (98,7%) 80/82 (97,6%) 0,81
0,37
0,05
Fisher
1,01 (0,98 a 1,05)
N38 ≥ 8 237/247 (96,0%) 76/82 (92,7%) 0,37
0,18
0,80
Fisher
1,04 (0,97 a 1,11)
N39 ≥ 8 243/249 (97,6%) 76/84 (90,5%) 0,012
0,009
6,23
Fisher
1,08 (1,00 a 1,16)
N40 ≥ 8 246/246 (100%) 82/83 (98,8%) 0,56
0,25
0,33
Fisher
1,01 (0,99 a 1,04)
196
N3 – Vínculo com o médico
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
N33 ≥ 8 4/268 (1,5%) 3/82 (3,7%) 0,43
0,20
0,60
Fisher
0,41 (0,09 a 1,79)
N34 ≥ 8 245/268 (91,4%) 71/82 (86,6%) 0,28 1,17 1,06 (0,96 a 1,16)
N35 ≥ 8 261/268 (97,4%) 78/82 (95,1%) 0,50
0,24
0,45
Fisher
1,02 (0,97 a 1,08)
N36 ≥ 8 239/267 (89,5%) 66/82 (80,5%) 0,049 3,85 1,11 (0,99 a 1,25)
N37 ≥ 8 245/247 (99,2%) 71/74 (95,9%) 0,14
0,08
2,08
Fisher
1,03 (0,99 a 1,08)
N38 ≥ 8 243/253 (96,0%) 70/76 (92,1%) 0,27
0,13
1,20
Fisher
1,04 (0,97 a 1,12)
N39 ≥ 8 252/258 (97,7%) 67/75 (89,3%) 0,004
0,004
8,07
Fisher
1,09 (1,01 a 1,18)
N40 ≥ 8 254/254 (100%) 74/75 (98,7%) 0,51
0,22
0,42
Fisher
1,01 (0,99 a 1,04)
N4 – Vínculo com o psicólogo
Pergunta N4 = 8 a 10 N4 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N33 ≥ 8 5/96 (5,2%) 2/252 (0,8%) 0,028
0,018
4,82
Fisher
6,56 (1,29 a 33,26)
N34 ≥ 8 86/96 (89,6%) 228/252 (90,5%) 0,961 0,00 0,99 (0,91 a 1,07)
N35 ≥ 8 95/96 (99,0%) 242/252 (96,0%) 0,292
0,144
1,11
Fisher
1,03 (1,00 a 1,06)
N36 ≥ 8 90/96 (93,8%) 214/251 (85,3%) 0,049 3,86 1,10 (1,02 a 1,18)
N37 ≥ 8 90/91 (98,9%) 224/228 (98,2%) 0,941
0,558
0,01
Fisher
1,01 (0,98 a 1,03)
N38 ≥ 8 86/90 (95,6%) 225/237 (94,9%) 0,955
0,537
0,00
Fisher
1,01 (0,95 a 1,06)
N39 ≥ 8 90/93 (96,8%) 227/238 (95,4%) 0,792
0,412
0,07
Fisher
1,01 (0,97 a 1,06)
N40 ≥ 8 91/91 (100,0%) 235/236 (99,6%) 0,620
0,721
0,25
Fisher
1,00 (1,00 a 1,01)
197
N5 – Vínculo com o assistente social
Pergunta N5 = 8 a 10 N5 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N33 ≥ 8 1/121 (0,8%) 6/228 (2,6%) 0,457
0,236
0,55
Fisher
0,31 (0,04 a 2,58)
N34 ≥ 8 110/121 (90,9%) 205/228 (89,9%) 0,913 0,01 1,01 (0,94 a 1,09)
N35 ≥ 8 119/121 (98,3%) 219/228 (96,1%) 0,397
0,202
0,72
Fisher
1,02 (0,99 a 1,06)
N36 ≥ 8 113/121 (93,4%) 191/227 (84,1%) 0,021 5,30 1,11 (1,03 a 1,19)
N37 ≥ 8 114/115 (99,1%) 201/205 (98,0%) 0,780
0,409
0,08
Fisher
1,01 (0,99 a 1,04)
N38 ≥ 8 112/115 (97,4%) 200/213 (93,9%) 0,257 1,28 1,04 (0,99 a 1,09)
N39 ≥ 8 113/117 (96,6%) 205/215 (95,3%) 0,804
0,412
0,06
Fisher
1,01 (0,97 a 1,06)
N40 ≥ 8 115/115
(100,0%)
212/213 (99,5%) 0,753
0,649
0,10
Fisher
1,00 (1,00 a 1,01)
N6 – Vínculo com o enfermeiro
Pergunta N6 = 8 a 10 N6 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N33 ≥ 8 5/226 (2,2%) 2/124 (1,6%) 0,987
0,522
0,00
Fisher
1,37 (0,27 a 6,97)
N34 ≥ 8 201/226 (88,9%) 115/124 (92,7%) 0,336 0,92 0,96 (0,90 a 1,03)
N35 ≥ 8 219/226 (96,9%) 120/124 (96,8%) 0,799
0,588
0,06
Fisher
1,00 (0,96 a 1,04)
N36 ≥ 8 202/226 (89,4%) 103/123 (83,7%) 0,177 1,82 1,07 (0,98 a 1,17)
N37 ≥ 8 208/210 (99,0%) 108/111 (97,3%) 0,464
0,227
0,53
Fisher
1,02 (0,98 a 1,05)
N38 ≥ 8 206/215 (95,8%) 107/114 (93,9%) 0,606 0,27 1,02 (0,97 a 1,08)
N39 ≥ 8 211/218 (96,8%) 108/115 (93,9%) 0,338
0,168
0,91
Fisher
1,03 (0,98 a 1,09)
N40 ≥ 8 215/215
(100,0%)
113/114 (99,1%) 0,746
0,346
0,10
Fisher
1,01 (0,99 a 1,03)
198
N7 – Vínculo com o nutricionista
Pergunta N7 = 8 a 10 N7 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N33 ≥ 8 3/126 (2,4%) 4/223 (1,8%) 0,982
0,493
0,00
Fisher
1,33 (0,30 a 5,84)
N34 ≥ 8 113/126 (89,7%) 202/223 (90,6%) 0,932 0,01 0,99 (0,92 a 1,06)
N35 ≥ 8 123/126 (97,6%) 215/223 (96,4%) 0,763
0,392
0,09
Fisher
1,01 (0,98 a 1,05)
N36 ≥ 8 114/126 (90,5%) 190/222 (85,6%) 0,249 1,33 1,06 (0,98 a 1,14)
N37 ≥ 8 117/121 (96,7%) 198/199 (99,5%) 0,134
0,069
2,24
Fisher
0,97 (0,94 a 1,01)
N38 ≥ 8 117/122 (95,9%) 195/206 (94,7%) 0,810 0,06 1,01 (0,96 a 1,06)
N39 ≥ 8 117/122 (95,9%) 201/210 (95,7%) 0,840 0,04 1,00 (0,96 a 1,05)
N40 ≥ 8 121/122 (99,2%) 206/206
(100,0%)
0,790
0,371
0,07
Fisher
0,99 (0,98 a 1,01)
N8 – Vínculo com o dentista
Pergunta N8 = 8 a 10 N8 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N33 ≥ 8 5/141 (3,5%) 2/208 (1,0%) 0,193
0,097
1,69
Fisher
3,69 (0,73 a 18,74)
N34 ≥ 8 126/141 (89,4%) 189/208 (90,9%) 0,778 0,08 0,98 (0,92 a 1,06)
N35 ≥ 8 137/141 (97,2%) 201/208 (96,6%) 0,972
0,521
0,00
Fisher
1,01 (0,97 a 1,04)
N36 ≥ 8 133/141 (94,3%) 171/207 (82,6%) 0,002 9,39 1,14 (1,06 a 1,23)
N37 ≥ 8 135/135
(100,0%)
180/185 (97,3%) 0,141
0,063
2,16
Fisher
1,03 (1,00 a 1,05)
N38 ≥ 8 127/136 (93,4%) 185/192 (96,4%) 0,331 0,94 0,97 (0,92 a 1,02)
N39 ≥ 8 135/138 (97,8%) 183/194 (94,3%) 0,198 1,65 1,04 (0,99 a 1,08)
N40 ≥ 8 137/137
(100,0%)
190/191 (99,5%) 0,867
0,582
0,03
Fisher
1,01 (0,99 a 1,02)
199
4º grupo de variável-resposta: Questões N17, N18 e N20 a N22 – Questões relacionadas à
ampliação da clínica: apoio às questões da subjetividade e socialidade
N17 – Alguém do ambulatório do CRT ajuda você a enfrentar suas ansiedades e tristezas,
conversando com você e lhe oferecendo apoio?
N18 – Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre sua sexualidade, lhe
oferecendo apoio?
N20 – Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre suas questões familiares,
lhe oferecendo apoio?
N21 – Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre uso de álcool e drogas,
incluindo cigarro, lhe oferecendo orientações e apoio?
N22 – Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre as questões sociais que
lhe incomodam, como problemas de emprego, dificuldades financeiras, preconceitos, lhe
oferecendo apoio?
Este grupo de variáveis, relativas à ampliação da clínica com abordagem e apoio às
questões da subjetividade e socialidade dos pacientes, mostrou uma correlação fortemente
positiva com quase todas as variáveis-exposição (relativas ao vínculo com a equipe e com
os profissionais, excetuando-se o nutricionista), de forma que os pacientes que relataram
uma percepção de vínculo mais forte também tiveram uma percepção de que seu cuidado
incluía uma melhor abordagem e apoio às questões dessa ordem.
Variáveis-resposta relacionadas à ampliação da clínica:
apoio “psi” (N17), sexualidade (N18), questões familiares
(N20), álcool e drogas (N21), questões sociais,
desemprego, preconceitos, etc. (N22)
Variáveis-exposição
relacionadas ao vínculo:
sabe quem o atende
(N1), é atendido pelas
mesmas pessoas (N2) e
vínculo específico com
médico (N3), psicólogo
(N4), assistente social
(N5), enfermeiro (N6),
nutricionista (N7) e
dentista (N8)
200
N1 – Sabe quem são as pessoas que o atendem
Pergunta N1 = 8 a 10 N1 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N17 ≥ 8 115/242 (47,5%) 29/106 (27,4%) 6 x 10-4
11,54 1,74 (1,24 a 2,43)
N18 ≥ 8 78/243 (32,1%) 17/106 (16,0%) 0,002 8,82 2,00 (1,25 a 3,21)
N20 ≥ 8 82/242 (33,9%) 14/106 (13,2%) 1 x 10-4
14,76 2,57 (1,53 a 4,31)
N21 ≥ 8 103/240 (42,9%) 30/107 (28,0%) 0,010 6,32 1,53 (1,09 a 2,14)
N22 ≥ 8 80/243 (32,9%) 13/107 (12,1%) 8 x 10-5
15,38 2,71 (1,58 a 4,65)
N2 – Atendimento feito pelas mesmas pessoas
Pergunta N2 = 8 a 10 N2 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N17 ≥ 8 111/258 (43,0%) 33/90 (36,7%) 0,35 0,86 1,17 (0,86 a 1,59)
N18 ≥ 8 79/259 (30,5%) 16/90 (17,8%) 0,027 4,84 1,72 (1,06 a 2,78)
N20 ≥ 8 81/259 (31,3%) 15/89 (16,9%) 0,01 6,19 1,86 (1,13 a 3,05)
N21 ≥ 8 108/256 (42,2%) 25/91 (27,5%) 0,01 5,54 1,54 (1,07 a 2,21)
N22 ≥ 8 76/259 (29,3%) 17/91 (18,7%) 0,065 3,40 1,57 (0,98 a 2,51)
N3 – Vínculo com o médico
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
N17 ≥ 8 121/266 (45,5%) 23/82 (28,0%) 0,007 7,16 1,62 (1,12 a 2,35)
N18 ≥ 8 88/267 (33,0%) 7/82 (8,5%) 2 x 10-5
17,67 3,86 (1,86 a 8,00)
N20 ≥ 8 89/266 (33,5%) 7/82 (8,5%) 1 x 10-5
18,26 3,92 (1,89 a 8,12)
N21 ≥ 8 115/265 (43,4%) 18/82 (22,0%) 7 x 10-4
11,29 1,98 (1,29 a 3,04)
N22 ≥ 8 81/268 (30,2%) 12/82 (14,6%) 0,007 7,04 2,07 (1,19 a 3,59)
N4 – Vínculo com o psicólogo
Pergunta N4 = 8 a 10 N4 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N17 ≥ 8 62/95 (65,3%) 81/251 (32,3%) 5 x 10-8
29,59 2,02 (1,60 a 2,55)
N18 ≥ 8 43/96 (44,8%) 52/251 (20,7%) 1 x 10-5
19,05 2,16 (1,56 a 3,00)
N20 ≥ 8 43/95 (45,3%) 53/251 (21,1%) 1 x 10-5
18,86 2,14 (1,55 a 2,97)
N21 ≥ 8 47/94 (50,0%) 86/251 (34,3%) 0,010 6,50 1,46 (1,12 a 1,90)
N22 ≥ 8 43/96 (44,8%) 50/252 (19,8%) 4 x 10-6
20,84 2,26 (1,62 a 3,15)
N5 – Vínculo com o assistente social
Pergunta N5 = 8 a 10 N5 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N17 ≥ 8 59/120 (49,2%) 85/227 (37,4%) 0,046 3,97 1,31 (1,02 a 1,68)
N18 ≥ 8 40/121 (33,1%) 54/227 (23,8%) 0,084 2,99 1,39 (0,98 a 1,96)
N20 ≥ 8 49/120 (40,8%) 47/227 (20,7%) 1 x 10-4
14,90 1,97 (1,41 a 2,75)
N21 ≥ 8 60/119 (50,4%) 72/227 (31,7%) 0,001 10,79 1,59 (1,22 a 2,06)
N22 ≥ 8 46/121 (38,0%) 46/228 (20,2%) 5 x 10-4
12,06 1,88 (1,34 a 2,66)
201
N6 – Vínculo com o enfermeiro
Pergunta N6 = 8 a 10 N6 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N17 ≥ 8 104/225 (46,2%) 40/123 (32,5%) 0,017 5,60 1,42 (1,06 a 1,90)
N18 ≥ 8 74/226 (32,7%) 21/123 (17,1%) 0,002 9,10 1,92 (1,25 a 2,95)
N20 ≥ 8 74/225 (32,9%) 22/123 (17,9%) 0,004 8,23 1,84 (1,21 a 2,80)
N21 ≥ 8 96/224 (42,9%) 37/123 (30,1%) 0,026 4,96 1,42 (1,05 a 1,94)
N22 ≥ 8 71/226 (31,4%) 22/124 (17,7%) 0,008 6,99 1,77 (1,16 a 2,71)
N7 – Vínculo com o nutricionista
Pergunta N7 = 8 a 10 N7 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N17 ≥ 8 59/124 (47,6%) 85/223 (38,1%) 0,109 2,56 1,25 (0,97 a 1,60)
N18 ≥ 8 37/125 (29,6%) 58/223 (26,0%) 0,551 0,36 1,14 (0,80 a 1,61)
N20 ≥ 8 36/125 (28,8%) 59/222 (26,6%) 0,748 0,10 1,08 (0,76 a 1,54)
N21 ≥ 8 53/123 (43,1%) 79/223 (35,4%) 0,197 1,66 1,22 (0,93 a 1,59)
N22 ≥ 8 35/126 (27,8%) 58/223 (26,0%) 0,815 0,05 1,07 (0,75 a 1,53)
N8 – Vínculo com o dentista
Pergunta N8 = 8 a 10 N8 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N17 ≥ 8 69/140 (49,3%) 75/207 (36,2%) 0,020 5,34 1,36 (1,06 a 1,74)
N18 ≥ 8 44/141 (31,2%) 50/207 (24,2%) 0,183 1,77 1,29 (0,92 a 1,82)
N20 ≥ 8 54/140 (38,6%) 42/207 (20,3%) 3 x 10-4
13,05 1,90 (1,35 a 2,67)
N21 ≥ 8 68/140 (48,6%) 64/206 (31,1%) 0,001 10,09 1,56 (1,20 a 2,04)
N22 ≥ 8 46/141 (32,6%) 47/208 (22,6%) 0,050 3,83 1,44 (1,02 a 2,04)
202
5º grupo de variável-resposta: Questões N41 a N45 – Questões relacionadas à ampliação da
clínica: apoio a familiares, amigos e parceiros; apoio para conseguirem ampliar seus
coeficientes de autonomia, formar e valorizar sua rede social, participarem das decisões
sobre seu tratamento e terem seus desejos e interesses contemplados em seu cuidado pelas
equipes
N41 - Alguém do ambulatório do CRT oferece algum tipo de apoio ou orientação a seus
familiares, amigos ou parceiros, em caso de necessidade?
N42 - Você considera que as pessoas que atendem você no ambulatório do CRT ajudam a
melhorar suas condições de cuidar de si próprio, com mais independência?
N43 - Alguém do ambulatório do CRT estimula você a formar e valorizar uma rede social
(familiares, colegas, outros) que apóie você nas suas necessidades?
N44 - Você participa da decisão sobre uso de medicamentos e outras orientações
relacionadas à sua saúde?
N45 - As pessoas que atendem você no ambulatório do CRT conversam com você e levam
em consideração as coisas que você gosta e as que você não gosta, no momento de decidir
com você seu tratamento?
Este grupo de variáveis, relativas à ampliação da clínica, com estímulo a formação de rede
social e autonomia dos pacientes, mostrou uma correlação fortemente positiva com quase
todas as variáveis-exposição (relativas ao vínculo com a equipe e os profissionais), de
forma que os pacientes que relataram uma percepção de vínculo mais forte também tiveram
uma maior percepção de que seu cuidado incluía a abordagem e o apoio a questões dessa
ordem. A exceção foi que a maioria destas variáveis não mostrou correlação com as
variáveis de vínculo ao assistente social, ao nutricionista e ao dentista.
Variáveis relacionadas à ampliação da clínica: apoio a
familiares e amigos (N41), autonomia (N42), rede social
(N43), participação das decisões terapêuticas (N44),
inclusão do paciente/desejos e interesses (N45)
Variáveis-exposição
relacionadas ao vínculo:
sabe quem o atende
(N1), é atendido pelas
mesmas pessoas (N2) e
vínculo específico com
médico (N3), psicólogo
(N4), assistente social
(N5), enfermeiro (N6),
nutricionista (N7) e
dentista (N8)
203
N1 – Sabe quem são as pessoas que o atendem
Pergunta N1 = 8 a 10 N1 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N41 ≥ 8 73/219 (33,3%) 21/94 (22,3%) 0,07 3,28 1,49 (0,98 a 2,27)
N42 ≥ 8 193/238 (81,1%) 66/103 (64,1%) 0,001 10,48 1,27 (1,08 a 1,48)
N43 ≥ 8 101/237 (42,6%) 22/103 (21,4%) 2 x 10-4
13,15 2,00 (1,34 a 2,97)
N44 ≥ 8 156/243 (64,2%) 55/106 (51,9%) 0,04 4,18 1,24 (1,01 a 1,52)
N45 ≥ 8 167/240 (69,6%) 56/106 (52,8%) 0,003 8,29 1,32 (1,08 a 1,61)
N2 – Atendimento feito pelas mesmas pessoas
Pergunta N2 = 8 a 10 N2 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N41 ≥ 8 75/230 (32,6%) 19/83 (22,9%) 0,12 2,30 1,42 (0,92 a 2,20)
N42 ≥ 8 203/255 (79,6%) 56/86 (65,1%) 0,01 6,62 1,22 (1,03 a 1,44)
N43 ≥ 8 104/250 (41,6%) 19/90 (21,1%) 8 x 10-4
11,16 1,97 (1,29 a 3,02)
N44 ≥ 8 159/259 (61,4%) 52/90 (57,8%) 0,63 0,23 1,06 (0,87 a 1,30)
N45 ≥ 8 174/256 (68,0%) 49/90 (54,4%) 0,029 4,74 1,25 (1,02 a 1,54)
N3 – Vínculo com o médico
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
N41 ≥ 8 84/239 (35,1%) 10/74 (13,5%) 6 x 10-4
11,58 2,60 (1,43 a 4,75)
N42 ≥ 8 214/262 (81,7%) 45/79 (57,0%) 1 x 10-5
18,97 1,43 (1,17 a 1,75)
N43 ≥ 8 108/261 (41,4%) 15/79 (19,0%) 4 x 10-4
12,22 2,18 (1,35 a 3,51)
N44 ≥ 8 171/268 (63,8%) 40/81 (49,4%) 0,028 4,83 1,29 (1,02 a 1,64)
N45 ≥ 8 192/265 (72,5%) 31/81 (38,3%) 4 x 10-8
30,16 1,89 (1,42 a 2,52)
N4 – Vínculo com o psicólogo
Pergunta N4 = 8 a 10 N4 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N41 ≥ 8 41/86 (47,7%) 53/226 (23,5%) 5 x 10-5
16,23 2,03 (1,47 a 2,81)
N42 ≥ 8 81/94 (86,2%) 177/246 (72,0%) 0,009 6,76 1,20 (1,07 a 1,34)
N43 ≥ 8 48/93 (51,6%) 75/246 (30,5%) 4 x 10-4
12,13 1,69 (1,29 a 2,22)
N44 ≥ 8 69/96 (71,9%) 141/251 (56,2%) 0,010 6,52 1,28 (1,08 a 1,51)
N45 ≥ 8 77/95 (81,1%) 145/249 (58,2%) 1 x 10-4
14,66 1,39 (1,21 a 1,61)
N5 – Vínculo com o assistente social
Pergunta N5 = 8 a 10 N5 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N41 ≥ 8 40/109 (36,7%) 54/203 (26,6%) 0,084 2,97 1,38 (0,99 a 1,93)
N42 ≥ 8 98/118 (83,1%) 160/222 (72,1%) 0,034 4,49 1,15 (1,03 a 1,29)
N43 ≥ 8 49/116 (42,2%) 73/223 (32,7%) 0,107 2,59 1,29 (0,97 a 1,71)
N44 ≥ 8 77/121 (63,6%) 134/227 (59,0%) 0,470 0,52 1,08 (0,91 a 1,28)
N45 ≥ 8 83/120 (69,2%) 139/225 (61,8%) 0,212 1,55 1,12 (0,96 a 1,31)
204
N6 – Vínculo com o enfermeiro
Pergunta N6 = 8 a 10 N6 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N41 ≥ 8 74/207 (35,7%) 20/106 (18,9%) 0,003 8,72 1,89 (1,23 a 2,93)
N42 ≥ 8 183/222 (82,4%) 76/119 (63,9%) 2 x 10-4
13,62 1,29 (1,11 a 1,50)
N43 ≥ 8 94/221 (42,5%) 29/119 (24,4%) 0,001 10,28 1,75 (1,23 a 2,48)
N44 ≥ 8 147/226 (65,0%) 64/123 (52,0%) 0,023 5,11 1,25 (1,03 a 1,52)
N45 ≥ 8 158/224 (70,5%) 65/122 (53,3%) 0,002 9,53 1,32 (1,10 a 1,60)
N7 – Vínculo com o nutricionista
Pergunta N7 = 8 a 10 N7 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N41 ≥ 8 39/111 (35,1%) 54/201 (26,9%) 0,161 1,96 1,31 (0,93 a 1,84)
N42 ≥ 8 98/122 (80,3%) 160/218 (73,4%) 0,193 1,69 1,09 (0,97 a 1,23)
N43 ≥ 8 49/120 (40,8%) 73/219 (33,3%) 0,208 1,58 1,23 (0,92 a 1,63)
N44 ≥ 8 79/126 (62,7%) 131/222 (59,0%) 0,574 0,32 1,06 (0,89 a 1,26)
N45 ≥ 8 84/123 (68,3%) 138/222 (62,2%) 0,307 1,04 1,10 (0,94 a 1,29)
N8 – Vínculo com o dentista
Pergunta N8 = 8 a 10 N8 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N41 ≥ 8 55/132 (41,7%) 39/180 (21,7%) 2 x 10-4
13,54 1,92 (1,36 a 2,71)
N42 ≥ 8 110/140 (78,6%) 148/200 (74,0%) 0,400 0,71 1,06 (0,94 a 1,20)
N43 ≥ 8 58/137 (42,3%) 64/202 (31,7%) 0,058 3,57 1,34 (1,01 a 1,77)
N44 ≥ 8 92/141 (65,2%) 119/207 (57,5%) 0,179 1,80 1,13 (0,96 a 1,34)
N45 ≥ 8 107/141 (75,9%) 115/204 (56,4%) 3 x 10-4
13,00 1,35 (1,16 a 1,57)
205
6º grupo de variável-resposta: Questões N23 a N24 – Questões relacionadas à percepção
dos pacientes do respeito e segurança quanto ao sigilo.
N23 – Você se sente devidamente respeitado pelas pessoas do ambulatório do CRT?
N24 – Você se sente seguro em relação ao segredo sobre o seu problema de saúde?
Mesmo sendo consistentemente avaliado com escores elevados, este grupo de variáveis,
relativas à percepção dos pacientes de sentirem-se respeitados pela equipe e de confiarem
no sigilo dos profissionais, ainda assim mostrou uma correlação positiva com quase todas
as variáveis-exposição (relativas ao vínculo com a equipe e os profissionais), de forma que
os pacientes que relataram uma percepção de vínculo mais forte com os profissionais
(principalmente médico e enfermeiro) também tiveram uma maior percepção de serem
respeitados e de confiança na equipe.
N1 – Sabe quem são as pessoas que o atendem
Pergunta N1 = 8 a 10 N1 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N23 ≥ 8 229/242 (94,6%) 80/106 (75,5%) 4 x 10-7
25,29 1,25 (1,12 a 1,40)
N24 ≥ 8 220/243 (90,5%) 80/107 (74,8%) 2 x 10-4
13,83 1,21 (1,08 a 1,36)
N2 – Atendimento feito pelas mesmas pessoas
Pergunta N2 = 8 a 10 N2 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N23 ≥ 8 239/258 (92,6%) 70/90 (77,8%) 2 x 10-4
13,35 1,19 (1,06 a 1,34)
N24 ≥ 8 231/259 (89,2%) 69/91 (75,8%) 0,003 8,76 1,18 (1,04 a 1,33)
Variáveis sobre percepção de serem respeitados pela equipe
(N23) e de segurança em relação ao sigilo (N24)
Variáveis-exposição
relacionadas ao vínculo:
sabe quem o atende
(N1), é atendido pelas
mesmas pessoas (N2) e
vínculo específico com
médico (N3), psicólogo
(N4), assistente social
(N5), enfermeiro (N6),
nutricionista (N7) e
dentista (N8)
206
N3 – Vínculo com o médico
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
N23 ≥ 8 244/266 (91,7%) 65/82 (79,3%) 0,003 8,57 1,16 (1,03 a 1,30)
N24 ≥ 8 240/268 (89,6%) 60/82 (73,2%) 4 x 10-4
12,46 1,22 (1,07 a 1,40)
N4 – Vínculo com o psicólogo
Pergunta N4 = 8 a 10 N4 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N23 ≥ 8 89/96 (92,7%) 218/250 (87,2%) 0,207 1,59 1,06 (0,99 a 1,14)
N24 ≥ 8 84/96 (87,5%) 214/252 (84,9%) 0,658 0,20 1,03 (0,94 a 1,13)
N5 – Vínculo com o assistente social
Pergunta N5 = 8 a 10 N5 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N23 ≥ 8 116/121 (95,9%) 192/226 (85,0%) 0,003 8,34 1,13 (1,06 a 1,21)
N24 ≥ 8 112/121 (92,6%) 187/228 (82,0%) 0,011 6,33 1,13 (1,04 a 1,22)
N6 – Vínculo com o enfermeiro
Pergunta N6 = 8 a 10 N6 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N23 ≥ 8 212/225 (94,2%) 97/123 (78,9%) 3 x 10-5
17,34 1,19 (1,08 a 1,32)
N24 ≥ 8 206/226 (91,2%) 94/124 (75,8%) 1 x 10-4
14,17 1,20 (1,08 a 1,34)
N7 – Vínculo com o nutricionista
Pergunta N7 = 8 a 10 N7 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N23 ≥ 8 112/124 (90,3%) 196/223 (87,9%) 0,610 0,26 1,03 (0,95 a 1,11)
N24 ≥ 8 117/126 (92,9%) 182/223 (81,6%) 0,006 7,40 1,14 (1,05 a 1,23)
N8 – Vínculo com o dentista
Pergunta N8 = 8 a 10 N8 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N23 ≥ 8 128/141 (90,8%) 180/206 (87,4%) 0,416 0,66 1,04 (0,96 a 1,12)
N24 ≥ 8 127/141 (90,1%) 172/208 (82,7%) 0,075 3,15 1,09 (1,00 a 1,18)
207
7º grupo de variável-resposta: Questões N14 a N16 – Questões relacionadas ao contato dos
pacientes com atenção básica e participação social
N14 – Você costuma freqüentar algum Posto ou Centro de Saúde?
N15 – Você tem contato com alguma organização não governamental (ONG) que atua na
área da saúde?
N16 – Você participa ativamente de algum movimento social organizado que atua na área
da saúde?
Este grupo de variáveis teve escores consistentemente baixos. No tocante à interação dos
pacientes com a atenção básica (N14), foi evidenciada correlação positiva com o vínculo
com os psicólogos, dentistas e, principalmente, com os assistentes sociais e nutricionistas,
mas não com os médicos e enfermeiros. Em relação às variáveis relativas à participação em
ONG e movimentos sociais, não houve correlação significativa com a percepção de vínculo
com os profissionais do CRT.
N1 – Sabe quem são as pessoas que o atendem
Pergunta N1 = 8 a 10 N1 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N14 ≥ 8 15/243 (6,2%) 1/107 (0,9%) 0,059
0,021
3,55
Fisher
6,60 (0,88 a 49,37)
N15 ≥ 8 18/242 (7,4%) 6/107 (5,6%) 0,69 0,15 1,33 (0,54 a 3,25)
N16 ≥ 8 14/243 (5,8%) 5/107 (4,7%) 0,87 0,02 1,23 (0,46 a 3,34)
N2 – Atendimento feito pelas mesmas pessoas
Pergunta N2 = 8 a 10 N2 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N14 ≥ 8 14/259 (5,4%) 2/91 (2,2%) 0,33
0,16
0,94
Fisher
2,46 (0,57 a 10,61)
N15 ≥ 8 18/258 (7,0%) 6/91 (6,6%) 0,90 0,01 1,06 (0,43 a 2,58)
N16 ≥ 8 14/259 (5,4%) 5/91 (5,5%) 0,81
0,57
0,06
Fisher
0.98 (0,36 a 2,66)
Variáveis sobre contato com Centro de Saúde (N14),
organizações não governamentais (N15) e participação
em movimentos sociais (N16)
Variáveis-exposição
relacionadas ao vínculo: sabe
quem o atende (N1), é atendido
pelas mesmas pessoas (N2) e
vínculo específico com médico
(N3), psicólogo (N4), assistente
social (N5), enfermeiro (N6),
nutricionista (N7) e dentista
(N8)
208
N3 – Vínculo com o médico
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
N14 ≥ 8 14/268 (5,2%) 2/82 (2,4%) 0,45
0,23
0,57
Fisher
2,14 (0,50 a 9,23)
N15 ≥ 8 20/267 (7,5%) 4/82 (4,9%) 0,56 0,52 1,54 (0,54 a 4,36)
N16 ≥ 8 15/268 (5,6%) 4/82 (4,9%) 0,97
0,52
0,00
Fisher
1,15 (0,39 a 3,36)
N4 – Vínculo com o psicólogo
Pergunta N4 = 8 a 10 N4 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N14 ≥ 8 8/96 (8,3%) 8/252 (3,2%) 0,077
0,048
3,12
Fisher
2,63 (1,01 a 6,80)
N15 ≥ 8 3/96 (3,1%) 21/251 (8,4%) 0,13 2,21 0,37 (0,11 a 1,22)
N16 ≥ 8 3/96 (3,1%) 16/252 (6,3%) 0,35 0,85 0,49 (0,15 a 1,65)
N5 – Vínculo com o assistente social
Pergunta N5 = 8 a 10 N5 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N14 ≥ 8 12/121 (9,9%) 4/228 (1,8%) 0,001 10,25 5,65 (1,86 a 17,15)
N15 ≥ 8 7/120 (5,8%) 17/228 (7,5%) 0,729 0,12 0,78 (0,33 a 1,83)
N16 ≥ 8 6/121 (5,0%) 13/228 (5,7%) 0,965 0,00 0,87 (0,34 a 2,23)
N6 – Vínculo com o enfermeiro
Pergunta N6 = 8 a 10 N6 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N14 ≥ 8 14/226 (6,2%) 2/124 (1,6%) 0,090 2,87 3,84 (0,89 a 16,63)
N15 ≥ 8 18/225 (8,0%) 6/124 (4,8%) 0,370 0,80 1,65 (0,67 a 4,06)
N16 ≥ 8 15/226 (6,6%) 4/124 (3,2%) 0,271 1,21 2,06 (0,70 a 6,06)
N7 – Vínculo com o nutricionista
Pergunta N7 = 8 a 10 N7 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N14 ≥ 8 12/126 (9,5%) 4/223 (1,8%) 0,002 9,30 5,31 (1,75 a 16,12)
N15 ≥ 8 11/125 (8,8%) 13/223 (5,8%) 0,407 0,69 1,51 (0,70 a 3,27)
N16 ≥ 8 10/126 (7,9%) 9/223 (4,0%) 0,194 1,68 1,97 (0,82 a 4,71)
N8 – Vínculo com o dentista
Pergunta N8 = 8 a 10 N8 = 99 ou 0 a 7 Pvalue Yates RR (IC 95%)
N14 ≥ 8 11/141 (7,8%) 5/208 (2,4%) 0,035 4,43 3,25 (1,15 a 9,14)
N15 ≥ 8 9/140 (6,4%) 15/208 (7,2%) 0,946 0,00 0,89 (0,40 a 1,98)
N16 ≥ 8 8/141 (5,7%) 11/208 (5,3%) 0,932 0,01 1,07 (0,44 a 2,60)
209
8º grupo de variável-resposta: Questões N25 a N26 – Questões relacionadas às práticas
alternativas de medicina.
N25 – Você utiliza outros tipos de medicina (Homeopatia, Fitoterapia, Acupuntura,
Medicina Chinesa) em conjunto com o tratamento médico convencional?
N26 – Você gostaria de utilizar outros tipos de medicina (Homeopatia, Fitoterapia,
Acupuntura, Medicina Chinesa) em conjunto com o tratamento médico convencional?
Este grupo de variáveis, relativas à utilização de práticas alternativas de medicina, não
apresentou correlação significativa com a percepção de vínculo com os profissionais do
CRT.
N1 – Sabe quem são as pessoas que o atendem
Pergunta N1 = 8 a 10 N1 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N25 ≥ 8 28/242 (11,6%) 14/106 (13,2%) 0,80 0,06 0,88 (0,48 a 1,60)
N26 ≥ 8 155/234 (66,2%) 69/101 (68,3%) 0,80 0,06 0,97 (0,83 a 1,14)
N2 – Atendimento feito pelas mesmas pessoas
Pergunta N2 = 8 a 10 N2 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N25 ≥ 8 26/257 (10,1%) 16/91 (17,6%) 0,09 2,86 0,58 (0,32 a 1,02)
N26 ≥ 8 160/249 (64,3%) 64/86 (74,4%) 0,11 2,54 0,86 (0,74 a 1,01)
N3 – Vínculo com o médico
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
N25 ≥ 8 29/266 (10,9%) 13/82 (15,9%) 0,31 1,02 0,69 (0,38 a 1,26)
N26 ≥ 8 164/255 (64,3%) 60/80 (75,0%) 0,10 2,67 0,86 (0,73 a 1,00)
N4 – Vínculo com o psicólogo
Pergunta N4 = 8 a 10 N4 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N25 ≥ 8 12/95 (12,6%) 30/251 (12,0%) 0,990 0,00 1,06 (0,56 a 1,98)
N26 ≥ 8 65/92 (70,7%) 158/241 (65,6%) 0,451 0,57 1,08 (0,92 a 1,27)
Variáveis sobre práticas alternativas: utilização pelos
pacientes (N25) e desejo de utilizar (N26)
Variáveis-exposição
relacionadas ao vínculo:
sabe quem o atende
(N1), é atendido pelas
mesmas pessoas (N2) e
vínculo específico com
médico (N3), psicólogo
(N4), assistente social
(N5), enfermeiro (N6),
nutricionista (N7) e
dentista (N8)
210
N5 – Vínculo com o assistente social
Pergunta N5 = 8 a 10 N5 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N25 ≥ 8 16/121 (13,2%) 26/226 (11,5%) 0,767 0,09 1,15 (0,64 a 2,06)
N26 ≥ 8 72/116 (62,1%) 152/218 (69,7%) 0,195 1,68 0,89 (0,75 a 1,05)
N6 – Vínculo com o enfermeiro
Pergunta N6 = 8 a 10 N6 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N25 ≥ 8 25/224 (11,2%) 17/124 (13,7%) 0,598 0,28 0,81 (0,46 a 1,45)
N26 ≥ 8 147/218 (67,4%) 77/117 (65,8%) 0,858 0,03 1,02 (0,87 a 1,20)
N7 – Vínculo com o nutricionista
Pergunta N7 = 8 a 10 N7 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N25 ≥ 8 11/125 (8,8%) 31/222 (14,0%) 0,213 1,55 0,63 (0,33 a 1,21)
N26 ≥ 8 73/119 (61,3%) 150/215 (69,8%) 0,148 2,08 0,88 (0,74 a 1,04)
N8 – Vínculo com o dentista
Pergunta N8 = 8 a 10 N8 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N25 ≥ 8 11/140 (7,9%) 30/207 (14,5%) 0,087 2,92 0,54 (0,28 a 1,05)
N26 ≥ 8 87/134 (64,9%) 136/200 (68,0%) 0,641 0,22 0,95 (0,82 a 1,12)
211
9º grupo de variável-resposta: Questões N27 a N30 – Questões relacionadas a
especialidades médicas e saúde bucal.
N27 – Quando você precisa de um médico especialista do ambulatório do CRT, você sente
dificuldades de conseguir a consulta?
N28 – Quando você precisa de um médico especialista que não tem no ambulatório do
CRT, você sente dificuldades de conseguir a consulta?
N29 – Quando você precisa se consultar com vários especialistas, o médico infectologista
que o atende no CRT conversa sobre o seu caso com os especialistas e coordena a condução
do seu tratamento?
N30 – Você se sente devidamente apoiado pelos dentistas do ambulatório do CRT em
relação aos cuidados com sua boca (dentes, gengivas, língua)?
As questões N27 (acesso a especialistas de dentro do CRT) e N29 (coordenação de caso
pelo infectologista no caso de múltiplos especialistas) mostram forte correlação com o
vínculo com o médico.
A questão N28 (acesso a especialistas que não tem no CRT) mostra correlação com o
vínculo com os assistentes sociais.
A questão N30 (apoio pelos dentistas) mostra correlação com o vínculo com os diversos
profissionais (médico, assistente social e enfermeiro), mas está fortemente correlacionada
com o vínculo com o dentista.
Variáveis sobre dificuldades com especialidades no CRT
(N27) e fora do CRT (N28), sobre coordenação de caso
pelo infectologista (N29) e apoio em saúde bucal (N30)
Variáveis-exposição
relacionadas ao vínculo:
sabe quem o atende
(N1), é atendido pelas
mesmas pessoas (N2) e
vínculo específico com
médico (N3), psicólogo
(N4), assistente social
(N5), enfermeiro (N6),
nutricionista (N7) e
dentista (N8)
212
N1 – Sabe quem são as pessoas que o atendem
Pergunta N1 = 8 a 10 N1 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N27 ≥ 8 125/226 (55,3%) 35/100 (35,0%) 0,001 10,64 1,58 (1,18 a 2,12)
N28 ≥ 8 86/205 (42,0%) 27/88 (30,7%) 0,09 2,84 1,37 (0,96 a 1,95)
N29 ≥ 8 154/210 (73,3%) 45/76 (59,2%) 0,03 4,61 1,24 (1,01 a 1,52)
N30 ≥ 8 97/165 (58,8%) 28/59 (47,5%) 0,17 1,83 1,24 (0,92 a 1,67)
N2 – Atendimento feito pelas mesmas pessoas
Pergunta N2 = 8 a 10 N2 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N27 ≥ 8 132/239 (55,2%) 28/87 (32,2%) 3 x 10-4
12,65 1,72 (1,24 a 2,38)
N28 ≥ 8 95/220 (43,2%) 18/73 (24,7%) 0,007 7,18 1,75 (1,14 a 2,69)
N29 ≥ 8 154/216 (71,3%) 45/70 (64,3%) 0,33 0,92 1,11 (0,91 a 1,35)
N30 ≥ 8 95/162 (58,6%) 30/62 (48,4%) 0,21 1,52 1,21 (0,91 a 1,62)
N3 – Vínculo com o médico
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
N27 ≥ 8 132/251 (52,6%) 28/75 (37,3%) 0,028 4,78 1,41 (1,03 a 1,93)
N28 ≥ 8 90/222 (40,5%) 23/71 (32,4%) 0,27 1,18 1,25 (0,86 a 1,82)
N29 ≥ 8 168/222 (75,7%) 31/64 (48,4%) 5 x 10-5
16,15 1,56 (1,20 a 2,03)
N30 ≥ 8 106/172 (61,6%) 19/52 (36,5%) 0,002 9,20 1,69 (1,16 a 2,46)
N4 – Vínculo com o psicólogo
Pergunta N4 = 8 a 10 N4 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N27 ≥ 8 45/91 (49,5%) 114/233 (48,9%) 0,968 0,00 1,01 (0,79 a 1,29)
N28 ≥ 8 36/83 (43,4%) 77/209 (36,8%) 0,367 0,81 1,18 (0,87 a 1,59)
N29 ≥ 8 60/78 (76,9%) 138/207 (66,7%) 0,125 2,35 1,15 (0,99 a 1,35)
N30 ≥ 8 44/67 (65,7%) 80/156 (51,3%) 0,066 3,37 1,28 (1,02 a 1,61)
N5 – Vínculo com o assistente social
Pergunta N5 = 8 a 10 N5 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N27 ≥ 8 68/116 (58,6%) 92/210 (43,8%) 0,014 5,98 1,34 (1,08 a 1,66)
N28 ≥ 8 50/107 (46,7%) 62/185 (33,5%) 0,034 4,46 1,39 (1,05 a 1,86)
N29 ≥ 8 76/100 (76,0%) 123/186 (66,1%) 0,110 2,55 1,15 (0,99 a 1,34)
N30 ≥ 8 60/86 (69,8%) 65/138 (47,1%) 0,001 10,14 1,48 (1,18 a 1,85)
N6 – Vínculo com o enfermeiro
Pergunta N6 = 8 a 10 N6 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N27 ≥ 8 117/212 (55,2%) 43/114 (37,7%) 0,003 8,37 1,46 (1,12 a 1,91)
N28 ≥ 8 80/194 (41,2%) 33/99 (33,3%) 0,234 1,41 1,24 (0,89 a 1,71)
N29 ≥ 8 138/190 (72,6%) 61/96 (63,5%) 0,149 2,08 1,14 (0,96 a 1,36)
N30 ≥ 8 94/147 (63,9%) 31/77 (40,3%) 0,001 10,55 1,59 (1,18 a 2,14)
213
N7 – Vínculo com o nutricionista
Pergunta N7 = 8 a 10 N7 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N27 ≥ 8 65/122 (53,3%) 94/203 (46,3%) 0,269 1,22 1,15 (0,92 a 1,44)
N28 ≥ 8 39/106 (36,8%) 74/186 (39,8%) 0,704 0,14 0,92 (0,68 a 1,26)
N29 ≥ 8 83/110 (75,5%) 115/175 (65,7%) 0,108 2,58 1,15 (0,99 a 1,34)
N30 ≥ 8 54/87 (62,1%) 70/136 (51,5%) 0,156 2,00 1,21 (0,96 a 1,52)
N8 – Vínculo com o dentista
Pergunta N8 = 8 a 10 N8 = 99 ou 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
N27 ≥ 8 78/137 (56,9%) 82/188 (43,6%) 0,023 5,10 1,31 (1,05 a 1,62)
N28 ≥ 8 44/121 (36,4%) 69/171 (40,4%) 0,570 0,32 0,90 (0,67 a 1,21)
N29 ≥ 8 95/125 (76,0%) 104/161 (64,6%) 0,051 3,80 1,18 (1,01 a 1,37)
N30 ≥ 8 109/141 (77,3%) 16/82 (19,5%) < 10-8
67,97 3,96 (2,53 a 6,20)
215
Avaliação dos
prontuários dos
pacientes
217
AVALIAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES
Comentários iniciais
Os prontuários dos pacientes entrevistados foram revisados para coleta de informações
referentes ao seu atendimento no CRT nos últimos dois anos, ou seja, foram coletadas
informações referentes ao período de 30/04/2006 a 30/04/2008. Desta forma, embora o
tempo de tratamento no CRT de alguns pacientes seja de vários anos, o tempo de
informações coletadas dos prontuários variou de 14 meses a 24 meses.
Consultas realizadas, faltas a consultas e consultas no Pronto Atendimento
Foram coletadas informações sobre número de consultas no ambulatório registradas no
prontuário (consultas com infectologistas, com médicos especialistas do ambulatório, com
psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, dentistas e nutricionistas). Esta
informação corre o risco de subestimar o número de consultas, no caso de consultas não
registradas no prontuário. De qualquer forma, considerando-se que uma consulta de
qualidade deveria ter no mínimo algum registro do ocorrido, esse pode ser um parâmetro
utilizado, com as ressalvas necessárias.
Outro dado levantado nessa revisão do prontuário, esse ainda mais sujeito a imprecisões
pela subnotificação, foi o número de faltas a consultas agendadas no ambulatório, com
estes mesmos profissionais. Embora a princípio este fato tenha sido questionado pelos
pesquisadores, o grande número encontrado nos prontuários de registros de faltas a
consultas, fez que mantivéssemos os dados em nosso relatório.
Estes dois dados são complementados por um terceiro dado relacionado, a saber, o registro
no prontuário de consulta no Pronto Atendimento (PA) do ambulatório, que geralmente
ocorre com os pacientes que não comparecem à consulta em sua equipe de referência na
data agendada ou naqueles que apresentam algum problema de saúde no intervalo entre
suas consultas de rotina, precisando retornar ao ambulatório antes da próxima consulta
agendada, situação em que existe uma recomendação quase generalizada no ambulatório de
218
procurar o PA. Vistos em conjunto, estes três dados se complementam e compensam um
pouco da sua possível falta de rigor de anotação.
Consultas realizadas
No período de dois anos, os 349 pacientes com prontuários estudados tiveram 3686
consultas com seus médicos infectologistas registradas em prontuário. Apenas 4% dos
pacientes tiveram um intervalo médio entre as consultas com o infectologista de sua equipe
de referência maior que quatro meses. Por outro lado, 81% dos pacientes tiveram ao menos
uma consulta a cada três meses.
Não foi observada correlação entre o vínculo percebido com o médico infectologista de
referência e o intervalo de tempo entre as consultas com estes médicos.
219
Escore dado à
percepção de
vínculo com o
médico
infectologista
Intervalo entre as consultas com médicos infectologistas de referência
Maior
que 6
meses
Entre 4 e
6 meses
Entre 3 e
4 meses
Entre 2 e
3 meses
Menor
que 2
meses
Total
Escore = 10 5
(71,4%)
5
(71,4%)
39
(73,6%)
125
(78,1%)
94
(76,4%)
268
(76,6%)
Escore de 0 a 9 2
(28,6%)
2
(28,6%)
14
(26,4%)
35
(21,9%)
29
(23,6%)
82 (23,4%)
Total 7
(2,0%)
7
(2,0%)
53
(15,1%)
160
(45,7%)
123
(35,1%)
350
(100%)
Qui-quadrado = 0,69; Graus de liberdade = 4; p = 0,953
Também o indicador do número de consultas mensais com o infectologista, não mostrou
correlação com a percepção de vínculo com o médico. O número de consultas mensais com
o infectologista foi 0,448 ± 0,150 no grupo com percepção de vínculo mais forte e de 0,435
± 0,144 no grupo com pior avaliação do vínculo (p = 0,491)
Ao se avaliar a correlação da freqüência das consultas com o médico infectologista de
referência, com o tempo de conhecimento do estado sorológico e com o tempo de
atendimento no CRT, encontramos uma tendência de correlação, de forma que os pacientes
com intervalo entre as consultas menor que três meses tendem a apresentar maior tempo de
conhecimento sorológico (p=0,014) e maior tempo de tratamento no CRT (p=0,065),
conforme os dados da tabela abaixo:
Intervalo entre as
consultas
Anos de conhecimento sorológico
(média ± desvio-padrão)
Anos de tratamento no CRT
(média ± desvio-padrão)
Menor que 3 meses 11,4 ± 5,4 9,1 ± 5,0
Maior que 3 meses 9,6 ± 5,0 7,9 ± 4,0
Variância = 171,849 Variância = 79,450
Variância residual = 27,929 Variância residual = 23,236
Estatística F = 6,153 Estatística F = 3,419
pvalue = 0,014 pvalue = 0,065
220
No período estudado, os pacientes tiveram 1590 consultas com médicos especialistas
disponíveis no ambulatório do CRT. Neste caso, grande parte dos pacientes (25%) não teve
nenhuma consulta com médicos especialistas e 31% tiveram entre uma e três consultas,
provavelmente correspondendo aos pacientes menos graves. Por outro lado, 20 (5,7%)
pacientes tiveram 15 ou mais consultas com especialistas nesse período.
Não foi observada correlação entre o vínculo percebido com o médico infectologista de
referência e o intervalo de tempo entre as consultas com os médicos especialistas (não
infectologistas) do CRT.
Escore dado à
percepção de
vínculo com o
médico
infectologista
Intervalo entre as consultas com médicos especialistas do CRT
(não infectologistas)
Sem
consultas
Maior
que 6
meses
Entre 4
e 6
meses
Entre 3
e 4
meses
Entre 2
e 3
meses
Menor
que 2
meses
Total
Escore = 10 68
(77,3%)
94
(73,4%)
17
(77,3%)
27
(79,4%)
33
(78,6%)
28
(80,0%)
267
(76,5%)
Escore de 0 a 9 20
(22,7%)
34
(26,6%)
5
(22,7%)
7
(20,6%)
9
(21,4%)
7
(20,0%)
82
(23,5%)
Total 88
(25,2%)
128
(36,7%)
22
(6,3%)
34
(9,7%)
42
(12,0%)
35
(10,0%)
349
(100%)
Qui-quadrado = 1,20; Graus de liberdade = 5; pvalue = 0,945
221
Também o indicador do número de consultas mensais com os especialistas, não mostrou
correlação com a percepção de vínculo com o médico infectologista de referência. O
número de consultas mensais com especialistas foi 0,266 ± 0,232 no grupo com percepção
de vínculo mais forte e de 0,232 ± 0,209 no grupo com pior avaliação do vínculo (p =
0,304)
Ao se avaliar a correlação da freqüência das consultas com os médicos especialistas (não
infectologista de referência), com o tempo de conhecimento do estado sorológico e com o
tempo de atendimento no CRT, não encontramos nenhuma diferença entre os grupos,
conforme os dados da tabela abaixo:
Intervalo entre as
consultas
Anos de conhecimento sorológico
(média ± desvio-padrão)
Anos de tratamento no CRT
(média ± desvio-padrão)
Menor que 3 meses 11,5 ± 5,2 9,0 ± 4,7
Maior que 3 meses 11,0 ± 5,4 8,9 ± 4,9
Variância = 19,053 Variância = 0,322
Variância residual = 28,369 Variância residual = 23,464
Estatística F = 0,672 Estatística F = 0,014
pvalue = 0,413 pvalue = 0,906
222
Em relação às consultas com os profissionais da saúde mental (psiquiatras e psicólogos),
foram 563 consultas com psiquiatras e 261 com psicólogos.
Neste caso, 236 pacientes (67,6%) não tiveram nenhuma consulta com psiquiatra e outros
34 (9,8%) tiveram apenas uma ou duas consultas registradas em prontuário no período de
dois anos.
No caso das consultas com psicólogos, 295 pacientes (84,5%) não tiveram nenhuma
consulta registrada no prontuário e outros 28 (8,1%) tiveram apenas uma ou duas consultas
registradas em prontuário no período de dois anos.
Com relação ao serviço social, 325 pacientes (93,1%) não tiveram nenhuma consulta
registrada com assistente social, e os demais 24 pacientes (6,9%) tiveram entre uma e três
consultas com assistente social registradas no periodo. Em relação às consultas de
enfermagem registradas nos prontuários, 301 pacientes (86,2%) não tiveram nenhum
registro.
223
Número de consultas realizadas registradas no prontuário (por paciente)
no período de dois anos, no ambulatório do CRT
Número
de
consultas
Infectolo
gistas
Especial
istas
Psiquia
tras
Psicól
ogos
Assiste
ntes
sociais
Enferma
gem
Dentis
tas
Nutricion
istas
0 0 88 236 295 325 301 221 284
1 0 44 21 22 19 29 33 28
2 0 35 13 6 4 9 25 21
3 3 29 15 4 1 3 16 5
4 7 24 3 3 0 2 14 6
5 5 18 13 3 0 2 7 2
6 21 15 15 1 0 1 9 3
7 33 19 11 1 0 0 6 0
8 37 12 7 1 0 1 2 0
9 32 13 3 5 0 1 5 0
10 47 11 2 1 0 0 4 0
11 42 7 6 1 0 0 1 0
12 31 6 2 0 0 0 0 0
13 25 2 0 2 0 0 1 0
14 22 6 1 0 0 0 1 0
15 14 2 0 0 0 0 3 0
16 12 4 0 2 0 0 0 0
17 6 1 0 0 0 0 1 0
18 4 1 0 0 0 0 0 0
19 5 2 0 0 0 0 0 0
20 ou
mais 3 10 1 2 0 0 0 0
n 349 349 349 349 349 349 349 349
Soma 3686 1590 563 261 30 97 519 137
Média 10,562 4,556 1,613 0,748 0,086 0,278 1,487 0,393
Desvio-
padrão 3,609 5,328 3,057 2,712 0,345 0,971 2,889 1,013
Variância 13,023 28,386 9,347 7,356 0,119 0,943 8,348 1,026
p.0 3 0 0 0 0 0 0 0
p.25 8 0 0 0 0 0 0 0
Mediana 10 3 0 0 0 0 0 0
p.75 13 7 2 0 0 0 2 0
p.100 35 29 20 22 3 9 17 6
Moda 10 0 0 0 0 0 0 0
224
Faltas às consultas registradas em prontuário
No período de dois anos estudado, os 349 pacientes tiveram 598 faltas às consultas com
seus médicos infectologistas registradas em prontuário (média de 1,7 faltas). Enquanto 111
(32%) pacientes não tiveram nenhuma falta à consulta com infectologista, 56 pacientes
(16%) tiveram quatro a nove faltas registradas em seus prontuários. Não encontramos
correlação entre o número de faltas registradas no prontuário e a percepção dos pacientes de
seu vínculo com os médicos (1,7 ± 1,8 faltas no grupo de melhor vínculo contra 1,9 ± 2,2
faltas no grupo com menor vínculo; p = 0,398).
Quanto às consultas com médicos especialistas, existem 93 registros de faltas, e em 286
prontuários não havia nenhum registro de falta. Os dados de faltas às consultas dos diversos
profissionais estão apresentados na tabela seguinte.
Número de faltas às consultas registradas no prontuário (por paciente)
no período de dois anos, no ambulatório do CRT
Infectolo
gistas
Especial
istas
Psiquia
tras
Psicól
ogos
Assiste
ntes
sociais
Enferma
gem
Dentis
tas
Nutricion
istas
0 111 286 299 299 347 346 289 346
1 91 45 31 30 1 2 32 3
2 57 12 10 11 0 1 14 0
3 34 1 4 4 0 0 8 0
4 22 4 3 2 0 0 4 0
5 15 1 1 1 0 0 1 0
6 11 0 1 0 0 0 0 0
7 4 0 0 0 0 0 0 0
8 2 0 0 0 0 0 1 0
9 2 0 0 1 0 0 0 0
10 ou
mais 0 0 0 1 0 0 0 0
N 349 349 349 349 348 349 349 349
Soma 598 93 86 97 1 4 113 3
Média 1,713 0,266 0,246 0,278 0,003 0,011 0,324 0,009
Desvio-
padrão 1,864 0,691 0,748 0,991 0,054 0,131 0,891 0,092
Variância 3,475 0,478 0,560 0,983 0,003 0,017 0,794 0,009
(continua)
225
Número de faltas às consultas registradas no prontuário (por paciente)
no período de dois anos, no ambulatório do CRT (continuação)
Infectolo
gistas
Especial
istas
Psiquia
tras
Psicól
ogos
Assiste
ntes
sociais
Enferma
gem
Dentis
tas
Nutricion
istas
p.0 0 0 0 0 0 0 0 0
p.25 0 0 0 0 0 0 0 0
Mediana 1 0 0 0 0 0 0 0
p.75 3 0 0 0 0 0 0 0
p.100 9 5 6 11 1 2 8 1
Consultas no Pronto Atendimento (PA)
Foram registradas 533 consultas no PA por motivo de procura de medicamentos
antiretrovirais (ARV). Dos 349 pacientes que tiveram seus prontuários estudados, 145
(41,5%) não tiveram nenhuma consulta no PA por este motivo. Os restantes 204 pacientes
tiveram ao menos uma consulta no PA por este motivo. Estes pacientes provavelmente
faltaram a suas consultas nas datas marcadas e tiveram que procurar o PA antes da próxima
consulta agendada, pois estavam sem medicamentos. Em média, os pacientes tiveram 1,53
consultas no PA por conta de ARV, no período de dois anos, ou seja, menos de uma
consulta por ano, um resultado bastante satisfatório, mostrando vínculo dos pacientes com
suas equipes.
Foram registradas apenas 56 consultas no PA por motivo de necessidade de se fazer exames
de controle (CD4 e Carga viral). Em média, foram 0,16 consultas no período de dois anos,
o que corresponderia, de forma aproximada, a uma consulta no PA por este motivo, por
cada paciente, a cada oito anos de acompanhamento.
Aconteceram 931 consultas registradas no PA por motivos clínicos, com média de 2,67
consultas por paciente no período de dois anos, ou 1,33 consulta ao ano. Dos 349
prontuários revisados, apenas 107 (30,7%) pacientes não tinham registros de consulta no
PA por motivos clínicos.
226
Número de consultas (por paciente) realizadas no Pronto Atendimento do ambulatório
do CRT-DST/AIDS-SP no período de dois anos
Número de
consultas ARV Clínico Exames Outros
0 145 107 306 256
1 79 67 32 58
2 51 43 9 20
3 24 40 2 8
4 17 27 0 2
5 12 18 0 2
6 9 15 0 0
7 6 5 0 1
8 3 5 0 1
9 0 6 0 0
10 1 1 0 0
11 ou mais 2 15 0 1
n 349 349 349 349
Soma 533 931 56 171
Média 1,527 2,668 0,160 0,490
Desvio-padrão 2,012 3,614 0,470 1,288
Variância 4,049 13,062 0,221 1,659
p.0 0 0 0 0
p.25 0 0 0 0
Mediana 1 2 0 0
p.75 2 4 0 1
p.100 11 25 3 16
Moda 0 0 0 0
227
Internações hospitalares e doenças definidoras de AIDS
O número de internações hospitalares registradas nos prontuários foi muito pequeno,
apenas 42 internações no período, com uma média de 0,120 internações por paciente no
período de dois anos. Dos 349 pacientes com prontuários avaliados, só houve registro de
internação em 31 deles (8,9%). Em 318 (91,1%) nenhuma internação foi registrada.
Em relação ao número de dias de internação nos últimos dois anos, a média foi de 1,63
dias, sendo que em 318 prontuários nenhum dia de internação hospitalar nos últimos dois
anos e apenas 14 (4%) dos pacientes tiveram mais de 10 dias de internação nos últimos dois
anos.
Em relação às doenças definidoras de AIDS (Brasil, 2003), 230 (65,9%) dos pacientes não
apresentaram registro em prontuário de nenhuma destas doenças nos últimos dois anos. Os
349 prontuários apresentaram registros de 200 condições definidoras de AIDS, com média
de 0,573 condições definidoras, variando de 0 a 7 condições definidoras por paciente nos
últimos dois anos. Alguns pacientes apresentaram mais de um episódio de algumas
condições, totalizando 248 episódios de condições definidoras, com média de 0,713
episódios no período de dois anos, variando de 0 a 10 episódios.
Número de internações, dias de internação, tipos de doenças definidoras e episódios de
doenças definidoras de AIDS (por paciente) registradas no prontuário do ambulatório do
CRT-DST/AIDS-SP no período dos últimos dois anos
Número de: Internações Dias de
internação
Doenças
definidoras
Episódios de
doenças
definidoras
0 318 318 230 230
1 21 1 82 68
2 9 1 17 23
3 1 0 7 8
4 0 3 6 5
5 0 3 4 5
6 0 3 2 6
7 0 1 1 0
8 0 2 0 0
9 0 2 0 1
10 ou mais 0 14 0 2
(continua)
228
Número de internações, dias de internação, tipos de doenças definidoras e episódios de
doenças definidoras de AIDS (por paciente) registradas no prontuário do ambulatório do
CRT-DST/AIDS-SP no período dos últimos dois anos (continuação)
Número de: Internações
Dias de
internação
Doenças
definidoras
Episódios de
doenças
definidoras
N 349 348 349 348
Soma 42 567 200 248
Média 0,120 1,629 0,573 0,713
Desvio-padrão 0,418 8,508 1,093 1,477
Variância 0,175 72,378 1,194 2,182
p.0 0 0 0 0
p.25 0 0 0 0
Mediana 0 0 0 0
p.75 0 0 1 1
p.100 3 102 7 10
Moda 0 0 0 0
Uso de antiretrovirais
Dos 349 pacientes, 42 não usavam antiretrovirais no momento da entrevista, mas apenas 34
não usaram nenhum esquema nos últimos dois anos, indicando que alguns pacientes
suspenderam o uso após terem iniciado. Quanto ao número de esquemas de ARV utilizados
pelos pacientes, a média ± desvio-padrão foi de 1,476 ± 1,012 esquemas, variando de 0 a 6
esquemas por paciente, nos últimos 2 anos.
229
Motivo de trocas de esquemas de antiretrovirais
A maior causa de troca de ARV foi a intolerância aos medicamentos (84), seguido de
outros diversos (33), depois por motivo não registrado no prontuário (29), resistência ao
ARV (26), abandono pelo paciente (25), não adesão (12), falha laboratorial (6), gravidez
(3) e falha do esquema (2).
Trocas Falha
Resist
ência
Ignor
ado
Aband
ono
Intolerâ
ncia
Não
adesão
Falha
laborat
orial
Gravid
ez Outros
0 346 329 320 329 286 337 342 345 318
1 2 13 27 16 45 10 6 3 27
2 0 5 1 1 12 1 0 0 3
3 0 1 0 1 5 0 0 0 0
4 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Soma 2 26 29 25 84 12 6 3 33
Média 0,006 0,075 0,083 0,072 0,241 0,034 0,017 0,009 0,095
Desvio-
padrão 0,076 0,340 0,287 0,353 0,582 0,198 0,130 0,093 0,322
Variânci
a 0,006 0,115 0,082 0,125 0,339 0,039 0,017 0,009 0,103
p.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
p.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mediana 0 0 0 0 0 0 0 0 0
p.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0
p.100 1 3 2 4 3 2 1 1 2
Registro de adesão e de não adesão ao tratamento
Nos prontuários analisados, foram encontrados 269 registros de boa adesão ao tratamento e
129 registros de não adesão ao tratamento. Em média, havia 0,8 registros de boa adesão e
0,4 registros de não adesão.
Quanto aos registros de discussão do caso na equipe (apenas dois casos registrados),
elaboração de Projeto Terapêutico Singular (nenhum caso registrado) e participação do
paciente em atividades terapêuticas em grupos (apenas um caso registrado), provavelmente
devido a um misto de pouca utilização dos recursos e não registro dos casos onde eram
empregados.
230
Realização de exames de controle laboratorial
Os 349 pacientes com prontuários estudados realizaram 1772 exames de controle
laboratoriais registrados em prontuário, com média ± desvio-padrão de 5,077 ± 1,447
exames por paciente no período de dois anos.
Exame de contagem de CD4
A contagem média ± desvio-padrão de CD4 foi de 544 ± 297.
Intervalo de contagem de
CD4
Número de pacientes Percentual de
pacientes
<50 7 2,46%
50 a 100 11 2,46%
100 a 200 21 5,85%
200 a 500 132 36,92%
500 a 1000 152 44,92%
1000 a 1500 22 6,15%
> 1500 3 1,23%
348 100,00%
Média 543,720
Desvio-padrão 296,922
A contagem de CD4 média dos pacientes (analisada enquanto variável contínua) mostrou
uma leve relação com a percepção dos pacientes de seu vínculo com os médicos.
Contagem de CD4 médio dos pacientes
Vínculo com os médicos Escore 0 a 9 Escore 10
Respondentes 81 267
Média 483,272 562,059
Desvio-padrão 243,073 309,498
Variância 59084,478 95788,981
Menor valor 18,250 4,750
Percentil 25 343,500 348,600
Mediana 447,667 527,250
Percentil 75 596,714 768,200
Maior valor 1177,600 1681,500
Variância entre as amostras = 385771,368; Variância residual = 87302,390; Estatística F =
4,419; pvalue = 0,036
231
Ao se analisar enquanto variável categórica, no entanto, essa correlação não se confirmou
de forma estatisticamente significativa.
Intervalo de contagem de
CD4
Vínculo com o médico
= 10
Vínculo com o médico
= 0 a 9
<50 4 (1,5%) 3 (3,7%)
50 a 100 8 (3,0%) 3 (3,7%)
100 a 200 17 (6,4%) 4 (4,9%
200 a 500 98 (36,7%) 35 (43,2%)
500 a 1000 118 (44,2%) 33 (40,7%)
1000 a 1500 19 (7,1%) 3 (3,7%)
> 1500 3 (1,1%) 0 (0,0%)
267 (100,0%) 81 (100,0%)
A prevalência de contagem de CD4 médio maior de 1000 foi de 22/267 (8,2%) nos
pacientes com melhor vínculo com os médicos e de 3/81 (3,7%) naqueles de vínculo pior
avaliado (RR = 2,22; IC = 0,68 a 7,24; p=0,254).
Considerando-se contagem de CD4 médio maior que 500, a prevalência foi de 140/267
(52,4%) naqueles com melhor vínculo com os médicos e de 36/81 (44,4%) naqueles de
vínculo pior avaliado (RR = 1,18; IC = 0,90 a 1,54; p=0,257).
Considerando-se contagem de CD4 médio maior que 200, a prevalência foi de 238/267
(89,1%) naqueles com melhor vínculo com os médicos e de 71/81 (87,7%) naqueles de
vínculo pior avaliado (RR = 1,02; IC = 0,93 a 1,11; p=0,865).
Considerando-se contagem de CD4 médio maior que 100, a prevalência foi de 255/267
(95,5%) naqueles com melhor vínculo com os médicos e de 75/81 (92,6%) naqueles de
vínculo pior avaliado (RR = 1,03; IC = 0,96 a 1,10; p=0,220 - Fisher).
Estes cálculos foram repetidos para cada contagem de CD4 dos pacientes (1ª contagem
disponível no período dos dois anos estudados, 2ª contagem, etc., e também não se
evidenciou correlação com o vínculo com o médico.
232
Exames de carga viral
Não foi possível trabalhar a contagem média de carga viral de cada paciente, pois esta
variável só tem comportamento de variável contínua a partir do limite de detecção do teste
de laboratório. E ainda mais, durante os dois anos referentes à pesquisa nos prontuários
ocorreram mudanças nos limiares de carga viral mínima detectável pelos testes utilizados
no serviço. Assim, enquanto nos primeiros exames o mínimo detectável eram 400 cópias
virais, esse limiar de detectabilidade vai diminuindo progressivamente. Dessa forma,
optamos por analisar os valores de CD4 nas diversas ocasiões em que foram testados e
trabalharmos como variável categórica, utilizando a categoria “CV ≤ 400 cópias virais”
como a menor categoria de contagem de CV.
Assim, temos o resultado da 1ª contagem de CV dos pacientes, no período de dois anos
estudado, estratificada em seis categorias.
Intervalo de contagem de
CV
Número de pacientes Percentual de
pacientes
≤ 400 226 65,9%
401 a 5.000 29 8,5%
5.001 a 10.000 18 5,2%
10.001 a 50.000 30 8,7%
50.001 a 100.000 11 3,2%
>100.000 29 8,5%
343 100,00%
Optamos por avaliar se havia correlação da contagem de carga viral com alguma das
variáveis disponíveis em nosso banco de dados com as respostas dos pacientes sobre sua
percepção sobre o vínculo e o cuidado.
Para isso, fizemos vários cenários de categorização da variável CV:
1º cenário de estratificação CV ≤ 400 CV > 400
2º cenário de estratificação CV ≤ 5.000 CV > 5.000
3º cenário de estratificação CV ≤ 10.000 CV > 10.000
4º cenário de estratificação CV ≤ 50.000 CV > 50.000
5º cenário de estratificação CV ≤ 100.000 CV > 100.000
233
Em todos estes cenários de categorização da CV, estudamos sua associação com as
variáveis de percepção dos pacientes quanto ao vínculo e ao cuidado (N1 a N45).
A única variável que mostrou correlação com a carga viral dos pacientes foi a percepção de
seu vínculo com o médico infectologista (N3), nas diversas situações de categorização da
CV, exceto no 1º cenário, ou seja, quando categorizamos a CV em ≤ 400 e > 400 cópias
virais.
Variável-exposição: vínculo com o médico (N3)
Variável-
resposta (CV)
N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
CV ≤ 400 179/264 (67,8%) 47/79 (59,5%) 0,218 1,52 1,14 (0,93 a 1,39)
CV ≤ 5.000 204/264 (77,3%) 51/79 (64,6%) 0,034 4,51 1,20 (1,00 a 1,43)
CV ≤ 10.000 218/264 (82,6%) 55/79 (69,6%) 0,018 5,51 1,19 (1,01 a 1,39)
CV ≤ 50.000 241/264 (91,3%) 62/79 (78,5%) 0,003 8,48 1,16 (1,03 a 1,31)
CV ≤ 100.000 248/264 (93,9%) 66/79 (83,5%) 0,007 7,20 1,12 (1,01 a 1,25)
A variável N38, referente à pergunta: “Você toma seus medicamentos com regularidade,
seguindo a recomendação das pessoas que o atendem no ambulatório do CRT?”
apresentou uma tendência de correlação positiva com a contagem de CV.
Pergunta N38 = 8 a 10 N38 = 0 a 7 pvalue Yates RR (IC 95%)
CV ≤ 400 211/307(68,7%) 8/16 (50,0%) 0,197 1,66 1,37 (0,84 a 2,26)
CV ≤ 5.000 238/307(77,5%) 9/16 (56,3%) 0,098
0,055
2,73
Fisher
1,38 (0,89 a 2,13)
CV ≤ 10.000 251/307(81,8%) 9/16 (56,3%) 0,028
0,020
4,78
Fisher
1,45 (0,94 a 2,25)
CV ≤ 50.000 272/307(88,6%) 11/16 (68,8%) 0,049
0,035
3,84
Fisher
1,29 (0,92 a 1,80)
CV ≤ 100.000 282/307(91,9%) 12/16 (75,0%) 0,064 3,43 1,22 (0,92 a 1,63)
Foi avaliada a possibilidade de associação da contagem de CV com o tempo de
conhecimento sorológico ou com o tempo de tratamento no CRT, mas não se encontrou
associação entre essas variáveis e a CV (veja tabelas abaixo).
234
CV ≤ 400 CV > 400
Tempo de HIV (anos) 11,1 ± 5,1 11,0 ± 5,6 p = 0,837
Tempo de CRT (anos) 9,0 ± 4,7 8,8 ± 5,0 p = 0,793
CV ≤ 5.000 CV > 5.000
Tempo de HIV (anos) 11,3 ± 5,1 10,5 ± 5,7 p = 0,211
Tempo de CRT (anos) 9,1 ± 4,7 8,4 ± 5,0 p = 0,262
CV ≤ 10.000 CV > 10.000
Tempo de HIV (anos) 11,2 ± 5,2 10,4 ± 5,5 p = 0,255
Tempo de CRT (anos) 9,1 ± 4,8 8,3 ± 4,7 p = 0,251
CV ≤ 50.000 CV > 50.000
Tempo de HIV (anos) 11,2 ± 5,3 10,2 ± 5,2 p = 0,289
Tempo de CRT (anos) 9,0 ± 4,8 8,5 ± 4,7 p = 0,582
CV ≤ 100.000 CV > 100.000
Tempo de HIV (anos) 11,1 ± 5,3 10,3 ± 5,6 p = 0,433
Tempo de CRT (anos) 9,0 ± 4,8 8,7 ± 4,6 p = 0,762
Assim, a associação entre as variáveis de vínculo com o médico infectologista e contagem
de CV foi confirmada, com menor carga viral nos pacientes que tinham percepção de
melhor vínculo com os médicos.
De posse desses resultados quanto aos primeiros exames dos pacientes nos dois últimos
anos, fizemos os cálculos também para os segundos exames de CV.
Assim, temos o resultado da 2ª contagem de CV dos pacientes, estratificadas em seis
categorias.
235
Intervalo de contagem de
CV
Número de pacientes Percentual de
pacientes
≤ 400 226 69,8%
401 a 5.000 29 9,0%
5.001 a 10.000 11 3,4%
10.001 a 50.000 26 8,0%
50.001 a 100.000 14 4,3%
>100.000 18 5,6%
324 100,00%
A única variável que mostrou correlação com a carga viral dos pacientes foi a percepção de
seu vínculo com o médico infectologista (N3), nas diversas situações de categorização da
CV, exceto no 1º cenário (quando categorizamos a CV em ≤ 400 e > 400 cópias virais) e no
5º cenário (quando categorizamos a CV em ≤ 100.000 e > 100.000 cópias virais).
Resultados da 2ª contagem de CV:
Pergunta N3 = 10 N3 = 0 a 9 pvalue Yates RR (IC 95%)
CV ≤ 400 181/251 (72,1%) 45/73 (61,6%) 0,116 2,46 1,17 (0,96 a 1,42)
CV ≤ 5.000 206/251 (82,1%) 49/73 (67,1%) 0,009 6,67 1,22 (1,03 a 1,45)
CV ≤ 10.000 214/251 (85,3%) 52/73 (71,2%) 0,009 6,65 1,20 (1,03 a 1,40)
CV ≤ 50.000 233/251 (92,8%) 59/73 (80,8%) 0,005 7,86 1,15 (1,02 a 1,29)
CV ≤ 100.000 241/251 (96,0%) 65/73 (89,0%) 0,045
0,028
4,00
Fisher
1,08 (0,99 a 1,17)
Assim, encontramos resultados conflitantes. O vínculo com o médico relaciona-se com a
contagem de carga viral, mas não com a de CD4. Estes dados precisam ser melhor
estudados ainda, tanto trabalharmos melhor os dados disponíveis neste estudo quanto outras
pesquisas tentarem verificar estes achados.
237
Estudo qualitativo dos
profissionais
239
Consolidação e
análise primária das
respostas dos
profissionais às
questões abertas do
questionário
241
Questão 3 – Liste sucintamente 3 a 4 objetivos/finalidades do projeto (de Equipe de
Referência e Clínica Ampliada).
Após a transcrição de todas as respostas de todos os profissionais, cada item das respostas
foi classificado em um conceito, dentre aqueles que foram escolhidos para serem tratados
em questões estruturadas (questões 4 a 36) e, caso não se enquadrasse em nenhum destes
conceitos, foi acrescentado o conceito que se adequasse ao descrito pelo profissional (mais
18 conceitos).
Depois disso, foi possível verificar quais os conceitos que mais apareceram na descrição
espontânea, feita pelos profissionais, dos objetivos/finalidades do projeto.
Entre os conceitos mais apontados pelos profissionais, esteve o trabalho em equipe de
referência, indicado por 18 profissionais (42%), a qualificação da atenção ao paciente, com
15 indicações (35%), a ampliação da clínica, com abordagem das questões subjetivas e
sociais, com 10 indicações (23%), a melhoria da adesão ao tratamento e ao medicamento,
com nove indicações (21%), seguidos da vinculação dos pacientes a uma equipe de
referência, a discussão de casos na equipe de referência e o acolhimento e humanização da
atenção, com sete indicações cada (16%).
Conceitos Número Percentual
1. Trabalho em equipe de referência 18 42
2. Qualificação da atenção 15 35
3. Abordar os fatores subjetivos dos pacientes (desejos,
interesses, angústias, medos, preconceitos)
10 23
4. Abordar os fatores sociais dos pacientes (situação de emprego,
renda, pertencimento a grupo ou rede social)
10 23
5. Melhoria da adesão dos pacientes ao tratamento e ao
medicamento
9 21
6. Vinculação dos pacientes a uma equipe de referência 7 16
7. Discussão de casos (troca de informações ou opiniões) na
equipe de referência
7 16
8. Acolhimento e humanização 7 16
9. Reconhecer as condições singulares dos pacientes (gravidade,
complicações da doença, risco e vulnerabilidade) na definição
dos procedimentos a serem adotados (p. ex. freqüência do
retorno, etc.)
5 12
10. Fazer Projetos Terapêuticos Individuais para cada paciente 5 12
11. Eficácia das ações 5 12
12. Vinculação dos pacientes a um médico 4 9
13. Melhora das condições do serviço 4 9
242
Conceitos Número Percentual
14. Realização de reuniões para discussão dos processos de
trabalho, resolução de problemas das relações do dia-a-dia, e
estabelecimento de melhores formas de trabalhar e conviver
3 7
15. Atendimento rápido, menor tempo de espera 3 7
16. Melhoria do fluxo do paciente 3 7
17. Estimulação dos pacientes para que consigam maiores graus de
autonomia
2 5
18. Utilização pela equipe de referência de dados de avaliação da
qualidade de seu trabalho no ambulatório do CRT: satisfação
dos usuários, dados epidemiológicos relacionados aos seus
pacientes (mortalidade, internação, adesão, resposta
laboratorial e clínica)
2 5
19. Facilitação do trabalho no CRT 2 5
20. Melhor relação profissional usuário 2 5
21. Diminuir o stress para o profissional 2 5
22. Integração entre as equipes 2 5
23. Combinar a forma de trabalhar com os pacientes 1 2
24. Discussão de protocolos e diretrizes clínicas 1 2
25. Participação dos profissionais do ambulatório do CRT na
gestão e elaboração de Projeto ou Plano de Trabalho, com
objetivos, metas e indicadores avaliados
1 2
26. Capacitação e educação permanente dos profissionais do
ambulatório do CRT
1 2
27. Avaliação e discussão sobre a percepção de cada profissional
sobre o que dá prazer no trabalho e aquelas tarefas que são
mais penosas, tentando levar em consideração estas variáveis
no momento de pactuar suas ações e responsabilidades
1 2
28. Diminuir a violência na instituição 1 2
29. Melhoria na comunicação no serviço 1 2
30. Satisfação do usuário 1 2
31. Busca por novos medicamentos 1 2
32. Melhorar a qualidade de vida do paciente 1 2
33. Diminuir danos aos pacientes 1 2
34. Clínica centrada no paciente 1 2
35. Orientação aos pacientes 1 2
36. Seguimento longitudinal dos pacientes por um mesmo médico
ou uma mesma equipe
- -
37. Disponibilidade da equipe de referência para atender seus
pacientes, fora da agenda prevista, em caso de necessidade
- -
38. Reavaliação do Projeto Terapêutico dentro de um tempo
estipulado
- -
39. Conhecer/interagir com os recursos disponíveis no território de
moradia dos pacientes
- -
243
Conceitos Número Percentual
40. Interação com as Equipes de Atenção Básica (Saúde da
Família ou outras), caso autorizado pelo paciente, para
condução conjunta do caso
- -
41. Contato com o médico/enfermeiro do hospital/enfermaria,
responsável pela internação do paciente, no caso de
internações de pacientes da equipe de referência
- -
42. Oferecimento de práticas complementares de cuidados
(homeopatia, fitoterapia, medicina chinesa, etc.), em conjunto
à medicina tradicional, aos pacientes que desejarem
- -
43. Respeito à privacidade dos pacientes no fornecimento de
informações e orientações
- -
44. Vinculação e responsabilização dos profissionais (ou equipes)
de saúde bucal por um grupo específico de pacientes
- -
45. Realização de atividades de educação dos pacientes e seus
familiares para autocuidado (manipulação de sondas e
cateteres, cuidados com as feridas e trocas de curativos,
tomada adequada de medicamentos, outras)
- -
46. Realização de atividades em grupos de educação em saúde
pelos profissionais do ambulatório do CRT
- -
47. Uso de avaliação de gravidade, risco e vulnerabilidade dos
pacientes como critério de agendamento com os especialistas
do CRT
- -
48. Comprometimento da equipe de referência com a constituição
de rede social de apoio aos pacientes (familiares, colegas,
outros) que atenda suas necessidades de maneira adequada.
- -
49. Interação com Organizações Não-Governamentais - -
50. Relacionamento direto com especialistas do CRT, com
discussão dos casos em conjunto, de forma não burocrática
- -
244
Questão 37 – Descreva livremente suas impressões sobre a importância do trabalho em
equipe de referência e como isso vem se dando no CRT.
Os relatos a cerca da importância do trabalho em equipe de referência são muito positivos,
de uma forma geral. Apontam no sentido de melhorar o atendimento, a adesão, os
encaminhamentos, o acolhimento dos pacientes e a resolução de suas necessidades, além de
fortalecer os profissionais das equipes, diminuir o stress, a angústia e a solidão dos
profissionais num trabalho que requer muita energia destes. Apenas um profissional
demonstrou uma visão mais negativa do arranjo Equipe de Referência.
Apesar da maioria dos relatos demonstrarem uma percepção positiva da importância do
trabalho em equipe, a maior parte faz relatos de muitas dificuldades na sua concretização.
Um profissional refere que as equipes de referência no CRT são mais um conceito que uma
prática. Refere que nunca se reuniu com as pessoas que compõem sua equipe. Relata que os
casos são discutidos na verdade com colegas com os quais se identifica pessoalmente, o que
constituiria uma equipe de referência “por afinidade”, diferente daquela formalmente
designada, e que mesmo com estes profissionais seus colegas, ele discute os casos
necessários, geralmente através de bilhetes, deixados nas pastas, pois tem dificuldades de se
encontrar, pelas diferenças de horários de trabalho.
Outros profissionais relatam que não existe trabalho em equipe, e que o que ocorreria, às
vezes, seria uma troca de informações a respeito do paciente, de forma isolada, entre alguns
profissionais, mas nunca no conjunto da equipe. Relatam que até agora nunca conseguiram
participar de uma reunião de equipe para desenvolver um PTS para um paciente. Outro
relata que a integração em sua equipe se dá apenas na indicação de alguns casos que
deveriam passar pelo psicólogo e na discussão de casos com este profissional, no corredor.
É chamada a atenção para a ausência do enfermeiro na configuração da equipe de
referência.
Um profissional chama a atenção para a necessidade do aperfeiçoamento constante da
metodologia, com uma gerência que banque o modelo.
245
Um profissional refere que o trabalho em equipe tem uma importância relativa, mas que, no
CRT, o vínculo se faz principalmente com o médico infectologista, e que a administração
do CRT teima em não reconhecer isso, tentando dar pesos iguais a coisas que não são
iguais.
Outro profissional acha que a equipe de referência deveria ser escolhida pelos pacientes e
não determinada pelo serviço; que a equipe deve ter como meta principal melhorar o
atendimento do paciente e não dificultá-lo. Chama a atenção para uma prática comum no
CRT que é a de um profissional orientar o paciente para voltar outro dia para poder ser
atendido por sua equipe de referência; isso pode ser complicado, no caso do paciente passar
pelo médico infectologista naquele dia e o psicólogo estar disponível em outro dia e o
assistente social em outro. Este desencontro de horários dos profissionais de uma equipe de
referência, além de dificultar a reunião da equipe, dificulta que o paciente possa passar
pelos outros profissionais. Outro profissional chama atenção para o perigo de transformar a
equipe de referência em “jogo de empurra-empurra” do paciente na hora do atendimento.
Outro relato que aparece é que o vínculo, seja entre os profissionais ou destes com os
pacientes, não ocorre necessariamente de acordo com a definição de equipe e de adscrição
dos pacientes realizada pela gerência e que fatores subjetivos interferem ou mesmo pesam
mais alto no estabelecimento do vínculo entre as pessoas, o que faz que alguns pacientes
queiram ficar em outras equipes, ou mesmo com um médico de uma equipe e um psicólogo
de outra equipe.
Outro relato aborda a questão dos espaços de reunião existentes no ambulatório:
semanalmente existem duas reuniões de equipe (de toda a equipe do ambulatório, não de
cada equipe de referência); essas reuniões ocorrem em dois horários na semana, na segunda
feira à tarde e na quinta pela manhã; o que acabou acontecendo com essas reuniões é que os
médicos se juntaram na reunião de segunda à tarde e os demais profissionais na reunião de
quinta pela manhã. Relata que isso foi conversado várias vezes com a direção do
ambulatório, sem solução.
Alguns profissionais referem avanços na lida com pacientes-problema, na aderência e na
relação médico-paciente, quando todos do ambulatório se unem para discutir o caso e fazer
246
um projeto terapêutico singular, mas essa estratégia é referida como restrita aos casos de
pacientes que causaram grandes transtornos no ambulatório.
Entre as dificuldades apontadas para efetivação do trabalho em equipe, são citados: a
agenda lotada, baixos salários e “fatores externos”; preocupação excessiva da gestão com
números de atendimentos, por pressão da Secretaria Estadual de Saúde; a criação formal
das equipes sem preocupação com a afinidade entre os membros das equipes ou de
coincidência dos horários de trabalho destes profissionais no ambulatório; perfil de alguns
profissionais, pouco participativos, sem disponibilidade para o trabalho em equipe; falta de
conhecimento dos pacientes sobre o que é o trabalho em equipe de referência; o fato de que
o médico é o profissional mais importante na visão de grande parte dos pacientes, que
muitas vezes não querem passar pelos outros profissionais das equipes; conflitos pessoais
ou profissionais entre os membros de uma equipe; mudanças freqüentes nas composições
das equipes; falta de um horário formalmente previsto para reunião da equipe de referência;
falta de capacitação dos profissionais; o fato de alguns profissionais não acreditarem no
modelo; preconceito contra o trabalho em equipe, principalmente por parte dos médicos;
falta de espaço físico adequado para reuniões; burocracia, com excesso de papéis para
preencher; falta de informações epidemiológicas consolidadas sobre os pacientes de cada
equipe; falta de um envolvimento real da gerência com o projeto, falta de monitoramento e
cobrança do trabalho em equipe; poucos exemplos claros de sucesso do trabalho em equipe
no próprio serviço.
Apesar destas dificuldades apontadas, os profissionais se acham fazendo parte de uma
instituição diferenciada positivamente, com relatos como “nunca vi uma rede pública tratar
tão bem os pacientes e com funcionários treinados para dar o melhor”. Outro relato aponta
a necessidade para o trabalho em equipe “de diminuir o pretenso brilho próprio e interagir
para benefício do paciente” e completa “como se dá? Como todo trabalho em grupo, aos
poucos e com amadurecimento.”
247
Narrativa do grupo
focal de médicos
249
NARRATIVA DO GRUPO FOCAL DE MÉDICOS
Em nosso trabalho no CRT-Aids, nós acabamos sendo muito mais que médicos
infectologistas, somos amigos, psicólogos, sexólogos, assistentes sociais, terapeutas
ocupacionais dos pacientes. Às vezes o paciente está super bem clinicamente, mas tem
tantas outras demandas... problema social com o trabalho, problema com a namorada... E
nosso tempo é muito pouco para darmos conta disso tudo. Por mais que as outras áreas
ofereçam apoio (psicólogo, assistente social), os pacientes têm um vínculo tão intenso com
o médico que acabam ficando dependentes da gente; eles preferem conversar com a gente a
serem atendidos pela psicóloga.
Essa situação vem sugando demais a equipe, mas a gestão não consegue perceber isso. Eles
ficam nos cobrando o número de atendimentos, o horário de entrada, o horário de saída,
como se a gente fosse um monte de peão de obra, como se número fosse sinônimo de
qualidade. A gestão não consegue perceber que na medida em que o perfil da epidemia foi
mudando, o nosso trabalho no CRT também teve que mudar muito. Antes, quando só
tínhamos o AZT, os pacientes morriam mais, eram mais doentes do ponto de vista
orgânico, e essas outras questões sociais não apareciam tanto. Hoje os pacientes requerem
não apenas o doutor, mas o conselheiro, o amigo. A gestão não valoriza isso, não nos dá
tempo para que possamos fazer melhor, nem nos gratificam por isso. Já perdemos muitos
profissionais, sempre pelo mesmo motivo: a angústia de ter que atender o “n”, a angústia de
ter apenas aqueles minutos e não poder corresponder às necessidades. Muitos de nós, desde
que entramos no CRT, não tivemos nenhuma chance de progredir na carreira ou
oportunidade de se envolver com outras coisas como ensino e pesquisa. A gente é visto
como um bando de médicos que atendem pouco. Mas na verdade, o médico que está na
linha de frente é quem produz toda a informação, as coisas que são produzidas aqui são
produzidas por quem atende, mas não temos oportunidade de participar de outras coisas...
Alguns de nós já tentamos criar alguns protocolos, mas tudo é abortado porque a gente não
tem estímulo, não tem incentivo e nem tempo para fazer a pesquisa.
A mudança no perfil da epidemia de AIDS coincide com a mudança da sede do CRT.
Antes, a gente raramente conseguia terminar uma consulta sem interrupção, sempre alguém
250
batia na porta porque tinha um paciente convulsionando na sala de espera, porque tinha
outro com insuficiência respiratória. Mas naquela época o CRT era uma estrutura menor,
mais enxuta, era como se fosse uma família, as pessoas eram próximas, todo mundo se
conhecia e tinha uma coisa de solidariedade muito forte mesmo entre segmentos diferentes,
não só entre médicos, mas entre médicos e auxiliares de enfermagem. Quando a sede do
CRT mudou, a instituição cresceu, absorveu outros serviços como DST, a própria gestão do
programa ocupou muito o CRT, a pesquisa clínica também passou a se desenvolver dentro
do CRT. Hoje há médicos que nós nem conhecemos.
Além do médico, sempre houve outros profissionais no CRT: assistentes sociais,
psicólogos, psiquiatras, esses profissionais de clínica ampliada. Mas antes da mudança da
sede isso funcionava melhor do que hoje, havia uma integração maior do que há hoje.
Achamos que a tentativa da implantação desse chamado grupo ampliado aqui no CRT foi
totalmente fracassada, porque o paciente se identifica com o médico e não com a assistente
social, ou com o psicólogo e essa vinculação é muito forte. Achamos que a gestão falha em
não compreender isso, que a vinculação primária do paciente é com o infectologista.
A gestão do CRT tem um viés sanitarista. Achamos que tem uma confusão, pois o CRT é,
ao mesmo tempo, um serviço de assistência médica e um serviço de gestão de uma coisa
maior que é o problema do estado de São Paulo. Então, o CRT também é um provedor de
cabeças para o programa nacional de AIDS. Temos a impressão de que, para certos
dirigentes do CRT, se você é um médico que toca no paciente, é como se você não tivesse
tanto valor assim, porque você não é um gestor público, porque você não vai propor
políticas para salvar a humanidade, você apenas fica apalpando abdomens e ouvindo bulhas
cardíacas. Mas que política até hoje já salvou a humanidade? Não desconsideramos a
intenção da gestão em organizar as políticas, mas acreditamos que no CRT falta uma
compreensão do valor do médico clínico, que apalpa o paciente e que também tem que
ouvir as histórias todas que vão além do que é orgânico. Nós somos a base da pirâmide, e
sem a base da pirâmide o resto não existe, se não tiver o médico que cuida bem do paciente,
não adianta programa nenhum.
251
Sobre a equipe de referência, o que nos foi passado é que quando o paciente vem ao CRT
ele já deve conhecer sua assistente social, sua psicóloga e o seu infectologista e, cada vez
que ele chegasse ao serviço ele seria atendido sempre pela mesma equipe. Assim existiria a
possibilidade eventual de uma interação maior e de discussão dos casos. Os profissionais
saberiam qual é sua equipe de referência e, eventualmente haveria um espaço para se reunir
e, eventualmente, solucionar os problemas. Porém, a maioria de nós não conhece os
profissionais que compõem oficialmente sua equipe e, além disso, freqüentemente há
mudanças na configuração das equipes e nós nem ficamos sabendo. Há profissionais que
trabalham em períodos diferentes e são colocados numa mesma equipe de referência. Mas
nós jamais vamos encaminhar um paciente para alguém que nunca vimos e não
conhecemos o trabalho. É por isso que alguns de nós trabalhamos diretamente com
determinados profissionais (psicólogos, assistentes sociais), mesmo que eles não façam
parte oficialmente de sua equipe e mesmo que isso não seja referendado pela gestão. Nós
escolhemos os profissionais com quem temos mais afinidade e empatia, e passamos a
encaminhar os pacientes sem obedecer ao formato da equipe oficial. A equipe de referência
que é determinada verticalmente não funciona, não existe.
Na equipe de referência é preciso haver um espaço para discussão dos casos. Em nosso
cotidiano, se queremos conversar sobre algum caso temos que interromper os atendimentos,
pois nós não temos tempo para nos reunir. No CRT o que importa é o “n”, a quantidade e
não a qualidade. E a demanda está tão grande que temos que encaixar dois, três pacientes a
mais todo dia, sendo que a gente não dá conta nem da agenda normal. A reunião para
discussão de caso existe apenas no papel. Apesar de termos muitos casos graves, a gente
raramente discute, apenas quando sobra algum tempo e sempre na informalidade, no
corredor, no ônibus de volta para casa. Além disso, essa conversa nunca ocorre em
conjunto; é exceção quando se consegue juntar a assistente social, a psicóloga e a psiquiatra
para discutir.
O que é mais comum mesmo é apenas encaminharmos para aquele profissional que
elegemos como nossa referência. Porém, muitas vezes temos problemas com isso, pois
alguns profissionais costumam não atender os pacientes que não são de sua equipe de
referência formal, nós temos que pedir favor, implorar. Na verdade, achamos que a
252
formulação da equipe de referência engessa o atendimento do paciente. Alguns de nós até
conseguimos resolver os encaminhamentos, um de nós resolve com o psiquiatra, outro com
a assistente social; mas com as psicólogas, é sempre muito difícil burlar o esquema da
equipe de referência.
Achamos suficiente a composição da equipe de referência (médico, psicólogo, assistente
social e psiquiatra), mas jamais seria possível trabalhar com uma equipe que não se
encontra, com profissionais que trabalham em períodos diferentes. Além disso, nós
deveríamos ser consultados sobre as pessoas que irão compor a equipe, pois cada um tem
uma preferência em relação ao tipo de conduta do outro, preferimos encaminhar para o
profissional que acreditamos ser mais assertivo, mais acolhedor, que consegue estabelecer
vínculo com o paciente. Pois se eles aderem, conseguem se vincular com a psicóloga, por
exemplo, alivia muito o nosso trabalho. Mas tem muita gente que não tem perfil para
trabalhar no CRT, não conseguem fazer um acolhimento ao paciente. Não os médicos, mas
há vários assistentes sociais, psicólogos, o pessoal da enfermagem, que estão no CRT só
por estar, ou logo vão se aposentar, ou foram trazidos de outro serviço. Os pacientes mal
falam com essas pessoas. Na orientação pós-consulta isso é um problema. A maioria de nós
acaba fazendo as orientações, pois não confia que a enfermagem oriente corretamente.
Alguns de nós só encaminhamos para a pós-consulta quando estão abarrotados de trabalho,
quando não tem condição de sentar com a pessoa e fazer aquela tabelinha. Então pegamos
na mão da enfermeira e falamos: “preciso que você oriente esse paciente aqui e agora”. Isso
é ainda pior no terceiro período, que é o horário do jantar. Nada funciona: não se marca um
exame, não se mede PA, então nós acabamos tendo que fazer tudo na consulta.
Quem se responsabiliza por tudo do paciente é sempre o médico: laudo negado, passagem
de ônibus negada, tudo é o médico, o bem estar físico, emocional, qualquer problema que
ele tenha. O vínculo com o médico é muito grande e tudo é muito centrado no médico. É
tão centrado no médico que ninguém pergunta para o paciente: “quem é seu psicólogo?
Quem é seu assistente social?”. É o médico que se responsabiliza por aquele pool de
pacientes, que é cada vez maior e os casos são cada vez mais difíceis porque são pacientes
crônicos e graves, com um monte de patologias. O problema não é o HIV, o problema é o
tanto de patologia que vem junto. Muitas vezes nós até propomos aos pacientes um
253
atendimento psicológico, mas nem sempre ele está preparado. O paciente tem que querer
muito fazer terapia, não adianta ir forçado, então até que ele esteja preparado somos nós
que temos que segurar a onda. Ou às vezes o paciente é encaminhado para o psiquiatra, mas
ele se recusa a ir, diz que não é louco para ir em psiquiatra, então é sempre o médico que
tem que dar o alívio de tudo.
Nós conhecemos a maioria de nossos pacientes. Sabemos toda a história, sabemos do
namorado, do cachorro... No entanto, a nossa situação atual está meio complicada, pois
vários médicos saíram e os pacientes vêm sendo enxertados nas agendas de uma forma
muita violenta. Então são muitos casos novos que ainda não conseguimos conhecer bem a
história, ler todo o prontuário... Mas a maioria dos casos antigos nós conhecemos muito
bem. Conhecemos também as famílias e seus problemas, apesar de não haver no CRT um
trabalho específico voltado para elas. Não temos um suporte para o acompanhante que não
é portador. Tecnicamente nós poderíamos encaminhar um familiar para a psicoterapia
daqui, mas elas não aceitam. Achamos que seria importante um trabalho de grupo para as
famílias. O problema do contato corpo a corpo, os parceiros que muitas vezes têm medo de
serem infectados, os filhos que são informados da doença dos pais, começam a ter baixo
rendimento escolar, perdem o respeito pelos pais...
Achamos que se o esquema de equipe de referência funcionasse, se cada um assumisse o
seu, isso nos aliviaria muito. Se não ficasse tudo atrelado ao médico, depois da consulta a
assistente social poderia conversar com o paciente e esclarecer, por exemplo, que ele não
tem direito a transporte e INSS só porque é soropositivo. Isso nos aliviaria porque não
precisaríamos ficar dez horas seguidas explicando isso para ele. Mas ao contrário, o que
acontece é que a assistente social fala para o paciente vir pedir pra gente colocar outro CID,
fazer um laudo falso para conseguir o passe. É um absurdo! Aí fica parecendo que é a gente
que está negando um direito... Ao invés delas ficarem conversando com o paciente,
ouvindo ele chorar, eles vêm chorar é na nossa sala. Na verdade, a equipe de referência não
é uma equipe. O médico é o centro que leva toda a carga, e tem alguma coisa que funciona
de forma auxiliar, um apêndice. Se a gente conseguir uma assistente social que é legal, se a
gente conseguir um psiquiatra legal, uma psicóloga legal... aí a equipe dá certo, mas o resto
não dá. Se o paciente chega esclarecido na nossa sala sobre os direitos sociais dele, ele não
254
vai nos cobrar isso, então a gente já ganha tempo. Se ele chega com a sexualidade, com os
conflitos já trabalhados pela psicóloga, já é setenta por cento. A gente também tem que
abordar isso, mas já alivia um pouco. Mas a psicóloga enrola tanto naquela teoria, que
demora muito até o paciente se abrir. Tem psicóloga que quer colocar todo mundo em
terapia de grupo e tem paciente que não concorda...
E a gente tinha que arrumar um horário, a cada quinze dias por exemplo, para a equipe
parar, sentar junto e poder conversar. Mas a demanda está tão grande que se não tiver um
apoio estrutural muito forte da gestão, isso não vai para frente. Aqui no CRTA, o número é
tão importante que essa uma horinha que vamos tirar a cada quinze dias para reunir a
equipe, vai ser contado os dois ou quatro pacientes que deixamos de atender. É preciso
priorizar a reunião como uma coisa institucional. Se a gestão não intervier, quem vai fazer
isso? Será que é o médico que vai ter que chamar a assistente social, sendo que ele é quem
trabalha mais?
Mas o que importa é atender o número. E tem uma grande confusão, pois o CRTA tem
muitos médicos que não fazem assistência, que estão no planejamento do programa para o
Estado de São Paulo. Mas quando a Secretaria de Saúde olha para o CRT e vê o número de
atendimentos em relação ao número de médicos, o nosso atendimento fica baixíssimo. Tem
uma diretora que pega as nossas agendas e fica checando número de pacientes, tempo de
atendimento, quantos pacientes tinham agendado. Isso é muito constrangedor para nós. Por
outro lado, não tem ninguém, não tem uma chefia que vai lá e pergunta o que a gente
precisa. A gente não tem chefe. Somos nós que temos que correr atrás do que precisa. É por
isso que acabamos ficando tão onipresentes e onipotentes. A gente precisa de uma terapia,
de um apoio para agüentar essa carga, uma terapia de grupo. A gente não encontra
ninguém, somos só nós ali, nós e o paciente. Não agüentamos mais... Vários de nós pensam
freqüentemente em ir embora. A gente pensa: o que é que estamos fazendo com a nossa
vida? Porque saímos do CRT moídos, detonados. E nosso trabalho não é valorizado e nem
temos um plano de carreira. Pensamos em largar esse trabalho e ir fazer controle de
infecção por exemplo. A pressão seria menor, ganharíamos mais e nos estressaríamos
menos.
255
Em nossos atendimentos, alguns de nós priorizamos a abordagem da qualidade de vida dos
pacientes, pois não adianta ele tomar remédio se ele não aceita a homossexualidade dele
por exemplo. Porque se ele está bem, ele vai tomar o remédio direitinho, a carga viral vai
ficar controlada, o CD4 vai subir, e ele vai trabalhar, vai produzir, vai passear. E a gente
não consegue uma boa adesão se o paciente não aceitar o HIV em si. Pra gente ter sucesso,
a gente precisa que eles tomem, é por isso que a gente entra tanto na vida deles, para ajudá-
los a aceitar e enfrentar. Outros de nós sistematizamos a consulta para concentrar e otimizar
o tempo. Então, primeiro abordamos os aspectos psicológicos principais. Como já
conhecemos os pacientes, já sabemos dos seus principais problemas e como abordá-los.
Depois, vamos para os aspectos referentes à saúde, hepatotoxicidade, exames, etc. E depois
vem a questão social, do álcool, do passe, etc. Sempre, ao final, achamos importante
parabenizar, estimular, mostrar uma coisa positiva. Já outros de nós achamos que o paciente
vem ao CRT pela saúde especificamente, então a primeira abordagem é essa questão: ver
exames, carga viral, adesão, medicamento, efeitos colaterais, etc. Depois é que vêm todas
essas questões de qualidade de vida, de como a pessoa se coloca na sociedade, se está
trabalhando, isso é muito importante, e por fim a profilaxia secundária, a responsabilidade
na propagação ou não da infecção. Não temos tempo para fazer tudo isso, não conseguimos
abordar tudo em meia hora, temos que preencher muito papel burocrático. Porém, podemos
abordar isso tudo ao longo, pois conhecemos os problemas de cada paciente.
Não sabemos o que significa o termo “projeto terapêutico singular”, mas escolhemos o
esquema de tratamento junto com o paciente. Não há receita de bolo, depende de cada
paciente. Temos que ver que horas ele dorme, que horas acorda, com que trabalha, o que
gosta de fazer, para só então definir como ele vai tomar o antiretroviral. Falamos os prós e
os contras de cada medicamento, damos opção e discutimos com ele, a menos que ele tenha
um nível sócio-cultural que dificulte muito essa discussão, e adequamos o tratamento à vida
do paciente. Além do medicamento, conversamos sobre atividade física, sobre questões
estéticas, e outras questões como colesterol, triglicérides, toxicidade, capacidade
cardiovascular, etc. Na verdade, fazemos planejamento terapêutico, programa terapêutico
individualizado o dia inteiro, é o que a gente mais faz.
256
Consideramos vulneráveis os pacientes usuários de drogas pesadas, alcoólatras,
trabalhadores de rua que não têm consciência da sua necessidade de usar preservativo,
moradores de rua. Mas vulnerabilidade pode ser também aquele imunossuprimido que está
muito grave, ou o oportunista, ou aquele que está muito falido. É muito difícil quando
sabemos que para o paciente está chegando o fim.
Para lidar com a vulnerabilidade social, muitas vezes tentamos tirar a pessoa da droga, por
exemplo. Mas não adianta, até arriscamos perder o paciente, pois ele pode começar a
mentir para nós. Então, negociamos com ele: use a droga, mas não deixe de tomar o
remédio! Temos vários pacientes usuários de drogas pesadas que estão com a carga viral
controlada. Ou os pacientes moradores de rua, por exemplo. Nesses casos é muito
importante a equipe estar presente: a assistente social para resolver a questão da moradia,
vendo a questão dos medicamentos, alimentação, cesta básica; o psiquiatra, a psicóloga
resolvendo a questão da drogadicção. Temos que encaminhar para esses profissionais,
transferir um pouco o problema, pois não conseguimos resolver tudo sozinhos. Ou para um
paciente que não está aderindo, que não sabe gerir a própria vida, temos que arrumar um
cuidador, alguém da família que possa ajudar, e quando não tem família, um de nós já
tentou até resgatar um tio, um primo que pudesse vir à consulta. Têm pacientes que têm
uma doença atrás da outra, e aí não temos para onde encaminhar, o PA não tem internação.
Ou o paciente que tem demência relacionada com o HIV, então ele se esquece de tomar o
remédio, tem de envolver muito a família, cuidar igual criança. Temos o grupo de adesão,
mas ele só funciona para quem tem cabeça boa e não adere. Para quem não tem cabeça boa
e não tem condição de cuidar, tem que ser um cuidador mesmo.
A nossa capacidade é limitada. É por isso que muitos de nós conseguimos ficar no CRTA
por 18 anos. Chega o momento em que o paciente vai esbarrar ou numa dificuldade social,
ou psíquica, etc., que nós não temos como intervir além do que já foi feito. Sentimos que
falta integração para a equipe de referência funcionar. Falta eles entenderem que eles têm
que assumir o paciente como um todo, sem jogar a responsabilidade ou a decisão final
necessariamente para o médico. Às vezes o paciente está com alguma dificuldade e o que a
equipe faz é mandar falar com o médico e mudar o esquema de tratamento. Ninguém nunca
vem conversar com a gente, tentar entender a situação, resolver junto. Não tem diálogo, os
257
problemas que precisam ser resolvidos nunca chegam para nós através do profissional,
chegam através do paciente, para que a gente resolva. E a gente tem que ir até o limite, até
o limite de poder perder o paciente, até nosso próprio limite também. Não sabemos por que
existe a equipe multidisciplinar, ela não existe, ela não sai do papel. Achamos muito
interessante essa pesquisa que está nos ouvindo, mas achamos que é uma pesquisa baseada
no que não ocorre, se algo melhorou ou não melhorou a partir da implantação de uma coisa
que não saiu do papel. Isso é complicado.
Entre todas as coisas que falamos que é necessário mudar, a primeira coisa que
manteríamos no CRTA é a qualidade dos médicos. Pelo menos os que estão no campo de
batalha, na linha de frente, que é a equipe do ambulatório, do PA, do HD e até a da
enfermaria são pessoas que estudam, que se preocupam com o paciente. Não estão só
preocupadas com o academicismo, com a última moda. Se preocupam com o paciente
como um todo, e é por isso que a gente se angustia tanto. Um aspecto que manteríamos
também, que é um aspecto institucional, é a abertura do CRTA, a não discriminação, a
acolhida universal, a acolhida aos excluídos, a maneira como todos são tratados aqui. Até
um pouco exageradamente bem tratados em detrimento de nós profissionais. É o paciente
na frente. Já houve uma situação em que um de nós foi agredido por um paciente e a
diretoria pegou o paciente no colo, mas ninguém foi perguntar ao profissional o que tinha
acontecido, como ele estava se sentindo.
Nós aqui no CRTA atendemos o espectro da população brasileira. Atendemos desde o sem
teto, o sem nada, até o caixa de banco, dona de casa, até médico e empresário da Avenida
Paulista. É diferente como lidamos com esses vários pacientes, a linguagem, a forma de
abordar. Alguns de nós achamos mais difícil atender o de cima do que o de baixo. Para o
mais simples, o mínimo que você faz ele já fica ultra- agradecido, quando melhora vem
trazer um bombonzinho que ele tirou do que ele come para te dar. Os mais esclarecidos
vêm cobrar a última novidade da internet, ficam exigindo mundos e fundos, às vezes a
consulta já terminou e eles ficam perguntando, requerendo inúmeras coisas. Alguns de nós
atendemos pessoas de classe social bem alta, já recebemos até uísque de presente, tese de
doutorado, trocamos informações sobre viagens internacionais. Já outros de nós atendemos
em maioria pessoas de nível bem baixo, os presentes que ganhamos são latinha de coca-
258
cola, paninho de prato. Não há critério de divisão desses pacientes, é aleatório e os
pacientes podem escolher o médico também. Além disso, quando é o “paciente-problema”
a coordenação tenta colocar com os médicos considerados mais enérgicos. E dos quatro mil
pacientes que temos, tem uns dez ou quinze que barbarizam o CRTA. São os mais
excluídos da sociedade, que nunca tiveram nada na vida. Aí um dia eles adquiriram o HIV e
chegaram aqui, e quando eles chegaram eles foram tratados com respeito e eles viram que
tinham direitos. E esses pacientes começaram a exigir e chegaram num nível de exigência
que não tem fim, eles querem mais e mais. Eles barbarizam a instituição e a instituição fica
de cabelo em pé. Algumas medidas são tomadas, inclusive bloquear o paciente, mas isso só
depois de chutarem a diretora, de dar bolsada na cara da dermatologista... Mas são só dez
ou quinze pacientes. A maioria mesmo é caixa de banco, dona de casa, psicóloga, médica...
259
Narrativa
do grupo focal
multiprofissional
261
NARRATIVA DO GRUPO FOCAL MULTIPROFISSIONAL
Quando pensamos em nosso trabalho, achamos que esta área é instigante, pois ainda há
muito que se conhecer sobre o tratamento de HIV/AIDS. Além disso, estamos atuando em
uma área privilegiada dentro do SUS, que tem mais recursos, o que possibilita fazer mais.
Então, a aquisição de conhecimentos é um ponto importante do trabalho desenvolvido.
Outro ponto importante a ser considerado é que temos que lidar o tempo todo com
situações dramáticas, o que exige muito do nosso emocional e é um desafio para nós, que
temos que aprender a conviver com situações limítrofes.
Além disso, existe aqui uma variedade muito grande de profissionais, não só pelas
diferentes profissões, mas pelas características de personalidade e pelo nível de
conhecimento de cada um dentro de sua área. Isso permite criar um ambiente muito
heterogêneo, às vezes complicador, às vezes instigante, e que coloca um grande desafio:
como vamos interagir com um profissional que fala outra linguagem, que vê as coisas de
uma maneira muito diferente, que às vezes tem um nível de conhecimento muito acima ou
muito abaixo, sem fazermos, com estas situações, juízos reducionistas, tais como eliminar
tal pessoa e procurar só aquela outra quando precisamos dialogar sobre os casos. Nós temos
que contar o tempo todo com a ajuda dos colegas, pois lidamos com casos muito difíceis
que demandam uma ação multidisciplinar.
Não conseguimos pensar somente no ambulatório, mas sim no CRT, pois muitos de nós
trabalhamos aqui desde que este lugar foi fundado. Gostamos muito do nosso trabalho,
fazemos parte de um programa que é modelo mundial, que gera políticas públicas, que tem
uma diretoria muito comprometida, tudo isso faz essa instituição pulsante e achamos raro
isso acontecer no serviço público. Vemos que o CRT tem uma identidade muito forte, o que
é muito interessante, além de fazer um sentido imenso para nosso envolvimento com o
trabalho, apesar das inúmeras dificuldades que enfrentamos.
Por falar em dificuldades, uma delas é o trabalho em equipe. Temos o desafio de
aprendermos a desenvolver um trabalho que contemple sentar, discutir casos
conjuntamente. Mas, isso envolve mudar a cultura institucional, o que é muito difícil.
262
Alguns de nós, psicólogos, nos sentimos super estimulados para o trabalho por que temos
supervisão institucional com um psicanalista. Estamos em um momento na supervisão de
pensar a questão institucional, então, achamos que esse é um fator para não nos sentirmos
tão estressados com o trabalho, como vemos colegas de outras áreas ficarem...
Outros de nós, assistentes sociais também temos supervisão institucional, que deixou o
trabalho mais suave, mais fácil de conduzir, melhorando bastante para nós.
No entanto, percebemos que as maneiras como os núcleos profissionais se sustentam, com
supervisões institucionais separadas, contribuem para fragmentar ainda mais a equipe e a
proposta da clínica ampliada.
O ambulatório é o setor do CRT que abarca toda a demanda, por que mesmo quando o
paciente está internado, ou no vai e vem dentro do serviço, ele retorna ao ambulatório, que
é onde circula o maior número de pacientes, a demanda é mais complexa tanto no sentido
social, como emocional e clínico. Nós todos do ambulatório trabalhamos muito e isso é um
ponto que dificulta, mas por outro lado, é um trabalho muito rico, pois toda essa
diversidade de profissionais, pacientes e demandas que chegam até nós enriquecem nosso
conhecimento, o que é muito importante.
O trabalho com equipe de referência é uma modalidade muito boa, por que nos leva a
resgatar laços, vínculos com os pacientes, mas achamos que seria necessário estender para a
equipe de saúde mental, ampliando o contexto das equipes.
Atualmente as equipes de referência são compostas por médico, assistente social,
psicólogo, psiquiatra e enfermagem. Quando o paciente chega pela primeira vez no serviço,
ele vai passar por um momento de acolhimento. A partir do momento que ele vem no
ambulatório para marcar consulta, ele fica na agenda do médico que tem maior
disponibilidade naquele momento, então o paciente já fica fixo daquele médico
infectologista. A partir do infectologista é que todo o resto da equipe é montada, porque
existe um número maior destes especialistas, achamos que são em torno de 32 para sete
psicólogos e sete assistentes sociais. Temos uma listinha colocada na recepção; então,
quando o paciente chega na psicologia ou serviço social, seja por um encaminhamento ou
263
por demanda espontânea, vemos quem é o médico dele e ai passa com a profissional que
faz parte da equipe deste médico.
O psiquiatra e a enfermagem não são fixos nas equipes de referências, mas matriciais.
Parece que agora está para sair uma lista nova, em que estes profissionais vão se vincular
formalmente nas equipes de referência, porque até agora existe certa informalidade quanto
a estas vinculações nas equipes, pois quando conversamos com outros profissionais sobre
algum assunto ou algum caso, nunca pensamos que estamos fazendo isso dentro de um
grupo específico.
Alguns de nós achamos interessante a possibilidade da psiquiatria não estar vinculada
exclusivamente a uma ou duas equipes, mas poder interagir com todos, pois ela tem uma
função distinta dentro deste trabalho. Vemos que muitas vezes as conversas não são
especificamente sobre alguns casos, mas sobre dúvidas genéricas que surgem com os
atendimentos e que vão se aplicar a vários casos. Em geral, a gente não resolve problemas
específicos de cada caso, mas nossas discussões são muito mais no sentido de abrir
caminhos, facilitar para que certos processos ocorram a partir de ações que, na verdade, são
muito mais modestas do que a gente gostaria que fossem. As discussões mais genéricas
levam a gente a sempre rever nossas posturas e ações e achamos mais interessante do que
ficar na discussão específica de cada caso.
No ambulatório existe a equipe da manhã e da tarde e não existe uma reunião que consiga
reunir todos os profissionais, o que temos é a reunião de segunda feira às seis da tarde, que
é uma reunião basicamente de médicos infectologistas, e na quinta feira de manhã temos
uma reunião com uma cara mais multidisciplinar, em que participam mais assistentes
sociais e psicólogas, com dois médicos infectologistas e um psiquiatra. Nesta reunião, a
gente sempre discute os casos, mas a partir de um mote: a dificuldade ou a complicação de
um diagnóstico, por exemplo.
As equipes de referência não se reúnem periodicamente, pois não temos um espaço de
discussão e nem um horário específico para isso. As nossas conversas são sempre rápidas,
pelos corredores e muitas vezes acontecem com trocas de bilhetinhos. Gostaríamos que
264
fosse possível avançar em termos de espaço e tempo estruturado para discutir as
referências.
Por outro lado, pensamos que nem todos os profissionais estão abertos para sentar com toda
a equipe de referência para discutir os casos. Na maioria das vezes, as conversas acontecem
isoladas: o médico conversa no corredor com o psicólogo, que em outro momento encontra
o assistente social, com quem troca as informações necessárias. Ou mesmo, discutimos
muitos casos com nossos colegas de profissão que não são da nossa referência.
Um de nós acha altamente elitizada a maneira como foi implantada „Equipe de Referência‟
aqui no CRT, totalmente centrada no médico e que amarra os profissionais de tal jeito que
dificulta a conversa com quem não faz parte da equipe. Já chegamos a discutir em reuniões
ampliadas essa visão de que as psicólogas e assistentes sociais atuam somente como
auxiliares do médico, pois pelo fato dele ser a figura central, as discussões acontecem com
o médico e a psicóloga, ou o médico e a assistente social, ou o médico e outro especialista.
Antigamente, quando não existia equipe de referência, era meio bagunçadinho, porque o
paciente ficava muito solto e passava com um monte de profissionais assistentes sociais que
ficavam todos correndo em cima das mesmas coisas, criando desgastes desnecessários.
Com a criação das equipes ficou muito melhor, porque quando o médico precisa se
comunicar sobre algum paciente, ele já sabe a quem se dirigir. Além disso, a gente
consegue visualizar melhor nosso trabalho para melhorá-lo.
Mas é importante salientar que a vinculação dos pacientes com o serviço social é maleável,
pois se um usuário não quiser consultar com a “X”, que é a profissional vinculada ao
médico dele, ele tem opção de escolher consultar com a “Y”. A gente sempre tenta
direcionar, mas respeitamos as escolhas dos pacientes.
Para nós, a forma como as equipes estão estruturadas atualmente não é suficiente para dar
conta das demandas que chegam, apesar de percebermos que melhorou um pouco.
Voltando ao ponto das reuniões entre as equipes de referência, não podemos esquecer que
sempre reclamamos da falta de horários fixos para sentarmos e discutirmos os casos, mas
houve uma época que fechamos um horário na agenda de todos para isso, o que acabou não
265
dando certo. Pensamos que o fato de não conseguirmos nos reunir não é somente de nossa
competência, mas da diretoria, pois quando as equipes foram implantadas aqui, nós fizemos
um pedido formal para que existissem, dentro da agenda de cada um, horários equivalentes
para reunião das equipes. A diretoria acatou nossa solicitação, mas repassou para nós a
difícil tarefa de administração destes horários. Por isso, pensamos em devolver essa
responsabilidade para a gestão, que dá e gerencia as ordens. Senão, a gente sempre esbarra
naquele discurso „vai quem quer, faz quem pode, dá o quanto pode‟ e é a gerência que tem
que fazer esta leitura e se responsabilizar por isso.
No entanto, às vezes achamos que a solução para esses problemas é até mesmo etérea. Não
se trata somente de não nos apropriarmos dos espaços abertos pela gerência, existe uma
questão bem mais complicada que, para que a gente consiga fazer um trabalho de clínica
ampliada, com integração de diferentes profissionais, que funcione bem é preciso muito
trabalho e esforço. Normalmente os profissionais que estão na saúde pública são onerados
com dois tipos de situações: uma demanda muito grande e salários muito baixos que os
obrigam a ter mais de um emprego. Isso gera cansaço que leva as pessoas a não se
apropriarem de outras responsabilidades, como de um trabalho interdisciplinar, mesmo que
trouxesse um enriquecimento, facilitando o próprio trabalho. Achamos que isso tem uma
importância grande quando pensamos na eficiência ou não do trabalho com a clínica
ampliada, porque tendemos a ver esses problemas como nossa responsabilidade: “nós que
somos relapsos, ou, todo mundo é muito desinteressado, ninguém quer aprender nada,
ninguém quer melhorar nada”. E vemos que não é bem assim, muitas vezes o profissional
está tão desgastado que não agüenta mais.
Nós não conseguimos conhecer todos os usuários das nossas referências, pois cada médico
tem cerca de 120 pacientes e cada assistente social ou psicólogo está pendurado em cinco
médicos, o que significa cerca de 600 pacientes. Nós até tentamos colocar em prática uma
proposta para os pacientes conhecerem o serviço social: na triagem, assim que fosse
agendado o médico, já agendava com a assistente social. Ficava bem amarrado e estava
sendo super importante para nós, pois estávamos conseguindo apresentar o serviço, mas
não deu certo por que só uma recepcionista que se dedicava a perguntar e agendar os
266
pacientes (e atualmente ela está de licença saúde). Além disso, não é a mesma recepção que
marca consulta médica e serviço social e ai, acontece do paciente se perder neste percurso.
Alguns de nós achamos que quem se responsabiliza mais pelos casos é o serviço social,
único setor que é porta aberta e atende toda demanda social que chega. Mas, a maioria de
nós acha que são os médicos, pois além de se responsabilizarem por 120 pacientes cada um,
são o motivo da freqüência dos pacientes no ambulatório. Mas ainda há os que questionam
a responsabilidade do médico ser maior que a dos outros profissionais, pois apesar de todo
o sistema ser centrado no infectologista, se o paciente estiver em um quadro psicótico, a
responsabilidade maior neste momento será do psiquiatra. Por fim, pensamos que, talvez, a
responsabilização pelos casos depende muito mais das demandas que os usuários
produzem.
Quando a gente discute o processo de trabalho ou avalia as equipes de referências,
percebemos que não conseguimos aplicar a proposta da clínica ampliada porque tudo fica
centrado no médico, o próprio paciente só vem ao ambulatório por uma demanda médica.
Percebemos claramente que os médicos ficam na rotina deles e os outros profissionais
ficam tentando trazê-los (os médicos) para suas rotinas.
Por outro lado, apesar de todos os problemas que levantamos, achamos que, mesmo numa
certa informalidade, aqui funciona bem este esquema da clínica ampliada. Sentimos que
trocamos bastante entre os profissionais e pensamos que os pacientes, assim como nós, se
beneficiam com isso.
Valorizamos muito o respeito e a autonomia no atendimento aos pacientes. Mas, uma de
nós afirma que o atendimento no ambulatório é voltado para a clínica tradicional, cada
profissional fazendo a sua parte. E por conta disso, muitos pacientes acabam não contando
intimidades de suas vidas relacionadas à doença principalmente para os médicos, que
focam o atendimento nas questões mais biológicas.
Outros, não concordamos com esta colocação, pois vemos que muitos médicos abordam
mais que questões puramente biológicas, mantendo um ótimo vínculo com os pacientes que
atendem. É claro que o médico tem um olhar diferente do psicólogo, que também se
267
diferencia do olhar do assistente social, mas as consultas médicas sempre vão além da parte
mais técnica, até porque se trata de uma doença crônica, em que os pacientes ficam em
seguimento por muitos anos.
Em algumas situações, já pensamos em realizar atendimentos conjuntos entre médico
infectologista com psicólogo, ou psicólogo com assistente social. Essas indicações
apareceram nos casos mais difíceis, ou os que não aderem ao tratamento psicológico, por
exemplo. Mas isso não é uma prática comum no ambulatório, embora percebamos ser bem
interessante em algumas situações.
Os Projetos terapêuticos também são realizados somente em casos graves ou problemáticos
que mobilizam a equipe toda ou que faz a equipe brigar muito entre si. É muito interessante
ver como os casos ficam bem amarrados com este tal de PTI. Temos um exemplo bem
interessante de um paciente que fez o maior barulho aqui dentro e ai a equipe fez um PTI,
sentou com ele e falou: “Fulano, perdemos a confiança em você devido sua atitude e a
partir de agora, durante seis meses, você só entra aqui quando tiver um procedimento
agendado e só circula acompanhado de um segurança. Se sentirmos confiança em você
novamente, você fica liberado, mas, nesse período você ainda pode ser suspenso e receber
alta”.
Salientamos que o PTI é sempre individual, depende do problema do indivíduo e vai ser
pensado de modos diferentes conforme a situação. Através do PTI, temos que encontrar
uma solução para o caso junto com a equipe, embora nem sempre a equipe de referência
participe conjuntamente na construção deste projeto.
Os pacientes nunca participam destas construções, são comunicados por um profissional a
respeito do que foi pensado para ele. Alguns de nós pensamos que o PTI serve mais para
apagar incêndio, para questões muito pontuais, emergenciais. Neste sentido, sentimos que
não temos boas respostas com o projeto, em relação à emancipação e impacto na vida do
paciente.
Temos diferentes concepções sobre o PTI: alguns pensam que ele necessariamente deve ser
uma intervenção, que possa trazer mudanças para a condução do caso. Outros entendem
268
que ele não significa necessariamente uma intervenção, mas só o fato da equipe discutir o
caso, já elucida pontos cegos abrindo caminhos na condução do caso.
Não temos um protocolo para os casos considerados de maior risco e/ou vulnerabilidade.
Tratamos com muito cuidado, principalmente aqueles pacientes com perfil perverso.
Alguns, nos sentimos em uma situação mais cômoda, pois jogamos a bola para os
psicólogos...mas a equipe da manhã já fez várias discussões a respeito destes casos e a
indicação é sempre discuti-los bastante!
Os casos „não aderentes‟ a gente sempre encaminha para o psicólogo ou para os grupos de
adesão, mas eles acabam sempre de volta no acolhimento porque faltam nas consultas.
Então, utilizamos outros recursos, um deles é negociar o caso com a gerência, embora não
somos todos que concordamos com isso. Preferimos tentar resolver com a própria equipe,
discutindo o caso.
Os casos muito complexos demandam muito trabalho e não adianta tentar resolver com um
ou dois profissionais, tem que acionar a equipe de referência, senão nosso trabalho fica
muito furado ao longo do tempo.
Em relação aos preconceitos, precisamos aprender a separar as coisas, pois cada um de nós
temos os nossos valores pessoais que vem de nossa formação. Mas temos que respeitar a
condição do outro, não julgá-lo e não deixar os nossos valores interferirem naquela
determinada situação. Mas, muitos de nós temos preconceitos, principalmente em questões
relacionadas à homossexualidade ou transtorno de conduta social, como no caso do
paciente que não sente culpa pelo que faz e tem prazer em transmitir o vírus e tudo mais.
Mas, no geral, atendemos os pacientes da forma como gostaríamos que fôssemos atendidos,
tentando sempre aprender a lidar com os preconceitos que surgem.
Se tivéssemos que avaliar nosso trabalho, ora atribuímos nota sete, ora atribuímos nota
zero. Pensamos que evoluímos muito em alguns aspectos, mas em outros ainda há muito
que ser feito e é muito difícil se abrir para um modelo novo, principalmente quando a gente
está no setor público. Mas, no geral, mesmo sendo trabalhoso e sofrido, achamos nosso
trabalho gratificante, mas muito mais pela instituição que trabalhamos, pois se formos
269
comparar com os outros serviços de AIDS do SUS, a realidade é bem diferente: não
funcionam por falta de recursos e os princípios do SUS estão muito distantes do que
deveriam ser.
271
Estudo qualitativo
dos pacientes
273
Estudo das falas dos
pacientes durante a
aplicação do
questionário
estruturado
275
ESTUDO DAS FALAS DOS PACIENTES DURANTE A
APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO
Durante a 1ª fase da pesquisa, no momento em que respondiam as entrevistas do estudo
quantitativo, baseado em um questionário estruturado, vários pacientes fizeram colocações
que os entrevistadores registraram e que compõem mais um material de pesquisa qualitativa
para ser trabalhado no estudo.
O estudo das falas dos pacientes durante a aplicação do questionário estruturado consta dos
seguintes procedimentos:
- confecção de tabela com identificação codificada do paciente, transcrição do comentário e
identificação dos conceitos e correlação com as questões estruturadas a que os comentários
dos pacientes se referem. Análise compreensiva deste material.
Quanto às questões 1 a 10, referentes a saberem quem são os profissionais que os atendem
e sobre o vínculo com estes profissionais:
- Relatos de que o atendimento é centrado no médico infectologista. “Ainda bem que sou
atendido por um excelente médico, porque se o médico não fosse bom, estaria perdido,
porque 99% do atendimento é realizado por ele.”
- Relato de melhora na distribuição do número de pacientes para cada médico, de 2004 para
cá.
- Relato de melhora no atendimento, principalmente relacionada à maior permanência do
mesmo médico na equipe. “Antes havia muita troca de médico, o que gerava certa
insegurança.”
- Relatos de atendimento burocrático, frio, com descaso; muito freqüente esse relato em
relação aos assistentes sociais e psicólogos, menos freqüente em relação aos médicos. Ao
darem nota boa nas questões sobre a qualidade do vínculo com a equipe, muitos referem:
“Só o médico. Os outros profissionais nos tratam como se fôssemos um número. Só o
médico nos trata diferente.”
276
- Relatos freqüentes de desconhecer a existência de alguns profissionais (nutricionistas,
algumas especialidades) ou de não conhecer os outros profissionais de suas equipes de
referência, além do médico (psicólogos e assistentes sociais).
- Relato de falta de integração e de trabalho em equipe.
- Dificuldades em relação à marcação de consultas com dentistas, médicos especialistas e
para marcação de exames (ressonância).
Quanto às questões 17 a 22, relacionadas ao apoio de alguém do ambulatório do CRT em
relação a questões da subjetividade (ansiedades, tristezas), sexualidade, alimentação,
questões familiares, uso de álcool e drogas, questões sociais (emprego, dificuldades
financeiras, preconceitos):
- Quando davam as notas para estas questões, foi muito freqüente que os pacientes
afirmassem: “Só o medico. Os outros profissionais nos tratam como se fôssemos um
número. Só o médico nos trata diferente.”
- Outro relata que “falta acolhimento (sensibilidade por parte dos profissionais) com o
paciente; tratam só a doença, mas o emocional, não levam em consideração.” Isso pode
chegar ao ponto de uma paciente reclamar que “houve uma mudança no seu tratamento
depois da sua melhora de saúde. Antes recebia mais atenção da equipe.”
- Por outro lado, um paciente relatou que a equipe até tentou abordar estes temas com ele,
mas que ele não permitiu, pois é muito fechado, arredio, resistente ao contato.
- Outro relatou falta de apoio em relação à parceira, que era HIV negativo, e por isso, foi
negado atendimento psicológico.
Quanto à questão 23, referente ao respeito aos pacientes:
Houve reclamações e queixas:
277
- De falta de respeito aos horários das consultas: atrasos, longos tempos de espera, faltas
dos profissionais sem avisar, são queixas freqüentes dos pacientes.
- Quanto aos horários das consultas no horário de trabalho das pessoas.
- Quanto ao atendimento burocrático: “o médico gasta mais tempo preenchendo papéis do
que assistindo o paciente”.
- De discriminação por parte de funcionários (por exemplo, em relação ao uso de drogas) e
problemas com relação à revelação do estado soropositivo.
- Impressão que existem vários departamentos dentro do CRT, de falta de integração na
equipe.
- Quanto ao atendimento do pessoal da portaria (muito frio).
- Quanto ao atendimento muito frio por parte da equipe do CRT, com exceção dos médicos.
- De piora do atendimento depois que teve seu estado de saúde melhorado. “Antes recebia
maior atenção da equipe, pois meu estado de saúde era mais delicado.”
- Em relação ao serviço de ouvidoria.
Por outro lado, houve elogios:
- Pacientes comparando o nível do atendimento no CRT aos dos convênios e particulares, e
muitas vezes colocando que o atendimento no CRT era superior a estes, e que deveria servir
de modelo para outros serviços.
- Elogios à humanização do atendimento.
Quanto às questões 27 a 30, referentes aos especialistas no CRT, fora do CRT, e dentistas:
- Relato da ausência de profissionais para cuidados estéticos, como preenchimentos faciais
e outros tratamentos da lipodistrofia.
278
- Falta de especialistas, como ortopedista especialista em coluna vertebral,
endocrinologista, oftalmologista; demora em conseguir consultas com psiquiatras,
cardiologistas, proctologistas, etc.
- Dificuldades de conseguir consultas com dentistas. A maioria dos relatos é de que os
profissionais são muito bons, mas que a fila de espera é muito longa (quatro meses a um
ano).
Quanto à questão 33, referente aos grupos:
- Apenas dois relatos: um falando que nem sabia da existência dos grupos, outro dizendo
que vinha aos grupos, mas que era muito longe, e acabou desistindo.
Quanto às questões 35 a 37, referentes aos exames de laboratório:
- Queixa da morosidade: “Demora 30 dias para marcar e mais 30 dias para sair o
resultado.”
- Queixa de dificuldades para agendar exames no Hospital Emílio Ribas e demora nos
resultados de exames de genotipagem.
- Queixa dos resultados dos exames “que nunca estão no prontuário.”
- Relato de paciente que demorou quatro meses para saber resultado de exame que detectou
sarcoma de Kaposi e com isso demorou em iniciar tratamento.
Quanto às questões 38 a 40, sobre medicamentos:
- Acha que falta orientação da farmácia, melhores informações sobre uso correto, falhas no
tratamento, etc.
279
- Um relato de que “a médica fica brava comigo porque eu não tomo a medicação, mas nós
conversamos muito sobre isso.”
- Outra questão é a falta de medicamentos, relatada por apenas um paciente.
Quanto à questão 41, sobre apoio ou orientação a familiares, amigos ou parceiros, em caso
de necessidade:
- Nunca precisei. Nunca foi oferecido.
- Um relato de falta de apoio para a parceira, que era HIV negativo, e que precisava de
apoio psicológico, que não conseguiu atendimento ou encaminhamento por ser HIV
negativo.
Quanto à questão 42, sobre a equipe apoiar os pacientes a conseguir mais independência:
- Apenas um relato achando que o CRT melhorou, pois antigamente superprotegia demais
os pacientes, como se eles fossem incapazes de se sustentarem.
281
Narrativa do grupo
focal de pacientes
283
NARRATIVA DO GRUPO FOCAL DE PACIENTES
Nós somos pacientes do CRT há muitos anos, entre seis e nove anos. Nós achamos que o
atendimento aqui no CRT é ótimo, o dentista, o atendimento no PA, quando estamos
doentes, é um atendimento diferenciado, você não encontra no SUS um atendimento como
este. Seria muito bom se todo mundo pudesse ter um atendimento assim. É diferenciado na
educação dos profissionais com os pacientes, sabem conversar com os pacientes, dar
informações, tentam resolver seus problemas... Nosso relacionamento é mais com o médico
infectologista que nos atende.
Nós conhecemos as pessoas que nos atendem no CRT. Geralmente, são as mesmas pessoas
que nos atendem durante nosso tratamento aqui. Dependendo do turno, muda o pessoal da
recepção, o pessoal da enfermagem, mas o médico tem sempre seu horário de atendimento
e a gente segue o horário do médico. Também com os especialistas, geralmente a gente
segue com o mesmo profissional, procura marcar no horário dele, a não ser que a gente não
tenha gostado da consulta, aí nós tentamos marcar com outro, dependendo da
disponibilidade de outro profissional. Nós preferimos que seja sempre o mesmo médico,
achamos muito bom que seja assim, pois senão você tem que começar a contar toda a sua
história de novo, e assim não, já conhece, confia mais... Mesmo tendo um prontuário único,
que possibilita que sua história fique registrada quando vai em outro médico, mas sempre
vão querer conhecer um pouco mais que o papel, conhecer coisas pessoais suas, se você
está bem, etc. Nós achamos isso normal, todo médico vai perguntar como que você está, se
o filho vai bem... Normalmente, o médico sabe um pouco de tudo, ele sabe mais ou menos
o que acontece na sua vida; se você é casado, se você tem filho, é separado, o que você
estuda, se trabalha... E vai acompanhando a sua situação. Nós sempre tomamos isso não
como uma curiosidade da parte deles, mas como uma forma de controlar... a gente sabe que
o aspecto psicológico nos mantêm inteiros. Eles também acompanham... Vai ter um
momento que a sua imunidade começa a cair porque você tem outros problemas. Aí é a
psicóloga que cuida, não é? A maior parte de nós conversamos de tudo com nossos
médicos. Mas isso também depende do profissional, se vai querer saber seu dia-a-dia, se
você está tomando o remédio direitinho, se melhorou ou não melhorou, quando receita
algum remédio fora do coquetel, se fez o tratamento; se você acabou de perder um filho e
284
está sofrendo, o que pode cortar todo o efeito da medicação, saber os aspectos psicológicos.
Isso principalmente por parte do infectologista, mas às vezes também outros médicos
conversam com a gente. Quando chegamos para consultar, às vezes os médicos já estão até
com o receituário preenchido, mas perguntam como estamos, examinam a gente,
conversam com a gente, às vezes até mesmo sobre outros assuntos, diferentes só da
consulta. Às vezes, nossos médicos pegam no nosso pé ou puxam nossas orelhas, por causa
da pressão alta, ou por causa dos remédios. A maioria de nós tem intimidade com nossos
médicos, intimidade de chegar na consulta, tirar a roupa, fazer o exame. Falamos de nossas
vidas com eles, como se eles fossem amigos.
Nem todos agem assim. Um de nós não tem essa intimidade com sua médica, mesmo sendo
acompanhado rotineiramente aqui no CRT há três anos, só agora está conseguindo maior
aproximação com as pessoas do ambulatório. Neste caso, conversa tudo com a médica, mas
só aquilo relativo à doença.
Alguns de nós passamos pelo psiquiatra, mas não é conversado nada, é só chegar, pegar a
receita e ir embora. Já com a psicóloga acontece alguma conversa.
Um de nós acha muito constrangedor o guardinha parar a gente na porta, pedindo o nome e
o local para onde vamos. Isso não precisava ser feito ali, podia ser em local mais reservado,
porque nos inibe. Um de nós fica muito constrangido, inclusive evita vir ao CRT de dia,
deixa para vir nos horários de visita, pois se for visto por algum conhecido pode falar que
está visitando alguém. Esse de nós ao chegar ao CRT entra e passa direto de cabeça baixa e,
se alguém o chama, finge que não ouviu, para não ter que parar. Um de nós se sente muito
desrespeitado por conta do preconceito, se acha constantemente discriminado e ainda tem
dificuldades de assumir que é homossexual. Esse de nós reconhece sua fragilidade
emocional e relata que por isso precisa do apoio do psicólogo. Outros de nós não se
importam, acham que isso é bobagem, que não ligam para isso, que o preconceito não nos
atinge, que deixar-se atingir pelo preconceito é, de certa forma, uma opção das pessoas.
A equipe do CRT leva isso em consideração e nos ajuda bastante. Os médicos nos
encaminham para os psiquiatras e os psicólogos, e a partir destes profissionais podemos
começar uma relação mais intima com os profissionais do serviço.
285
Nós chegamos aqui no CRT de diversas formas, por diversos caminhos. Alguns foram
encaminhados por seus médicos, quando apresentaram alguma doença (toxoplasmose,
verrugas). Os médicos dos outros serviços realçam a qualidade deste serviço, dizem que
mesmo gente de dinheiro não abre mão de se tratar aqui.
Existe um grande medo de contar sobre o estado de portador nos serviços médicos das
empresas e o serviço médico revelar à empresa.
No começo, um de nós teve problemas no acolhimento aqui no CRT; na época, o CRT
estava em transição de espaço físico, mudando da casa na Rua Antônio Carlos para cá,
então quiseram encaminhar para o Emílio Ribas, para atendimento lá. Precisou insistir para
ser atendida aqui.
Outro de nós ficou sabendo que era HIV positivo de forma inusitada, sem que tivesse
recebido seu resultado de exame sorológico; quando marcou consulta por causa da verruga
que o estava incomodando, a médica já lhe falou de sua carga viral, que não precisava
tomar coquetel, sem que ele nem soubesse que tinha dado positivo o teste anti-HIV. Não foi
conversado sobre o resultado, sobre o significado disso, nada, só da questão clínica, que
não precisava tomar remédio, que a carga viral era indetectável, etc. Ao sair dali, esse de
nós teve que retornar ao seu trabalho, normalmente, e não teve apoio de seu ex-parceiro,
nem teve coragem de falar com sua família, mas nada disso foi conversado aqui no CRT.
Alguns de nós não queremos passar por psicólogos ou psiquiatras; achamos que isso é para
louco, que não é o nosso caso. Então, quando recebemos encaminhamento médico para
procurá-los, não o fazemos, jogamos o encaminhamento fora. Um de nós fez isso durante
três anos, mas depois resolveu procurar ajuda e está muito satisfeito com o atendimento
psicológico, acha que tem ajudado muito a lidar com suas questões pessoais, que consegue
conversar com a psicóloga coisas importantes da sua vida, que nem tem a ver diretamente
com sua saúde, com o fato de ser HIV.
Alguns de nós achamos que as coisas estão ligadas, que a vida da gente está ligada ao que a
gente pensa. Que se a gente estiver com a cabeça bem, ficamos com a saúde bem. Caso
contrário, uma coisa afeta a outra e aí causa uma pane no sistema. Os psicólogos e
286
psiquiatras do serviço nos ajudam a entender melhor a nossa vida e a lidar com questões
que fazem parte da nossa vida. Então, para nós é muito importante o tratamento que temos
com os profissionais aqui.
Uma de nós passou no psicólogo algumas vezes, mas no seu caso, a família, o marido,
amigos apóiam muito, conversam e fazem a parte de psicólogos, assim deixou de vir ao
psicólogo, pois se sente bem e acha que não precisa mais.
Nós achamos que os médicos daqui do CRT conversam com a gente, perguntam nossa
opinião, querem saber o que achamos, levam em consideração para decidir nossos
tratamentos, decidimos juntos. Nós tendemos a seguir o que os médicos acham, pois
achamos que eles sabem o que é melhor para a gente.
O começo do tratamento com os remédios é difícil. Remédios horríveis, difícil de engolir.
A maioria de nós teve dificuldade pra tomar a medicação. Tem problema de gosto, de não
misturar com a comida, etc. Mas, todos nós concordamos que nossa opinião sobre os
efeitos colaterais é levada em consideração por nossos médicos.
Além do médico infectologista, somos atendidos por muitos profissionais: dentista,
neurologista, urologista, radiologista, oftalmologista, cirurgião, além de outros como
psicólogo, assistente social, nutricionista... e ainda tem outros mas que nós não sabemos,
não precisamos passar por eles. Tem também os especialistas de fora do CRT, alguns de
nós já precisamos passar por especialistas fora: pneumologista, ortopedista. Todos nós
concordamos que não sabemos todos os recursos que podemos ter a nossa disposição aqui
no CRT. Alguns de nós nem sabíamos que tinha dentista.
Outro problema importante para todos nós é que não sabemos, não somos informados
corretamente de nossos direitos de assistência social e de outros direitos que temos, como a
isenção do imposto de renda, do IPVA, etc. A maioria de nós não tem uma noção de tudo
que tem direito e nem de como deve proceder para conseguir seus direitos. Às vezes,
pensamos que isso já é feito de caso pensado, para que o governo não tenha que cumprir
com o que deve. E isso tem uma importância muito grande prá gente, pois nós temos
muitos gastos com nossa doença, pois além do coquetel e da assistência que nós temos
287
aqui, tem muitos outros gastos que precisamos fazer por causa de nossa infecção: outros
medicamentos fora do coquetel, que não tem no CRT, outros gastos. Nós achamos que isso
era papel das assistentes sociais, que elas deveriam nos esclarecer melhor e nos tratar
melhor, pois às vezes elas nos tratam de forma muito impessoal.
Uma coisa ruim aqui no CRT é a demora para fazer os exames, até que os resultados ficam
prontos, já está na hora de fazer os exames de novo.
A freqüência de nossas consultas com os infectologistas é geralmente de três em três meses
ou de quatro em quatro meses. Às vezes, quem está bem e ainda não toma remédios passa
até de seis em seis meses. Nestes casos, se estamos seguindo com psicólogos, nós passamos
por aqui mais freqüente, apenas para consultar com os psicólogos.
Um problema daqui é a demora para o atendimento, os atrasos nas consultas, alguns
médicos chegam muito atrasados, não tem muito respeito com a questão de horários. Isso
acontece com os médicos infectologistas, mas também com alguns especialistas. Uma coisa
que nós percebemos é que apesar de ter hora marcada, as pessoas são chamadas por ordem
de chegada. Por isso, algumas vezes, alguns de nós chegamos mais cedo, para sermos
atendidos antes da hora e ficarmos livres da consulta.
Se nós temos algum problema de saúde antes de nossa próxima consulta agendada, nós não
podemos procurar nossos próprios médicos. Nesse caso, temos que procurar o Pronto
Atendimento (PA). Em alguns casos, alguns médicos combinaram que se surgir um
imprevisto e quiser adiantar ou adiar a consulta, podemos ligar com antecedência e
remarcar. Mas no caso de consultas imprevistas, por causa de alguma intercorrência, não
tem encaixe, nesses casos nós temos que procurar o PA.
A maioria de nós não se trata em outro lugar. Um de nós se trata também no Centro de
Saúde perto de sua casa. Achamos que os médicos daqui estão mais orientados para lidar
com pacientes portadores de HIV. Os infectologistas daqui, e mesmo os especialistas, por
exemplo o dermatologista conhece bem as lesões, os efeitos colaterais dos remédios, as
doenças mais características. O profissional lá de fora não está lidando só com HIV, então o
universo dele é diferente do profissional aqui dentro. Em alguns casos, falta uma
288
especialidade que não tem aqui dentro do CRT, que você precisa se consultar fora, e aí não
é a mesma coisa, não dá a mesma segurança.
Nós achamos que os médicos daqui conversam entre si, para discutir o nosso caso. A
maioria de nós acha que eles conversam, pelo menos se for um caso mais complicado,
precisando muito de um especialista. Ou no caso de ter vários especialistas, o infectologista
procura os outros, para poder fazer um pacote. Ou pelo menos escrevem no prontuário as
coisas mais importantes de passar para os outros. Então, tudo que acontece com a gente,
independente de qual seja o especialista, está no prontuário e o infectologista sempre dá
uma olhada da última vez que ele escreveu para a data atual, se aconteceu alguma coisa
nesse período. Achamos que se é daqui de dentro, se for o caso, eles discutem. Mas, fora
daqui...
Um de nós acha que não é muito assim, que eles não discutem não. Pois sempre que a
médica o atende ela fica conversando e folheando o prontuário, vendo o que está escrito.
Então, ele acha que são muitos pacientes diferentes a cada dia. Um exemplo é que sua
médica toda vez que lhe encontra pergunta “E aí, o remédio, como está indo?” sendo que
ele nem toma remédios, e durante três anos toda vez ele fala para ela: “Doutora, eu não
tomo remédios!”.
Alguns de nós ao ouvir essa história inclusive pensamos que se fosse conosco iríamos
mudar de médico.
Nós achamos que o tratamento aqui é muito bom, e que nos é oferecido praticamente tudo
de que precisamos. Além disso, sabemos que os médicos daqui são muito bons, os
melhores, não só os infectologistas, mas também alguns especialistas.
Nós achamos que a infecção pelo HIV causa muita limitação em nossas vidas. A principal
delas é causada pelos medicamentos. Ter que tomar os medicamentos todos os dias, várias
vezes ao dia, muitos medicamentos. Enjoa.
Fora a questão dos remédios, que todos aqui que tomam acham que causa limitação, sobre
o restante não temos acordo.
289
Alguns de nós achamos que fora os remédios é como se fôssemos pessoas normais, sem
nenhum outro tipo de constrangimento. Até esquecemos que somos HIV positivos.
Outros de nós achamos que a infecção mudou completamente nossas vidas, que agora
apenas sobrevivemos. Um de nós, após a infecção, deixou de fazer várias coisas de que
gostava (mergulhar, andar de moto, andar de bicicleta), não consegue fazer nada. Isso
devido aos problemas das doenças ou efeito dos remédios que passou a sofrer, pressão alta,
labirintite, tudo que termina com “ite”.
Um de nós ainda não usa medicamentos, não tem nenhuma infecção oportunista, está com
os exames bons, não sente nenhuma limitação física, orgânica, causada pela infecção pelo
HIV, mas percebe problemas mais emocionais, mais problemas de sentimento de culpa por
ter se infectado por falta de precaução, por ter se exposto sem necessidade. Além da culpa,
sente muita dificuldade de se relacionar afetivamente e sexualmente com as pessoas e não
tem coragem de se declarar HIV positivo para seus parceiros, o que acaba dificultando seus
relacionamentos.
Vários de nós acham que esse tipo de comportamento não é devido necessariamente à
infecção pelo HIV, mas que é uma coisa própria de cada um, sem ter relação com a
infecção. No entanto, a culpa é uma sensação que acontece com outros de nós,
principalmente porque poderíamos ter evitado a contaminação.
Nós achamos que o que pode ser feito pelo serviço em relação a estes sofrimentos mais
emocionais é o médico ver que estamos sofrendo e nos encaminhar para o psicólogo ou
para o psiquiatra. Mas vários de nós acha que isso é uma coisa que cada um tem que
resolver sozinho, que depende de cada um. Um de nós relata uso de drogas, relata que
conversa sobre isso com seu médico, mas diz que isso é opção de cada um.
Vários de nós moram sozinhos, não temos ninguém com quem compartilhar nossa condição
de soropositivos. Alguns de nós não contamos para nossas famílias. Uma de nós precisou
muito do apoio da equipe do CRT no início da doença, quando ainda não sabia se seu
marido estava infectado ou não. Acha que o apoio dos profissionais do CRT,
principalmente o psicólogo, foi fundamental para enfrentar as dificuldades dessa fase.
290
Nós achamos que uns pacientes podem apoiar outros, assim como aconteceu neste grupo
aqui, onde começamos a conversar sobre coisas que eram importantes para alguns de nós.
Nós sabemos que existem alguns grupos aqui no CRT, grupos de adesão da medicação;
achamos que deve ter ou que poderia ter algum grupo para conversar sobre outros temas.
Achamos que nossos médicos deveriam passar para a gente: “Olha você deveria participar
do grupo tal!” Todos achamos isso importante. Achamos que todos passam pelo
infectologista, nem todos pelo psicólogo nem pelo psiquiatra, por isso o médico deveria
saber os grupos existentes e procurar encaminhar seus pacientes para resolver algum
problema pessoal ou outros tipos de problemas. Achamos que essa é uma forma muito
importante de terapia. Que é muito importante ter essa troca de experiência. “Tem gente
chegando, se sentindo na pior, precisava saber, está começando o tratamento. Tem outras
que já estão há 10 anos, já passaram por tudo aquilo, já sabem. Então, fica mais fácil a
pessoa passar experiência e a outra aceitar, porque já sabe que foi igual ao que ela está
passando, né?” Um de nós aponta que além disso, tem grupos de acupuntura, grupo para
largar o cigarro, sessões de Reiki, que basta ver no mural que fica no quadro de avisos, tem
um monte de ofertas. Apesar disso, nenhum outro de nós sabia desses grupos, e achamos
que podia ocorrer o convite para participar, ser mais divulgado.
Não sabemos de outros espaços fora do CRT que pudessem oferecer esse tipo de apoio.
Achamos que na comunidade próximo de casa as pessoas não procuram apoio por causa do
preconceito, não querem ser identificadas.
Quanto às ONG, achamos que elas exigem muito, fazem muitas condições para participar,
cobram que você vá independente de se sentir com vontade, não deixam que você defina
sua participação; ou você faz como eles estabelecem ou não pode ir. Não achamos isso
legal.
Nós achamos que o ambulatório é muito bom, quase não tem o que mudar. Uma coisa que
poderia mudar é o local da recepção, ser num local mais reservado, de forma que quando
chegássemos, na hora de se identificar, não ficássemos tão expostos, perto da rua.
Quando acontece de sermos maltratados por algum profissional, como por exemplo pela
assistente social da nossa equipe, a gente acha que não tem a opção de trocar de assistente
291
social, ou de psicólogo. Então, para quem se sente mal atendido, não tem jeito, ele passa a
procurar aquele profissional apenas para casos de muita necessidade, de forma burocrática,
pois não tem bom relacionamento. Achamos que isso interfere no nosso tratamento.
No geral, achamos que todos os profissionais são muito gentis conosco, os casos de
profissionais que nos tratam mal são exceções, mas nos incomoda muito quando acontece.
293
Estudo por
categorias de análise
do material dos grupos
focais
(de médicos,
multiprofissional e de
pacientes)
295
ESTUDO POR CATEGORIAS DE ANÁLISE
DO MATERIAL DOS GRUPOS FOCAIS
(DE MÉDICOS, MULTIPROFISSIONAL E DE PACIENTES)
Clínica ampliada
Abordar os fatores subjetivos dos pacientes
Abordar os fatores sociais dos pacientes
Grupo
focal de
médicos
Existe o relato dos médicos da necessidade de abordarem questões subjetivas e
sociais de seus pacientes. Também colocam que os pacientes querem que estas
questões sejam abordadas pelos próprios médicos, e não que sejam
encaminhados para os demais profissionais da equipe.
“Em nosso trabalho no CRT-Aids, nós acabamos sendo muito mais que médicos
infectologistas, somos amigos, psicólogos, sexólogos, assistentes sociais, terapeutas
ocupacionais dos pacientes. Às vezes o paciente está super bem clinicamente, mas tem
tantas outras demandas... problema social com o trabalho, problema com a
namorada... E nosso tempo é muito pouco para darmos conta disso tudo. Por mais que
as outras áreas ofereçam apoio (psicólogo, assistente social), os pacientes têm um
vínculo tão intenso com o médico que acabam ficando dependentes da gente; eles
preferem conversar com a gente a serem atendidos pela psicóloga.”
Surgem relatos diferentes sobre a abordagem dos fatores subjetivos e sociais dos
pacientes, alguns valorizando e relatando os ganhos nessa abordagem e outros
minimizando sua importância e colocando dificuldades.
Em nossos atendimentos, alguns de nós priorizamos a abordagem da qualidade de vida
dos pacientes, pois não adianta ele tomar remédio se ele não aceita a
homossexualidade dele por exemplo. Porque se ele está bem, ele vai tomar o remédio
direitinho, a carga viral vai ficar controlada, o CD4 vai subir, e ele vai trabalhar, vai
produzir, vai passear. E a gente não consegue uma boa adesão se o paciente não
aceitar o HIV em si. Pra gente ter sucesso, a gente precisa que eles tomem, é por isso
que a gente entra tanto na vida deles, para ajudá-los a aceitar e enfrentar. Outros de
nós sistematizamos a consulta para concentrar e otimizar o tempo. Então, primeiro
abordamos os aspectos psicológicos principais. Como já conhecemos os pacientes, já
sabemos dos seus principais problemas e como abordá-los. Depois, vamos para os
aspectos referentes à saúde, hepatotoxicidade, exames, etc. E depois vem a questão
social, do álcool, do passe, etc. Sempre, ao final, achamos importante parabenizar,
estimular, mostrar uma coisa positiva. Já outros de nós achamos que o paciente vem
ao CRT pela saúde especificamente, então a primeira abordagem é essa questão: ver
exames, carga viral, adesão, medicamento, efeitos colaterais, etc. Depois é que vêm
todas essas questões de qualidade de vida, de como a pessoa se coloca na sociedade,
se está trabalhando, isso é muito importante, e por fim a profilaxia secundária, a
296
responsabilidade na propagação ou não da infecção. Não temos tempo para fazer tudo
isso, não conseguimos abordar tudo em meia hora, temos que preencher muito papel
burocrático. Porém, podemos abordar isso tudo ao longo, pois conhecemos os
problemas de cada paciente.
As falas apontam a necessidade de ampliação da clínica para além das questões
biomédicas, mas chamam a atenção para a dificuldade de conseguir fazê-lo, em
grande parte devido a questões de gestão.
“Essa situação vem sugando demais a equipe, mas a gestão não consegue perceber
isso. Eles ficam nos cobrando o número de atendimentos, o horário de entrada, o
horário de saída, como se a gente fosse um monte de peão de obra, como se número
fosse sinônimo de qualidade. A gestão não consegue perceber que na medida em que o
perfil da epidemia foi mudando, o nosso trabalho no CRT também teve que mudar
muito. Antes, quando só tínhamos o AZT, os pacientes morriam mais, eram mais
doentes do ponto de vista orgânico, e essas outras questões sociais não apareciam
tanto. Hoje os pacientes requerem não apenas o doutor, mas o conselheiro, o amigo. A
gestão não valoriza isso, não nos dá tempo para que possamos fazer melhor, nem nos
gratificam por isso. Já perdemos muitos profissionais, sempre pelo mesmo motivo: a
angústia de ter que atender o “n”, a angústia de ter apenas aqueles minutos e não
poder corresponder às necessidades.”
Outro relato importante no grupo é a percepção de desvalorização da clínica
oficial, do saber e agir biomédico, com a preocupação de ampliar a clínica. E
ainda um incômodo com a situação de coexistência no mesmo local e no mesmo
grupo de pessoas de atribuições do Programa Nacional e Estadual de DST/AIDS
e de gestão cotidiana do CRT.
“Temos a impressão de que, para certos dirigentes do CRT, se você é um médico que
toca no paciente, é como se você não tivesse tanto valor assim, porque você não é um
gestor público, porque você não vai propor políticas para salvar a humanidade, você
apenas fica apalpando abdomens e ouvindo bulhas cardíacas. Mas que política até
hoje já salvou a humanidade? Não desconsideramos a intenção da gestão em
organizar as políticas, mas acreditamos que no CRT falta uma compreensão do valor
do médico clínico, que apalpa o paciente e que também tem que ouvir as histórias
todas que vão além do que é orgânico. Nós somos a base da pirâmide, e sem a base da
pirâmide o resto não existe, se não tiver o médico que cuida bem do paciente, não
adianta programa nenhum.”
No grupo focal de médicos, ao falar-se sobre questões subjetivas, fala-se no
papel dos psicólogos e dos psiquiatras em sua abordagem, e na dificuldade
destes profissionais em realizá-lo.
297
“Se ele (o paciente) chega com a sexualidade, com os conflitos já trabalhados pela
psicóloga, já é setenta por cento. A gente também tem que abordar isso, mas já alivia
um pouco. Mas a psicóloga enrola tanto naquela teoria, que demora muito até o
paciente se abrir.”
“Muitas vezes nós até propomos aos pacientes um atendimento psicológico, mas nem
sempre ele está preparado. O paciente tem que querer muito fazer terapia, não
adianta ir forçado, então até que ele esteja preparado somos nós que temos que
segurar a onda. Ou às vezes o paciente é encaminhado para o psiquiatra, mas ele se
recusa a ir, diz que não é louco para ir em psiquiatra, então é sempre o médico que tem
que dar o alívio de tudo.”
No grupo focal de médicos, a abordagem dos fatores sociais dos pacientes pela
equipe aparece como uma atribuição dos assistentes sociais, que não estariam
cumprindo adequadamente suas atribuições. O cuidado é visto de forma
fragmentada e é alegado que se cada um fizesse a sua parte, aliviaria a
sobrecarga sobre os médicos.
“Se o paciente chega esclarecido na nossa sala sobre os direitos sociais dele, ele não vai
nos cobrar isso, então a gente já ganha tempo.”
“Achamos que se o esquema de equipe de referência funcionasse, se cada um
assumisse o seu, isso nos aliviaria muito. Se não ficasse tudo atrelado ao médico,
depois da consulta a assistente social poderia conversar com o paciente e esclarecer,
por exemplo, que ele não tem direito a transporte e INSS só porque é soropositivo. Isso
nos aliviaria porque não precisaríamos ficar dez horas seguidas explicando isso para
ele. Mas ao contrário, o que acontece é que a assistente social fala para o paciente vir
pedir pra gente colocar outro CID, fazer um laudo falso para conseguir o passe. É um
absurdo! Aí fica parecendo que é a gente que está negando um direito... Ao invés delas
ficarem conversando com o paciente, ouvindo ele chorar, eles vêm chorar é na nossa
sala. Na verdade, a equipe de referência não é uma equipe. O médico é o centro que
leva toda a carga, e tem alguma coisa que funciona de forma auxiliar, um apêndice.”
Grupo
focal
multiprof
issional
No grupo multiprofissional, os participantes concordam na importância e na
valorização das dificuldades para ampliação da clínica, mas tem posições
variadas em relação a quanto as equipes, e em especial os médicos, conseguem
fazer essa clínica ampliada.
“Valorizamos muito o respeito e a autonomia no atendimento aos pacientes. Mas, uma
de nós afirma que o atendimento no ambulatório é voltado para a clínica tradicional,
cada profissional fazendo a sua parte. E por conta disso, muitos pacientes acabam não
contando intimidades de suas vidas relacionadas à doença principalmente para os
médicos, que focam o atendimento nas questões mais biológicas. Outros, não
298
concordamos com esta colocação, pois vemos que muitos médicos abordam mais que
questões puramente biológicas, mantendo um ótimo vínculo com os pacientes que
atendem. É claro que o médico tem um olhar diferente do psicólogo, que também se
diferencia do olhar do assistente social, mas as consultas médicas sempre vão além da
parte mais técnica, até porque se trata de uma doença crônica, em que os pacientes
ficam em seguimento por muitos anos.”
“O ambulatório é o setor do CRT que abarca toda a demanda, por que mesmo quando
o paciente está internado, ou no vai e vem dentro do serviço, ele retorna ao
ambulatório, que é onde circula o maior número de pacientes, a demanda é mais
complexa tanto no sentido social, como emocional e clínico. Nós todos do ambulatório
trabalhamos muito e isso é um ponto que dificulta, mas por outro lado, é um trabalho
muito rico, pois toda essa diversidade de profissionais, pacientes e demandas que
chegam até nós enriquecem nosso conhecimento, o que é muito importante.”
No grupo focal multiprofissional, aponta-se a dificuldade de lidar com situações
de grande complexidade e dramaticidade, ao reconhecerem as questões
subjetivas dos pacientes como atribuição das equipes.
“Outro ponto importante a ser considerado é que temos que lidar o tempo todo com
situações dramáticas, o que exige muito do nosso emocional e é um desafio para nós,
que temos que aprender a conviver com situações limítrofes.”
No grupo multiprofissional, aparece o relato de sobrecarga dos psicólogos e
assistentes sociais, pois estes se vinculam a vários médicos, tendo então cerca de
600 pacientes para apoiar. Relatam também problemas de gestão do processo de
trabalho, pela existência de duas estruturas diferentes para gerenciar a marcação
de consultas: uma para marcar consultas médicas e outra para consultas do
serviço social.
“Nós não conseguimos conhecer todos os usuários das nossas referências, pois cada
médico tem cerca de 120 pacientes e cada assistente social ou psicólogo está
pendurado em cinco médicos, o que significa cerca de 600 pacientes. Nós até tentamos
colocar em prática uma proposta para os pacientes conhecerem o serviço social: na
triagem, assim que fosse agendado o médico, já agendava com a assistente social.
Ficava bem amarrado e estava sendo super importante para nós, pois estávamos
conseguindo apresentar o serviço, mas não deu certo por que só uma recepcionista que
se dedicava a perguntar e agendar os pacientes (e atualmente ela está de licença
saúde). Além disso, não é a mesma recepção que marca consulta médica e serviço
social e ai, acontece do paciente se perder neste percurso.”
Grupo
focal de
No grupo focal de pacientes, os relatos apontam para uma visão de que a
abordagem mais comum das questões subjetivas pelos profissionais das equipes
299
pacientes deveria ser a atenção dos médicos aos problemas da vida pessoal dos pacientes
e, nos casos complicados, em que os problemas estivessem afetando muito os
pacientes, encaminhamento para os psicólogos e psiquiatras.
“Normalmente, o médico sabe um pouco de tudo, ele sabe mais ou menos o que
acontece na sua vida; se você é casado, se você tem filho, é separado, o que você
estuda, se trabalha... E vai acompanhando a sua situação. Nós sempre tomamos isso
não como uma curiosidade da parte deles, mas como uma forma de controlar... a
gente sabe que o aspecto psicológico nos mantêm inteiros. Eles também
acompanham... Vai ter um momento que a sua imunidade começa a cair porque você
tem outros problemas. Aí é a psicóloga que cuida, não é?”
É apontado que a relação com os psiquiatras é muito centrada na prescrição de
medicamentos, com pouca conversa, e que com os psicólogos a conversa é mais
comum.
“Alguns de nós passamos pelo psiquiatra, mas não é conversado nada, é só chegar,
pegar a receita e ir embora. Já com a psicóloga acontece alguma conversa.”
Um relato importante de um paciente com dificuldade de lidar com os
preconceitos contra a sua condição de portador do vírus HIV leva o grupo a
discutir o tema do preconceito. O papel importante da equipe, e especial dos
psicólogos em ajudar os pacientes a lidar com essas dificuldades, é consenso no
grupo.
“Um de nós fica muito constrangido, inclusive evita vir ao CRT de dia, deixa para vir nos
horários de visita, pois se for visto por algum conhecido pode falar que está visitando
alguém. Esse de nós ao chegar ao CRT entra e passa direto de cabeça baixa e, se
alguém o chama, finge que não ouviu, para não ter que parar. Um de nós se sente
muito desrespeitado por conta do preconceito, se acha constantemente discriminado e
ainda tem dificuldades de assumir que é homossexual. Esse de nós reconhece sua
fragilidade emocional e relata que por isso precisa do apoio do psicólogo. Outros de
nós não se importam, acham que isso é bobagem, que não ligam para isso, que o
preconceito não nos atinge, que deixar-se atingir pelo preconceito é, de certa forma,
uma opção das pessoas.”
“A equipe do CRT leva isso em consideração e nos ajuda bastante. Os médicos nos
encaminham para os psiquiatras e os psicólogos, e a partir destes profissionais
podemos começar uma relação mais intima com os profissionais do serviço.”
A forma como os profissionais lidam com as questões subjetivas dos pacientes
são apontadas, por exemplo, no relato de como um dos pacientes recebeu seu
resultado de sorologia para o HIV. Um momento de quebra de expectativas tão
300
importante na vida das pessoas pode ser tratado de maneira naturalizada,
reduzindo-se a conversa às questões técnicas biomédicas, sem respeitar o
momento do paciente.
“Outro de nós ficou sabendo que era HIV positivo de forma inusitada, sem que tivesse
recebido seu resultado de exame sorológico; quando marcou consulta por causa da
verruga que o estava incomodando, a médica já lhe falou de sua carga viral, que não
precisava tomar coquetel, sem que ele nem soubesse que tinha dado positivo o teste
anti-HIV. Não foi conversado sobre o resultado, sobre o significado disso, nada, só da
questão clínica, que não precisava tomar remédio, que a carga viral era indetectável,
etc. Ao sair dali, esse de nós teve que retornar ao seu trabalho, normalmente, e não
teve apoio de seu ex-parceiro, nem teve coragem de falar com sua família, mas nada
disso foi conversado aqui no CRT.”
Outro ponto abordado pelo grupo foi o da resistência de vários pacientes de
aceitarem ser tratados por profissionais da saúde mental, como se isso fosse
assumir a doença mental, a loucura. Um dos pacientes do grupo relata seu
percurso nesse tema, pois depois de anos negando-se a tratar-se com os
psicólogos, ao resolver tratar-se, teve uma experiência muito positiva, que tem
lhe ajudado a lidar com suas dificuldades emocionais.
“Alguns de nós não queremos passar por psicólogos ou psiquiatras; achamos que isso é
para louco, que não é o nosso caso. Então, quando recebemos encaminhamento
médico para procurá-los, não o fazemos, jogamos o encaminhamento fora. Um de nós
fez isso durante três anos, mas depois resolveu procurar ajuda e está muito satisfeito
com o atendimento psicológico, acha que tem ajudado muito a lidar com suas questões
pessoais, que consegue conversar com a psicóloga coisas importantes da sua vida, que
nem tem a ver diretamente com sua saúde, com o fato de ser HIV.”
“Alguns de nós achamos que as coisas estão ligadas, que a vida da gente está ligada ao
que a gente pensa. Que se a gente estiver com a cabeça bem, ficamos com a saúde
bem. Caso contrário, uma coisa afeta a outra e aí causa uma pane no sistema. Os
psicólogos e psiquiatras do serviço nos ajudam a entender melhor a nossa vida e a lidar
com questões que fazem parte da nossa vida. Então, para nós é muito importante o
tratamento que temos com os profissionais aqui.”
O apoio dos familiares e amigos também é valorizado, mas nem todos
conseguem lidar com essas questões junto aos seus. Aqueles que conseguem
apoio de sua rede social melhoram sua condição subjetiva. Outro ponto discutido
no grupo é que as dificuldades enfrentadas pelos pacientes não são
necessariamente devido a sua condição de portador do vírus ou da doença, mas
301
antes disso, é uma situação subjetiva do paciente, associada, mas não causada,
pelo problema da infecção. Entre esses aspectos, surge a questão da culpa
vivenciada pelos pacientes por terem se infectado.
“Uma de nós passou no psicólogo algumas vezes, mas no seu caso, a família, o marido,
amigos apóiam muito, conversam e fazem a parte de psicólogos, assim deixou de vir ao
psicólogo, pois se sente bem e acha que não precisa mais.”
“Um de nós ainda não usa medicamentos, não tem nenhuma infecção oportunista,
está com os exames bons, não sente nenhuma limitação física, orgânica, causada pela
infecção pelo HIV, mas percebe problemas mais emocionais, mais problemas de
sentimento de culpa por ter se infectado por falta de precaução, por ter se exposto sem
necessidade. Além da culpa, sente muita dificuldade de se relacionar afetivamente e
sexualmente com as pessoas e não tem coragem de se declarar HIV positivo para seus
parceiros, o que acaba dificultando seus relacionamentos.”
“Vários de nós acham que esse tipo de comportamento não é devido necessariamente
à infecção pelo HIV, mas que é uma coisa própria de cada um, sem ter relação com a
infecção. No entanto, a culpa é uma sensação que acontece com outros de nós,
principalmente porque poderíamos ter evitado a contaminação.”
“Nós achamos que o que pode ser feito pelo serviço em relação a estes sofrimentos
mais emocionais é o médico ver que estamos sofrendo e nos encaminhar para o
psicólogo ou para o psiquiatra. Mas vários de nós acha que isso é uma coisa que cada
um tem que resolver sozinho, que depende de cada um. Um de nós relata uso de
drogas, relata que conversa sobre isso com seu médico, mas diz que isso é opção de
cada um.”
No grupo focal de pacientes aparece a falta de esclarecimentos de como
conseguir acessar seus direitos, como problema referido ao serviço social do
CRT.
“Outro problema importante para todos nós é que não sabemos, não somos
informados corretamente de nossos direitos de assistência social e de outros direitos
que temos, como a isenção do imposto de renda, do IPVA, etc. A maioria de nós não
tem uma noção de tudo que tem direito e nem de como deve proceder para conseguir
seus direitos. Às vezes, pensamos que isso já é feito de caso pensado, para que o
governo não tenha que cumprir com o que deve. E isso tem uma importância muito
grande prá gente, pois nós temos muitos gastos com nossa doença, pois além do
coquetel e da assistência que nós temos aqui, tem muitos outros gastos que
precisamos fazer por causa de nossa infecção: outros medicamentos fora do coquetel,
que não tem no CRT, outros gastos. Nós achamos que isso era papel das assistentes
sociais, que elas deveriam nos esclarecer melhor e nos tratar melhor, pois às vezes elas
302
nos tratam de forma muito impessoal.”
Profissional e Equipe de referência
Trabalho em equipe
Grupo
focal de
médicos
Os médicos relatam que a implantação da equipe de referência é um fracasso, e
apontam uma das causas para isso no fato dos pacientes se vincularem aos
médicos e não aos psicólogos e assistentes sociais.
“Além do médico, sempre houve outros profissionais no CRT: assistentes sociais,
psicólogos, psiquiatras, esses profissionais de clínica ampliada. Mas antes da mudança
da sede isso funcionava melhor do que hoje, havia uma integração maior do que há
hoje. Achamos que a tentativa da implantação desse chamado grupo ampliado aqui no
CRT foi totalmente fracassada, porque o paciente se identifica com o médico e não com
a assistente social, ou com o psicólogo e essa vinculação é muito forte. Achamos que a
gestão falha em não compreender isso, que a vinculação primária do paciente é com o
infectologista.”
Sobre o trabalho em equipe, os médicos referem dificuldades para sua
implantação. Relatam que a teoria sobre a formação das equipes de referência
não se deu na prática, que as equipes foram formadas de forma arbitrária e sem
levar em consideração fatores importantes, como empatia entre os profissionais e
até mesmo o horário dos profissionais que, muitas vezes, sequer se encontram no
mesmo horário no CRT.
“Sobre a equipe de referência, o que nos foi passado é que quando o paciente vem ao
CRT ele já deve conhecer sua assistente social, sua psicóloga e o seu infectologista e,
cada vez que ele chegasse ao serviço ele seria atendido sempre pela mesma equipe.
Assim existiria a possibilidade eventual de uma interação maior e de discussão dos
casos. Os profissionais saberiam qual é sua equipe de referência e, eventualmente
haveria um espaço para se reunir e, eventualmente, solucionar os problemas. Porém, a
maioria de nós não conhece os profissionais que compõem oficialmente sua equipe e,
além disso, freqüentemente há mudanças na configuração das equipes e nós nem
ficamos sabendo. Há profissionais que trabalham em períodos diferentes e são
colocados numa mesma equipe de referência. Mas nós jamais vamos encaminhar um
paciente para alguém que nunca vimos e não conhecemos o trabalho. E ainda sobre a
questão das equipes serem formadas por determinação superior, sem conseguir levar
em consideração a empatia entre os profissionais.”
E conversam sobre as formas de enfrentamento deste problema, como tentam
contornar o problema da falta de real entrosamento entre os profissionais na
303
equipe de referência.
“Se a gente conseguir uma assistente social que é legal, se a gente conseguir um
psiquiatra legal, uma psicóloga legal... aí a equipe dá certo, mas o resto não dá.”
“É por isso que alguns de nós trabalhamos diretamente com determinados
profissionais (psicólogos, assistentes sociais), mesmo que eles não façam parte
oficialmente de sua equipe e mesmo que isso não seja referendado pela gestão. Nós
escolhemos os profissionais com quem temos mais afinidade e empatia, e passamos a
encaminhar os pacientes sem obedecer ao formato da equipe oficial. A equipe de
referência que é determinada verticalmente não funciona, não existe.”
“O que é mais comum mesmo é apenas encaminharmos para aquele profissional que
elegemos como nossa referência. Porém, muitas vezes temos problemas com isso, pois
alguns profissionais costumam não atender os pacientes que não são de sua equipe de
referência formal, nós temos que pedir favor, implorar. Na verdade, achamos que a
formulação da equipe de referência engessa o atendimento do paciente. Alguns de nós
até conseguimos resolver os encaminhamentos, um de nós resolve com o psiquiatra,
outro com a assistente social; mas com as psicólogas, é sempre muito difícil burlar o
esquema da equipe de referência.”
Grupo
focal
multiprof
issional
No grupo multiprofissional, a criação das equipes de referência é pensada como
uma coisa positiva, do ponto de vista teórico, mas são apontadas problemas na
sua implantação no CRT: a insuficiência de profissionais psicólogos e
assistentes sociais, que ficam, na verdade, como apoio matricial aos médicos
infectologistas (em geral, cinco a seis médicos), a fragmentação do cuidado entre
as profissões, a centralidade do cuidado no processo de trabalho médico sobre a
doença orgânica dos pacientes, o pouco compartilhamento das responsabilidades
com os outros profissionais, a falta de espaços coletivos para formação da equipe
(reuniões de equipe, etc.)
“O trabalho com equipe de referência é uma modalidade muito boa, por que nos leva a
resgatar laços, vínculos com os pacientes, mas achamos que seria necessário estender
para a equipe de saúde mental, ampliando o contexto das equipes.”
“Atualmente as equipes de referência são compostas por médico, assistente social,
psicólogo, psiquiatra e enfermagem. Quando o paciente chega pela primeira vez no
serviço, ele vai passar por um momento de acolhimento. A partir do momento que ele
vem no ambulatório para marcar consulta, ele fica na agenda do médico que tem
maior disponibilidade naquele momento, então o paciente já fica fixo daquele médico
infectologista. A partir do infectologista é que todo o resto da equipe é montada,
porque existe um número maior destes especialistas, achamos que são em torno de 32
para sete psicólogos e sete assistentes sociais. Temos uma listinha colocada na
304
recepção; então, quando o paciente chega na psicologia ou serviço social, seja por um
encaminhamento ou por demanda espontânea, vemos quem é o médico dele e ai passa
com a profissional que faz parte da equipe deste médico.”
“Quando a gente discute o processo de trabalho ou avalia as equipes de referências,
percebemos que não conseguimos aplicar a proposta da clínica ampliada porque tudo
fica centrado no médico, o próprio paciente só vem ao ambulatório por uma demanda
médica. Percebemos claramente que os médicos ficam na rotina deles e os outros
profissionais ficam tentando trazê-los (os médicos) para suas rotinas.”
“O psiquiatra e a enfermagem não são fixos nas equipes de referências, mas matriciais.
Parece que agora está para sair uma lista nova, em que estes profissionais vão se
vincular formalmente nas equipes de referência, porque até agora existe certa
informalidade quanto a estas vinculações nas equipes, pois quando conversamos com
outros profissionais sobre algum assunto ou algum caso, nunca pensamos que estamos
fazendo isso dentro de um grupo específico.”
Existe uma discussão entre os profissionais do ambulatório sobre a forma de
estruturar as equipes de referência: para alguns as equipes seriam positivas,
aumentariam a possibilidade de vínculo, a responsabilização mais efetiva pelos
pacientes, etc., mas outros acham que com a implantação das equipes ocorreu
um cerceamento da liberdade de cada profissional encaminhar seus pacientes
para aquele que escolhesse e pudesse discutir os casos com quem quisesse.
“Um de nós acha altamente elitizada a maneira como foi implantada ‘Equipe de
Referência’ aqui no CRT, totalmente centrada no médico e que amarra os profissionais
de tal jeito que dificulta a conversa com quem não faz parte da equipe.”
“Mas é importante salientar que a vinculação dos pacientes com o serviço social é
maleável, pois se um usuário não quiser consultar com a “X”, que é a profissional
vinculada ao médico dele, ele tem opção de escolher consultar com a “Y”. A gente
sempre tenta direcionar, mas respeitamos as escolhas dos pacientes.”
“Alguns de nós achamos interessante a possibilidade da psiquiatria não estar vinculada
exclusivamente a uma ou duas equipes, mas poder interagir com todos, pois ela tem
uma função distinta dentro deste trabalho. Vemos que muitas vezes as conversas não
são especificamente sobre alguns casos, mas sobre dúvidas genéricas que surgem com
os atendimentos e que vão se aplicar a vários casos. Em geral, a gente não resolve
problemas específicos de cada caso, mas nossas discussões são muito mais no sentido
de abrir caminhos, facilitar para que certos processos ocorram a partir de ações que,
na verdade, são muito mais modestas do que a gente gostaria que fossem. As
discussões mais genéricas levam a gente a sempre rever nossas posturas e ações e
305
achamos mais interessante do que ficar na discussão específica de cada caso.”
Apesar das deficiências, existe uma percepção de que ocorreram avanços com a
implantação das equipes de referência.
“Para nós, a forma como as equipes estão estruturadas atualmente não é suficiente
para dar conta das demandas que chegam, apesar de percebermos que melhorou um
pouco.”
“Por outro lado, apesar de todos os problemas que levantamos, achamos que, mesmo
numa certa informalidade, aqui funciona bem este esquema da clínica ampliada.
Sentimos que trocamos bastante entre os profissionais e pensamos que os pacientes,
assim como nós, se beneficiam com isso.”
“Antigamente, quando não existia equipe de referência, era meio bagunçadinho,
porque o paciente ficava muito solto e passava com um monte de profissionais
assistentes sociais que ficavam todos correndo em cima das mesmas coisas, criando
desgastes desnecessários. Com a criação das equipes ficou muito melhor, porque
quando o médico precisa se comunicar sobre algum paciente, ele já sabe a quem se
dirigir. Além disso, a gente consegue visualizar melhor nosso trabalho para melhorá-
lo.”
Outra questão que surge no grupo é que mesmo quando a gestão propicia
espaços para ampliação da clínica e para o trabalho compartilhado entre
diferentes profissionais, existem dificuldades para mudança de práticas
instituídas e é necessário que os profissionais se dediquem para conseguir
mudar.
“No entanto, às vezes achamos que a solução para esses problemas é até mesmo
etérea. Não se trata somente de não nos apropriarmos dos espaços abertos pela
gerência, existe uma questão bem mais complicada que, para que a gente consiga
fazer um trabalho de clínica ampliada, com integração de diferentes profissionais, que
funcione bem, é preciso muito trabalho e esforço.”
“Além disso, existe aqui uma variedade muito grande de profissionais, não só pelas
diferentes profissões, mas pelas características de personalidade e pelo nível de
conhecimento de cada um dentro de sua área. Isso permite criar um ambiente muito
heterogêneo, às vezes complicador, às vezes instigante, e que coloca um grande
desafio: como vamos interagir com um profissional que fala outra linguagem, que vê as
coisas de uma maneira muito diferente, que às vezes tem um nível de conhecimento
muito acima ou muito abaixo, sem fazermos, com estas situações, juízos reducionistas,
tais como eliminar tal pessoa e procurar só aquela outra quando precisamos dialogar
sobre os casos. Nós temos que contar o tempo todo com a ajuda dos colegas, pois
306
lidamos com casos muito difíceis que demandam uma ação multidisciplinar.”
“Já chegamos a discutir em reuniões ampliadas essa visão de que as psicólogas e
assistentes sociais atuam somente como auxiliares do médico, pois pelo fato dele ser a
figura central, as discussões acontecem com o médico e a psicóloga, ou o médico e a
assistente social, ou o médico e outro especialista.”
“Por falar em dificuldades, uma delas é o trabalho em equipe. Temos o desafio de
aprendermos a desenvolver um trabalho que contemple sentar, discutir casos
conjuntamente. Mas, isso envolve mudar a cultura institucional, o que é muito difícil.”
Grupo
focal de
pacientes
Os pacientes relatam a importância da referência com os profissionais,
principalmente com os médicos infectologistas.
“Nosso relacionamento é mais com o médico infectologista que nos atende. Nós
conhecemos as pessoas que nos atendem no CRT. Geralmente, são as mesmas pessoas
que nos atendem durante nosso tratamento aqui. Dependendo do turno, muda o
pessoal da recepção, o pessoal da enfermagem, mas o médico tem sempre seu horário
de atendimento e a gente segue o horário do médico. Também com os especialistas,
geralmente a gente segue com o mesmo profissional, procura marcar no horário dele,
a não ser que a gente não tenha gostado da consulta, aí nós tentamos marcar com
outro, dependendo da disponibilidade de outro profissional. Nós preferimos que seja
sempre o mesmo médico, achamos muito bom que seja assim, pois senão você tem que
começar a contar toda a sua história de novo, e assim não, já conhece, confia mais...
Mesmo tendo um prontuário único, que possibilita que sua história fique registrada
quando vai em outro médico, mas sempre vão querer conhecer um pouco mais que o
papel, conhecer coisas pessoais suas, se você está bem, etc. Nós achamos isso normal,
todo médico vai perguntar como que você está, se o filho vai bem...”
No grupo focal de pacientes, é colocada a questão da referência no médico e a
partir dele, se necessário, o encaminhamento para psiquiatras e psicólogos.
“A equipe do CRT leva isso em consideração e nos ajuda bastante. Os médicos nos
encaminham para os psiquiatras e os psicólogos, e a partir destes profissionais
podemos começar uma relação mais intima com os profissionais do serviço.”
“Os psicólogos e psiquiatras do serviço nos ajudam a entender melhor a nossa vida e a
lidar com questões que fazem parte da nossa vida. Então, para nós é muito importante
o tratamento que temos com os profissionais aqui.”
“A freqüência de nossas consultas com os infectologistas é geralmente de três em três
meses ou de quatro em quatro meses. Às vezes, quem está bem e ainda não toma
remédios passa até de seis em seis meses. Nestes casos, se estamos seguindo com
psicólogos, nós passamos por aqui mais freqüente, apenas para consultar com os
307
psicólogos.”
Realização de reuniões para discussão dos processos de trabalho, resolução de problemas das
relações do dia-a-dia, e estabelecimento de melhores formas de trabalhar e conviver
Discussão de casos (troca de informações ou opiniões) na equipe de referência
Grupo
focal de
médicos
Não existe a prática de espaços coletivos, reuniões de equipe para discussão de
casos, discussão dos processos de trabalho, etc. Segundo os médicos, eles estão
muito sobrecarregados de consultas e existe uma grande pressão pelo número de
consultas. A discussão de casos, quando ocorre, é realizada no corredor, em
alguns poucos minutos na volta para casa, mas não em espaços específicos
previstos para isso.
“E a gente tinha que arrumar um horário, a cada quinze dias por exemplo, para a
equipe parar, sentar junto e poder conversar. Mas a demanda está tão grande que se
não tiver um apoio estrutural muito forte da gestão, isso não vai para frente. Aqui no
CRTA, o número é tão importante que essa uma horinha que vamos tirar a cada quinze
dias para reunir a equipe, vai ser contado os dois ou quatro pacientes que deixamos de
atender. É preciso priorizar a reunião como uma coisa institucional. Se a gestão não
intervier, quem vai fazer isso? Será que é o médico que vai ter que chamar a assistente
social, sendo que ele é quem trabalha mais?”
“Na equipe de referência é preciso haver um espaço para discussão dos casos. Em
nosso cotidiano, se queremos conversar sobre algum caso temos que interromper os
atendimentos, pois nós não temos tempo para nos reunir. No CRT o que importa é o
“n”, a quantidade e não a qualidade. E a demanda está tão grande que temos que
encaixar dois, três pacientes a mais todo dia, sendo que a gente não dá conta nem da
agenda normal. A reunião para discussão de caso existe apenas no papel. Apesar de
termos muitos casos graves, a gente raramente discute, apenas quando sobra algum
tempo e sempre na informalidade, no corredor, no ônibus de volta para casa. Além
disso, essa conversa nunca ocorre em conjunto; é exceção quando se consegue juntar a
assistente social, a psicóloga e a psiquiatra para discutir.”
Grupo
focal
multiprof
issional
No grupo multiprofissional surge o relato das reuniões dos profissionais do
CRT, duas reuniões estruturadas, uma no turno da manhã, outra no turno da
tarde, de forma a que os profissionais se encontrassem uma vez por semana. Na
prática, os médicos organizaram sua participação numa das reuniões, que se
transformou numa reunião clínica, enquanto os demais profissionais do CRT se
organizaram na outra reunião. Mas não se trata de reunião de equipe, esse espaço
308
simplesmente não existe no CRT.
“No ambulatório existe a equipe da manhã e da tarde e não existe uma reunião que
consiga reunir todos os profissionais, o que temos é a reunião de segunda feira às seis
da tarde, que é uma reunião basicamente de médicos infectologistas, e na quinta feira
de manhã temos uma reunião com uma cara mais multidisciplinar, em que participam
mais assistentes sociais e psicólogas, com dois médicos infectologistas e um psiquiatra.
Nesta reunião, a gente sempre discute os casos, mas a partir de um mote: a dificuldade
ou a complicação de um diagnóstico, por exemplo.”
“As equipes de referência não se reúnem periodicamente, pois não temos um espaço
de discussão e nem um horário específico para isso. As nossas conversas são sempre
rápidas, pelos corredores e muitas vezes acontecem com trocas de bilhetinhos.
Gostaríamos que fosse possível avançar em termos de espaço e tempo estruturado
para discutir as referências.”
Em um momento, o grupo reconhece que os profissionais tem parte da
responsabilidade pela falta da reunião de equipe, pois no início da implantação
das equipes de referência, a gestão separou horário na agenda dos profissionais
para realização de reuniões, mas os profissionais não se organizaram.
“Por outro lado, pensamos que nem todos os profissionais estão abertos para sentar
com toda a equipe de referência para discutir os casos. Na maioria das vezes, as
conversas acontecem isoladas: o médico conversa no corredor com o psicólogo, que em
outro momento encontra o assistente social, com quem troca as informações
necessárias. Ou mesmo, discutimos muitos casos com nossos colegas de profissão que
não são da nossa referência.”
“Voltando ao ponto das reuniões entre as equipes de referência, não podemos
esquecer que sempre reclamamos da falta de horários fixos para sentarmos e
discutirmos os casos, mas houve uma época que fechamos um horário na agenda de
todos para isso, o que acabou não dando certo. Pensamos que o fato de não
conseguirmos nos reunir não é somente de nossa competência, mas da diretoria, pois
quando as equipes foram implantadas aqui, nós fizemos um pedido formal para que
existissem, dentro da agenda de cada um, horários equivalentes para reunião das
equipes. A diretoria acatou nossa solicitação, mas repassou para nós a difícil tarefa de
administração destes horários. Por isso, pensamos em devolver essa responsabilidade
para a gestão, que dá e gerencia as ordens. Senão, a gente sempre esbarra naquele
discurso ‘vai quem quer, faz quem pode, dá o quanto pode’ e é a gerência que tem que
fazer esta leitura e se responsabilizar por isso.”
Grupo
focal de
Não abordou o assunto
309
pacientes
Vínculo e seguimento longitudinal (por um mesmo médico e por uma mesma equipe)
Atendimento agudo fora da agenda
Combinar a forma de trabalhar com os pacientes
Grupo
focal de
médicos
Os médicos relatam que todo o vínculo e responsabilidade ficam a cargo do
médico infectologista, que é quem é cobrado de resolver todas as demandas dos
pacientes, seja biológica, emocional ou social.
“Quem se responsabiliza por tudo do paciente é sempre o médico: laudo negado,
passagem de ônibus negada, tudo é o médico, o bem estar físico, emocional, qualquer
problema que ele tenha. O vínculo com o médico é muito grande e tudo é muito
centrado no médico. É tão centrado no médico que ninguém pergunta para o paciente:
“quem é seu psicólogo? Quem é seu assistente social?”É o médico que se responsabiliza
por aquele pool de pacientes, que é cada vez maior e os casos são cada vez mais
difíceis porque são pacientes crônicos e graves, com um monte de patologias. O
problema não é o HIV, o problema é o tanto de patologia que vem junto.”
Grupo
focal
multiprof
issional
No grupo multiprofissional, embora reconheçam que a maior carga de
responsabilidade recaia sobre o médico e a maior intensidade do vínculo dos
pacientes seja com este profissional, questionam que nos casos com mais graves
problemas emocionais ou sociais, a responsabilização pode recair sobre os
profissionais da saúde mental ou do serviço social.
“Alguns de nós achamos que quem se responsabiliza mais pelos casos é o serviço
social, único setor que é porta aberta e atende toda demanda social que chega. Mas, a
maioria de nós acha que são os médicos, pois além de se responsabilizarem por 120
pacientes cada um, são o motivo da freqüência dos pacientes no ambulatório. Mas
ainda há os que questionam a responsabilidade do médico ser maior que a dos outros
profissionais, pois apesar de todo o sistema ser centrado no infectologista, se o
paciente estiver em um quadro psicótico, a responsabilidade maior neste momento
será do psiquiatra. Por fim, pensamos que, talvez, a responsabilização pelos casos
depende muito mais das demandas que os usuários produzem.”
Grupo
focal de
pacientes
Quando os pacientes falam sobre vínculo com a equipe, se referem aos médicos
infectologistas. Em alguns casos, falam também do vínculo com os médicos
especialistas, mas não se referem aos psicólogos ou assistentes sociais, nem aos
enfermeiros.
“Nós conhecemos as pessoas que nos atendem no CRT. Geralmente, são as mesmas
pessoas que nos atendem durante nosso tratamento aqui. Dependendo do turno, muda
310
o pessoal da recepção, o pessoal da enfermagem, mas o médico tem sempre seu
horário de atendimento e a gente segue o horário do médico. Também com os
especialistas, geralmente a gente segue com o mesmo profissional, procura marcar no
horário dele, a não ser que a gente não tenha gostado da consulta, aí nós tentamos
marcar com outro, dependendo da disponibilidade de outro profissional.”
Em suas falas, demonstram aprovar a continuidade do cuidado com o mesmo
profissional médico. Acham que isso facilita que os médicos saibam seus casos,
a evolução de suas condições clínicas, etc. e proporciona o desenvolvimento de
intimidade com o médico, o que facilita o tratamento.
“Nós preferimos que seja sempre o mesmo médico, achamos muito bom que seja
assim, pois senão você tem que começar a contar toda a sua história de novo, e assim
não, já conhece, confia mais... Mesmo tendo um prontuário único, que possibilita que
sua história fique registrada quando vai em outro médico, mas sempre vão querer
conhecer um pouco mais que o papel, conhecer coisas pessoais suas, se você está bem,
etc. Nós achamos isso normal, todo médico vai perguntar como que você está, se o
filho vai bem...”
“Normalmente, o médico sabe um pouco de tudo, ele sabe mais ou menos o que
acontece na sua vida; se você é casado, se você tem filho, é separado, o que você
estuda, se trabalha... E vai acompanhando a sua situação. Nós sempre tomamos isso
não como uma curiosidade da parte deles, mas como uma forma de controlar... a
gente sabe que o aspecto psicológico nos mantêm inteiros. Eles também
acompanham... Vai ter um momento que a sua imunidade começa a cair porque você
tem outros problemas. Aí é a psicóloga que cuida, não é? A maior parte de nós
conversamos de tudo com nossos médicos. Mas isso também depende do profissional,
se vai querer saber seu dia-a-dia, se você está tomando o remédio direitinho, se
melhorou ou não melhorou, quando receita algum remédio fora do coquetel, se fez o
tratamento; se você acabou de perder um filho e está sofrendo, o que pode cortar todo
o efeito da medicação, saber os aspectos psicológicos. Isso principalmente por parte do
infectologista, mas às vezes também outros médicos conversam com a gente. Quando
chegamos para consultar, às vezes os médicos já estão até com o receituário
preenchido, mas perguntam como estamos, examinam a gente, conversam com a
gente, às vezes até mesmo sobre outros assuntos, diferentes só da consulta. Às vezes,
nossos médicos pegam no nosso pé ou puxam nossas orelhas, por causa da pressão
alta, ou por causa dos remédios. A maioria de nós tem intimidade com nossos médicos,
intimidade de chegar na consulta, tirar a roupa, fazer o exame. Falamos de nossas
vidas com eles, como se eles fossem amigos.”
“Nem todos agem assim. Um de nós não tem essa intimidade com sua médica, mesmo
sendo acompanhado rotineiramente aqui no CRT há três anos, só agora está
311
conseguindo maior aproximação com as pessoas do ambulatório. Neste caso, conversa
tudo com a médica, mas só aquilo relativo à doença.”
Sobre a questão de poderem procurar seus médicos de referência, no caso de
necessidade antes da próxima consulta agendada, relatam que são orientados a
procurar o PA nesses casos.
“Se nós temos algum problema de saúde antes de nossa próxima consulta agendada,
nós não podemos procurar nossos próprios médicos. Nesse caso, temos que procurar o
Pronto Atendimento (PA). Em alguns casos, alguns médicos combinaram que se surgir
um imprevisto e quiser adiantar ou adiar a consulta, podemos ligar com antecedência e
remarcar. Mas no caso de consultas imprevistas, por causa de alguma intercorrência,
não tem encaixe, nesses casos nós temos que procurar o PA.”
Quanto a terem a possibilidade de interferir em seus tratamentos, quanto a se
suas opiniões são levadas em consideração, os pacientes se sentem ouvidos por
seus médicos.
“Nós achamos que os médicos daqui do CRT conversam com a gente, perguntam nossa
opinião, querem saber o que achamos, levam em consideração para decidir nossos
tratamentos, decidimos juntos. Nós tendemos a seguir o que os médicos acham, pois
achamos que eles sabem o que é melhor para a gente.”
“O começo do tratamento com os remédios é difícil. Remédios horríveis, difícil de
engolir. A maioria de nós teve dificuldade pra tomar a medicação. Tem problema de
gosto, de não misturar com a comida, etc. Mas, todos nós concordamos que nossa
opinião sobre os efeitos colaterais é levada em consideração por nossos médicos.”
Fazer projetos terapêuticos singulares
Reconhecer a singularidade dos pacientes
Grupo
focal de
médicos
Os médicos referem não saber o que significa o conceito de Projeto Terapêutico
Singular, mas relatam que a decisão terapêutica é individualizada, levando-se em
consideração os fatores de cada paciente, inclusive conversando com os
pacientes os prós e contras de cada medicamento, de iniciar-se o tratamento, etc.
Uma característica desses planos terapêuticos que os médicos elaboram é serem
aparentemente restritos a questões biomédicas, sem considerar proposições para
questões subjetivas ou sociais. Existem exceções, como na abordagem de
pacientes com condições específicas, como moradores de rua ou pacientes
usuários de drogas com dificuldade de adesão. Nesses casos, os médicos
solicitam ajuda dos psicólogos ou assistentes sociais, abordando essas questões
312
nos projetos destes pacientes.
“Não sabemos o que significa o termo “projeto terapêutico singular”, mas escolhemos
o esquema de tratamento junto com o paciente. Não há receita de bolo, depende de
cada paciente. Temos que ver que horas ele dorme, que horas acorda, com que
trabalha, o que gosta de fazer, para só então definir como ele vai tomar o
antiretroviral. Falamos os prós e os contras de cada medicamento, damos opção e
discutimos com ele, a menos que ele tenha um nível sócio-cultural que dificulte muito
essa discussão, e adequamos o tratamento à vida do paciente. Além do medicamento,
conversamos sobre atividade física, sobre questões estéticas, e outras questões como
colesterol, triglicérides, toxicidade, capacidade cardiovascular, etc. Na verdade,
fazemos planejamento terapêutico, programa terapêutico individualizado o dia inteiro,
é o que a gente mais faz.”
“Consideramos vulneráveis os pacientes usuários de drogas pesadas, alcoólatras,
trabalhadores de rua que não têm consciência da sua necessidade de usar
preservativo, moradores de rua. Mas vulnerabilidade pode ser também aquele
imunossuprimido que está muito grave, ou o oportunista, ou aquele que está muito
falido. É muito difícil quando sabemos que para o paciente está chegando o fim.”
Nos casos de drogadicção, eles relatam a abordagem de redução de danos, como
maneira de não perder os pacientes, o que pode ocorrer se eles insistem demais
no abandono da droga. Também relatam a importância de incluir o cuidador nos
casos de pacientes com grave perda de autonomia.
“Para lidar com a vulnerabilidade social, muitas vezes tentamos tirar a pessoa da
droga, por exemplo. Mas não adianta, até arriscamos perder o paciente, pois ele pode
começar a mentir para nós. Então, negociamos com ele: use a droga, mas não deixe de
tomar o remédio! Temos vários pacientes usuários de drogas pesadas que estão com a
carga viral controlada. Ou os pacientes moradores de rua, por exemplo. Nesses casos é
muito importante a equipe estar presente: a assistente social para resolver a questão
da moradia, vendo a questão dos medicamentos, alimentação, cesta básica; o
psiquiatra, a psicóloga resolvendo a questão da drogadicção. Temos que encaminhar
para esses profissionais, transferir um pouco o problema, pois não conseguimos
resolver tudo sozinhos. Ou para um paciente que não está aderindo, que não sabe gerir
a própria vida, temos que arrumar um cuidador, alguém da família que possa ajudar, e
quando não tem família, um de nós já tentou até resgatar um tio, um primo que
pudesse vir à consulta. Têm pacientes que têm uma doença atrás da outra, e aí não
temos para onde encaminhar, o PA não tem internação. Ou o paciente que tem
demência relacionada com o HIV, então ele esquece de tomar o remédio, tem de
envolver muito a família, cuidar igual criança. Temos o grupo de adesão, mas ele só
funciona para quem tem cabeça boa e não adere. Para quem não tem cabeça boa e
313
não tem condição de cuidar, tem que ser um cuidador mesmo.”
A diversidade de pacientes no CRT é ainda maior que em outros serviços, por
tratar-se de serviço de referência para onde acorrem muitos pacientes de bom
poder aquisitivo e nível de educação formal mais elevado, o que impõe formas
de abordagem diferentes para cada paciente.
“Nós aqui no CRTA atendemos o espectro da população brasileira. Atendemos desde o
sem teto, o sem nada, até o caixa de banco, dona de casa, até médico e empresário da
Avenida Paulista. É diferente como lidamos com esses vários pacientes, a linguagem, a
forma de abordar. Alguns de nós achamos mais difícil atender o de cima do que o de
baixo. Para o mais simples, o mínimo que você faz ele já fica ultra-agradecido, quando
melhora vem trazer um bombonzinho que ele tirou do que ele come para te dar. Os
mais esclarecidos vêm cobrar a última novidade da internet, ficam exigindo mundos e
fundos, às vezes a consulta já terminou e eles ficam perguntando, requerendo
inúmeras coisas. Alguns de nós atendemos pessoas de classe social bem alta, já
recebemos até uísque de presente, tese de doutorado, trocamos informações sobre
viagens internacionais. Já outros de nós atendemos em maioria pessoas de nível bem
baixo, os presentes que ganhamos são latinha de coca-cola, paninho de prato. Não há
critério de divisão desses pacientes, é aleatório e os pacientes podem escolher o médico
também.”
Grupo
focal
multiprof
issional
No grupo focal multiprofissional, aparece uma descrição de situações onde
seriam feitos Projetos Terapêuticos Singulares (PTS), mas são descritos numa
alusão a abordagens realizadas pela equipe do ambulatório, onde em conjunto
com as instâncias de gestão do serviço, são tomadas decisões inclusive
administrativas, especificamente para casos de pacientes muito especiais do
CRT, aqueles que estão causando grandes transtornos no serviço. Nesse sentido,
esse relato evidencia uma apropriação equivocada do conceito de PTS,
destituído de sua essência e usado para nomear justamente aquilo que se queria
superar, como bem nos chamou a atenção o Prof. Dr. Juarez Pereira Furtado.
“Em algumas situações, já pensamos em realizar atendimentos conjuntos entre médico
infectologista com psicólogo, ou psicólogo com assistente social. Essas indicações
apareceram nos casos mais difíceis, ou os que não aderem ao tratamento psicológico,
por exemplo. Mas isso não é uma prática comum no ambulatório, embora percebamos
ser bem interessante em algumas situações.”
“Os Projetos terapêuticos também são realizados somente em casos graves ou
problemáticos que mobilizam a equipe toda ou que faz a equipe brigar muito entre si. É
muito interessante ver como os casos ficam bem amarrados com este tal de PTI. Temos
um exemplo bem interessante de um paciente que fez o maior barulho aqui dentro e ai
314
a equipe fez um PTI, sentou com ele e falou: “Fulano, perdemos a confiança em você
devido sua atitude e a partir de agora, durante seis meses, você só entra aqui quando
tiver um procedimento agendado e só circula acompanhado de um segurança. Se
sentirmos confiança em você novamente você fica liberado, mas nesse período você
ainda pode ser suspenso e receber alta.””
É chamada a atenção para que mesmo nos raros casos em que se construiu o
PTS, a sua elaboração não se deu através da participação dos profissionais da
equipe, fazendo uma construção conjunta. Outro ponto que é destacado é que os
pacientes nunca participam da elaboração do PTS, sendo “comunicados” do
projeto.
“Salientamos que o PTI é sempre individual, depende do problema do indivíduo e vai
ser pensado de modos diferentes conforme a situação. Através do PTI, temos que
encontrar uma solução para o caso junto com a equipe, embora nem sempre a equipe
de referência participe conjuntamente na construção deste projeto.”
“Os pacientes nunca participam destas construções, são comunicados por um
profissional a respeito do que foi pensado para ele. Alguns de nós pensamos que o PTI
serve mais para apagar incêndio, para questões muito pontuais, emergenciais. Neste
sentido, sentimos que não temos boas respostas com o projeto, em relação à
emancipação e impacto na vida do paciente.”
“Temos diferentes concepções sobre o PTI: alguns pensam que ele necessariamente
deve ser uma intervenção, que possa trazer mudanças para a condução do caso.
Outros entendem que ele não significa necessariamente uma intervenção, mas só o
fato da equipe discutir o caso, já elucida pontos cegos abrindo caminhos na condução
do caso.”
“Não temos um protocolo para os casos considerados de maior risco e/ou
vulnerabilidade. Tratamos com muito cuidado, principalmente aqueles pacientes com
perfil perverso. Alguns nos sentimos em uma situação mais cômoda, pois jogamos a
bola para os psicólogos... mas a equipe da manhã já fez várias discussões a respeito
destes casos e a indicação é sempre discuti-los bastante!”
Grupo
focal de
pacientes
Não abordou o assunto
Respeito à privacidade dos pacientes
Respeito aos pacientes
315
Grupo
focal de
médicos
Segundo os médicos, um valor institucional do CRT é o da não discriminação
dos pacientes, a acolhida universal e o respeito intransigente aos direitos dos
pacientes. Isso chega a incomodar aos médicos, que acham que ocorre exagero
em algumas situações.
“Um aspecto que manteríamos também, que é um aspecto institucional, é a abertura
do CRTA, a não discriminação, a acolhida universal, a acolhida aos excluídos, a maneira
como todos são tratados aqui. Até um pouco exageradamente bem tratados em
detrimento de nós profissionais. É o paciente na frente. Já houve uma situação em que
um de nós foi agredido por um paciente e a diretoria pegou o paciente no colo, mas
ninguém foi perguntar ao profissional o que tinha acontecido, como ele estava se
sentindo.”
“Além disso, quando é o “paciente-problema” a coordenação tenta colocar com os
médicos considerados mais enérgicos. E dos quatro mil pacientes que temos, tem uns
dez ou quinze que barbarizam o CRTA. São os mais excluídos da sociedade, que nunca
tiveram nada na vida. Aí um dia eles adquiriram o HIV e chegaram aqui, e quando eles
chegaram eles foram tratados com respeito e eles viram que tinham direitos. E esses
pacientes começaram a exigir e chegaram num nível de exigência que não tem fim, eles
querem mais e mais. Eles barbarizam a instituição e a instituição fica de cabelo em pé.
Algumas medidas são tomadas, inclusive bloquear o paciente, mas isso só depois de
chutarem a diretora, de dar bolsada na cara da dermatologista... Mas são só dez ou
quinze pacientes.”
Grupo
focal
multiprof
issional
No grupo multiprofissional, de forma interessante, surge o reconhecimento dos
preconceitos dos profissionais quanto a algumas situações encontradas com
freqüência no CRT (por exemplo, homossexualidade, uso de drogas, etc.) e de
como isso interfere na atenção aos pacientes, e o quanto ao se reconhecer esses
preconceitos, pode-se lidar com eles de forma mais positiva.
“Em relação aos preconceitos, precisamos aprender a separar as coisas, pois cada um
de nós temos os nossos valores pessoais que vem de nossa formação. Mas temos que
respeitar a condição do outro, não julgá-lo e não deixar os nossos valores interferirem
naquela determinada situação. Mas, muitos de nós temos preconceitos, principalmente
em questões relacionadas à homossexualidade ou transtorno de conduta social, como
no caso do paciente que não sente culpa pelo que faz e tem prazer em transmitir o
vírus e tudo mais. Mas, no geral, atendemos os pacientes da forma como gostaríamos
que fôssemos atendidos, tentando sempre aprender a lidar com os preconceitos que
surgem.”
Grupo
focal de
Um dos problemas apontado como falta de respeito aos pacientes foi o da
proximidade da portaria em relação à rua, de forma que os pacientes, ao se
316
pacientes identificarem na recepção, ficam constrangidos de serem vistos por conhecidos
que porventura passem na rua. Outra questão muito reiterada é a dos constantes
atrasos nos horários das consultas, que parece ocorrer com freqüência.
“Uma coisa que poderia mudar é o local da recepção, ser num local mais reservado, de
forma que quando chegássemos, na hora de se identificar, não ficássemos tão
expostos, perto da rua. Um de nós acha muito constrangedor o guardinha parar a
gente na porta, pedindo o nome e o local para onde vamos. Isso não precisava ser feito
ali, podia ser em local mais reservado, porque nos inibe.”
“Um problema daqui é a demora para o atendimento, os atrasos nas consultas, alguns
médicos chegam muito atrasados, não tem muito respeito com a questão de horários.
Isso acontece com os médicos infectologistas, mas também com alguns especialistas.
Uma coisa que nós percebemos é que apesar de ter hora marcada, as pessoas são
chamadas por ordem de chegada. Por isso, algumas vezes, alguns de nós chegamos
mais cedo, para sermos atendidos antes da hora e ficarmos livres da consulta.”
Conhecer/interagir com os recursos disponíveis no território e Interação com ONGs
Interação com as equipes da atenção básica
Contato com médico/enfermeiro do hospital no caso de internações de pacientes da equipe
Relacionamento direto com especialistas do CRT, com discussão dos casos em conjunto, de
forma não burocrática
Grupo
focal de
médicos
Não abordou o assunto
Grupo
focal
multiprof
issional
Não abordou o assunto
Grupo
focal de
pacientes
Os pacientes relatam que a interação com os recursos de seus locais de moradia
é muito pequena, pois muitos pacientes não querem ser identificados como
infectados pelo HIV em suas comunidades. Também por isso, não costumam
freqüentar os Centros de Saúde. Outro motivo para não utilizarem outros
serviços de saúde é uma crença muito forte na diferença de capacitação técnica
dos profissionais do CRT de lidar com pacientes infectados pelo HIV.
“Não sabemos de outros espaços fora do CRT que pudessem oferecer esse tipo de
apoio. Achamos que na comunidade próximo de casa as pessoas não procuram apoio
por causa do preconceito, não querem ser identificadas.”
317
“A maioria de nós não se trata em outro lugar. Um de nós se trata também no Centro
de Saúde perto de sua casa. Achamos que os médicos daqui estão mais orientados
para lidar com pacientes portadores de HIV. Os infectologistas daqui, e mesmo os
especialistas, por exemplo o dermatologista conhece bem as lesões, os efeitos
colaterais dos remédios, as doenças mais características. O profissional lá de fora não
está lidando só com HIV, então o universo dele é diferente do profissional aqui dentro.
Em alguns casos, falta uma especialidade que não tem aqui dentro do CRT, que você
precisa se consultar fora, e aí não é a mesma coisa, não dá a mesma segurança.”
A participação nas ONG também é referida como baixa, principalmente pelas
condições de participação que elas colocam para os pacientes.
“Quanto às ONG, achamos que elas exigem muito, fazem muitas condições para
participar, cobram que você vá independente de se sentir com vontade, não deixam
que você defina sua participação; ou você faz como eles estabelecem ou não pode ir.
Não achamos isso legal.”
Quanto à questão de se seus médicos discutem seus casos com outros
(especialistas ou médicos da internação), alguns pacientes acham que eles
discutem, mas outros referem que não devem discutir, pois eles sempre
perguntam como foi a consulta e ficam lendo os dados nos prontuários dos
pacientes; eles acham que a conversa entre os médicos se dá por meio do
prontuário.
“Nós achamos que os médicos daqui conversam entre si, para discutir o nosso caso. A
maioria de nós acha que eles conversam, pelo menos se for um caso mais complicado,
precisando muito de um especialista. Ou no caso de ter vários especialistas, o
infectologista procura os outros, para poder fazer um pacote. Ou pelo menos escrevem
no prontuário as coisas mais importantes de passar para os outros. Então, tudo que
acontece com a gente, independente de qual seja o especialista, está no prontuário e o
infectologista sempre dá uma olhada da última vez que ele escreveu para a data atual,
se aconteceu alguma coisa nesse período. Achamos que se é daqui de dentro, se for o
caso, eles discutem. Mas, fora daqui...”
“Um de nós acha que não é muito assim, que eles não discutem não. Pois sempre que a
médica o atende ela fica conversando e folheando o prontuário, vendo o que está
escrito. Então, ele acha que são muitos pacientes diferentes a cada dia. Um exemplo é
que sua médica toda vez que lhe encontra pergunta “E aí, o remédio, como está indo?”,
sendo que ele nem toma remédios, e durante três anos toda vez ele fala para ela:
“Doutora, eu não tomo remédios!”. Alguns de nós ao ouvir essa história inclusive
pensamos que se fosse conosco iríamos mudar de médico.”
318
Estimulação dos pacientes para que consigam maiores graus de autonomia
Comprometimento da equipe de referência com a constituição de rede social de apoio aos
pacientes (familiares, colegas, outros) que atenda suas necessidades de maneira adequada
Grupo
focal de
médicos
No grupo focal de médicos é levantada a questão da inexistência de trabalhos
dirigidos aos familiares dos pacientes.
“Conhecemos também as famílias e seus problemas, apesar de não haver no CRT um
trabalho específico voltado para elas. Não temos um suporte para o acompanhante
que não é portador. Tecnicamente nós poderíamos encaminhar um familiar para a
psicoterapia daqui, mas elas não aceitam. Achamos que seria importante um trabalho
de grupo para as famílias. O problema do contato corpo a corpo, os parceiros que
muitas vezes têm medo de serem infectados, os filhos que são informados da doença
dos pais, começam a ter baixo rendimento escolar, perdem o respeito pelos pais...”
Grupo
focal
multiprof
issional
Não abordou o assunto
Grupo
focal de
pacientes
No grupo focal de pacientes a questão da autonomia é debatida somente no
relacionado ao quanto a doença lhes causou limitações. Mas não tratam da
questão de se as equipes poderiam apoiá-los a lidar com isso e como.
“Nós achamos que a infecção pelo HIV causa muita limitação em nossas vidas. A
principal delas é causada pelos medicamentos. Ter que tomar os medicamentos todos
os dias, várias vezes ao dia, muitos medicamentos. Enjoa.”
“Fora a questão dos remédios, que todos aqui que tomam acham que causa limitação,
sobre o restante não temos acordo.“
“Alguns de nós achamos que fora os remédios é como se fôssemos pessoas normais,
sem nenhum outro tipo de constrangimento. Até esquecemos que somos HIV
positivos.”
“Outros de nós achamos que a infecção mudou completamente nossas vidas, que
agora apenas sobrevivemos. Um de nós, após a infecção, deixou de fazer várias coisas
de que gostava (mergulhar, andar de moto, andar de bicicleta), não consegue fazer
nada. Isso devido aos problemas das doenças ou efeito dos remédios que passou a
sofrer, pressão alta, labirintite, tudo que termina com “ite”.”
Quanto à questão da rede social, relatam que vários pacientes não possuem com
quem compartilhar seus problemas, sendo comum que não consigam contar para
seus familiares ou companheiros sua condição de portadores do HIV.
319
“Vários de nós moram sozinhos, não temos ninguém com quem compartilhar nossa
condição de soropositivos. Alguns de nós não contamos para nossas famílias. Uma de
nós precisou muito do apoio da equipe do CRT no início da doença, quando ainda não
sabia se seu marido estava infectado ou não. Acha que o apoio dos profissionais do
CRT, principalmente o psicólogo, foi fundamental para enfrentar as dificuldades dessa
fase.”
Avaliação pela equipe de referência da adesão dos pacientes ao tratamento
Realização de atividades em grupos de educação em saúde pelos profissionais do
ambulatório do CRT
Grupo
focal de
médicos
No grupo focal de médicos, os relatos apontam a necessidade de se abordar as
questões subjetivas dos pacientes para obtenção de uma boa adesão aos
medicamentos. Relatam a dificuldade de fazer isso, principalmente relacionando
ao tempo de consulta e à necessidade de realização de grande número de
consultas. Uma alternativa citada é de irem constituindo essa abordagem aos
poucos, no decorrer dos atendimentos, uma vez que existe a horizontalidade do
cuidado, com seguimento pelo mesmo médico.
“Em nossos atendimentos, alguns de nós priorizamos a abordagem da qualidade de
vida dos pacientes, pois não adianta ele tomar remédio se ele não aceita a
homossexualidade dele por exemplo. Porque se ele está bem, ele vai tomar o remédio
direitinho, a carga viral vai ficar controlada, o CD4 vai subir, e ele vai trabalhar, vai
produzir, vai passear. E a gente não consegue uma boa adesão se o paciente não
aceitar o HIV em si. Pra gente ter sucesso, a gente precisa que eles tomem, é por isso
que a gente entra tanto na vida deles, para ajudá-los a aceitar e enfrentar. Outros de
nós sistematizamos a consulta para concentrar e otimizar o tempo. Então, primeiro
abordamos os aspectos psicológicos principais. Como já conhecemos os pacientes, já
sabemos dos seus principais problemas e como abordá-los. Depois, vamos para os
aspectos referentes à saúde, hepatotoxicidade, exames, etc. E depois vem a questão
social, do álcool, do passe, etc. Sempre, ao final, achamos importante parabenizar,
estimular, mostrar uma coisa positiva. Já outros de nós achamos que o paciente vem
ao CRT pela saúde especificamente, então a primeira abordagem é essa questão: ver
exames, carga viral, adesão, medicamento, efeitos colaterais, etc. Depois é que vêm
todas essas questões de qualidade de vida, de como a pessoa se coloca na sociedade,
se está trabalhando, isso é muito importante, e por fim a profilaxia secundária, a
responsabilidade na propagação ou não da infecção. Não temos tempo para fazer tudo
isso, não conseguimos abordar tudo em meia hora, temos que preencher muito papel
burocrático. Porém, podemos abordar isso tudo ao longo, pois conhecemos os
problemas de cada paciente.”
320
Quanto ao trabalho com grupos de pacientes, os médicos se limitam a expressar
certa desconfiança.
“Tem psicóloga que quer colocar todo mundo em terapia de grupo e tem paciente que
não concorda...”
Grupo
focal
multiprof
issional
No grupo focal multiprofissional surge a questão do encaminhamento aos
psicólogos e aos grupos de adesão como possibilidade de abordagem da baixa
adesão ao tratamento.
“Os casos ‘não aderentes’ a gente sempre encaminha para o psicólogo ou para os
grupos de adesão, mas eles acabam sempre de volta no acolhimento porque faltam
nas consultas. Então, utilizamos outros recursos, um deles é negociar o caso com a
gerência, embora não somos todos que concordamos com isso. Preferimos tentar
resolver com a própria equipe, discutindo o caso.”
“Os casos muito complexos demandam muito trabalho e não adianta tentar resolver
com um ou dois profissionais, tem que acionar a equipe de referência, senão nosso
trabalho fica muito furado ao longo do tempo.”
Grupo
focal de
pacientes
Os pacientes referem a importância dos grupos como possibilidade de uns
apoiarem os outros, compartilharem suas dúvidas e experiências.
“Nós achamos que uns pacientes podem apoiar outros, assim como aconteceu neste
grupo aqui, onde começamos a conversar sobre coisas que eram importantes para
alguns de nós. Nós sabemos que existem alguns grupos aqui no CRT, grupos de adesão
da medicação; achamos que deve ter ou que poderia ter algum grupo para conversar
sobre outros temas. Achamos que nossos médicos deveriam passar para a gente: “Olha
você deveria participar do grupo tal!” Todos achamos isso importante. Achamos que
todos passam pelo infectologista, nem todos pelo psicólogo nem pelo psiquiatra, por
isso o médico deveria saber os grupos existentes e procurar encaminhar seus pacientes
para resolver algum problema pessoal ou outros tipos de problemas. Achamos que
essa é uma forma muito importante de terapia. Que é muito importante ter essa troca
de experiência. “Tem gente chegando, se sentindo na pior, precisava saber, está
começando o tratamento. Tem outras que já estão há 10 anos, já passaram por tudo
aquilo, já sabem. Então, fica mais fácil a pessoa passar experiência e a outra aceitar,
porque já sabe que foi igual ao que ela está passando, né?” Um de nós aponta que
além disso, tem grupos de acupuntura, grupo para largar o cigarro, sessões de Reiki,
que basta ver no mural que fica no quadro de avisos, tem um monte de ofertas. Apesar
disso, nenhum outro de nós sabia desses grupos, e achamos que podia ocorrer o
convite para participar, ser mais divulgado.”
321
Avaliação da qualidade do ambulatório do CRT
Grupo
focal de
médicos
No grupo focal de médicos, ocorre o relato da qualidade dos médicos
infectologistas do CRT, tanto nas questões técnicas quanto na sua preocupação
com os pacientes.
“Entre todas as coisas que falamos que é necessário mudar, a primeira coisa que
manteríamos no CRTA é a qualidade dos médicos. Pelo menos os que estão no campo
de batalha, na linha de frente, que é a equipe do ambulatório, do PA, do HD e até a
da enfermaria são pessoas que estudam, que se preocupam com o paciente. Não
estão só preocupadas com o academicismo, com a última moda. Se preocupam com
o paciente como um todo, e é por isso que a gente se angustia tanto.”
Grupo
focal
multiprofis
sional
No grupo multiprofissional, existe uma visão mais crítica da qualidade do
trabalho.
“Se tivéssemos que avaliar nosso trabalho, ora atribuímos nota sete, ora atribuímos
nota zero. Pensamos que evoluímos muito em alguns aspectos, mas em outros ainda
há muito que ser feito e é muito difícil se abrir para um modelo novo, principalmente
quando a gente está no setor público. Mas, no geral, mesmo sendo trabalhoso e
sofrido, achamos nosso trabalho gratificante, mas muito mais pela instituição que
trabalhamos, pois se formos comparar com os outros serviços de AIDS do SUS, a
realidade é bem diferente: não funcionam por falta de recursos e os princípios do SUS
estão muito distantes do que deveriam ser.”
Grupo
focal de
pacientes
A avaliação do serviço pelos participantes do grupo focal de pacientes foi em
grande parte centrada na avaliação dos médicos infectologistas, considerados
excelentes. Surgiu o relato de dificuldade quando os pacientes não se adaptam
com os profissionais de sua equipe de referência (em especial assistente social
ou psicólogo) e não podem ser atendidos por outro profissional. Nesse sentido,
a equipe de referência tem um papel de constrangimento.
“Nós somos pacientes do CRT há muitos anos, entre seis e nove anos. Nós achamos
que o atendimento aqui no CRT é ótimo, o dentista, o atendimento no PA, quando
estamos doentes, é um atendimento diferenciado, você não encontra no SUS um
atendimento como este. Seria muito bom se todo mundo pudesse ter um
atendimento assim. É diferenciado na educação dos profissionais com os pacientes,
sabem conversar com os pacientes, dar informações, tentam resolver seus
problemas... Nosso relacionamento é mais com o médico infectologista que nos
atende.”
“Nós achamos que o tratamento aqui é muito bom, e que nos é oferecido
praticamente tudo de que precisamos. Além disso, sabemos que os médicos daqui
322
são muito bons, os melhores, não só os infectologistas, mas também alguns
especialistas.”
“Quando acontece de sermos maltratados por algum profissional, como por exemplo
pela assistente social da nossa equipe, a gente acha que não tem a opção de trocar
de assistente social, ou de psicólogo. Então, para quem se sente mal atendido, não
tem jeito, ele passa a procurar aquele profissional apenas para casos de muita
necessidade, de forma burocrática, pois não tem bom relacionamento. Achamos que
isso interfere no nosso tratamento.”
“No geral, achamos que todos os profissionais são muito gentis conosco, os casos de
profissionais que nos tratam mal são exceções, mas nos incomoda muito quando
acontece.”
Avaliação e discussão sobre a percepção de cada profissional sobre o que dá prazer no
trabalho e aquelas tarefas que são mais penosas, tentando levar em consideração estas
variáveis no momento de pactuar suas ações e responsabilidade
Capacitação e educação permanente dos profissionais do ambulatório do CRT
Grupo focal
de médicos
Os médicos referem que não é feita nenhuma avaliação desse tipo. Relatam
que o trabalho no CRT é extremamente extenuante, que a carga de trabalho e
emocional é muito alta e que recai quase exclusivamente no médico. Acham
que as equipes de referência não funcionam, que os psicólogos e assistentes
sociais não cumprem seus papéis e que não existe nenhum espaço para se
fazer essa discussão.
“A gente precisa de uma terapia, de um apoio para agüentar essa carga, uma
terapia de grupo. A gente não encontra ninguém, somos só nós ali, nós e o paciente.
Não agüentamos mais... Vários de nós pensam freqüentemente em ir embora. A
gente pensa: o que é que estamos fazendo com a nossa vida? Porque saímos do CRT
moídos, detonados.”
“Chega o momento em que o paciente vai esbarrar ou numa dificuldade social, ou
psíquica, etc., que nós não temos como intervir além do que já foi feito. Sentimos
que falta integração para a equipe de referência funcionar. Falta eles entenderem
que eles têm que assumir o paciente como um todo, sem jogar a responsabilidade
ou a decisão final necessariamente para o médico. Às vezes o paciente está com
alguma dificuldade e o que a equipe faz é o mandarele falar com o médico e mudar
o esquema de tratamento. Ninguém nunca vem conversar com a gente, tentar
entender a situação, resolver junto. Não tem diálogo, os problemas que precisam
ser resolvidos nunca chegam para nós através do profissional, chegam através do
paciente, para que a gente resolva. E a gente tem que ir até o limite, até o limite de
323
poder perder o paciente, até nosso próprio limite também. Não sabemos por que
existe a equipe multidisciplinar, ela não existe, ela não sai do papel. Achamos muito
interessante essa pesquisa que está nos ouvindo, mas achamos que é uma pesquisa
baseada no que não ocorre, se algo melhorou ou não melhorou a partir da
implantação de uma coisa que não saiu do papel. Isso é complicado.”
Grupo focal
multiprofissi
onal
No grupo multiprofissional chamam a atenção para o fato da instituição CRT
constituir-se em um grande referencial de qualidade, de exemplo de política
pública que deu certo, o que funciona como um fornecedor de identidade para
os profissionais, gerando mesmo uma aderência narcísica poderosa.
“Não conseguimos pensar somente no ambulatório, mas sim no CRT, pois muitos de
nós trabalhamos aqui desde que este lugar foi fundado. Gostamos muito do nosso
trabalho, fazemos parte de um programa que é modelo mundial, que gera políticas
públicas, que tem uma diretoria muito comprometida, tudo isso faz essa instituição
pulsante e achamos raro isso acontecer no serviço público. Vemos que o CRT tem
uma identidade muito forte, o que é muito interessante, além de fazer um sentido
imenso para nosso envolvimento com o trabalho, apesar das inúmeras dificuldades
que enfrentamos.”
Por outro lado, são críticos quanto à inexistência de condições mais
apropriadas de trabalho, que gera um nível de desgaste muito intenso e
desestimula os profissionais a aderir aos projetos da instituição, ainda quando
sejam para melhorar as condições de trabalho.
“Normalmente os profissionais que estão na saúde pública são onerados com dois
tipos de situações: uma demanda muito grande e salários muito baixos que os
obrigam a ter mais de um emprego. Isso gera cansaço que leva as pessoas a não se
apropriarem de outras responsabilidades, como de um trabalho interdisciplinar,
mesmo que trouxesse um enriquecimento, facilitando o próprio trabalho. Achamos
que isso tem uma importância grande quando pensamos na eficiência ou não do
trabalho com a clínica ampliada, porque tendemos a ver esses problemas como
nossa responsabilidade: “nós que somos relapsos, ou, todo mundo é muito
desinteressado, ninguém quer aprender nada, ninguém quer melhorar nada”. E
vemos que não é bem assim, muitas vezes o profissional está tão desgastado que
não agüenta mais.”
Apontam a potência de estratégias de supervisão institucional (os psicólogos e
os assistentes sociais estão recebendo supervisão institucional por
profissionais de suas áreas contratados para isso), embora reconheçam nisso
um risco de aumentar a fragmentação do trabalho, pois essa supervisão é feita
324
por dentro de cada categoria profissional e não envolve as diversas profissões
nem as equipes multiprofissionais.
“Alguns de nós, psicólogos, nos sentimos super estimulados para o trabalho por
que temos supervisão institucional com um psicanalista. Estamos em um momento
na supervisão de pensar a questão institucional, então, achamos que esse é um
fator para não nos sentirmos tão estressados com o trabalho, como vemos colegas
de outras áreas ficarem... Outros de nós, assistentes sociais também temos
supervisão institucional, que deixou o trabalho mais suave, mais fácil de conduzir,
melhorando bastante para nós. No entanto, percebemos que as maneiras como os
núcleos profissionais se sustentam, com supervisões institucionais separadas,
contribuem para fragmentar ainda mais a equipe e a proposta da clínica ampliada.”
Grupo focal
de pacientes
Não abordou o assunto
325
Abordagem
compreensiva do
material empírico
327
ABORDAGEM COMPREENSIVA DO MATERIAL EMPÍRICO
Participação nas discussões para implantação do projeto de Equipe de Referência e
Clínica Ampliada no CRT e concordância com as diretrizes do projeto
A grande maioria dos profissionais participou em algum grau das discussões para
implantação do projeto: 72% dos profissionais pontuou alguma nota entre 2 e 10 para sua
participação nas discussões. Apenas 28% dos profissionais afirmaram não ter qualquer
participação nessas conversas. A percepção de participação dos psicólogos é
significativamente maior que a percepção dos demais profissionais. Também a percepção
de concordância com os princípios e diretrizes do projeto é mais elevada entre os
psicólogos que entre os demais profissionais do ambulatório do CRT.
Quando perguntados em questão aberta sobre 3 a 5 objetivos/finalidades do projeto, os
profissionais indicaram inúmeros objetivos/finalidades. Todos os objetivos/finalidades
apontados indicam uma visão positiva do projeto, ao menos no que concerne às suas
finalidades. Nenhum objetivo/finalidade apontado tem uma conotação de prejudicar o
serviço, os profissionais ou os pacientes.
Vários dos principais conceitos do projeto, a saber, os relacionados à criação de vínculo
entre profissionais e pacientes, ao trabalho em equipe multiprofissional e à ampliação da
clínica com incorporação da singularidade das condições subjetivas e sociais do sujeito
doente estão entre os conceitos que apareceram com maior freqüência. Na maioria das
vezes, estes objetivos foram colocados de forma a oferecer elementos de apropriação do
conceito, mas algumas vezes foram listados de forma quase tautológica – pergunta:
objetivos do projeto de equipe de referência e clínica ampliada; resposta: implantar equipes
de referência.
Alguns profissionais indicaram objetivos/finalidades de forma bastante vaga, por exemplo
“melhorar a qualidade do atendimento ao paciente”, sem entrar em detalhes de como o
projeto poderia obter essa melhora. Algumas vezes, estes objetivos foram apontados junto a
outros mais específicos, demonstrando algum conhecimento sobre o projeto, outras vezes
328
vieram acompanhados de outros temas também vagos. De qualquer forma, foram objetivos
colocados positivamente, apontando para melhorias.
Apenas um profissional indicou um objetivo que não é de forma alguma relacionado ao
projeto (“desenvolvimento de novos medicamentos”).
Profissional e Equipe de referência:
No CRT, o estabelecimento do profissional de referência para cada paciente está
implantado de forma consistente, principalmente no que se refere ao profissional médico
infectologista. Em relação aos demais profissionais, essa referência não é tão bem
estabelecida, com número significativo de pacientes não reconhecendo a que profissionais
estariam adscritos.
Os pacientes depositam grande parte de suas expectativas no médico infectologista, com
quem estabelecem vínculo de forma mais consistente. Eles fazem uma avaliação muito
positiva desse vínculo, que parece advir da grande confiança que possuem na capacidade
técnica biomédica destes profissionais, o que lhes fornece a segurança de serem
devidamente cuidados do ponto de vista de sua doença orgânica.
Embora eles tenham um vínculo bem estabelecido com o médico e alguns tenham um
vínculo bem estabelecido com outros profissionais (psicólogos, assistentes sociais,
psiquiatras), este vínculo não se dá do paciente para uma equipe.
A forma como os pacientes tem percebido a atenção que recebem no CRT adéqua-se a
percepção majoritária entre os profissionais do ambulatório. Estes percebem o vínculo
centrado no médico infectologista, com processo de trabalho isolado dos demais
profissionais, cuidando essencialmente dos problemas biomédicos, com capacidade
reduzida de oferecer apoio às questões subjetivas e sociais de seus pacientes, o que gera
angústia e sofrimento nestes profissionais. Existe um conflito velado entre os profissionais
médicos e os demais profissionais das equipes, e os discursos destes grupos diferem em
relação à causa desta forma de organização da atenção, fragmentada e centrada na medicina
técnica.
329
Enquanto os médicos reclamam do excesso de demanda e da falta de que “cada profissional
faça a sua parte”, os profissionais das demais categorias (psicólogos, assistentes sociais,
psiquiatras, enfermeiros) reclamam também da sobrecarga de trabalho a que estão
submetidos, por se vincularem a vários médicos infectologistas e a suas populações de
pacientes, o que acarreta um número maior de pacientes para apoiar, além da falta de
espaço de conversa dos profissionais das equipes, para que elas pudessem efetivamente se
constituir enquanto equipe.
Reunião de equipe
Não existe nenhum espaço de reunião dos profissionais das equipes de referência
constituídas no ambulatório do CRT. Os profissionais relatam que as discussões de casos,
quando acontecem, se restringem a conversas realizadas no corredor ou quando se
encontram no trajeto entre suas casas e o serviço; de outra forma, trocam impressões
através de “bilhetinhos” deixados uns para os outros. Muitas vezes, eles não reconhecem a
equipe onde estão formalmente designados e estabelecem parcerias informais para
discussão e condução conjunta de casos, de acordo com suas afinidades pessoais e
profissionais com os colegas de trabalho.
Este fato, encontrado no ambulatório do CRT, reproduz a realidade que constatamos, em
grande parte das equipes de outros serviços de saúde que investigamos (equipes de saúde da
família e de hospitais públicos de diversas cidades do país): os necessários espaços de
encontro não existem nem são construídos. Em nossas investigações anteriores, grande
parte das equipes de saúde não se reúne com alguma regularidade. As reuniões quando
acontecem são esvaziadas, não existe um compromisso dos membros da equipe de
comparecerem, contribuírem para as discussões e se envolverem, tomando deliberações de
modo conjunto e se responsabilizando pela realização das tarefas acordadas. As demandas
do cotidiano tomam o tempo dos profissionais, a prioridade acaba sendo ditada pela pressão
externa à equipe e a agenda e o trabalho das equipes vão se tornando cada dia mais formais
(Pinto, 2008a; Pinto, 2008b).
330
O único espaço estruturado de reunião dos profissionais no ambulatório do CRT é o de uma
reunião semanal, que acontece em dois momentos da semana: um grupo de profissionais se
reúne na tarde de segunda-feira e outro se reúne na manhã de quinta-feira. A existência dos
dois horários que foi pensada como possibilidade de fornecer alternativas de reunião nos
dois turnos de trabalho, propiciando maior comparecimento de profissionais às reuniões,
terminou por estabelecer uma divisão muito clara do caráter das duas reuniões: na tarde de
segunda-feira se encontram os médicos da instituição para uma reunião essencialmente
clínica, enquanto na manhã de quinta-feira encontram-se os demais profissionais, com
baixo comparecimento de médicos infectologistas (apenas dois profissionais desta
categoria), e que compõem uma agenda de discussões mais interprofissional, com
abordagem mais ampliada dos casos. Mas nenhum destes espaços é espaço de reunião das
equipes de referência.
Ampliação da clínica
No estudo da percepção dos profissionais sobre a aplicação dos conceitos da clínica
ampliada e equipe de referência, foi encontrado grande percentual de concordância com
suas principais diretrizes. A maior parte dos profissionais, das diversas categorias concorda
com a importância da aplicação de quase todos os conceitos apresentados para a
qualificação do atendimento aos pacientes, não se notando diferenças na percepção entre as
diferentes categorias profissionais. No entanto, existe uma grande defasagem entre a
importância que atribuem à aplicação do conceito na qualificação do atendimento e a
percepção dos mesmos profissionais do quanto eles conseguem que aqueles conceitos
sejam aplicados na atenção aos seus pacientes no ambulatório do CRT.
De forma interessante, a diferença entre importância e aplicação dos conceitos é maior no
que se refere a vínculo e seguimento longitudinal com a equipe do que com o médico
infectologista. Este achado da parte quantitativa da pesquisa é corroborado pelos achados
das questões abertas da entrevistas e também dos grupos focais de médicos e
multiprofissional (estudo qualitativo). Este achado também é corroborado pela percepção
331
dos pacientes nas entrevistas estruturadas (estudo quantitativo) e no grupo focal de
pacientes (estudo qualitativo).
Co-gestão do projeto terapêutico pelo paciente
Em relação à criação de maiores graus de co-gestão do projeto terapêutico pelos pacientes
junto com a equipe, foi feita pergunta aos profissionais sobre se combinavam com os
pacientes a forma de trabalhar. Embora 88% dessem nota 8 a 10 para a importância do
conceito, apenas 38% avaliavam entre 8 a 10 o quanto aplicavam o conceito. Do outro lado,
os pacientes avaliam positivamente sua participação nas decisões terapêuticas; 60% deles
deram nota entre 8 e 10 para a questão se eles participam da decisão sobre uso de
medicamentos e outras orientações relativas à sua saúde. Nos relatos do grupo focal, as
falas apontam no sentido de que os médicos conversam com eles, explicam as
possibilidades terapêuticas, e expõem os resultados esperados, os efeitos colaterais
esperados, etc., e que geralmente eles seguem as orientações do médico, pois “ele sabe o
que é melhor para mim”.
Abordagem das questões subjetivas e sociais
Outro ponto onde ocorre concordância nas avaliações dos profissionais e dos pacientes é
quanto à dificuldade de se abordar os fatores subjetivos e sociais dos pacientes. Os
profissionais relatam grande importância do conceito para a qualificação da assistência
(77% dos profissionais dão nota 10); no entanto, pontuam bem menos no quanto
conseguem aplicar o conceito com seus pacientes (apenas 19% dão nota 10).
Este ponto também pode ser observado nas entrevistas com os pacientes. Para todas as
questões relativas à ampliação da clínica, observa-se dois grupos de pacientes com
percepções nitidamente diferentes. Um grupo maior de pacientes, de cerca de 40% a 55%
deles, pontua 0 (zero) para as perguntas relativas ao apoio da equipe nas questões da
subjetividade e socialidade (tristezas, medos, preconceitos, sexualidade, uso de drogas,
332
relação com familiares, emprego, renda, etc.). Um outro grupo, de cerca de 22% a 35% dos
pacientes, dá nota 10 para o apoio que recebe de sua equipe a essas questões.
A abordagem da sexualidade, incluindo a disponibilidade de conversar com os parceiros
dos pacientes, é valorizada por estes, como aparece no relato de uma paciente no grupo
focal, respondendo à questão sobre como ela e seu marido lidavam com a sexualidade do
casal, pelo fato de seu marido ser HIV-negativo: “No começo foi muito difícil, né? A gente ficou
assim um ano até tentar e tentar, tal. Uma hora eu me cansei e com a minha médica eu disse:
“pelo amor de Deus, vou trazer o meu marido aqui pra você falar pra ele que eu já to bem, que eu
tô curada e não comportasse como se eu fosse uma bonequinha, que eu ia quebrar.” Ele tinha
medo de me machucar. Aí, um dia, a médica, a minha infecto conversou com ele. Aí, deu uma
melhora. Mas assim, sempre com camisinha.”
No entanto, chama a atenção no relato da paciente que sua demanda no campo da
sexualidade só foi abordada pela médica depois de um ano em que ela vinha sofrendo, até
que ela se cansou e “pediu pelo amor de Deus” à médica para ajudá-la. Aquilo que deveria
ser uma oferta do serviço, o apoio que deveria ser oferecido a todos os pacientes, teve que
ser implorado para ser conseguido.
Um dado interessante é que quando avaliados de acordo com a percepção de vínculo
relatado pelos pacientes, com as equipes e os profissionais (médicos, psicólogos, assistentes
sociais, enfermeiros, etc.), o grupo que avalia melhor esse vínculo também avalia melhor o
apoio a todas as questões relacionadas à subjetividade e aspectos sociais do que o grupo
que possui pouco ou nenhum vínculo.
Estes dados podem ser discutidos junto com os relatos dos grupos focais que apontam no
sentido de uma compreensão dos médicos de que os psicólogos e assistentes sociais não
fazem a sua parte e que caberia a eles fazerem a abordagem das questões subjetivas e
sociais, respectivamente. Existe uma fala dos médicos de que esses problemas constituem
até 70% das demandas no momento atual da epidemia, quando os medicamentos
aumentaram muito a sobrevida e qualidade de vida dos pacientes. Os médicos se sentem
despreparados para fazer essa abordagem e sobrecarregados com a forte demanda de
trabalho. Acusam que tudo recai sobre o trabalho médico. Um relato que aparece
333
freqüentemente é que os pacientes não querem ser tratados pelos psicólogos ou psiquiatras,
que consideram que “isso é para doentes mentais, doidos”, e que assim quem precisa lidar
com a subjetividade da maioria dos pacientes é mesmo o médico infectologista. Esse tipo
de relato também aparece nas falas de alguns pacientes e parecem indicar uma posição de
parcela relativamente importante dos pacientes.
Rocha analisa que nessa situação os profissionais de saúde não estão preparados para lidar
com a diversidade das pessoas e esta dificuldade abre espaço para a manifestação de
comportamentos discriminatórios (Rocha, 2003 apud Sadala e Marques, 2006).
Mais do que não oferecer uma ampliação dos recursos para lidar com os fatores subjetivos
e sociais do adoecimento, o processo de formação dos médicos impõe uma forte coerção
para que incorporem as premissas de objetividade da racionalidade biomédica. Em seu
processo de formação, que exige experiência e treinamento, perde-se a capacidade de ver
aquilo que possa contradizer a visão de mundo que evidencia o estilo de pensamento dos
médicos. (Santos, 2009; Guedes, 2009)
Segundo Camargo Jr. “Todo o trabalho do médico está voltado para a identificação e eliminação,
quando possível, das doenças e das lesões que as causam. Tudo o mais é secundário, inclusive o
indivíduo que incidentalmente traz a doença.” (Camargo Jr., 2003 APUD Guedes, 2009).
O processo de desvalorização desses fatores é mais complexo, de forma que não existe
também uma solução simples, como automatizar as questões a serem incluídas numa
anamnese. Um relato de observação pessoal que realizei em outro serviço de atenção à
pacientes portadores de HIV/AIDS é significativo: a anamnese extensa e cuidadosa
identifica o caso de paciente com diagnóstico recente de infecção pelo HIV, cuja descoberta
gerou grande problema de convivência com a esposa e os filhos, com depressão profunda e
já com três tentativas de suicídio nos últimos nove meses, inclusive com passagem em CTI
nos três episódios, e onde as impressões diagnósticas pontuam “quadro inicial de infecção
pelo HIV, sem comprometimento orgânico, com CD4 e carga viral normais; alcoolismo agravado
após o diagnóstico do HIV; depressão grave, com três tentativas de suicídio”, mas estranhamente
logo a seguir, no campo das condutas aparece um solitário “solicito nova dosagem de CD4 e
carga viral”.
334
Como pontua Camargo Jr., “isto não quer dizer que os médicos não reconheçam a ocorrência de
fatores extra-biológicos na produção da doença; estes são, entretanto, subjugados pelo referencial
biológico.” (Camargo Jr., 2003 APUD Guedes, 2009)
Sadala e Marques (2006) relatam que seus resultados eram parecidos com os da literatura
que pesquisaram: angústia, impotência e ansiedade são os sentimentos descritos por
profissionais que atendem pacientes com HIV positivo, ao deparar-se com questões como a
morte, sexualidade e abuso de drogas, situações para as quais não se consideram
habilitados.
Este tipo de dificuldade, de despreparo dos profissionais tem sido encontrado em serviços
de todos os níveis de atenção do sistema. Também na atenção básica, a dificuldade de
ampliação da clínica tem sido encontrada, mesmo em equipes de saúde da família. Schimith
e Lima, acompanhando o trabalho de uma equipe de saúde da família, perceberam que os
profissionais de saúde da equipe de saúde da família estudada ainda trabalhavam de forma
fragmentada, com pouca capacidade resolutiva dos problemas de saúde da população de
referência, com centralização das ações clínicas nos profissionais médicos, com dificuldade
da definição dos campos e núcleos de atuação de cada profissional da equipe, e pouca
capacidade de ampliar a clínica para as questões da subjetividade (Schimith e Lima, 2004).
A importância da correta abordagem desses fatores é ainda mais evidente quando se
reconhece sua importância para a adesão dos pacientes ao tratamento. Entre os fatores que
interferem na adesão aos medicamentos antiretrovirais estão aqueles ligados aos campos
psicológico e social. Adão e Caraciolo chamam a atenção para a questão da cronicidade da
doença, sem previsão de cura, que pode levar o indivíduo a sentir-se sem perspectiva de
vida. A longa fase de ausência de sintomas pode facilitar a negação da doença pelo
paciente. Além disso, a doença “remete o portador a um mundo de medos, incertezas e
situações desconhecidas”. O estigma social existente quanto à infecção pelo HIV faz que
muitos pacientes mantenham segredo de sua condição de portador do vírus e “portar este
segredo pode gerar angústia e instabilidade emocional”. (Adão e Caraciolo, 2007)
Os pacientes também podem estar especialmente vulneráveis a situações de exclusão e
isolamento, pela segregação sofrida ou por sua própria opção, temendo as reações de seus
335
familiares, companheiros e colegas. “Por tudo que a doença representa, ser portador do vírus de
HIV/AIDS provoca um impacto de complexa elaboração. A presença do vírus é percebida como uma
ameaça constante. Sentimentos de raiva, culpa, remorso, arrependimento, medo, tristeza,
angústia, castigo, depressão, negação, isolamento, barganha e aceitação alternam-se ciclicamente
em seu cotidiano.” (Adão e Caraciolo, 2007)
Além disso, estão especialmente vulneráveis a discriminação em seus locais de trabalho,
inclusive sendo penalizados com a perda do emprego devido a sua condição de saúde.
(Garrido e cols., 2007)
Disponibilidade para atender o paciente fora da agenda marcada
Segundo Adão e Caraciolo, “quando o paciente apresenta intercorrências que ele atribui aos
medicamentos, ele deve ser atendido e orientado, ainda que não tenha sido agendado
previamente. Caso ele precise esperar até a consulta marcada, o risco de interrupção do
tratamento é grande. Por isto, o fluxo de atendimento deve ser previsto de forma que o serviço
consiga acolhê-lo fora do seu agendamento de rotina, segundo as necessidades identificadas.”
(Adão e Caraciolo, 2007).
Embora o serviço tenha se preparado para atender as demandas dos pacientes em casos não
previstos de consultas não agendadas, a forma encontrada para dar conta dessa demanda foi
a estruturação de uma equipe de Pronto Atendimento (PA), que fica responsável por
atender: os pacientes que não compareceram às suas consultas agendadas, para pegar
medicamentos ou pedidos de exames laboratoriais até a próxima consulta que é agendada a
partir dessa ida ao PA; ou pacientes que tenham algum acometimento agudo ou
agravamento do quadro clínico e que precisem de consulta antes de seu agendamento. A
partir da criação dessa equipe do PA, ficou convencionado no serviço, e isso é de
conhecimento dos profissionais e dos pacientes, que os pacientes não devem procurar suas
equipes de referência fora das consultas agendadas, devendo se dirigir ao PA. Ainda assim,
vários profissionais mostram-se disponíveis a atender seus pacientes nessas situações e
muitos pacientes os procuram, e não ao PA.
336
A disponibilidade da equipe para atender seus pacientes fora da agenda marcada, em caso
de necessidade, é apontada pela equipe como muito importante, mas também aqui existe
uma marcada diferença entre a importância e o quanto a equipe consegue aplicar o
conceito. Na parte qualitativa da pesquisa, foi possível perceber que existe uma
“convenção” no ambulatório de que os pacientes devem procurar o Pronto Atendimento em
caso de necessidade fora da agenda marcada, ao invés de procurar sua própria equipe.
Alguns médicos relatam que a agenda é muito cheia e que é difícil fazer encaixe. Ao avaliar
a mesma questão na ótica dos usuários, mais da metade dos pacientes afirma que nunca
tentou procurar a equipe fora da agenda, e relatam que foram orientados a procurar o PA;
por outro lado, cerca de um terço dos pacientes relata que, quando necessário, tentam
procurar sua própria equipe, e destes, cerca da metade relata que consegue consultar-se com
seu médico, fora da agenda marcada, sem dificuldade.
Quando feita a correlação entre a percepção de vínculo com o médico pelo paciente e o
procurar consultar-se em sua equipe, fora da agenda, em caso de necessidade, existe uma
correlação significativa entre as duas variáveis. Não se pode afirmar se os pacientes com
melhor vínculo se sentem mais a vontade de procurar seu médico ou se o fato do médico
dar abertura para ser procurado favoreceu a percepção de vínculo pelo paciente. De
qualquer forma, a correlação entre as variáveis confirma uma expectativa com
plausibilidade razoável.
Reconhecimento da singularidade e elaboração de Projetos Terapêuticos Singulares
Enquanto 86% dos profissionais pontuam 10 na importância de se reconhecer as condições
singulares dos pacientes na definição dos procedimentos a serem adotados, apenas 23%
deles relatam que conseguem aplicar o conceito em sua prática com seus pacientes no
ambulatório do CRT. O mesmo acontece para a questão da elaboração de projetos
terapêuticos singulares para os pacientes: embora 79% dos profissionais dêem nota 9 ou 10
para a importância do conceito, apenas 23% dão nota 9 ou 10 para o quanto conseguem
aplicá-lo. No entanto, na avaliação dos prontuários dos pacientes, nenhum registro de
Projeto Terapêutico Singular (PTS) foi encontrado e apenas dois relatos de discussão de
337
caso do paciente foram encontrados. Na conversa nos grupos focais realizados com os
médicos, surge a argumentação de que embora não reconhecida formalmente como uma
aplicação do conceito de projeto terapêutico singular, a prática destes profissionais incluiria
um esforço cotidiano de reconhecer a singularidade dos pacientes e elaborar planos
terapêuticos especificamente voltados para cada um de seus pacientes, ao menos para os
mais graves, como demonstra o seguinte trecho retirado da narrativa construída a partir de
suas conversas: “Não sabemos o que significa o termo “projeto terapêutico singular”, mas
escolhemos o esquema de tratamento junto com o paciente. Não há receita de bolo, depende de
cada paciente. Temos que ver que horas ele dorme, que horas acorda, com que trabalha, o que
gosta de fazer, para só então definir como ele vai tomar o antiretroviral. Falamos os prós e os
contras de cada medicamento, damos opção e discutimos com ele, a menos que ele tenha um nível
sócio-cultural que dificulte muito essa discussão, e adequamos o tratamento à vida do paciente.
Além do medicamento, conversamos sobre atividade física, sobre questões estéticas, e outras
questões como colesterol, triglicérides, toxicidade, capacidade cardiovascular, etc. Na verdade,
fazemos planejamento terapêutico, programa terapêutico individualizado o dia inteiro, é o que a
gente mais faz.”
Note-se que embora os médicos afirmem esse tipo de trabalho, ele possui um enfoque
essencialmente voltado para as questões biomédicas, e ainda mais, voltado para questões
relacionadas ao uso dos medicamentos. Além disso, não parece estar incluído numa
perspectiva de elaboração e compromisso de acompanhamento em equipe com diferentes
profissionais.
No grupo focal multiprofissional, aparece uma descrição de situações onde seriam feitos
Projetos Terapêuticos Singulares (PTS), mas são descritos numa alusão a abordagens
realizadas pela equipe do ambulatório, onde em conjunto com as instâncias de gestão do
serviço, são tomadas decisões inclusive administrativas, especificamente para casos de
pacientes muito especiais do CRT, aqueles que estão causando grandes transtornos no
serviço. Os PTS nesses casos, são feitos sem a participação dos pacientes, tendem a ser
normativo-punitivos, culminando em decisões do tipo comunicar ao paciente do que foi
decidido para ele cumprir caso queira continuar sendo atendido no ambulatório. Nesse
sentido, esse relato evidencia uma apropriação equivocada do conceito de PTS, destituído
338
de sua essência e usado para nomear justamente aquilo que se queria superar, como bem
nos chamou a atenção o Prof. Dr. Juarez Pereira Furtado sobre o relato no grupo focal
multiprofissional .
“Os Projetos terapêuticos também são realizados somente em casos graves ou problemáticos que
mobilizam a equipe toda ou que faz a equipe brigar muito entre si. É muito interessante ver como
os casos ficam bem amarrados com este tal de PTI. Temos um exemplo bem interessante de um
paciente que fez o maior barulho aqui dentro e ai a equipe fez um PTI, sentou com ele e falou:
“Fulano, perdemos a confiança em você devido sua atitude e a partir de agora, durante seis meses,
você só entra aqui quando tiver um procedimento agendado e só circula acompanhado de um
segurança. Se sentirmos confiança em você novamente você fica liberado, mas nesse período você
ainda pode ser suspenso e receber alta.””
Em pesquisa qualitativa realizada em cinco centros de referência localizados na cidade de
São Paulo, Silva e cols. concluem que “quando a equipe consegue trabalhar com demandas
antevistas, isto é, com a formulação, por um conjunto de profissionais, de projetos assistenciais,
antecipando demandas a partir de situações concretas da prática, criam-se condições favoráveis a
um trabalho mais efetivamente integrado da equipe multiprofissional. Essa integração favorece
intervenções que permitem um diálogo mais rico entre a aplicação do tratamento medicamentoso
e outras dimensões relevantes do cuidado referentes às vivências sociais, psicológicas e emocionais
dos pacientes.” (Silva e cols., 2002)
Reconhecimento da vulnerabilidade e risco na decisão propedêutica e terapêutica
Em nossa pesquisa, enquanto 81% dos profissionais dão nota 9 ou 10 para a importância do
uso de avaliação de vulnerabilidade ou risco de seus pacientes como critério no
agendamento com os especialistas do CRT (média = 9,4), apenas 19% relatam conseguir
aplicar o conceito em sua prática no ambulatório (média = 6,7).
Os profissionais possuem um conceito de condições que tornariam seus pacientes mais
vulneráveis. Foram citadas algumas condições nos grupos focais realizados com eles, como
elaborado na seguinte narrativa do grupo focal multiprofissional:
339
“Consideramos vulneráveis os pacientes usuários de drogas pesadas, alcoólatras, trabalhadores de
rua que não têm consciência da sua necessidade de usar preservativo, moradores de rua. Mas
vulnerabilidade pode ser também aquele imunossuprimido que está muito grave, ou o oportunista,
ou aquele que está muito falido.”
No entanto, não se sentem seguros em como conduzir estes casos, ressentem-se de não
possuírem estratégias mais definidas para sua abordagem, como demonstra esse trecho da
narrativa do grupo focal multiprofissional: “Não temos um protocolo para os casos
considerados de maior risco e/ou vulnerabilidade. Tratamos com muito cuidado, principalmente
aqueles pacientes com perfil perverso.”
A postura de alguns profissionais, em especial de alguns médicos, é se desobrigarem desses
casos, encaminhando-os para os profissionais da saúde mental: “Alguns nos sentimos em uma
situação mais cômoda, pois jogamos a bola para os psicólogos e psiquiatras... mas a equipe da
manhã já fez várias discussões a respeito destes casos e a indicação é sempre discuti-los bastante!”
Interação com recursos do território dos pacientes, participação em movimentos
organizados.
Outro dado interessante da pesquisa é que alguns dos conceitos que os profissionais
pontuam mais baixo (na importância que dão ao conceito e no quanto conseguem aplicar
com os pacientes) são relacionados à atuação para fora do serviço, interagindo com
recursos disponíveis no território do paciente e com as organizações não governamentais.
É interessante que os pacientes também pontuam muito baixo estes itens: na questão sobre
contato com alguma ONG, 88% dos pacientes relataram não ter nenhum contato (nota 0);
de forma parecida, 93% deram nota 0 quando perguntados sobre participação ativa em
algum movimento social organizado.
No estudo qualitativo, a questão da participação em ONG foi abordada apenas por um
comentário representado por este trecho da narrativa elaborada a partir do grupo focal de
pacientes: “Quanto às ONG, achamos que elas exigem muito, fazem muitas condições para
participar, cobram que você vá independente de se sentir com vontade, não deixam que você
340
defina sua participação; ou você faz como eles estabelecem ou não pode ir. Não achamos isso
legal.”
Relacionamento com práticas complementares de medicina
A questão com pior avaliação pelos profissionais é relacionada ao oferecimento de práticas
complementares à medicina alopática. Os profissionais apontam pouca importância do
oferecimento de práticas complementares para a qualificação do atendimento e menor ainda
sua utilização. No entanto, de forma conflitante com os profissionais, os pacientes
demonstram valorizar essas práticas, com 82% relatando não fazer qualquer uso destas
terapias (nota média = 1,5), mas 67% pontuam entre 8 e 10 quando indagados se gostariam
de utilizar algum tipo dessas terapias (nota média = 7,1).
Questões relacionadas ao acompanhamento biomédico e a orientações aos pacientes
das questões biomédicas (medicamentos, exames, etc.)
A questão da qualidade técnica eminentemente biomédica do cuidado não pode ser
desprezada. Ao falarmos em ampliar a clínica, não queremos de nenhuma forma dizer em
jogar fora os conhecimentos biomédicos da “clínica oficial” (Campos, 2003), o que seria
não fazer clínica, mas outra coisa.
Ayres pontua que assim como as proposições de superação dos limites atuais das práticas
de saúde baseadas exclusivamente no desenvolvimento e acesso científico-tecnológico não
conseguem dar conta dos impasses que vivemos na saúde, também o seu oposto, ou seja,
um anticientificismo que ignorasse a contribuição das tecnociências na saúde seria
igualmente estéril. Assim, afirma Ayres, quando pensamos em humanização da saúde, o
seu desafio central não se trata de mais ou menos tecnociência, mas sim de “como o interesse
por um progressivo enriquecimento do reconhecimento e reconstrução das relações entre os
fundamentos, procedimentos e resultados das tecnociências da saúde e os valores associados à
felicidade a cada vez reclamados pelos projetos existenciais de indivíduos e comunidades.” (Ayres,
2005)
341
Onocko Campos chama a atenção para que no processo de ampliar a clínica, sendo críticos
com uma leitura tecnicista da saúde, é fundamental não descartar a clínica e sua qualidade
técnica. Alerta que a definição de quais meios técnicos um dado trabalhador possui será
fundamental para a eficácia de sua prática, além de interferir no grau de resistência e
tolerância do trabalhador em enfrentar o seu cotidiano em permanente contato com a dor e
o sofrimento. Segundo Onocko Campos, os conhecimentos técnicos teriam duas funções
produtoras de eficácia: uma específica na produção de saúde dos usuários, e outra
importante na produção de saúde dos trabalhadores. Ressalta, junto com Campos, que “os
conhecimentos técnicos poderiam ser a mola da ampliação da clínica (Campos, 2003b), do resgate
da dimensão do cuidado, da melhora nos processos intersubjetivos de comunicação, etc.”
(Onocko Campos, 2005).
Segundo Adão e Caraciolo, o nível de conhecimento do paciente sobre sua doença é
importante para facilitar sua adesão ao tratamento. Assim, “quanto maior a percepção sobre a
doença, maior é a autonomia e a responsabilização sobre a própria vida. É importante que o
paciente seja sempre bem informado quanto ao tratamento, necessidade de uma boa adesão,
efeitos colaterais, resultados de exames laboratoriais e demais questões relacionadas à sua
saúde.” (Adão e Caraciolo, 2007).
O trabalho de Figueiredo e cols. aponta que 60% dos pacientes que estavam cometendo
algum erro no seguimento da prescrição medicamentosa achavam que estavam fazendo uso
correto da medicação e apenas 40% deles achavam que estavam cometendo algum erro. Por
outro lado, dos pacientes que não estavam cometendo erros na tomada da medicação,
83,3% achavam que não estavam cometendo erros, e apenas 16,7% achavam que não
faziam uso adequado da medicação (Figueiredo e cols. 2001).
Colombrini e cols., revendo a literatura a respeito de adesão medicamentosa aos
antiretrovirais, apontam entre os fatores associados à adesão relativos aos serviços de saúde
e suporte social: qualidade do cuidado e relação com os profissionais de saúde,
considerados fundamentais para a adesão, tendo relação com a percepção do cliente sobre a
competência do profissional, a qualidade e a clareza da comunicação, a disposição dos
profissionais em envolver os clientes em decisões referentes ao tratamento, com o
342
sentimento de apoio, com a satisfação da equipe e informações adequadas sobre o
tratamento e a gravidade dos efeitos colaterais (Colombrini e cols., 2006).
Em nosso estudo, as questões relacionadas ao acompanhamento mais restrito à biomedicina
são muito bem avaliadas pelos pacientes. As notas médias são muito altas (superiores a 9)
para todas as questões relacionadas a orientações sobre medicamentos, exames, necessidade
de adesão, etc. Da mesma forma, eles avaliam bem sua compreensão e o quanto seguem
corretamente essas orientações. Além disso, as variáveis relacionadas a essas questões não
mostram correlação com as variáveis de vínculo com os profissionais ou as equipes, sendo
bem avaliadas mesmo entre o grupo de pacientes que se ressentem de um melhor vínculo
com estes.
No entanto, algumas perguntas que poderiam ser pensadas neste grupo das relacionadas às
questões biomédicas não foram bem avaliadas: a questão de participação em atividades em
grupos (de educação em saúde, de adesão, de convivência, outros), onde apenas 5% dos
pacientes do estudo declararam ter alguma participação e que mostra correlação
especificamente com a questão do vínculo com o psicólogo; a questão sobre orientações
quanto à alimentação; a questão sobre orientação sobre como reconhecer situações de
agravamento clínico e como se comportar nesses casos; a questão que indaga de forma mais
geral se eles foram orientados sobre as questões de sua saúde.
Mesmo relacionadas a questões biomédicas, ao se deslocarem do foco específico da adesão,
da abordagem dos medicamentos e dos exames laboratoriais, as respostas dos pacientes
evidenciam uma percepção menos positiva do cuidado e correlacionam sua percepção de
melhor cuidado com a percepção de melhor vínculo. É interessante observar esse
deslocamento no comportamento das respostas dos pacientes, que nesses casos, se
comportam como no caso das questões mais relacionadas à ampliação da clínica (como da
abordagem e apoio às questões subjetivas e sociais), mostrando correlação fortemente
positiva com a percepção dos pacientes quanto ao vínculo que tinham com os profissionais
e a equipe.
343
A contagem de carva viral dos pacientes mostrou correlação com sua percepção de vínculo
com os médicos, de forma que quanto maior o vínculo com os médicos, menor a carga
viral. Não conseguimos evidenciar correlação do vínculo com a contagem de CD4.
Inclusão do cuidador, formação de rede social de ajuda aos pacientes, apoio a
familiares e parceiros
No trabalho de Figueiredo e cols., entrevistando 61 pacientes (de um total de 600 pacientes
atendidos no serviço), 32,8% dos pacientes entrevistados precisava de ajuda de outra pessoa
(familiares ou companheiros) para tomar seus medicamentos (Figueiredo e cols., 2001).
Sasaki e cols. ressaltam a importância da interação entre o paciente e/ou seu cuidador e a
equipe multiprofissional, de forma a favorecer que a complexidade que envolve a
continuidade do tratamento possa ser devidamente compartilhada (Sasaki e cols., 1999
APUD Colombrini e cols., 2006).
Em nosso estudo, quanto ao envolver os familiares e outros parceiros no cuidado ao
paciente, vimos que, dos profissionais entrevistados, 84% dão nota 10 para sua percepção
da importância da realização de atividades de educação dos pacientes e seus familiares para
autocuidado - (nota média ± desvio-padrão = 9,7 ± 0,9). No entanto, apenas 17% dão nota
10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT
(nota média ± desvio-padrão = 7,0 ± 2,5).
Além disso, apesar de 79% dos profissionais entrevistados darem nota 9 ou 10 para sua
percepção da importância do comprometimento da equipe de referência com a constituição
de rede social de apoio aos pacientes - (nota média ± desvio-padrão = 9,2 ± 1,2), apenas
19% dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no
ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,3 ± 2,7).
Por outro lado, avaliando as respostas dos pacientes do CRT, quanto à questão se alguém
do CRT oferece algum tipo de apoio ou orientação aos familiares, amigos ou parceiros, em
caso de necessidade, 30% dos pacientes deram nota entre 8 e 10, mas 64% deram nota 0
(escore médio ± desvio-padrão = 3,2 ± 4,5).
344
Essa questão surge muito forte também no material qualitativo da pesquisa, onde aparecem
os relatos de dificuldade de atenção aos parceiros, por exemplo, no caso deles serem HIV-
negativos, como se o serviço só se responsabilizasse por pessoas HIV-positivas.
Porém, nos casos onde essa atenção é ofertada pelos profissionais das equipes, os pacientes
valorizam essa oferta: “Então, no começo, o meu marido até então não sabia se era soropositivo
ou não. Aí, ele fez exame. E os médicos que tavam me atendendo, porque eu ficava o dia inteiro
tomando soro ... Aí, ele ficava aqui de bobeira. Aí o pessoal falou: Vai lá, conversa com o psicólogo.
Ele tava com aquela cara de “e agora o que eu faço”? Aí, ele sempre recebeu bastante orientação
de psicólogo, sempre conversou muito. Acho não, com certeza, me ajudou muito a superar essa
fase. E no final ele é soronegativo, graças a Deus. Eu ia me sentir muito mal se ele fosse, pois eu ia
saber que ele teria pego de mim, né? Mas ele é soronegativo.”
E ainda na visão dos pacientes: quanto à questão se alguém do ambulatório do CRT o
estimula a formar e valorizar uma rede social (familiares, colegas, outros) que o apóie nas
suas necessidades, 36% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro lado, 52% deram
nota 0 e mais 7% deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão = 4,1 ± 4,6).
Este grupo de questões possui relação com a percepção de vínculo que o paciente tem com
os profissionais e a equipe que o atendem, de forma que os pacientes que avaliaram melhor
seu vínculo com os profissionais e a equipe, também avaliaram melhor as questões
relacionadas à inclusão do cuidador, ao apoio aos familiares e parceiros e à constituição de
rede social.
Participação dos profissionais do ambulatório na gestão e elaboração de Projeto ou
Plano de Trabalho com objetivos, metas e indicadores avaliados e utilização pela
equipe de referência de avaliação da qualidade de seu trabalho
Embora 75% dos profissionais dê nota 9 ou 10 para a importância da participação na
gestão, apenas 2% avaliam sua participação com nota 9 ou 10. Da mesma forma, embora
79% dos profissionais dê nota 9 ou 10 para a importância da avaliação dos resultados de
345
seu trabalho, somente 5% deles consideram que realizam esse tipo de avaliação de forma
tão satisfatória (nota 9 ou 10 para aplicação do conceito na prática).
Esse resultado demonstra o baixo envolvimento dos profissionais com a gestão de seu
trabalho, uma postura que tende a dissociar a gestão e a prática de atenção aos pacientes,
como se fossem coisas diversas e sob responsabilidades diversas. Assim, muitas vezes,
percebe-se uma postura crítica em relação aos gestores do CRT, como se a gestão fosse
uma atribuição exclusiva de algumas pessoas na instituição e coubesse aos demais (“os
profissionais da atenção”) executar seu trabalho de atenção aos pacientes em condições
“fornecidas” pelos gestores.
Esse tipo de comportamento pode ser ainda melhor demonstrado na resposta que fornecem
a questão sobre a utilização pelos profissionais do CRT de avaliação e discussão sobre a
percepção de cada profissional sobre o que dá prazer no trabalho e aquelas tarefas que são
mais penosas, tentando levar em consideração estas variáveis no momento de pactuar suas
ações e responsabilidades. Apesar de 72% dos profissionais relatarem uma importância
elevada (nota 9 ou 10), apenas 7% davam nota 9 ou 10 para o quanto aplicavam o conceito
em sua prática no CRT.
Relacionamento com especialistas de dentro do CRT e com aqueles de fora do CRT
Estudando os serviços de DST/AIDS no Brasil, Scheffer avalia que faltam respostas
eficazes em vários aspectos da assistência e prevenção. Quanto à integração dos pacientes
nos demais serviços do SUS, analisa que ali eles enfrentam problemas similares àqueles
vividos pelos demais usuários do sistema: demora em marcar consultas com especialistas,
serviços sem estrutura adequada, acolhimento insatisfatório e inexistência de programa de
adesão ao tratamento (Scheffer, 2004 apud Sadala e Marques, 2006).
Em nossa pesquisa, em relação à disponibilidade de interconsultas com especialistas, o
CRT dispõe de várias especialidades em seu próprio ambulatório, facilitando o acesso e a
integração com os médicos infectologistas. Essa integração envolve a discussão de casos de
346
forma não burocrática e a utilização de critérios de gravidade, risco e vulnerabilidade no
agendamento dos pacientes com especialistas, por exemplo.
Avaliando esses arranjos, verificamos que 81% dos profissionais entrevistados dão nota 9
ou 10 para sua percepção da importância do uso de avaliação de gravidade, risco e
vulnerabilidade dos pacientes como critério de agendamento com os especialistas do CRT -
(nota média ± desvio-padrão = 9,4 ± 1,2). No entanto, apenas 19% dão nota 9 ou 10 para
sua percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota
média ± desvio-padrão = 6,7 ± 2,4).
Do ponto de vista dos pacientes, quando perguntados se ao precisar de um médico
especialista do ambulatório do CRT, sentem dificuldades de conseguir a consulta, 49% dos
pacientes deram nota entre 8 e 10 (pouca ou nenhuma dificuldade); por outro lado, 18%
deles deram nota 0 (muita dificuldade) e 24% deram nota entre 1 e 5 (escore médio ±
desvio-padrão = 6,2 ± 3,9). A dificuldade é maior para acessar as especialidades não
disponíveis no próprio ambulatório: quando perguntados se ao precisar de um médico
especialista que não tem no ambulatório do CRT, sentem dificuldades de conseguir a
consulta, 38% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 (pouca a nenhuma dificuldade); por
outro lado, 36% deles deram nota 0 (muita dificuldade) e 17% deram nota entre 1 e 5
(escore médio ± desvio-padrão = 4,9 ± 4,4).
Além disso, quando perguntados se ao precisar se consultar com vários especialistas, o
médico infectologista que o atende no ambulatório do CRT conversa sobre seu caso com os
especialistas e coordena a condução do seu tratamento, 70% dos pacientes deram nota entre
8 e 10; por outro lado, 20% deles deram nota 0 e 6% deram nota entre 1 e 5 (escore médio
± desvio-padrão = 7,3 ± 4,0). Este dado é muito importante: a percepção dos pacientes de
que tem seu caso conduzido pelo seu profissional de referência, mesmo quando precisam
ser atendidos por vários médicos. Essa percepção dos pacientes, no entanto, não é
compartilhada pelos profissionais. Embora 86% deles dêem nota 9 ou 10 para sua
percepção da importância do relacionamento direto com especialistas do CRT, com
discussão dos casos em conjunto, de forma não burocrática - (nota média ± desvio-padrão =
347
9,5 ± 0,9), apenas 28% dão nota 9 ou 10 para sua percepção de quanto isso ocorre no seu
trabalho no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,9 ± 2,5).
Além de contar com várias especialidades médicas, o CRT possui equipes de saúde bucal
para atenção a seus pacientes. Em sua avaliação pelos profissionais entrevistados, 84% dão
nota 9 ou 10 para sua percepção da importância da vinculação e responsabilização dos
profissionais (ou equipes) de saúde bucal por um grupo específico de pacientes - (nota
média ± desvio-padrão = 9,3 ± 1,8). No entanto, apenas 27% dão nota 9 ou 10 para sua
percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota média ±
desvio-padrão = 6,8 ± 2,9).
Na avaliação dos pacientes, quando perguntados quanto à questão de se sentirem
devidamente apoiados pelos dentistas do ambulatório do CRT em relação aos cuidados com
sua boca (dentes, gengivas, língua), 55% dos pacientes deram nota entre 8 e 10 e, por outro
lado, 24% deles deram nota 0 e 11% deram nota entre 1 e 5 (escore médio ± desvio-padrão
= 6,4 ± 4,1). A maior reclamação dos pacientes quanto ao serviço de saúde bucal é a
dificuldade de acesso, com longas filas e demorados tempos de espera. Por outro lado,
relatam que uma vez conseguido atendimento, a qualidade deste é excelente.
Relacionamento com os demais níveis de atenção (atenção primária e hospitalar)
Em estudo realizado pelos alunos do quinto ano de medicina da Faculdade de Ciências
Médicas da UNICAMP, na disciplina de Gestão e Planejamento, através do
acompanhamento de um caso clínico complexo, foi possível verificar que não havia
comunicação entre os diversos serviços envolvidos na atenção à família com mãe e filho
contaminados pelo HIV (equipe de saúde da família, Centro de Referência e Treinamento
do Município e Centro de Referência e Treinamento da Universidade). Além disso, as
consultas eram restritas ao componente biomédico da doença, sendo fraca a abordagem
psicossocial e cultural e o acompanhamento nos demais serviços, com falta de
acompanhamento por uma equipe de saúde da família na atenção básica (Matsumoto e
cols., 2007).
348
Em nosso estudo, a relação com a atenção primária caracteriza-se por um afastamento
quase completo, tanto por parte dos profissionais quanto por parte dos pacientes. Quando
perguntados se freqüentam os Centros de Saúde próximos à sua casa, 85% dos pacientes
deu nota 0 (nunca freqüentam) e no grupo focal eles relataram que preferem não ser
identificados pelas equipes mais próximas de suas casas, pelo risco de preconceitos.
Do lado dos profissionais, enquanto 77% dos profissionais entrevistados dão nota entre 8 e
10 para sua percepção da importância de interação com as Equipes de Atenção Básica
(Saúde da Família ou outras), caso autorizado pelo paciente, para condução conjunta do
caso - (nota média ± desvio-padrão = 8,6 ± 1,9), apenas 15% dão nota entre 8 e 10 para sua
percepção de quanto isso ocorre com seus pacientes no ambulatório do CRT (nota média ±
desvio-padrão = 4,5 ± 3,2). É interessante que eles não relataram o mesmo motivo que os
pacientes para não terem contato com as equipes da atenção básica, mas colocaram
dificuldades operacionais de fazê-lo, pela sobrecarga de trabalho a que se sentem
submetidos.
Avaliando a interação com o nível hospitalar de atenção, enquanto 91% dos profissionais
entrevistados dão nota entre 8 e 10 para sua percepção da importância de contato com o
médico/enfermeiro do hospital/enfermaria, responsável pela internação do paciente, no caso
de internações de pacientes da equipe de referência - (nota média ± desvio-padrão = 9,4 ±
1,1), apenas 38% dão nota entre 8 e 10 para sua percepção de quanto isso ocorre com seus
pacientes no ambulatório do CRT (nota média ± desvio-padrão = 6,3 ± 2,7).
349
Conclusões
351
CONCLUSÕES
A pesquisa permite verificar que a atenção à saúde realizada no Centro de Referência e
Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome de Imunodeficiência
Adquirida do Estado de São Paulo (CRT-DST/AIDS-SP) possui uma reputação de
excelência de qualidade técnica entre os profissionais e pacientes da instituição. No que se
refere à abordagem dos fatores biológicos do processo saúde-doença dos pacientes, o
cuidado realizado possui uma consistente avaliação positiva.
A ampliação da clínica para a inclusão de outras variáveis na sua abordagem, com a
incorporação mais efetiva dos fatores subjetivos (medos, angústias, tristezas, solidão,
sexualidade, etc.) e sociais (trabalho, renda, preconceito, discriminação, etc.) é avaliada
aquém deste mesmo nível de excelência.
A adoção do arranjo de profissional de referência, principalmente no que se refere ao
médico infectologista, permite que todo usuário do ambulatório do CRT possa reconhecer
seu médico de referência, o que é um indicador muito positivo de responsabilização pelo
cuidado dos pacientes. O vínculo dos demais profissionais com os pacientes não é tão bem
avaliado quanto o dos médicos infectologistas.
O arranjo das equipes de referência não se encontra neste mesmo patamar de implantação.
A maior parte dos profissionais e dos pacientes não reconhece sua equipe de referência.
As estratégias para implantação e consolidação das equipes de referência não são bem
avaliadas pelos profissionais. Eles se ressentem da ausência de espaços coletivos onde os
profissionais das equipes possam se encontrar para discutir os casos, as condutas, seus
processos de trabalho, etc.
A percepção pelo paciente de vínculo com o profissional e a equipe de referência mostra
correlação consistente com a percepção de que recebem cuidados mais humanizados e são
atendidos por uma clínica mais ampliada. Assim, pacientes que possuem uma melhor
percepção de vínculo são também os que declaram que recebem mais apoio para lidar com
suas questões subjetivas (medos, angústias, sofrimentos), sociais (emprego, renda,
preconceitos, etc.), familiares (relacionamentos afetivos), da sexualidade, do uso de álcool e
352
drogas, e ainda relatam maior apoio a seus familiares, amigos e parceiros, maior apoio para
conseguirem ampliar seus coeficientes de autonomia, formar e valorizar sua rede social,
participarem das decisões sobre seu tratamento e terem seus desejos e interesses
contemplados em seu cuidado pelas equipes. Estes pacientes também se sentem mais
respeitados e possuem maior confiança na equipe, embora estes parâmetros sejam bem
avaliados, mesmo entre os pacientes com menor vínculo.
Em relação às orientações mais orgânicas sobre seu tratamento, principalmente no que diz
respeito à freqüência às consultas, utilização de medicamentos e exames laboratoriais, e à
importância de adesão a estes procedimentos, não se evidenciou correlação com o vínculo
com os profissionais e a equipe de referência. Esses quesitos são muito bem avaliados pelos
pacientes, independente de sua percepção de vínculo.
Interessantemente, a correlação com o vínculo volta a aparecer quando a questão diz
respeito a orientações de forma mais aberta, mais abrangente, não se direcionando
especificamente à adesão, medicamentos e exames laboratoriais, mas pergunta sobre
“orientações sobre situação de saúde, cuidados que precisa ter...”, ou no caso da questão
sobre orientações “de como identificar a piora de seu estado de saúde e quando procurar
cuidados médicos sem demora”. A mesma coisa acontece em relação a terem recebido
orientações e apoio quanto a sua alimentação. Embora estas variáveis a princípio nem
precisassem ser consideradas como uma ampliação da clínica, mas digam respeito a uma
boa clínica oficial (tradicional), elas já mostram correlação com o vínculo dos pacientes
com a equipe.
É razoável concluir que no que tange aos cuidados estritamente biomédicos, principalmente
no que tange às questões orgânicas mais estruturadas na atenção aos pacientes com
HIV/AIDS (medicamentos e exames laboratoriais), os pacientes têm recebido um nível de
atenção muito satisfatório, mesmo entre aqueles pacientes com baixo vínculo com os
profissionais e as equipes. Por outro lado, a ampliação da clínica para dar conta das outras
dimensões do adoecimento ainda é pouco percebida pelos pacientes como constituinte de
seu cuidado, e é favorecida pelo vínculo dos pacientes com a equipe e com os profissionais
de saúde de referência.
353
Um dado objetivo do componente orgânico dos pacientes refere-se a seus resultados de
exames laboratoriais. Neste estudo, a contagem de carga viral (CV) mostrou correlação
com a percepção de vínculo com os médicos, sendo que os pacientes com melhor vínculo
tiveram menores contagens de CV. Não cosneguimos evidenciar essa associação no caso da
contagem de CD4.
O presente estudo teve o objetivo de avaliar a implantação dos arranjos da clínica ampliada
e equipes de referência. De posse deste estudo, gestores e trabalhadores do CRT podem
conhecer melhor a qualidade da atenção à saúde que ofertam a seus pacientes, delimitar de
forma mais consistente os avanços e as limitações de seu trabalho e pactuar estratégias de
atuação para enfrentamento do desafio de construção de uma atenção à saúde com
excelência técnica e humana.
Algumas estratégias podem ser pensadas e sugeridas aos gestores e trabalhadores do
ambulatório do CRT-DST/AIDS-SP e que podem ser utéis para gestores e trabalhadores de
outros serviços, não só especializados em DST/AIDS, mas serviços de saúde em geral, de
qualquer nível de atenção.
manter a discussão sobre a clínica ampliada, as equipes de referência, etc., incluindo as
pessoas que ainda não participaram, renovando os ânimos dos que já se cansaram,
reforçando o compromisso de todos com a eticidade das propostas;
estabelecer um ambiente que propicie a criação de um espaço intersubjetivo para
validação dos acordos normativos a serem pactuados e compromissados; montar as
rodas de conversa;
estimular o vínculo entre as pessoas: profissionais das equipes de referência entre si;
profissionais e pacientes;
estimular a criação de espaços de reuniões entre as pessoas das equipes: os profissionais
das equipes precisam se reunir para conversar sobre seu trabalho, discutir os casos de
seus pacientes, aprenderem a se respeitar profissionalmente, melhorarem seu convívio
na diferença;
354
repensar a formatação das equipes de referência: na verdade, pelas características do
serviço, o que existe no CRT é o profissional médico de referência; os demais
profissionais se ligam a cinco a seis médicos e sua clientela. Não tem nenhum problema
nisso, não existe apenas um modo de se estabelecer a referência; ela deve ser pensada
para cada situação concreta, de acordo com as necessidades e recursos existentes;
assim, uma solução seria reforçar o papel de referência do médico infectologista, para
todos os pacientes e ter o apoio matricial dos demais profissionais (principalmente
psicólogos, assistentes sociais e enfermeiros);
nesse caso, pensar a formação de equipes de apoio matricial (um psicólogo, um
assistente social e um enfermeiro), que se ligariam a cinco ou seis médicos de
referência; mas as pessoas dessa equipe trabalham juntas, discutem juntas;
essa equipe de apoio deve estruturar um cronograma de reuniões a cada vez com três
profissionais de referência; mas o grupo que se reúne deve ser sempre o mesmo, para
formar vínculo entre si e aprender a trabalhar juntos;
essas reuniões de equipe, onde se encontram uma equipe de apoio matricial (um
psicólogo, um assistente social e um enfermeiro) e três médicos infectologistas de
referência, deve ser semanal; nesse caso, as equipes de apoio terão que ter espaço na
agenda para fazer duas reuniões na semana, uma para cada três médicos de referência;
os casos dos pacientes passam a ser responsabilidade da equipe; mesmo aquele caso que
o médico infectologista vai acompanhar sem necessidade de encaminhar para o
psicólogo ou assistente social, é responsabilidade da equipe, é discutido na equipe;
rever o papel do pronto-atendimento (PA): ele deve cumprir o papel de atender casos
não programados na ausência do profissional de referência; sempre que o profissional
de referência estiver no serviço, ele deve ser procurado; isso estimula o vínculo,
aumenta a confiança no profissional de referência, evita cuidados desnecessários que
ocorrem mais facilmente quando quem atende não é o profissional de referência;
estimular os profissionais a combinarem a forma de trabalhar com os pacientes,
estabelecerem compromissos, fazerem um contrato com os pacientes;
355
estimular os profissionais a incluirem na atenção ao paciente, a escuta às suas
demandas, ouvir o que os pacientes tem a dizer: o que estão buscando no atendimento,
quais são suas expectativas, que projetos eles tem para suas vidas e para sua saúde;
valorizar o reconhecimento das diferenças na gravidade, no risco e vulnerabilidade dos
pacientes e a adequação do cuidado às necessidades dos pacientes;
estimular a discussão de casos dos pacientes nas reuniões de equipe, com elaboração de
projetos terapêuticos singulares para os pacientes; selecionar alguns casos para a
reunião; não só os casos muito difíceis, também os casos “mais simples”, “mais
comuns”, de forma que a equipe comece a se acertar sobre como estão oferecendo
atenção aos pacientes;
aproveitar o espaço da reunião de equipe para conversar sobre a abordagem das
questões da subjetividade e as questões familiares e sociais; para isso, trazer teoria, mas
também trazer os casos práticos da própria equipe, conversar sobre o que está dando
certo, o que precisa melhorar, fazer projetos;
incluir nos projetos terapêuticos dos pacientes, dentro do possível, a interação com os
recursos disponíveis no território de moradia dos pacientes: atenção básica, ONG,
movimentos sociais, etc.;
comprometer-se com os pacientes nos momentos do agravamento de sua doença e de
suas internações hospitalares; orientar os pacientes como reconhecer os momentos de
piora da saúde e os procedimentos a serem tomados; incluir os profisisonais e a equipe
de referência dos pacientes nessas horas;
ampliar a disponibilidade de práticas alternativas para os pacientes que desejarem;
melhorar o acesso aos profissionais da saúde bucal;
estimular a criação de atividades em grupo (de pacientes, de familiares): grupos de
apoio, de convivência, de terapia, de atividades lúdicas, de adesão, de apoio a
sexualidade, etc.; trabalhar estratégias para tornar estes grupos espaços mais
qualificados de atuação, evitando as abordagens comportamentalistas e reducionistas,
356
que acabam por fazer que os grupos fiquem pouco interessantes e tenham baixa eficácia
(Paiva, 2002; Paiva, 2006);
estimular as equipes de referência a trabalhar no sentido de conseguir maiores
coeficientes de autonomia dos pacientes; valorizar a autonomia dos pacientes e a
criação de redes sociais de apoio;
incluir a preocupação e a responsabilidade com os familiares e companheiros dos
pacientes, comprometendo-se com o apoio a estes; para isso, ter ofertas de cuidado para
eles, além de se disponibilizar a receber suas demandas;
estimular o relacionamento não burocrático com os especialistas do ambulatório, de
forma a facilitar a condução integrada dos casos, com coordenação pelo médico
infectologista de referência;
comprometer a equipe de referência com a elaboração de um plano de trabalho, criação
de projetos, verificação de seus resultados, estabelecimento de metas e de indicadores
de avaliação próprios;
avaliar regularmente a percepção dos pacientes sobre o cuidado que estão recebendo;
estimular a capacitação dos profissionais do ambulatório; utilizar o espaço de reunião
das equipes de referência para trabalhar também o conhecimento;
Os conceitos que investigamos neste estudo, que podem ser encontrados na teoria Paidéia
(Campos, 1999), ou em outras abordagens semelhantes, como a do cuidado (Ayres, 2002) e
outras, embora façam parte de um diálogo que remonta ao início do pensamento filosófico
ocidental, encontram-se ainda muito incipientemente implantados nos serviços de saúde e
são ainda parte de um movimento contra-hegemônico de construção de acordos normativos
intersubjetivos na organização de nossos sistemas de saúde e mesmo de nossa sociedade
como um todo.
Assim, embora possa parecer quase uma banalidade falar da importância que pode ter o
vínculo para a qualificação do cuidado, falar da importância da escuta e da valorização
daquilo que o paciente traz para o encontro com o profissional de saúde, falar das
357
dimensões não biológicas do adoecimento, entre outras questões de aparente simplicidade,
temos que reconhecer que essas “coisas” humanas são por demasiado humanas e precisam
ser valorizadas.
Para ampliar a clínica em um serviço de saúde é preciso que isso vire uma diretriz do
serviço. É preciso que os gestores tenham consciência clara da dimensão das mudanças que
estão propondo, que estão colocando como oferta para o conjunto dos trabalhadores. Oferta
no sentido gastoniano/habermasiano de uma pretensão de validade criticável, colocada na
Roda, para debate e tomada de decisões.
Virar diretriz de um serviço, virar projeto de uma gestão, quer dizer que cada agir, cada
conversa, cada momento da gestão será de acordo com aquela diretriz, com aquele projeto.
Então, precisa apostar nos encontros. Se estamos falando de um projeto do humano, temos
que colocar os humanos conversando. Afinal, é a linguagem que define o humano
(Aristóteles). E a linguagem se dá no diálogo. Profissionais com profissionais, profissionais
com gestores, profissionais com pacientes, pacientes com gestores, todos juntos, cada
categoria em separado, várias rodas. Isto demanda tempo das pessoas. É preciso valorizar
este tempo.
Valorizar quer dizer incluir este tempo na agenda das pessoas, e ainda dar suporte, dar
apoio para que as reuniões aconteçam. Como diz o Gastão, apoiar é um pouco sustentar,
mas um tanto empurrar para a frente, deslocar de onde se encontram. Assim, a gestão tem
que dar suporte, mas tem também que propor estratégias, pautas, capacitações, etc. Tem
também que cobrar resultados, avaliar, colocar a análise como parte do trabalho das
equipes.
Quando temos uma oferta (Habermas/Gastão) e colocamos na Roda, para o exercício
democrático da validação de novos acordos normativos, não quer dizer que seja uma opção
das pessoas fazer ou não fazer, reunir ou não reunir, conversar ou não conversar. Quem não
concorda com a proposta precisa explicitar sua posição, colocar sua visão do problema,
compartilhar suas idéias a respeito, propor outra abordagem.
358
No entanto, trazer para o espaço terapêutico a questão do encontro com o outro “inteiro”,
incluindo suas ansiedades e tristezas, pode ser muito ameaçador para os profissionais de
saúde que estão acostumados a trabalhar de forma diferente. Se estas questões não estão no
plano da techne, também não quer dizer que estejam dadas. E essas distinções aristotélicas
(entre techne e phronesis) são formulações teóricas, nos ajudam a pensar, mas tudo é um
pouco techne/phronesis, existe algum saber que pode nos ajudar a lidar com a subjetividade
(Paiva, 2006), e é preciso também reconhecer que este saber será sempre a cada vez, a cada
encontro, construído, repensado. Assim, é preciso ajudar os profissionais a ampliar sua
clínica. Trabalhar conceitos, teoria, e trabalhar a prática, os casos concretos, singulares.
Colocar na roda, deixar as pessoas apresentarem propostas. E trabalhar também o que não é
techne, e também não é phronesis, que é ethos! Conversar e se comprometer também sobre
as questões da ética, não essa ética que a gente pasteuriza em nossos órgãos e conselhos
profissionais, mas a ética verdadeira, essa que não pode ser aprendida, mas que pode ser
exercitada, pensada, percebida, valorizada. Ética que é prohairesis, tomar a decisão que
precisa ser tomada, a escolha decisiva sobre o que fazer.
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Helena Baena de Moraes; Figueiredo, Rosely Morales de. Adesão à terapia
antiretroviral par HIV/AIDS. In: Revista da Escola de Enfermagem da USP 2006;
40(4):576-61.
67. Scheffer, M. Refletindo sobre o movimento da AIDS no Brasil. Boletim ABIA 2004;
52:9-11. APUD: Sadala, Maria Lúcia Araújo; Marques, Sílvio de Alencar. Vinte anos
de assistência a pessoas com HIV/AIDS no Brasil: a perspectiva de profissionais de
saúde. In: Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(11):2369-2378, nov, 2006.
68. Schimith, Maria Denise; Lima, Maria Alice Dias da Silva. Acolhimento e vínculo em
uma equipe do Programa Saúde da Família. In: Cadernos de Saúde Pública, Rio de
Janeiro, 20(6):1487-1494, Nov-dez,2004.
69. Silva, Neide Emy Kurokawa e; Oliveira, Luzia Aparacida; Figueiredo, Wagner dos
Santos; Landroni, Maria Angela da Silva; Waldman, Chang Chung Sing; Ayres, José
Ricardo de Carvalho Mesquita. Limites do trabalho multiprofissional: estudo de caso
dos centros de referência para DST/AIDS. Revista de Saúde Pública: 2002, 36
(suplemento 4): 108-116.
371
Anexos
373
Termo de
Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE)
para profissionais e
pacientes
(1ª e 2ª fases)
375
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para profissionais de saúde do
ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP:
Instituição: DMPS/ FCM/ UNICAMP e CRT-DST-AIDS-SP
Título do Projeto: ESTUDO DO IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA CLÍNICA
AMPLIADA NO CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DE DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA
ADQUIRIDA DE SÃO PAULO – (CRT-DST-AIDS-SP).
O objetivo do presente trabalho é estudar como se deu implantação da clínica
ampliada e de suas recomendações de medidas que visam melhorar o atendimento
profissional aos pacientes no CRT-DST-AIDS-SP. Além de estudar a implantação, este
estudo pretende verificar os impactos reais na qualidade do atendimento aos pacientes, de
acordo com as percepções dos profissionais, dos pacientes, assim como através de
parâmetros clínicos e laboratoriais, de forma a verificar se a adoção das medidas
preconizadas pela clínica ampliada foram implantadas e se efetivamente melhoraram as
condições do atendimento.
Você foi selecionado para participar deste estudo, juntamente com todos os outros
profissionais do ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP. Você pode aceitar ou não participar
do estudo. Essa é uma opção completamente livre sua.
Se você aceitar participar você vai ser entrevistado por um pesquisador, que vai
fazer algumas perguntas para você responder. Essa entrevista será feita em local reservado,
onde você poderá falar com o pesquisador sem ser ouvido por outras pessoas. As suas
respostas serão colocadas em um formulário que não vai ter o seu nome, de forma que
ninguém, exceto o pesquisador que lhe entrevistar, vai saber quem respondeu aquele
questionário. Todas as informações que você der serão analisadas de forma a não permitir
que você seja identificado. Você não correrá nenhum risco, de qualquer forma, de sua
resposta ser utilizada contra você. Assim, se você aceitar participar é muito importante que
você responda com sinceridade e emita suas opiniões sem receio, para que os pesquisadores
possam identificar formas de melhorar o atendimento no CRT-DST-AIDS-SP e que possam
inclusive servir para outros serviços semelhantes.
Caso você aceite participar do estudo, mas durante a entrevista você não queira
responder alguma pergunta, você pode fazer isso. Você pode deixar de responder quantas
questões quiser, se achar que as questões não devem ser respondidas. E se você quiser sair
do estudo, mesmo depois de ter aceitado, resolver que não quer mais participar, também
poderá sair, sem qualquer prejuízo para você e sua vida profissional.
Se você não quiser participar do estudo, você pode ficar tranqüilo também. Isso não
implica em nenhuma forma de prejuízo para sua vida profissional. Você continuará sendo
tratado da mesma forma como vinha sendo, e os gestores do CRT nem saberão que você foi
convidado e não aceitou participar.
376
Nós estamos selecionando todos os profissionais do ambulatório do CRT para o
estudo, para responder este questionário, na entrevista com o pesquisador. Alguns dos
profissionais que participarem do estudo serão convidados a participar de uma segunda
etapa do estudo, onde vai ocorrer uma nova entrevista, desta vez de forma mais
aprofundada. Caso você esteja entre estes profissionais convidados para participar da 2ª
fase do estudo, você também poderá não aceitar o convite, caso seja seu desejo, sem
qualquer prejuízo. Você pode participar só da 1ª fase, sem participar da 2ª fase do estudo.
Caso você concorde em participar da 2ª fase do estudo, você vai participar desta nova
entrevista e de uma reunião em grupo dos profissionais selecionados, onde vamos
conversar a respeito do trabalho da equipe de saúde do CRT-DST-AIDS-SP, além de ser
acompanhado em alguma consulta com sua equipe de saúde.
De qualquer forma, neste momento, você está sendo convidado para participar da 1ª
fase do estudo, a entrevista com o pesquisador. Caso você concorde em participar dessa 1ª
fase, você vai assinar um Termo de Consentimento apenas para a 1ª fase do estudo.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Referência e Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome de
Imunodeficiência Adquirida do Estado de São Paulo (CRT-DST-AIDS-SP), protocolo CEP
n° 031/06, cujo telefone é (11) 5087-9837.
Este TERMO é para certificar que eu, _____________________________________, RG:
____________________, profissional __________________ (categoria profissional), me
sinto devidamente esclarecido a respeito deste Projeto de Pesquisa e (marque a sua
escolha):
( ) CONCORDO em participar da 1ª fase deste projeto científico, assinando
este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
( ) NÃO CONCORDO em participar da 1ª fase deste projeto científico,
assinando este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Pesquisador Responsável: Prof. Dr. Gastão Wagner de Souza Campos. Tel. (19) 3521-8038
Pesquisador: _______________________________________________________
Entrevistado: _______________________________________________________
A sua participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em caso de dúvida entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Referência e Treinamento em
Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome de Imunodeficiência Adquirida do
Estado de São Paulo (CRT-DST-AIDS-SP) – telefone: (11) 5087-9837.
377
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para profissionais de saúde do
ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP:
Instituição: DMPS/ FCM/ UNICAMP e CRT-DST-AIDS-SP
Título do Projeto: ESTUDO DO IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA CLÍNICA
AMPLIADA NO CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DE DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA
ADQUIRIDA DE SÃO PAULO – (CRT-DST-AIDS-SP).
O objetivo do presente trabalho é estudar como se deu implantação da clínica
ampliada e de suas recomendações de medidas que visam melhorar o atendimento
profissional aos pacientes no CRT-DST-AIDS-SP. Além de estudar a implantação, este
estudo pretende verificar os impactos reais na qualidade do atendimento aos pacientes, de
acordo com as percepções dos profissionais, dos pacientes, assim como através de
parâmetros clínicos e laboratoriais, de forma a verificar se a adoção das medidas
preconizadas pela clínica ampliada foram implantadas e se efetivamente melhoraram as
condições do atendimento.
Você foi selecionado para participar desta 2ª fase do estudo, que constará de uma
reunião em grupo (Grupo Focal) com todos os profissionais psicólogos e assistentes sociais
do ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP. Você pode aceitar ou não participar do estudo.
Essa é uma opção completamente livre sua.
Se você aceitar, você vai participar de uma conversa em grupo, junto com outros
profissionais do ambulatório, coordenada por dois pesquisadores da UNICAMP.
Essa conversa será feita em local reservado, e terá a duração de aproximadamente 2
horas. Toda a conversa será gravada e depois os pesquisadores da UNICAMP vão passar as
falas das pessoas para o papel, sem identificar as falas de acordo com as pessoas. Todas as
informações que você der serão analisadas de forma a não permitir que você seja
identificado. Assim, se você aceitar participar é muito importante que você responda com
sinceridade e emita suas opiniões sem receio, para que os pesquisadores possam identificar
formas de melhorar o atendimento no CRT-DST-AIDS-SP e que possam inclusive servir
para outros serviços semelhantes.
Se você quiser sair dessa fase do estudo, mesmo depois de ter aceitado, resolver que
não quer mais participar, também poderá sair, sem qualquer prejuízo para você e sua vida
profissional.
Se você não quiser participar dessa fase do estudo, você pode ficar tranqüilo
também. Isso não implica em nenhuma forma de prejuízo para sua vida profissional. Você
378
continuará sendo tratado da mesma forma como vinha sendo, e os gestores do CRT nem
saberão que você foi convidado e não aceitou participar.
Nós estamos selecionando alguns profissionais do ambulatório do CRT para o
estudo, para essa conversa em grupo. Alguns dos profissionais que participarem dessa etapa
do estudo serão convidados a participar de uma nova entrevista, desta vez de forma mais
aprofundada.
De qualquer forma, neste momento, você está sendo convidado para participar da 2ª
fase do estudo, apenas do Grupo focal. Caso você concorde em participar dessa 2ª fase
(Grupo focal), você vai assinar um Termo de Consentimento apenas para a 2ª fase do
estudo.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Referência e Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome de
Imunodeficiência Adquirida do Estado de São Paulo (CRT-DST-AIDS-SP), protocolo CEP
n° 031/06, cujo telefone é (11) 5087-9837.
Este TERMO é para certificar que eu, _____________________________________, RG:
____________________, profissional __________________ (categoria profissional), me
sinto devidamente esclarecido a respeito deste Projeto de Pesquisa e (marque a sua
escolha):
( ) CONCORDO em participar da 2ª fase (Grupo focal) deste projeto
científico, assinando este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
( ) NÃO CONCORDO em participar da 2ª fase (Grupo focal) deste projeto
científico, assinando este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Pesquisador Responsável: Prof. Dr. Gastão Wagner de Souza Campos. Tel. (19) 3521-8038
Pesquisador: _______________________________________________________
Entrevistado: _______________________________________________________
A sua participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em caso de dúvida entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Referência e Treinamento em
Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome de Imunodeficiência Adquirida do
Estado de São Paulo (CRT-DST-AIDS-SP) – telefone: (11) 5087-9837.
379
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para pacientes do ambulatório do
CRT-DST-AIDS-SP
Instituição: DMPS/ FCM/ UNICAMP e CRT-DST-AIDS-SP
Título do Projeto: ESTUDO DO IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA CLÍNICA
AMPLIADA NO CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DE DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA
ADQUIRIDA DE SÃO PAULO – (CRT-DST-AIDS-SP).
O objetivo do presente trabalho é estudar a forma de atendimento das equipes de
saúde no CRT-DST-AIDS-SP e as tentativas de melhorar este atendimento.
Você foi selecionado para participar deste estudo, através de um sorteio realizado
entre todos os pacientes cadastrados no ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP. Você pode
aceitar ou não participar do estudo. Essa é uma opção completamente livre sua.
Se você aceitar participar você vai ser entrevistado por um pesquisador, que vai
fazer algumas perguntas para você responder. Essa entrevista será feita em local reservado,
onde você poderá falar com o pesquisador sem ser ouvido por outras pessoas. As suas
respostas serão colocadas em um formulário que não vai ter o seu nome, de forma que
ninguém, exceto o pesquisador que lhe entrevistar, vai saber quem respondeu aquele
questionário. Todas as informações que você der serão analisadas de forma a não permitir
que você seja identificado. Você não correrá nenhum risco, de qualquer forma, de sua
resposta ser utilizada contra você. Assim, se você aceitar participar é muito importante que
você responda com sinceridade e emita suas opiniões sem receio, para que os pesquisadores
possam identificar formas de melhorar o atendimento no CRT-DST-AIDS-SP e que possam
inclusive servir para outros serviços semelhantes.
Caso você aceite participar do estudo, mas durante a entrevista você não queira
responder alguma pergunta, você pode fazer isso. Você pode deixar de responder quantas
questões quiser, se achar que as questões não devem ser respondidas. E se você quiser sair
do estudo, mesmo depois de ter aceitado, resolver que não quer mais participar, também
poderá sair, sem qualquer prejuízo para você e seu tratamento.
Se você não quiser participar do estudo, você pode ficar tranqüilo também. Isso não
implica em nenhuma forma de prejuízo para o seu tratamento. Você continuará sendo
tratado da mesma forma como vinha sendo, e sua equipe nem saberá que você foi sorteado
e não aceitou participar.
Nós estamos selecionando 350 pacientes para o estudo, para responder este
questionário, na entrevista com o pesquisador. Alguns dos pacientes que participarem do
estudo, em número de 15 pacientes destes 350 pacientes, serão convidados a participar de
380
uma segunda etapa do estudo, onde vai ocorrer uma nova entrevista, desta vez de forma
mais aprofundada. Caso você esteja entre estes 15 pacientes convidados para participar da
2ª fase do estudo, você também poderá não aceitar o convite, caso seja seu desejo, sem
qualquer prejuízo. Você pode participar só da 1ª fase, sem participar da 2ª fase do estudo.
Caso você concorde em participar da 2ª fase do estudo, você vai participar desta nova
entrevista e de uma reunião em grupo de pacientes (os 15 pacientes selecionados), onde
vamos conversar a respeito da atenção recebida pela equipe de saúde do CRT-DST-AIDS-
SP e como melhorar essa atenção, além de ser acompanhado em alguma consulta com sua
equipe de saúde.
De qualquer forma, neste momento, você está sendo convidado para participar da 1ª
fase do estudo, a entrevista com o pesquisador. Caso você concorde em participar dessa 1ª
fase, você vai assinar um Termo de Consentimento apenas para a 1ª fase do estudo.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Referência e Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome de
Imunodeficiência Adquirida do Estado de São Paulo (CRT-DST-AIDS-SP), protocolo CEP
n° 031/06, cujo telefone é (11) 5087-9837.
Este TERMO é para certificar que eu,
____________________________________________, RG: ____________________,
usuário do ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP, me sinto devidamente esclarecido a
respeito deste Projeto de Pesquisa e (marque a sua escolha):
( ) CONCORDO em participar da 1ª fase deste projeto científico, assinando
este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
( ) NÃO CONCORDO em participar da 1ª fase deste projeto científico,
assinando este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Pesquisador Responsável: Prof. Dr. Gastão Wagner de Souza Campos. Tel. (19) 3521-8038
Pesquisador: _______________________________________________________
Entrevistado: _______________________________________________________
A sua participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em caso de dúvida entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Referência e Treinamento em
Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome de Imunodeficiência Adquirida do
Estado de São Paulo (CRT-DST-AIDS-SP)– telefone: (11) 5087-9837.
381
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para pacientes do ambulatório do
CRT-DST-AIDS-SP:
Instituição: DMPS/ FCM/ UNICAMP e CRT-DST-AIDS-SP
Título do Projeto: ESTUDO DO IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA CLÍNICA
AMPLIADA NO CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DE DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA
ADQUIRIDA DE SÃO PAULO – (CRT-DST-AIDS-SP).
O objetivo do presente trabalho é estudar a forma de atendimento das equipes de
saúde no CRT-DST-AIDS-SP e as tentativas de melhorar este atendimento.
Você foi selecionado para participar desta 2ª fase do estudo, que constará de uma
reunião em grupo (Grupo Focal) com alguns pacientes do ambulatório do CRT-DST-AIDS-
SP. Você pode aceitar ou não participar do estudo. Essa é uma opção completamente livre
sua.
Se você aceitar, você vai participar de uma conversa em grupo, junto com outros
pacientes do ambulatório, coordenada por dois pesquisadores da UNICAMP.
Essa conversa será feita em local reservado, e terá a duração de aproximadamente 2
horas. Toda a conversa será gravada e depois os pesquisadores da UNICAMP vão passar as
falas das pessoas para o papel, sem identificar as falas de acordo com as pessoas. Todas as
informações que você der serão analisadas de forma a não permitir que você seja
identificado. Assim, se você aceitar participar é muito importante que você responda com
sinceridade e emita suas opiniões sem receio, para que os pesquisadores possam identificar
formas de melhorar o atendimento no CRT-DST-AIDS-SP e que possam inclusive servir
para outros serviços semelhantes.
Se você quiser sair dessa fase do estudo, mesmo depois de ter aceitado, resolver que
não quer mais participar, também poderá sair, sem qualquer prejuízo para você.
Se você não quiser participar dessa fase do estudo, você pode ficar tranqüilo
também. Isso não implica em nenhuma forma de prejuízo para você. Você continuará sendo
tratado da mesma forma como vinha sendo, e ninguém do CRT saberá que você foi
convidado e não aceitou participar.
Caso você concorde em participar dessa 2ª fase (Grupo focal), você vai assinar um
Termo de Consentimento para a 2ª fase do estudo.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Referência e Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome de
382
Imunodeficiência Adquirida do Estado de São Paulo (CRT-DST-AIDS-SP), protocolo CEP
n° 031/06, cujo telefone é (11) 5087-9837.
Este TERMO é para certificar que eu, _____________________________________, RG:
____________________, usuário do ambulatório do CRT-DST-AIDS-SP, me sinto
devidamente esclarecido a respeito deste Projeto de Pesquisa e (marque a sua escolha):
( ) CONCORDO em participar da 2ª fase (Grupo focal) deste projeto
científico, assinando este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
( ) NÃO CONCORDO em participar da 2ª fase (Grupo focal) deste projeto
científico, assinando este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Pesquisador Responsável: Prof. Dr. Gastão Wagner de Souza Campos. Tel. (19) 3521-8038
Pesquisador: _______________________________________________________
Entrevistado: _______________________________________________________
A sua participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em caso de dúvida entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Referência e Treinamento em
Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome de Imunodeficiência Adquirida do
Estado de São Paulo (CRT-DST-AIDS-SP) – telefone: (11) 5087-9837.
383
Questionário para
profissionais – 1ª fase
385
PROJETO DE PESQUISA CONVÊNIO FAPESP – CNPq - SUS:
ESTUDO DO IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA CLÍNICA AMPLIADA NO CENTRO DE
REFERÊNCIA E TREINAMENTO DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E SÍNDROME
DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA DE SÃO PAULO – (CRT-DST-AIDS-SP).
Questionário para os profissionais das equipes de referência
Identificação _____________________________________________
4. Nome: _____________________________________________
5. Idade: _____________________________________________
6. Sexo: _____________________________________________
7. Categoria profissional: _____________________________________________
8. Tempo de formado (graduação): _______________________________________
9. Tempo de trabalho no CRT: _______________________________________
10. Tempo de trabalho com pacientes portadores de HIV-AIDS: _______________
11. Data da entrevista: _____/____/_____
12. Nome do entrevistador: _______________________________________
386
PROJETO DE PESQUISA CONVÊNIO FAPESP – CNPq - SUS:
ESTUDO DO IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA CLÍNICA AMPLIADA NO CENTRO DE
REFERÊNCIA E TREINAMENTO DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E SÍNDROME
DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA DE SÃO PAULO – (CRT-DST-AIDS-SP).
Questionário para os profissionais das equipes de referência
Identificação: _________________________________________
1. Você participou das discussões ocorridas no CRT para implantação do projeto das Equipes de Referência
e da Clínica Ampliada?
(Não participei) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Participei muito)
2. Em linhas gerais, você concorda com os princípios discutidos neste projeto?
(Não concordo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Concordo muito)
3. Liste sucintamente 3 a 4 objetivos/finalidades do projeto?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Você agora deverá apreciar alguns conceitos, apresentados na tabela, pontuando da seguinte forma:
Na primeira coluna:
Qual a sua opinião sobre a importância do conceito para a qualificação do atendimento (você deve
responder pontuando de 0 a 10, da seguinte forma):
(Sem importância) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito importante)
E na segunda coluna:
O quanto você considera que este conceito é aplicado com seus pacientes (ou no seu trabalho) no
ambulatório do CRT (você deve responder pontuando de 0 a 10, da seguinte forma):
(Não aplicado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito aplicado)
Considere Equipe de Referência aquela formada pelo médico infectologista, assistente social e psicólogo.
387
Importância Aplicação com
seus pacientes no ambulatório
do CRT
1. Vinculação dos pacientes a um médico
2. Vinculação dos pacientes a uma equipe de referência
3. Seguimento longitudinal dos pacientes por um mesmo médico
4. Seguimento longitudinal dos pacientes por uma mesma equipe de
referência
5. Disponibilidade da equipe de referência para atender seus pacientes, fora da
agenda prevista, em caso de necessidade
6. Combinar a forma de trabalhar com os pacientes
7. Reconhecer as condições singulares dos pacientes (gravidade,
complicações da doença, risco e vulnerabilidade) na definição dos
procedimentos a serem adotados (p. ex. freqüência do retorno, etc.)
8. Fazer Projetos Terapêuticos Individuais para cada paciente
9. Abordar os fatores subjetivos dos pacientes (desejos, interesses, angústias,
medos, preconceitos)
10. Abordar os fatores sociais dos pacientes (situação de emprego, renda,
pertencimento a grupo ou rede social)
11. Reavaliação do Projeto Terapêutico dentro de um tempo estipulado
12. Conhecer/interagir com os recursos disponíveis no território de moradia dos
pacientes
13. Interação com as Equipes de Atenção Básica (Saúde da Família ou outras),
caso autorizado pelo paciente, para condução conjunta do caso
14. Contato com o médico/enfermeiro do hospital/enfermaria, responsável pela
internação do paciente, no caso de internações de pacientes da equipe de
referência
15. Oferecimento de práticas complementares de cuidados (homeopatia,
fitoterapia, medicina chinesa, etc.), em conjunto à medicina tradicional, aos
pacientes que desejarem
16. Respeito à privacidade dos pacientes no fornecimento de informações e
orientações
17. Vinculação e responsabilização dos profissionais (ou equipes) de saúde
bucal por um grupo específico de pacientes
18. Realização de atividades de educação dos pacientes e seus familiares para
autocuidado (manipulação de sondas e cateteres, cuidados com as feridas e
trocas de curativos, tomada adequada de medicamentos, outras)
19. Realização de atividades em grupos de educação em saúde pelos
profissionais do ambulatório do CRT
20. Uso de avaliação de gravidade, risco e vulnerabilidade dos pacientes como
critério de agendamento com os especialistas do CRT
21. Avaliação pela equipe de referência da adesão dos pacientes ao tratamento
22. Estimulação dos pacientes para que consigam maiores graus de autonomia
23. Comprometimento da equipe de referência com a constituição de rede
social de apoio aos pacientes (familiares, colegas, outros) que atenda suas
necessidades de maneira adequada.
388
Importância Aplicação no
seu trabalho no ambulatório
do CRT
24. Trabalho em equipe de referência
25. Realização de reuniões para discussão dos processos de trabalho, resolução
de problemas das relações do dia-a-dia, e estabelecimento de melhores
formas de trabalhar e conviver
26. Discussão de casos (troca de informações ou opiniões) na equipe de
referência
27. Discussão de protocolos e diretrizes clínicas
28. Interação com Organizações Não-Governamentais
29. Relacionamento direto com especialistas do CRT, com discussão dos casos
em conjunto, de forma não burocrática
30. Participação dos profissionais do ambulatório do CRT na gestão e
elaboração de Projeto ou Plano de Trabalho, com objetivos, metas e
indicadores avaliados
31. Utilização pela equipe de referência de dados de avaliação da qualidade de
seu trabalho no ambulatório do CRT: satisfação dos usuários, dados
epidemiológicos relacionados aos seus pacientes (mortalidade, internação,
adesão, resposta laboratorial e clínica)
32. Capacitação e educação permanente dos profissionais do ambulatório do
CRT
33. Avaliação e discussão sobre a percepção de cada profissional sobre o que
dá prazer no trabalho e aquelas tarefas que são mais penosas, tentando levar
em consideração estas variáveis no momento de pactuar suas ações e
responsabilidades
34. Descreva livremente suas impressões sobre a importância do trabalho em equipe de referência e como
isso vem se dando no CRT.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
389
Questionário para
pacientes – 1ª fase
391
PROJETO DE PESQUISA CONVÊNIO FAPESP – CNPq - SUS:
ESTUDO DO IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA CLÍNICA AMPLIADA NO
CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DE DOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS E SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA DE SÃO
PAULO – (CRT-DST-AIDS-SP).
Questionário para os pacientes das equipes de referência:
Identificação: ____________________________________________
1. Número do Prontuário: ____________________________________________
2. Nome ____________________________________________
3. Data de nascimento: __________/_________/____________
4. Sexo: ____________________________________________
5. Profissão: ____________________________________________
6. Identificação da Equipe de Referência: ________________________________
7. Data de início de atendimento no CRT: ________________________________
8. Data de conhecimento do estado sorológico do HIV-AIDS: ______________
9. Data da entrevista: _____/____/_____
10. Nome do entrevistador: _______________________________________
11. Assinatura do supervisor: (conferido) ___________________________________
392
PROJETO DE PESQUISA CONVÊNIO FAPESP – CNPq - SUS:
ESTUDO DO IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA CLÍNICA AMPLIADA NO
CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DE DOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS E SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA DE SÃO
PAULO – (CRT-DST-AIDS-SP).
Questionário para os pacientes das equipes de referência:
Identificação: ____________________________________________
1. Você sabe quem são as pessoas que atendem você aqui no ambulatório do CRT?
(Não sei) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sei muito bem)
2. Geralmente o seu atendimento é feito pelas mesmas pessoas?
(Varia muito) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sempre as mesmas)
O que você acha do seu relacionamento com as pessoas que atendem você aqui no
ambulatório do CRT:
3. Médico (Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
4. Psicólogo (Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
5. Assistente social (Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
6. Enfermeiro (Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
7. Nutricionista (Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
8. Dentista (Distante) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Próximo)
9. Você acha que as pessoas que atendem você no ambulatório formam uma equipe e
trabalham juntos?
(Não acho) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Acho muito)
10. Como você considera o vínculo que possui com as pessoas da equipe que atende você
no ambulatório do CRT?
(Sem vínculo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito vínculo)
11. Alguém que atende você no ambulatório do CRT conversou com você sobre a sua
situação de saúde, necessidades dos cuidados que você precisa ter, medicamentos,
exames, etc.?
(Nenhuma conversa) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito conversado)
393
12. Quando você tem algum problema e precisa procurar o ambulatório do CRT antes da
próxima consulta marcada, você tenta consultar-se com as pessoas que sempre atendem
você (a sua equipe)?
(Nunca tentei) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito tentado)
13. Em caso de tentar consultar-se com as pessoas que sempre atendem você (a sua equipe
do ambulatório do CRT) antes do retorno marcado, costuma conseguir atendimento
com eles?
(Não consigo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Consigo fácil)
14. Você costuma freqüentar algum Posto ou Centro de Saúde?
(Não freqüento) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Idas freqüentes)
15. Você tem contato com alguma organização não governamental (ONG) que atua na área
da saúde?
(Nenhum contato) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito contato)
16. Você participa ativamente de algum movimento social organizado que atua na área da
saúde?
(Não participa) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Participa muito)
17. Alguém do ambulatório do CRT ajuda você a enfrentar suas ansiedades e tristezas,
conversando com você e lhe oferecendo apoio?
(Não ajuda) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Ajuda muito)
18. Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre sua sexualidade, lhe
oferecendo apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
19. Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre sua alimentação, lhe
oferecendo orientações e apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
20. Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre suas questões familiares, lhe
oferecendo apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
21. Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre uso de álcool e drogas,
incluindo o cigarro, lhe oferecendo orientações e apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
22. Alguém do ambulatório do CRT conversa com você sobre as questões sociais que lhe
incomodam, como problemas de emprego, dificuldades financeiras, preconceitos, lhe
oferecendo apoio?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
394
23. Você se sente devidamente respeitado pelas pessoas do ambulatório do CRT?
(Não respeitado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito respeitado)
24. Você se sente seguro em relação ao segredo sobre o seu problema de saúde?
(Sem segurança) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito seguro)
25. Você utiliza outros tipos de medicina (Homeopatia, Fitoterapia, Acupuntura, Medicina
Chinesa) em conjunto com o tratamento médico convencional?
(Não utilizo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Utilizo muito)
26. Você gostaria de utilizar outros tipos de medicina (Homeopatia, Fitoterapia,
Acupuntura, Medicina Chinesa) em conjunto com o tratamento médico convencional?
(Nenhuma vontade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita vontade)
27. Quando você precisa de um médico especialista do ambulatório do CRT, você sente
dificuldades de conseguir a consulta?
(Muita dificuldade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Nenhuma dificuldade)
28. Quando você precisa de um médico especialista que não tem no ambulatório do CRT,
você sente dificuldades de conseguir a consulta?
(Muita dificuldade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Nenhuma dificuldade)
29. Quando você precisa se consultar com vários especialistas, o médico infectologista que
o atende no ambulatório do CRT conversa sobre seu caso com os especialistas e
coordena a condução do seu tratamento?
(Não coordena) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Coordena)
30. Você se sente devidamente apoiado pelos dentistas do ambulatório do CRT em relação
aos cuidados com sua boca (dentes, gengivas, língua)?
(Nenhum apoio) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito apoiado)
31. Alguém do ambulatório do CRT informou e discutiu com você sobre como identificar a
piora de seu estado de saúde e quando você deve procurar cuidados médicos sem
demora?
(Não fui informado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Fui bem informado)
32. Você entendeu essas informações?
(Não entendi) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Entendi bem)
33. Você participa de atividades em grupo no ambulatório do CRT?
(Não participo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Participo muito)
34. Você comparece com regularidade às consultas, seguindo a recomendação das pessoas
que o atendem no ambulatório do CRT?
(Não sigo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sigo direitinho)
395
35. Você realiza seus exames com regularidade, seguindo a recomendação das pessoas que
o atendem no ambulatório do CRT?
(Não sigo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sigo direitinho)
36. Alguém do ambulatório do CRT conversou com você sobre a importância de realizar
esses exames com regularidade?
(Não conversado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito conversado)
37. Você entendeu essas informações?
(Não entendi) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Entendi bem)
38. Você toma seus medicamentos com regularidade, seguindo a recomendação das pessoas
que o atendem no ambulatório do CRT?
(Não sigo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Sigo direitinho)
39. Alguém do ambulatório do CRT conversou com você sobre esse assunto (importância
de tomar os medicamentos corretamente)?
(Não conversou) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Conversou bem)
40. Você entendeu como tomar os medicamentos?
(Não entendi) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Entendi bem)
41. Alguém do ambulatório do CRT oferece algum tipo de apoio ou orientação a seus
familiares, amigos ou parceiros, em caso de necessidade?
(Não apóia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Apóia muito)
42. Você considera que as pessoas que atendem você no ambulatório do CRT ajudam a
melhorar suas condições de cuidar de si próprio, com mais independência?
(Não ajudam) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Ajudam muito)
43. Alguém do ambulatório do CRT estimula você a formar e valorizar uma rede social
(familiares, colegas, outros) que apóie você nas suas necessidades?
(Não estimulam) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Estimulam muito)
44. Você participa da decisão sobre uso de medicamentos e outras orientações relacionadas
à sua saúde?
(Não participo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Participo muito)
45. As pessoas que atendem você no ambulatório do CRT conversam com você e levam em
consideração as coisas que você gosta e as que você não gosta, no momento de decidir
com você seu tratamento?
(Não conversam) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Conversam muito)
397
Instrumento para
consolidação dos
dados dos prontuários
– 1ª fase
399
Instrumento de Consolidação da Coleta de Dados nos Prontuários
(relativos aos últimos 2 anos)
Identificação:
Data de nascimento:
Raça/cor:
Sexo:
Profissão:
Escolaridade:
Equipe de Referência:
Data de início do atendimento no CRT:
Data de conhecimento do estado sorológico:
A: Registro de faltas em consultas agendadas no ambulatório, com profissionais das
equipes de referência ou seus apoios. # de faltas registradas no prontuário
INF: Faltas nas consultas com Infectologista
ESP: Faltas nas consultas com Especialistas
PSQ: Faltas nas consultas com Psiquiatras
PSI: Faltas nas consultas com Psicólogos
ASS: Faltas nas consultas com Assistentes Sociais
ENF: Faltas nas consultas com Enfermeiros
DEN: Faltas nas consultas com Dentistas
NUT: Faltas nas consultas com Nutricionistas
B: Registro de consultas no Pronto Atendimento (PA) do ambulatório de acordo com o
motivo da consulta: # de consultas
BARV: Consulta para pegar medicamentos antiretrovirais
BCLI: Consulta por motivos clínicos
BEXA: Consulta para solicitação de exames
BOUT: Consulta por outros motivos
C: Registro de consultas realizadas no ambulatório, com profissionais das equipes de
referência ou seus apoios. # de consultas realizadas e registradas no prontuário
CINF: consultas com Infectologista
CESP: consultas com Especialistas
CPSQ: consultas com Psiquiatras
CPSI: consultas com Psicólogos
CASS: consultas com Assistentes Sociais
CENF: consultas com Enfermeiros
CDEN: consultas com Dentistas
400
CNUT: consultas com Nutricionistas
D: Registro de exames de CD4 e carga viral realizadas, com registro de data e resultados
dos exames.
DREALIZA: Número de exames realizados
DATA1: Data de realização do 1º exame
CD41: Resultado de CD4 do 1º exame
CV1: Resultado de CV do 1º exame
DATA2: Data de realização do 2º exame
CD42: Resultado de CD4 do 2º exame
CV2: Resultado de CV do 2º exame
... até DATA9, CD49 e CV9
Com isso, foram construídas para análise as seguintes variáveis a respeito de exames:
DREALIZA: Número de exames realizados
CD4MED: Média dos resultados das contagens de CD4 realizadas
CVMED: Média dos resultados das contagens de CV realizadas
EINT: Número de internações
EDIASINT: Número de dias de internações
FCONDICO: número de condições definidoras de AIDS
FEPISODIO: número de episódios de condições definidoras de AIDS
GARVUSA: Usa ou não ARV
GDATA1ES: Data de início do 1º esquema
GNESQ: Número de esquemas
GFALHA: Número de mudanças no esquema por falha terapêutica
GRESIS: Número de mudanças no esquema por resistência aos ARV
GIGNOR: Número de mudanças no esquema por motivo ignorado
GABAND: Número de mudanças no esquema por abandono de esquema
GINTOL: Número de mudanças no esquema por intolerância aos ARV
GNAOAD: Número de mudanças no esquema por não adesão ao esquema
GFLABO: Número de mudanças no esquema por falha laboratorial
GGRAVI: Número de mudanças no esquema por gravidez
GOUTRO: Número de mudanças no esquema por outros motivos
HADESAO: Registro de adesão aos medicamentos ARV no prontuário
HNAOADE: Registro de não adesão aos medicamentos ARV no prontuário
IPTS: Registro de Projeto Terapêutico Singular no prontuário
IDISCUSSA: Registro de Discussão de Caso no prontuário
JGRUPO: Registro de participação em grupo de atividades relacionadas ao cuidado
JGRUPOFR: Freqüência do grupo: semanal, quinzenal, mensal, outra
JTIPO: Tipo do grupo de terapia utilizado:
401
Roteiro para grupos
focais – de médicos,
multiprofissional e de
pacientes
403
Roteiro Grupo Focal – Profissionais
Aquecimento:
1- Como é, para vocês, trabalhar no ambulatório do CRT? Do que vocês mais gostam? E do
que não gostam? Por quê?
Equipe de Referência:
2- O que significa, para vocês, o trabalho em equipe de referência? Como esse trabalho
vem acontecendo no ambulatório do CRT?
3- Como são compostas as equipes de referência no ambulatório do CRT? O que vocês
acham desta composição? É suficiente para cumprir com os objetivos deste arranjo?
4- Como é trabalhar na sua equipe de referência?
5- Que repercussões vocês acham que esse arranjo pode gerar na assistência?
6- Vocês conseguem conhecer seus usuários? E seus familiares?
7- Quem se responsabiliza pelos casos? Como isso é definido? E como acontece essa
responsabilização?
8- Como era o trabalho no ambulatório do CRT antes da implantação das equipes de
referência? O que mudou? Falem sobre os aspectos positivos e negativos desta mudança.
Clínica ampliada:
9- Como são os atendimentos (médicos/ enfermagem/ assistência social/ psicologia)
oferecidos no ambulatório do CRT? E os outros atendimentos, como são?
10- Quais aspectos vocês consideram mais relevantes na atenção ao usuário? Como
costumam abordar estes aspectos?
11- O que vocês entendem por Projeto Terapêutico Singular? Vocês costumam trabalhar
com PTS? Para que servem? Quando são elaborados estes projetos (em quais situações)?
Vocês fazem estes projetos para todos os casos, ou somente para alguns? Quais? Quem
participa da elaboração? E do acompanhamento? Vocês costumam reavaliar o andamento
dos PTS? Como isso acontece?
12- E os usuários, se responsabilizam pelo próprio tratamento? Eles participam da
elaboração do PTS? Como?
13- Para vocês, qual o maior ganho dos usuários em relação ao seu próprio tratamento
(aprofundar autonomia)? Quais ações vocês acham que contribuem para alcançar este
ganho?
14- Como vocês lidam com os usuários com maior risco e/ou vulnerabilidade? Existem
critérios para definir risco e vulnerabilidade no ambulatório do CRT? Quais? Como vocês
operam com isso?
15- E como vocês lidam com os casos problemáticos (os que não aderem ou os que são
muito complexos)? Que recursos vocês utilizam?
Rede:
16- Como vocês vêem as relações entre o ambulatório do CRT e os outros serviços da rede
de saúde (Atenção básica, especialidades de dentro e de fora do CRT, internações
hospitalares, hospitais-dia)?
17- Vocês utilizam recursos fora do ambulatório para abordar aspectos da vida dos
usuários?
404
18- Existem ações realizadas (prevenção, promoção, orientação, trabalho com rede social)
no território de moradia dos usuários? Quais? Como se dão?
19- Quais seriam as potencialidades destas ações? E as dificuldades para realizá-las?
Fechamento:
20- Como vocês avaliam o trabalho desenvolvido no ambulatório do CRT? O que vocês
mudariam no serviço? E o que manteriam? Por quê?
405
Roteiro Grupo Focal – Pacientes
Aquecimento:
1- Como é, para vocês, se tratar no ambulatório do CRT? Do que vocês mais gostam e do
que não gostam? Por quê?
Equipe de Referência:
2- Vocês conhecem quem os atende no ambulatório? São sempre as mesmas pessoas? O
que vocês acham disso? (Além do médico, são atendidos por outros profissionais? Quais?
O que acham disso?)
3- Como é a relação com os profissionais que o atendem?
4- Como vocês chegaram aqui pela 1ª vez? (encaminhamento ou demanda espontânea)
Como vocês foram recebidos?
5- De quanto em quanto tempo vocês vêm ao ambulatório? Quando vocês têm algum
problema antes da consulta marcada, o que vocês fazem? (Conseguem encaixe?
Conseguem que seja com o profissional de referência?)
6- Vocês se sentem bem informados/ orientados sobre os tipos de atendimento (consultas
com especialistas, grupos terapêuticos, etc.) oferecidos pelo ambulatório? Utilizam dessas
propostas?
Clínica Ampliada:
7- Como vocês entendem a situação de saúde das pessoas que têm AIDS? Como essa
situação influencia na vida das pessoas?
8- Vocês acham que questões sociais e emocionais, entre outras (preconceito, família, etc.)
são levadas em consideração no tratamento de vocês? Como? (Quem aborda? Em que
situações?)
9- Vocês podem opinar sobre o tratamento de vocês? Com quem vocês conversam sobre
isso? Suas opiniões são levadas em consideração?
10- O que vocês fazem quando vêm ao ambulatório?
11- O que vocês acham do tratamento oferecido no ambulatório? É suficiente?
12- Como vocês lidam com as limitações (físicas, preconceito, medo, etc.) que a situação
de saúde de vocês pode trazer? (autonomia)
Território; saúde coletiva; promoção e prevenção; relação com outros serviços
13- Além do ambulatório, que outros serviços de saúde vocês usam? Vocês acham que os
profissionais do ambulatório conversam sobre seu caso com os profissionais desses outros
serviços? Quando vocês são internados, os profissionais do ambulatório acompanham
vocês?
14- Existe algum espaço na comunidade de vocês que auxilie no tratamento? Quais? Como
é esse auxílio?
Fechamento:
15- Como vocês avaliam o tratamento oferecido pelo ambulatório? O que vocês mudariam
no serviço? E o que manteriam? Por quê?