PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA IV – Clínica Cirúrgica (MED076)

APM/IMA/PRO – 1o Trimestre – 2017/1

Caso Clínico 4

ID: Paciente G.E.D., sexo feminino, 75 anos de idade, aposentada, procedente e residente em Contagem, MG. QP: Dor no hipocôndrio direito.

HMA: Paciente procurou a Serviço de Pronto-Atendimento do Hospital das Clínicas da UFMG

por quadro de dor no hipocôndrio direito constante, com sensação de peso, acompanhada de

náuseas e vômitos, e evolução de cinco dias. Também relatava anorexia, inchaço abdominal e

constipação intestinal.

HP: Nega cirurgias prévias, tabagismo ou etilismo. Refere hipertensão arterial sistêmica (em

uso de hidroclorotiazida 50 mg). Informa episódios esporádicos de dor em cólica no

hipocôndrio direito, aliviada com o uso de sintomáticos utilizados em domicílio, além de

quadro de gastrite crônica (em uso de omeprazol 20 mg).

HF: NDN.

Exame Físico:

Paciente com estado de consciência preservado, prostrada, desidratada 3+/4+, normocorada,

acianótica, anictérica, febril (temperatura axilar=38,0°C); FC=120bpm; PA=100/80mmHg.

AR: FR=25 irpm. Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios.

ACV: BNRNF, em dois tempos, sem sopros.

Abdômen: abdômen distendido e doloroso à palpação na região do epigástrio e mesogástrio,

timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados. Toque retal com fezes de consistência

normal na ampola.

Apresente a hipótese diagnóstica principal e dois diagnósticos diferenciais.

Que exames complementares você solicitaria? Justifique.

Qual seria a conduta mais adequada para este caso?

Para auxiliar seu raciocínio, complete a tabela abaixo com os dados esperados (e não os do paciente em questão) de sua hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais.

DIAGNÓSTICOS Epidemiologia

Evolução (aguda/crônica)

Sinais/sintomas

PRINCIPAL

DIFERENCIAL 1

DIFERENCIAL 2

Após a admissão no PA, a paciente evoluiu com quadro de hipotensão, anúria, acidose

metabólica e rebaixamento do nível de consciência, necessitando de IOT mais vasopressor e

hemodiálise, recebendo cuidados em unidade de terapia intensiva (UTI). Foram iniciadas

medidas de suporte clínico e solicitados exames laboratoriais e de imagem.

Resultados dos Exames Laboratoriais

HEMOGRAMA:

Eritrócitos 3,98 x 106/mm3 (4,5-6,0 milhões/mm³); Hemoglobina 11,5 g/dL (12-16 g/dL);

Hematócrito 37,4% (38-50%); VCM: 84,4 fl (80 a 100); HCM: 28,8 pg (26 a 32); RDW: 14,1%

(11,5 a 15,0); Leucócitos 21.350/mm3 (4-11 milhares/mm³); Bastões 17% /Segmentados

74%/Linfócitos 6%/Monócitos 2%/Eosinófilos 1%; Plaquetas 381.000/mm3 (150.000-450.000).

COAGULOGRAMA:

TP: 68% (VR: 70-100%); RNI: 1,3 (VR: 0,8-1,2); TTPa 36,6 seg (28-38 seg) BIOQUÍMICA:

Uréia: 199 mg/dL (17-45 mg/dL); Creatinina: 6,6mg/dL (0,3-1,1 mg/dL); Sódio: 133 mEq/L (VR:

135-145 mEq/L); Potássio: 5,2 mEq/L (VR: 3,6 a 5,2 mEq/L); Cálcio Total: 9,0 mg/dL (8,9-10,1

mg/dL); Magnésio 1,6 mEq/L (VR: 1,7-2,3 mEq/L); Amilase: 180 U/L (VR: 115 U/L); Bilirrubinas

Totais: 0,33 mg/dL (VR: 0,3-1,2 mg/dL); Bilirrubina Direta: 0,16 mg/dL (VR: até 0,3 mg/L);

Bilirrubina Indireta: 0,17 mg/dL (VR: até 1,0 mg/dL); TGO: 21 U/L (VR: 8-43 U/L); TGP: 19 U/L

(VR: 7-45 U/L); Fosfatase Alcalina: 62 U/L (VR: 55-142 U/L); GGT: 21 U/L (VR: até 38 U/L);

Albumina: 3,0 g/dL (VR: 3,5-5,0 g/dL).

EXAME DE URINA ROTINA:

Sem alterações

Analise criticamente os exames solicitados, contextualizando-os no apoio diagnóstico.

Interprete os achados laboratoriais.

Quais são os achados laboratoriais que caracterizam a presença de injúria renal aguda (critérios do KDIGO)?

Fatores extra-renais e a variação biológica podem afetar a sensibilidade e especificidade da creatinina como biomarcador da IRA. Qual é a variação biológica da creatinina? Cite as causas extra-renais de aumento ou diminuição da creatinina.

Qual a importância do exame do sedimento urinário para o diagnóstico diferencial entre IRA pré-renal e renal (necrose tubular aguda)? Quais achados do exame de urina rotina podem sugerir nefrite intersticial ou glomerulonefrite aguda como etiologias da IRA?

Solicitada também radiografia simples do abdome (Figura 1).

Figura 1: Radiografia simples do abdômen em ortostatismo, incidência anteroposterior.

Descreva as alterações radiológicas e seu significado.

Diante destes achados radiológicos quais os prováveis diagnósticos diferenciais?

Quais alterações na radiografia simples do abdome podem ser observadas em casos de abdômen agudo?

Diante dos achados deste exame foi solicitado estudo complementar pela tomografia

computadorizada do abdômen e pelve (Figura 2).

Figura 2: Tomografia computadorizada do abdome em cortes axiais do abdome superior e da região pélvica, após a administração intravenosa de meio de contraste.

Conduta

Devido à piora clínica e diante dos achados dos exames complementares, a paciente foi

encaminhada à laparotomia. No intra-operatório, foi localizado ponto de obstrução

intraluminal, móvel e de consistência endurecida, no jejuno, a cerca de 120,0cm da válvula

ileocecal. Visualizada vesícula biliar aderida, em sua porção posterior, ao estômago e ao cólon

transverso. Realizada enterolitotomia de cálculo biliar medindo aproximadamente 3,8cm de

diâmetro, procedendo-se então à colecistectomia.

O espécime cirúrgico da vesícula biliar foi enviado ao Serviço de Anatomia Patológica do

HC/UFMG para avaliação.

A B

Descreva as alterações observadas nas Figuras 2A e 2B.

Qual(is) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s)?

Quais são os tipos de cálculos biliares?

Cite a frequência de cada tipo de cálculo e descreva as principais características de cada

um.

Resultado do Exame Anatomopatológico

Macroscopia (Figura 3): A peça cirúrgica recebida consiste de vesícula biliar fechada medindo

8,2 x 3,3 x 2,4 cm, apresentando tamanho e volume reduzidos. À abertura, nota-se mucosa de

cor parda, com áreas de atrofia e ulceração, além de numerosas estrias amareladas. A parede

exibe espessamento difuso.

Figura 3 peça aberta, superfície interna

Microscopia (Figuras 4 a 9): Os cortes histológicos corados pelo método de hematoxilina &

eosina (HE) mostram vesícula biliar apresentando áreas de atrofia e de ulceração da mucosa

(Figura 4), observando-se também coleções de histiócitos espumosos sob o epitélio (Figuras

5, 8 e 9) e infiltrado inflamatório linfocítico discreto que se estende da mucosa até a

adventícia (Figuras 4, 6 e 7). Coexistem seios de Rokitansky-Aschoff (Figuras 4, 6 a 8) e focos

de fibrose na muscular própria e na adventícia (Figuras 4 a 7).

As estrias amareladas observadas macroscopicamente correspondem a qual(is) figura(s) microscópica(s)?

Como se denomina esta lesão?

Descreva as suas principais características.

Figura 4 (menor aumento)

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

De acordo com a história clínica, resultados laboratoriais, exames de imagem e achados histopatológicos descritos anteriormente, qual(is) o(s) diagnóstico(s) final(is) para este caso?

Descrever a epidemiologia, fatores de risco, etiopatogênese, manifestações clínicas e complicações da(s) doença(s) apresentada(s).

Evolução

No pós-operatório utilizou-se esquema antibiótico com imipenem e metronidazol, ajustados

para função renal, sendo mantida em UTI.

Apresentou evolução satisfatória, tendo alta hospitalar no 43º dia pós-operatório, em

condições favoráveis.

Descreva os seios de Rokitansky-Aschoff.

A presença desta alteração, juntamente com a inflamação, áreas de atrofia da mucosa e de fibrose da parede, é indicativa de qual diagnóstico anatomopatológico?