· aos professores do curso de pós-graduação em patologia geral da uftm pela paciência,...

Universidade Federal do Triângulo Mineiro

Alterações hepáticas decorrentes de obstrução

biliar induzida em suínos (Sus scrofa)

Aline Gomes de Campos

Uberaba - Minas Gerais

Maio-2010

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

i

Aline Gomes de Campos

Alterações hepáticas decorrentes de obstrução

biliar induzida em suínos (Sus scrofa)

Tese apresentada ao Curso de Pós-

Graduação em Patologia, área de

Concentração “Patologia Geral” da

Universidade Federal do Triângulo

Mineiro, como requisito parcial para

obtenção do Título de Mestre.

Orientador: Prof. Alex Augusto da Silva

Co-orientadora: Profa. Sílvia Azevedo Terra

Uberaba-MG

Maio/2010

ii

Dedico esse trabalho inteiramente à minha co-orientadora Sílvia

Azevedo Terra por ter sido uma pessoa tão iluminada e tão presente em

minha vida e que, infelizmente, não pôde vê-lo concluído.

iii

AGRADECIMENTOS

À Deus, pela minha existência, saúde e fé que me protege e que, com certeza, criou um

plano maravilhoso para a minha vida.

Agradeço ao meu orientador Alex Augusto pelo apoio no momento mais difícil desse

trabalho, pela oportunidade, paciência, dedicação, compreensão e aprendizado no

decorrer de todo este trabalho.

À minha co-orientadora, Sílvia Azevedo Terra, pela orientação e dedicação, paciência e

confiança, pela oportunidade de poder repartir experiências, por todos os anos de

trabalho e dedicação, por todos os momentos que passamos e por me ensinar a amar não

só a Patologia, mas a vida na sua perfeita simplicidade. Está e sempre estará comigo nas

lembranças, nos ensinamentos, no coração e no espírito. Agradeço também a toda a sua

família que me apoiou e me deu forças para não desistir dessa caminhada nos momentos

mais difíceis, momentos até em que acreditamos que não teríamos mais forças.

Agradeço por me receberem sempre de forma carinhosa e pelo apoio na hora em que

pensei em desistir.

Aos meus Pais, José Rodrigues de Campos e Sueli Flora Gomes Campos, pelo apoio

incondicional, dedicação e companheirismo e confiança, em todas as etapas de minha

vida e por ter acreditado em minha formação acadêmica. A vocês não bastaria o meu

muito obrigado, Amo vocês.

Ao meu irmão Vanderson e ao meu namorado Tales Liporaci, que sempre estão do meu

lado me dando apoio, principalmente, nos momentos difíceis de minha vida.

Aos participantes do projeto com suínos: Lidiane, Gislaine, Aldo, Sérgio, aos alunos do

Curso de Medicina Veterinária da FAFRAM: Sara, Leonardo, Thiago Mesquita,

Edmilson, Romeu, Samuel, Ana Paula Viaro e Beatriz pelo aprendizado, convivência,

amizade e companheirismo e por todos os momentos a mim oferecidos.

Aos meus amigos, professores e aos meus colegas de trabalho no Hospital Veterinário

da FAFRAM: Carla, Paula, Roberta, Giane, Beatriz, Amanda, Rita, profª Fabiana pelas

palavras de apoio e incentivo. Obrigada a todos por esses momentos.

Aos professores do Curso de Pós-Graduação em Patologia Geral da UFTM pela

paciência, insistência, críticas e ensinamentos que foram cruciais para me tornar melhor

como profissional e como ser humano. Gostaria de agradecer especialmente à profa.

Rosana e ao prof. Vicente pelo apoio, pela compreensão e pela ajuda nos momentos

mais delicados e decisivos.

Agradeço também a todos os funcionários do Departamento de Patologia Geral da

UFTM que sempre me ajudaram e me deram forças nas horas em que precisei e à

Nelma pela paciência que sempre teve comigo.

Enfim, a todos que de forma direta e indiretamente, me acompanharam e muitas vezes

facilitaram mais essa etapa de minha vida.

.

iv

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 13

1.1 ANATOMIA MACROSCÓPICA DO FÍGADO DO SUÍNO ............. 13

1.2 ANATOMIA MICROSCÓPICA DO FÍGADO DO SUÍNO ............... 14

1.3 FISIOLOGIA E HISTOFISIOLOGIA .................................................. 16

1.4 CÁLCULOS BILIARES ....................................................................... 19

1.5 BIÓPSIA HEPÁTICA .......................................................................... 22

1.6 ALTERAÇÕES HEPÁTICAS .............................................................. 24

2 OBJETIVOS ........................................................................................... 33

2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................. 33

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................ 33

3 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................... 34

3.1 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO ......................................... 34

3.2 CASUÍSTICA ....................................................................................... 34

3.3 MÉTODOS ............................................................................................ 34

3.3.1 Manejo dos animais ............................................................................ 34

3.3.2 Pré-operatório ..................................................................................... 35

3.3.3 Sedação, Tricotomia e higienização dos animais .............................. 35

3.3.4 Procedimento anestésico e antissepsia ............................................... 35

v

3.3.5 Exame ultrassonográfico pré e pós obstrução .................................... 36

3.3.6 Avaliação Hematológica e Bioquímica .............................................. 36

3.3.7 Procedimento laparoscópico de ligadura da via biliar (procedimento

cirúrgico I) ................................................................................................... 37

3.3.8 Laparotomia para derivação bíleo digestiva (proc.cirúrgico II) ....... 39

3.3.9 Pós operatório ..................................................................................... 41

3.3.10 Eutanásia e Necropsia ...................................................................... 41

3.3.11 Avaliação histopatológica ................................................................ 42

3.3.12 Análise Estatística ............................................................................ 43

3.4 CONCEITOS ÉTICOS ......................................................................... 44

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................... 45

4.1 SINAIS CLÍNICOS............................................................................... 45

4.2 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA .......................................... 45

4.3 AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA ...................................................... 48

4.3.1 Série Vermelha ................................................................................... 48

4.3.2 Série Branca ....................................................................................... 49

4.4 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA .............................................................. 51

4.5 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA ............ 57

4.5.1 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA ................................................... 57

vi

4.5.2 AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA .............................................. 58

4.5.2.1 Presença de colágeno na cápsula durante a pré e pós obstrução e

após derivação bíleo-digestiva .................................................................... 58

4.5.2.2 Presença de fibrina na cápsula durante a pré e pós obstrução e após

derivação bíleo-digestiva............................................................................. 59

4.5.2.3 Proliferação de ductos durante a pré e pós obstrução e após


4.5.2.4 Presença de colágeno nos espaços porta durante a pré e pós

obstrução e após derivação bíleo-digestiva ................................................. 60

4.5.2.5 Presença de hiperemia nos vasos dos espaços porta durante a pré e

pós obstrução e após derivação bíleo-digestiva .......................................... 60

4.5.2.6 Presença de infiltrado inflamatório na região dos espaços porta

durante a pré e pós obstrução e após derivação bíleo-digestiva ................. 60

4.5.2.7 Presença de formação de nódulos durante a pré e pós obstrução e


4.5.2.8 Dilatação dos sinusóides hepáticos durante a pré e pós obstrução e


4.5.2.9 Hiperemia nos sinusóides hepáticos durante a pré e pós obstrução e


4.5.2.10 Presença de infiltrado inflamatório nos sinusóides hepáticos

durante a pré e pós obstrução e após derivação bíleo-digestiva ................. 62

4.5.2.11 Presença de hemorragia durante a pré e pós obstrução e após


4.5.2.12 Aumento das células de Kupffer durante a pré e pós obstrução e


vii

4.5.2.13 Presença de hepatócitos reacionais durante a pré e pós obstrução e


4.5.2.14 Presença de necrose durante a pré e pós obstrução e após


4.5.2.15 Presença de degeneração hidrópica durante a pré e pós obstrução e


4.5.2.16 Presença de esteatose durante a pré e pós obstrução e após


4.5.2.17 Presença de icterícia durante a pré e pós obstrução e após


5 CONCLUSÕES ...................................................................................... 69

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................. 70

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Fígado de suíno – face diafragmática ......................................... 14

Figura 2: Fígado de suíno – face visceral .................................................. 14

Figura 3: Esquema de vias biliares em humanos, semelhantes em

suínos..15

Figura 4: Posição dos trocaters .................................................................. 37

Figura 5: Ligadura da via biliar com clip metálico.................................... 38

Figura 6: Escolha do segmento jejunal ...................................................... 39

Figura 7: Anastomose jejuno-jejunal ......................................................... 39

Figura 8: Abertura do segmento jejunal longitudinalmente na borda anti-

mesentérica .................................................................................................. 40

Figura 9: Confecção do tubo de Monti ...................................................... 40

Figura 10: Aspecto final das anastomoses ................................................. 41

Figura 11: Colúria acentuada ..................................................................... 45

Figura 12: Diâmetros tranversais do ducto colédoco, 24 horas e 7 dias após

a obstrução ................................................................................................... 46

Prancha 1: A -Cápsula normal no período pré-obstrução – Tricrômico de

Masson – 320x. B - Cápsula espessada com depósito de bilirrubina após

obstrução (setas) – HE – 120x. C - Cápsula apresentando depósito de

fibrina (seta) após derivação bíleo-digestiva - Tricrômico de Masson –

620x. D – Cápsula com intenso infiltrado inflamatório polimorfonuclear

(setas) durante o período de obstrução - HE – 320x. E - espaço porta

normal no período pré-obstrução– Tricrômico de Masson – 320x. F -

54

ix

Proliferação de ductos biliares (setas), dilatação e hiperemia de sinusóides

pós obstrução - HE – 320x. G - Espaço porta com edema (setas) após

derivação bíleo digestiva – HE – 620x. H - Proliferação de ductos com

colestase (setas) devido a obstrução biliar induzida – HE – 620x .............. 66

Prancha 2: A – Distribuição normal de colágeno entre os lóbulos hepáticos

no período pré-obstrução – HE – 120x. B - Início do depósito de colágeno

– nódulo em formação (destaque) encontrado após obstrução biliar –

Tricromico de Masson – 620x. C - Depósito de colágeno caracterizando

cirrose (destaques) e depósito de colágeno no espaço porta- Tricromico de

Masson – 120x. D - Espaço porta e hepatócitos com degeneração hidrópica

discreta (seta) pré-obstrução – HE – 320x. E - Hepatócitos com

degeneração hidrópica moderada e esteatose microvesicular discreta

(destaque) após obstrução biliar – HE – 620x. F - Hepatócitos com

degeneração hidrópica discreta e esteatose microvesicular moderada com

sinusóides hiperemiados – HE – 1250x. G - Necrose e infiltrado

inflamatório moderado misto (destaque) após derivação bíleo-digestiva –

HE – 620x. H - Áreas com necrose (setas) e vasos hiperemiados (círculo)

durante o período obstrutivo– HE – 620x. I - Hiperemia moderada da veia

centro lobular (seta) e dilatação e hiperemia moderada de sinusóides após

derivação bíleo-digestiva – HE – 320x ...................................................... 67

55

x

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Diâmetros médios dos lobos hepáticos esquerdos e do ducto

colédoco de suínos antes e após ligadura biliar videolaparoscópica .......... 46

Gráfico 2: Níveis sanguíneos médios de fosfatase alcalina (FA) e gama-

glutamil transferase (γGT) antes e após ligadura biliar videolaparoscópica

..................................................................................................................... 53

Gráfico 3: Níveis sanguíneos de bilirrubina direta (BD), indireta (BI) e

total (BT) antes e após a ligadura biliar videolaparoscópica ...................... 54

Gráfico 4: Níveis sanguíneos médios de Alanina aminotransferase (ALT) e

Aspartato aminotransferase (AST) ates e após ligadura biliar

videolaparoscópica ...................................................................................... 55

xi

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Valores da média e do desvio padrão dos valores

correspondentes dos testes estatísticos e valor de p nas alterações

morfológicas nos exames ultrassonográficos no período pré e pós obstrução

..................................................................................................................... 48

Tabela 2: Valores da média e do desvio padrão dos valores

correspondentes dos testes estatísticos e valor de p nas alterações

hematológicas e bioquímicas nos exames realizados no período pré e pós

obstrução ..................................................................................................... 56

Tabela 3: Comparação dos três momentos quando avaliado a proliferação

de ductos ...................................................................................................... 60

Tabela 4: Comparação dos três momentos quando avaliado a formação de

nódulos ........................................................................................................ 61

Tabela 5: Valores da mediana (0=ausente, 1=discreto, 2= moderado e 3=

acentuado), máxima e mínima, dos valores correspondentes dos testes

estatísticos e valor de p nas alterações morfológicas encontradas nos três

momentos do experimento .......................................................................... 65

xii

LISTA DE ABREVIATURAS

LLE Lobo Lateral Esquerdo

LME Lobo Medial Esquerdo

LLD Lobo Lateral Direito

LMD Lobo Medial Direito

LQ Lobo Quadrado

LC Lobo Caudado

ALT Alanina aminotransferase

AST Aspartato aminotransferase

FA Fosfatase Alcalina

ATP Adenosina tri fosfato

Fe Ferro

% Por cento

GP Ganho de peso

ml Mililitros

Kg Kilogramas

pV Peso vivo

EV Endovenoso

VCM Volume Corpuscular Médio

CHCM Concentração Hemoglobina Corpuscular Média

HCM Hemoglobina Corpuscular Média

RDW Red Cell Distribution Width

PT Proteínas Totais

cm Centímetros

mm Milimetros

PDS Fio de polidioxanona

FC Freqüência cardíaca

FR Freqüência respiratória

T Temperatura

°C Graus Celsius

µm Micrômetros

HE Coloração Hematoxilina-Eosina

PS Coloração Picro-Sirius

TM Coloração Tricrômico de Masson

HDL Lipoproteína de alta densidade

http://pt.wikipedia.org/wiki/Red_Cell_Distribution_Width

______________________________________________________________________

Introdução

UFTM - 2010 Aline Gomes de Campos Mestrado

13

1 INTRODUÇÃO

1.1 ANATOMIA MACROSCÓPICA DO FÍGADO DO SUÍNO

O fígado é um dos maiores órgãos do corpo e encontra-se situado na cavidade

abdominal, abaixo do diafragma. Recebe a maior parte do seu sangue (70%) da veia porta

e uma porção menor através da artéria hepática. Pela veia porta chega ao fígado todo o

material absorvido nos intestinos, com exceção de parte dos lipídios que é transportada por

via linfática, este então metaboliza, acumula nutrientes, neutraliza e elimina substâncias

tóxicas absorvidas. Essa eliminação se dá pela bile, secreção exócrina da célula hepática. A

bile desempenha também importante papel na absorção de lipídios

(JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).

O fígado do suíno é um órgão relativamente volumoso, sendo seu peso médio no

suíno adulto de cerca de 1,5 a 2,0 Kg. O mesmo está dividido em seis lobos: lateral e

medial esquerdos (LLE e LME), lateral e medial direitos (LLD e LMD), quadrado (LQ) e

caudado (LC), com seus processos papilar e caudado (GETTY, 1986) (Figuras 1 e 2).

Na sua face visceral, o fígado possui uma depressão que acomoda a vesícula biliar,

cuja função é o armazenamento de bile (GETTY, 1986). Esta é um órgão oco, com forma

de pêra, preso à superfície inferior do fígado e que desemboca por, meio do ducto cístico,

no colédoco, este situa-se em uma fossa entre as duas partes do lobo medial direito e drena

seu conteúdo através do ducto cístico. Na parte ventral da fissura portal, o ducto cístico e o

hepático comum se fundem formando ducto colédoco, que se dirige ao duodeno, drenando

na papila duodenal maior, liberando a bile que atuará promovendo a dissolução das

gorduras advindas da alimentação (GETTY, 1986) (Figura 3).

______________________________________________________________________

Introdução


14

Figura 1 e 2: Fígado de suíno - face diafragmática e visceral (Fonte: Arquivo

Pessoal)

A veia porta e a veia cava inferior são referenciais para os segmentos proximal e

distal, respectivamente, do ducto biliar comum. O ducto biliar principal proximal, na

região do hilo, é usualmente visualizado no corte intercostal. O ducto biliar extra-hepático

é uma estrutura tubular que corre anteriormente ao tronco portal (GAYOTTO;ALVES,

2001).

1.2 ANATOMIA MICROSCÓPICA DO FÍGADO DO SUÍNO

O fígado é constituído principalmente por células hepáticas que são células epiteliais

as quais se agrupam em placas que anastomosam-se entre si, formando unidades

morfológicas chamadas lóbulos hepáticos. Em certos animais, como os suínos, os lóbulos

hepáticos são separados entre si por uma nítida faixa de tecido conjuntivo. Em algumas

regiões, os lóbulos ficam separados por vaso e tecido conjuntivo que são regiões que

ocupam os cantos dos poliedros, denominados de espaços porta, os quais apresentam, no

seu interior, uma vênula e uma arteríola, que são ramos da veia porta e da artéria hepática,

LLD

LMD

LLE

LME

VB

LQ

LC

______________________________________________________________________

Introdução


15

um ducto biliar e vasos linfáticos, envoltos por uma bainha de tecido conjuntivo

(JUNQUEIRA; CARNEIRO,1999)

Figura 3: Esquema de vias biliares em humanos, semelhantes ao de suínos

(Adaptado de http://www.mdsaude.com/2009_05_01_archive.html)

O espaço que fica entre as placas de células hepáticas é ocupado por capilares

sinusóides hepáticos, que são revestidos por células endoteliais típicas dos capilares

sanguíneos e macrófagos que, neste órgão, são chamados de células de Kupffer, sendo

células estreladas, de núcleo oval e nucléolo evidente. Estas apresentam intensa atividade

fagocitária, pertencendo ao sistema mononuclear fagocitário, onde ocorre a fagocitose de

hemácias em via de desintegração, com consequente digestão da hemoglobina e produção

de bilirrubina. Apresentam também grande quantidade de lisossomos, que contêm no seu

interior as enzimas necessárias para a digestão intracelular das substâncias fagocitadas. No

http://3.bp.blogspot.com/_pMxMXFn7L-4/SgVbG-YE23I/AAAAAAAAFj8/muSr7Ih5X5E/s1600-h/untitled.JPG

http://3.bp.blogspot.com/_pMxMXFn7L-4/SgVbG-YE23I/AAAAAAAAFj8/muSr7Ih5X5E/s1600-h/untitled.JPG

______________________________________________________________________

Introdução


16

centro do lóbulo hepático, observa-se a veia centrolobular, onde desembocam os capilares

sinusóides (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).

O fígado apresenta uma circulação sanguínea peculiar recebendo considerável

volume de sangue venoso através da veia porta, além do sangue arterial pela artéria

hepática. A veia porta e a artéria hepática são vasos aferentes do fígado, sendo os eferentes

as veias hepáticas. Estas por sua vez se dividem várias vezes em ramos mais finos, até

formarem os vasos interlobulares, localizados no espaço porta e abrem-se nos sinusóides

da periferia dos lóbulos hepáticos, levando abundante sangue venoso aos sinusóides. Os

ramos da artéria hepática também se dividem nos espaços porta, dando ramos que nutrem o

tecido conjuntivo interlobular e ramos que desembocam nos sinusóides da periferia dos

lóbulos, levando oxigênio e nutrientes para as células hepáticas. Os capilares sinusóides do

fígado recebem sangue venoso e arterial, que se misturam. Como o sangue percorre os

sinusóides da periferia para o centro dos lóbulos, as células hepáticas estão submetidas a

um gradiente de composição sanguínea. As mais periféricas recebem primeiro tanto os

nutrientes e oxigênio, como eventuais substâncias tóxicas trazidas pela veia porta e pela

artéria hepática o que explica as diferenças do comportamento entre as células

centrolobulares e as perilobulares, tanto em condições normais como em condições

patológicas (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).

1.3 FISIOLOGIA E HISTOFISIOLOGIA

O fígado é um local de acúmulo de glicogênio e uma fonte importante de glicose

plasmática, sendo órgão central no processamento das gorduras da dieta em lipoproteínas,

que vão ao sangue para o metabolismo periférico. Além disso, é o principal local da síntese

proteica, particularmente das proteínas plasmáticas, cujos grupos importantes

compreendem albumina, fatores de coagulação, proteínas ligantes do ferro e cobre, e

______________________________________________________________________

Introdução


17

algumas proteínas da fase aguda; é um local importante de catabolismo protéico, com

geração de uréia (STEVENS;LOWE, 2002).

O hepatócito é uma célula de grande versatilidade funcional. Tem funções

glandulares endócrinas e exócrinas. Além de sintetizar e acumular vários compostos,

neutraliza outros e transporta corantes do sangue para a bile, sendo que também renova

suas próprias proteínas e sintetiza também várias proteínas de exportação, como a

albumina, a protrombina, o fibrinogênio e as lipoproteínas. Este, então, acumula as

proteínas produzidas em grânulos de secreção, eliminando-as gradualmente para a corrente

sanguínea (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).

Os hepatócitos possuem elevadas quantidades de alanino aminotransferase (ALT) e

aspartato aminotransferase (AST) e, em condições em que ocorrem agressões graves, como

isquemia, hipóxia , uso de substancias tóxicas e colestase, estas podem ser liberadas e suas

atividades marcadamente aumentadas na circulação, sugerindo uma agressão hepática

grave e difusa, como resultado de alterações na permeabilidade da membrana, com

consequente degeneração e morte hepatocelular (MEYER et al., 1995).

A fosfatase alcalina (FA) está associada à membrana de várias células do corpo, no

entanto, sua elevação sérica quando ocorre em animais que não estão em fase de

crescimento ou com doenças ósseas, indica um fluxo biliar alterado, ainda que não tenha se

desenvolvido a hiperbilirrubinemia, pois a membrana do hepatócito forma a membrana dos

canalículos biliares, alterando-se pela expansão destes (YOUNG;HEATH, 2000). Já a

gama-glutamil transferase (γGT) só não se encontra associada à membrana das células do

tecido ósseo, porém apresenta no tecido hepático comportamento semelhante ao da

Fosfatase Alcalina. Assim a elevação sérica de ambas efetuando as condições acima

apresentadas podem indicar colestase intra ou extra- hepática e, consequente, lesão de

hepatócitos (MEYER et al., 1995).

______________________________________________________________________

Introdução


18

O fígado apresenta ainda papel importante no metabolismo dos lipídeos, sendo via de

excreção de metabólitos dos mesmos. Assim, nos quadros de obstrução extra-hepática,

pode-se observar hipercolesterolemia (MEYER et al., 1995).

A bile é uma secreção exócrina. São dois os componentes principais da bile: os

ácidos biliares e a bilirrubina. Noventa por cento dos ácidos biliares provêm da reabsorção

intestinal, chegam ao fígado pela veia porta e são transportados pelos hepatócitos para os

canalículos biliares. Os 10% restantes são sintetizados no hepatócito graças à conjugação

de ácido cólico com os aminoácidos glicina e taurina, formando os ácidos glicocólico e

taurocólico. A bilirrubina é produzida pela digestão da hemoglobina nas células do sistema

mononuclear fagocitário, que inclui as células de Kupffer dos sinusoides hepáticos. Essa

bilirrubina, insolúvel em água, é captada pelo hepatócito e é conjugada com o ácido

glicurônico, tornando-a hidrossolúvel. O glicorunato de bilirrubina é, em seguida,

secretado para o canalículo biliar (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).

A função da vesícula é acumular bile e absorver água concentrando a bile de cinco a

dez vezes. A contração da musculatura lisa da vesícula biliar é induzida principalmente

pelo hormônio colecistocinina, elaborado na mucosa intestinal, que promove o lançamento

da bile na luz do duodeno, já que a presença de gorduras alimentares no intestino delgado

promove a secreção de colecistocinina (JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).

A bile secretada pelas células hepáticas flui pelos canalículos biliares, dúctulos

biliares e ductos biliares. Esses ductos apresentam-se revestidos por uma mucosa

constituída por células prismáticas altas, ricas em mitocôndrias. Em seguida, observa-se

um tecido conjuntivo escasso, formando uma delgada lâmina própria, envolta por uma

discreta camada de músculo liso. À medida que o ducto colédoco se aproxima do duodeno,

essa camada muscular se torna mais espessa, terminando por formar um esfíncter que

______________________________________________________________________

Introdução


19

regula o fluxo da bile no local da sua desembocadura no duodeno

(JUNQUEIRA;CARNEIRO, 1999).

1.4 CÁLCULOS BILIARES

Cálculo, concreções ou litíase são massas esferoidais, ovóides ou facetadas, sólidas,

concretas e compactas, de consistência argilosa a pétrea, que se formam no interior dos

órgãos ocos (bexiga, vesícula biliar), cavidades naturais (peritoneal, vaginal do testículo),

condutos naturais (ureter, colédoco, ducto pancreático) ou no interior de vasos. Os

constituintes dos cálculos depositam-se por precipitações sucessivas de sais inorgânicos ao

redor de um núcleo orgânico, formado por agregado de células descamadas, grumos

bacterianos, massas de fibrina ou de mucina, corpos estranhos, etc.; como resultado, os

cálculos apresentam estrutura radiada ou camadas concêntricas dos elementos depositados

(BRASILEIRO FILHO, 2000). Como regra geral de nomenclatura, utiliza-se um termo

designativo do local de formação ou origem acrescido do sufixo litíase, para denominar a

ocorrência do fenômeno, e do sufixo lito, para denominar o cálculo. Como exemplos mais

freqüentes, citam-se os biliares (colelitíase e colelitos) e os urinários (urolitíase e urolitos)

(BRASILEIRO FILHO, 2000).

A litíase intra-hepática tem uma baixa incidência em países de elevado índice sócio-

econômico, principalmente como etiologia secundária. Seus sinais mais comuns são:

icterícia, colangite, obstrução, abcesso hepático e cirrose biliar secundária, sendo, muitas

vezes, o tratamento cirúrgico a única alternativa (VISOKAI et al., 2007).

Os cálculos de vesícula biliar e das vias biliares (colelitíase) constituem a causa mais

comum de doenças da árvore biliar. Os cálculos formam-se a partir dos constituintes da

bile, com proporções variadas dos principais componentes como colesterol, sais de cálcio

(fosfatos e carbonos) e bilirrubina (na forma de bilirrubinato de cálcio). Embora a maioria

dos cálculos tenha vários constituintes, os dois tipos mais importantes foram definidos de

______________________________________________________________________

Introdução


20

acordo com o principal constituinte de cada tipo: - cálculos colesterolêmicos e cálculos

pigmentares. Os cálculos colesterolêmicos são formados por supersaturação da bile com

colesterol e com quantidades insuficientes de sais biliares para manter o colesterol em

solução. Os cálculos pigmentares são precipitados por aumento na secreção hepática de

bilirrubina (STEVENS;LOWE, 2002).

A presença de cálculos nas vias biliares leva a uma hipertrofia muscular e

espessamento da parede da vesícula biliar (colecistopatia obstrutiva). Os cálculos retidos

no ducto cístico predispõem à inflamação da vesícula biliar (colecistite), que pode ser

aguda ou crônica e aqueles que se formam nos ductos biliares (coledocolitíase) predispõem

à icterícia obstrutiva, colangite e pancreatite aguda. Os cálculos da vesícula biliar

predispõem ao desenvolvimento de carcinoma da vesícula biliar (STEVENS;LOWE,

2002).

Nas obstruções das vias biliares, ocorrem alterações bioquímicas e morfológicas, que

modificam o funcionamento normal do fígado. As principais funções hepáticas são secretar

a bile, remover moléculas de glicose no sangue e armazená-las na forma de glicogênio,

como fonte de energia; armazenar ferro e certas vitaminas em suas células; sintetizar

diversas proteínas como fatores imunológicos, de coagulação e de substâncias

transportadoras de oxigênio e gorduras; metabolizar substâncias químicas e nutrientes

originados da alimentação; destruir hemácias velhas ou anormais, transformando sua

hemoglobina em bilirrubina (HUNT et al., 1979).

O bloqueio dos principais ductos biliares causa, mais comumente, um cálculo biliar.

Outras causas incluem carcinoma hepático, carcinoma de ampola de Vater, estenose

fibrosa, e carcinoma de vias biliares. Macroscopicamente, os ductos biliares comuns e

intrahepáticos tornam-se dilatados, um sinal físico importante que pode ser facilmente

detectado por ultrassom. O fígado apresenta-se esverdeado, corado e hipertrófico.

______________________________________________________________________

Introdução


21

Internamente, no fígado, tornam-se evidentes as características de colestase extrahepática e

pode ocorrer cirrose biliar secundária. Uma complicação importante desta condição é o

desenvolvimento de infecção secundária que produz colangite ascendente, envolvendo os

ductos biliares intrahepáticos (STEVENS;LOWE, 2002).

As fibras de colágeno do sistema ducto biliar são praticamente inelásticas, onde os

volumes só podem ser alterados pela reorganização da rede. Os ductos apresentam

diferentes arranjos especiais de fibras causando diferentes graus de dilatação durante a

obstrução, sendo que em casos de extrema dilatação pode causar ruptura deste (STEINER

et al.2007,).

Os cálculos biliares ocorrem em média em 9,3% da população humana (TORRES et

al. 2005) e, nos últimos anos, houve um aumento no diagnóstico da litíase assintomática

devido ao aprimoramento de métodos diagnósticos realizados rotineiramente em pacientes

pelos mais variados motivos, e que detectam cálculos de vesícula. Ao mesmo tempo,

ocorreu a difusão da colecistectomia por via laparoscópica. Em decorrência deste aumento

do número de colecistectomia, mesmo em centros de referência, tem ocorrido maior

incidência de lesões iatrogênicas de vias biliares (AHRENDT;PITT, 2001; ARCHER et

al., 2001; RAWS;GOUMA 2004; SEKIDO et al., 2004; SCHMIDT et al., 2005) e tais

lesões ocorrem em torno de 0,1% a 0,3% dos procedimentos laparoscópicos (TORRES et

al., 2005).

Existem diversas condições que, em humanos e animais, podem desencadear a

obstrução biliar intra e extra-hepática, com conseqüente colestase; dentre elas podem ser

citadas a coledocolitíase, neoplasias e outras lesões periampulares e pancreáticas

(CARREL et al., 1990).

______________________________________________________________________

Introdução


22

A apresentação de cistos de ducto colédoco é alterada por complicações como

colangite aguda grave, hepatolitíase, perfuração espontânea, hipertensão portal, pancreatite

e doença maligna das vias biliares (LAL et al., 2007).

A anastomose bilioduodenal e biliojejunal têm se mostrado eficazes para o

tratamento da obstrução biliar, porém as lesões de via biliar habitualmente costumam ser

altas, próximas ao hilo hepático, o que faz com que poucas vezes seja possível a

reconstrução colédoco-duodenal (CREMA et al., 2002).

Além disso, a reconstrução colédoco-duodenal leva a uma maior incidência de

câncer de via biliar a longo prazo, em decorrência do refluxo crônico de suco duodeno-

pancreático para o interior da via biliar Há de se considerar que muitos pacientes

submetidos à reconstrução de via biliar são jovens; então, essa propensão ainda que

pequena de tumor, a longo prazo, deve ser considerada no momento da realização da

derivação colédoco-duodenal (ALMOND, 1996; CREMA et al. 2002; ARAÚJO, 2004;

CHRISTENSEN et al., 2005; WALSH et al., 2007).

Danos tissulares de qualquer natureza desencadeiam de imediato uma série de

eventos que resultam da ativação de células nervosas, estromais, vasculares e circulatórias

por estímulos físicos ou por sinalização química feita por estruturas das células rompidas,

fragmentos dos elementos inertes dos tecidos (colágenos, elastinas, fibronectinas, e outros),

proteínas séricas que extravasam dos vasos rompidos e por ação de mediadores

inflamatórios pré-formados ou neo-sintetizados (CONTRAN et al., 2001).

Quando ocorre icterícia obstrutiva, os ductos biliares se dilatam e podem exceder os

diâmetros dos ramos da veia porta, sendo visualizados como estruturas paralelas a eles,

configurando a clássica imagem em duplo cano (GAYOTTO;ALVES, 2001).

1.5 BIÓPSIA HEPÁTICA

______________________________________________________________________

Introdução


23

O diagnóstico das doenças hepáticas depende de uma abordagem multidisciplinar,

com avaliação clínica, exames laboratoriais e de imagem, auxiliados pela biópsia hepática,

que no diagnóstico de algumas doenças é considerada o padrão-ouro (MONTEIRO, 2009).

A informação obtida pelo exame histopatológico do fígado pode ser responsável por

uma importante mudança na estratégia terapêutica adotada pelo corpo clínico. A sua

aplicabilidade é maior nas condições que afetam difusamente o órgão. Entretanto, as lesões

focais podem ser biopsiadas com a orientação de métodos de imagem, como a

ultrassonografia e a tomografia computadorizada, com bons resultados (MONTEIRO,

2009).

As vias de acesso podem ser: percutânea, laparoscópica, cirúrgica e transvenosa (via

veia jugular) (GELLER;PITMAN, 2002; SCHEUER;LEFKOWITCH, 2006). A via

percutânea é a mais utilizada para o estudo das doenças que envolvem difusamente o órgão

e, em geral, permite a obtenção de espécime satisfatório (MONTEIRO, 2009).

Para a realização da biópsia, podem ser utilizadas tanto as agulhas cortantes (Tru-cut)

como as de aspiração (Silverman ou Menghini). No entanto, ambas representam métodos

invasivos que requerem experiência para minimizar o risco de complicações, como

sangramento, dor e peritonite biliar que, embora raras, podem ocorrer. As agulhas

cortantes podem fornecer amostras menos fragmentadas e permitir uma avaliação mais

fidedigna da fibrose (GELLER;PITMAN, 2002).

Uma boa representatividade do parênquima é essencial para o diagnóstico

histopatológico principalmente quando se faz a avaliação das hepatites crônicas (sistemas

de escores de METAVIR, da Sociedade Brasileira de Patologia, de Ishak ou de Knodel) e

nas doenças que envolvem os ductos biliares, onde se alternam espaços-portais preservados

e comprometidos, podendo estes últimos não ser identificados em biópsias exíguas

(GELLER;PITMAN, 2002).

______________________________________________________________________

Introdução


24

As amostras de área subcapsular, particularmente nas hepatites crônicas, podem dar

uma falsa impressão de maior gravidade das lesões, pois tanto a fibrose como o processo

necro-inflamatório podem ser mais acentuados nesta localização do que na profundidade

do parênquima (SCHEUER;LEFKOWITCH, 2006).

Cabe ressaltar que, num pequeno número de casos, a biópsia hepática pode não

contribuir para um diagnóstico definitivo, pois a resposta do parênquima hepático às

diferentes agressões é morfologicamente limitada, sendo necessário associar sempre os

aspectos microscópicos encontrados às informações clínico-laboratoriais e de imagem

(MONTEIRO, 2009).

Além de estabelecer o diagnóstico, a biópsia é frequentemente utilizada para avaliar

a gravidade da doença, sendo que o grau reflete a velocidade com que a doença está

evoluindo e o estágio representa o quanto a mesma progrediu na sua história natural, com o

estágio terminal, a falência hepática ou a morte (LEFKOWITCH,

2006;GELLER;PITMAN, 2002; SCHEUER;LEFKOWITCH, 2006)

1.6 ALTERAÇÕES HEPÁTICAS

A capacidade auto-regenerativa é um fenômeno universal nos organismos vivos. Em

organismos superiores o reparo de tecidos pode se dar de duas formas: (1) pela regeneração

com a recomposição da atividade funcional do tecido ou (2) pela cicatrização com

restabelecimento da homeostasia do tecido com perda da sua atividade funcional pela

formação de cicatriz fibrótica (BALBINO et al.,2005).

Toxinas (álcool e drogas induzidas), infecções (virais, bacterianas e parasitárias),

perturbações de vascularidade ou de excreção biliar e tumores (primários ou metastáticos)

são as principais causas de doença hepática. A doença resultante manifesta-se através de

quatro entidades clínicas importantes. A hepatite aguda é encontrada em doenças que

causam necrose das células hepáticas, com inflamação associada e a hepatite crônica

______________________________________________________________________

Introdução


25

ocorre quando há inflamação hepatocelular contínua, que pode ter muitas causas e

frequentemente resulta em fibrose. O dano intra ou extra-hepático das vias biliares resulta

em colestase. Na cirrose, que é o ponto terminal comum da destruição hepatocelular de

longa duração por qualquer causa, o fígado apresenta extensa fibrose associada com

nódulos de células hepáticas regeneradas. O desenvolvimento deste padrão de resposta

provoca distorção da arquitetura hepática e leva a uma pressão retrógrada elevada nos

vasos sanguíneos portais. Essas doenças hepáticas resultam em anormalidades das

principais funções do fígado, tendo como consequências mais comuns icterícia, colapso na

síntese e na desintoxicação (STEVENS;LOWE, 2002).

A icterícia resulta de anormalidades no metabolismo ou excreção da bile, podendo

ser causada por metabolismo deficiente de bilirrubina em vários níveis e é classificada em

dois tipos bioquímicos principais: na hiperbilirrubinemia não-conjugada existe excesso de

bilirrubina não-conjugada no sangue causadas por geração excessiva de bilirrubina ou

metabolismo anormal dos hepatocitos; já na hiperbilirrubinemia conjugada o excesso de

bilirrubina no sangue se deve comumente à obstrução de secreção biliar

(STEVENS;LOWE, 2002). Esta é o sinal clínico causado pela deposição de bilirrubina na

pele, nas mucosas e na maioria dos tecidos e órgãos, em especial no fígado e nos rins, nos

quais produz coloração que vai do amarelo ao negro, passando por várias tonalidades de

verde (BRASILEIRO FILHO, 2000). Além da icterícia, outros sinais clínicos são

característicos como ausência de bile nas fezes que, como resultado, são claras, distúrbios

na absorção de gorduras e, como consequência, má absorção de vitamina K, prurido por

acúmulo de sais biliares. A urina contém bilirrubina, uma vez que esta é hidrossolúvel e

pode ser excretada (STEVENS;LOWE, 2002).

Após o dano hepático, é possível identificar vários padrões de anormalidades

histológicas, que resultam de um conjunto limitado de respostas patológicas ao dano,

______________________________________________________________________

Introdução


26

podendo haver degeneração hidrópica, esteatose, colestase, necrose hepatocelular, fibrose,

hiperemia, hemorragia ou acúmulo de material anômalo (STEVENS;LOWE, 2002).

Degeneração hidrópica é a lesão celular reversível, onde suprimida a causa, as

células voltam ao aspecto normal. É caracterizada pelo acúmulo de água e eletrólitos no

interior da célula, tornando-a tumefeita, aumentada de volume. É a lesão não letal mais

comum frente aos mais variados tipos de agressão, independentemente da natureza do

agente lesivo. É provocada por transtornos no equilíbrio hidroeletrolítico que resultam em

retenção dos eletrólitos e água nas células. Pode ser provocada por grande variedade de

agentes lesivos, como por exemplo, hipóxia (diminuição do oxigênio nas células),

hipertermia exógena ou endógena por causa do aumento do consumo de ATP, sendo que as

mais diferentes causas conduzem a um fenômeno comum: retenção de sódio, redução do

potássio e aumento da pressão osmótica intracelular, levando à entrada de água no

citoplasma e expansão isosmótica da célula (BRASILEIRO FILHO, 2000).

Esteatose é a deposição de gorduras neutras (mono, di ou triacilglicerídeos) no

citoplasma de células que normalmente não as armazenam. A lesão é mais comum no

fígado, epitélio tubular renal e miocárdio, mas pode ser observada também nos músculos

esqueléticos e pâncreas. A lesão ocorre todas as vezes que um agente interfere no

metabolismo dos ácidos graxos da célula, aumentando sua síntese ou dificultando sua

utilização, transporte ou excreção, podendo seus agentes lesivos ser: - aumento da síntese

de lipídeos por maior aporte de ácidos graxos decorrentes de lipólise, ingestão excessiva ou

pela produção de ácidos graxos a partir do excesso de acetil CoA que não encontra

condições de rápida oxidação no ciclo de Krebs; - redução na utilização de

triacilglicerídeos para a síntese de lipídeos mais complexos; - menor formação de

lipoproteínas por deficiência na síntese de apoproteínas; - distúrbios no deslocamento e

fusão das vesículas que contêm as lipoproteínas com a membrana plasmática, em

______________________________________________________________________

Introdução


27

decorrência de alterações funcionais do citoesqueleto; - nos estados de hipóxia decorrendo,

do aumento da síntese de ácidos graxos a partir do excesso novamente do acetil CoA

(BRASILEIRO FILHO, 2000). Apesar de ser uma lesão reversível, em agressões mais

graves, a esteatose pode evoluir para a morte celular, onde por exemplo, os hepatócitos

repletos de gordura podem se romper e formar verdadeiros lagos de gordura, podendo

ocorrer reação inflamatória com células gigantes. Pode haver ainda embolia gordurosa a

partir da ruptura dos cistos gordurosos na circulação, o que é facilitado por traumatismos


Colestase caracteriza-se por hiperbilirrubinemia conjugada e um aumento

significante nos níveis séricos de fosfatase alcalina, uma enzima normalmente localizada

nas membranas celulares dos canalículos biliares, existindo dois grupos reconhecidos: - a

colestase intra-hepática causada por doenças que afetam a secreção hepática da bile, seja

por anormalidades dos hepatócitos ou dos canalículos biliares, seja por doença

intrahepática dos ductos biliares; - colestase extrahepática é causada pelo bloqueio dos

principais ductos biliares fora do fígado. Como muitas das condições responsáveis por este

quadro são passíveis de intervenção cirúrgica, este tipo de problema algumas vezes é

referido como icterícia cirúrgica (STEVENS;LOWE, 2002).

A necrose indica a morte celular ocorrida no organismo vivo e seguida do fenômeno

de autólise. Macroscopicamente as áreas de necrose têm aspecto particular conforme sua

natureza. A região da necrose isquêmica nos órgãos de circulação terminal adquire

coloração esbranquiçada e torna-se tumefeita, fazendo saliência na superfície do órgão ou

na superfície de corte, mas em órgãos de circulação dupla, há extravasamento de sangue a

partir do vaso não obstruído e a área comprometida adquire aspecto hemorrágico.

Microscopicamente, as alterações morfológicas decorrem do processo de autólise e só

podem ser observadas algum tempo depois de ocorrida a morte celular. Por essa razão se a

______________________________________________________________________

Introdução


28

necrose ocorreu rapidamente e o tecido for fixado logo em seguida, o observador pode não

encontrar indícios morfológicos de que a mesma tenha ocorrido no indivíduo vivo. Os

principais achados microscópicos são: - alterações nucleares caracterizadas por intensa

contração e condensação da cromatina, tornando o núcleo intensamente basófilo, de

aspecto homogêneo e bem menor do que o normal denominado de picnose nuclear; - outra

alteração característica é a digestão da cromatina que faz desaparecer a afinidade tintorial

dos núcleos, não mais se podendo distingui-los nas colorações de rotina denominada de

cariólise facilmente identificada pela ausência dos núcleos das células; - às vezes o núcleo

se fragmenta e se dispersa no citoplasma, fenômeno denominado cariorrexe


Os agentes agressores produzem necrose por: - redução de energia, quer por

obstrução vascular, quer por inibição dos processos respiratórios da célula; - por produção

de radicais livres; - ação direta sobre enzimas, inibindo processos vitais da célula; -

agressão direta à membrana citoplasmática, criando canais hidrofílicos pelos quais as

células perdem eletrólitos (BRASILEIRO FILHO, 2000).

As células mortas e autolisadas comportam-se como um corpo estranho e

desencadeiam uma resposta do organismo no sentido de promover a sua reabsorção e de

permitir reparo posterior. Dependendo do tipo de tecido, do órgão acometido e da extensão

da área atingida, uma área de necrose pode seguir vários caminhos: - quando este tem a

capacidade regenerativa, os restos celulares são reabsorvidos e fatores de crescimento são

liberados pelas células vizinhas e pelos leucócitos exsudados, induzindo multiplicação de

células parenquimatosas; - pode haver o processo de cicatrização, onde o tecido necrosado

é substituído por tecido conjuntivo cicatricial; - o encistamento ocorre quando o material

necrótico não é absorvido por ser muito volumoso, impedindo a migração de leucócitos,

ocorrendo então a reação inflamatória com exsudação de fagócitos, sendo que estes se

______________________________________________________________________

Introdução


29

desenvolvem apenas na periferia da lesão, causando proliferação conjuntiva e formação de

uma cápsula que encista o tecido necrosado, o qual vai sendo absorvido lentamente,

permanecendo em seu interior um material progressivamente mais líquido; - se a zona de

necrose atinge a parede de uma estrutura canalicular que se comunica com o meio externo,

o material necrosado é lançado nessa estrutura e daí eliminado, originando uma cavidade; -

a zona de necrose pode também se calcificar, embora os níveis de cálcio se elevem muito

nos tecidos mortos, pouco se sabe sobre os mecanismos íntimos que regulam a calcificação

nestes locais (BRASILEIRO FILHO, 2000).

Fibroses são caracterizadas por aumento do estroma conjuntivo de um órgão

decorrente da cicatrização normal ou exagerada ou de um processo reacional em que a

produção de matriz extracelular não está relacionada com o processo reparativo. Quando a

fibrose representa fenômeno reparativo exagerado ou processo reacional, encontram-se

alterações qualitativas e quantitativas nos tipos de proteínas da matriz extracelular em

relação às normalmente existentes. Em consequência das modificações na arquitetura do

órgão e das alterações nas funções das células parenquimatosas pela fibrose, podem surgir

transtornos funcionais importantes nos locais acometidos (BRASILEIRO FILHO, 2000).

A hiperemia passiva ou congestão decorre da redução da drenagem venosa, que

provoca distensão das veias distais, vênulas e capilares; por isso mesmo, a região

comprometida adquire coloração vermelho-escura devido à alta concentração de

hemoglobina desoxigenada, podendo ser localizada ou sistêmica. A hiperemia ativa é

provocada pela dilatação arteriolar com aumento do fluxo sanguíneo local. A vasodilatação

é de origem simpática ou humoral e leva à abertura de capilares “inativos”, o que resulta na

coloração rósea intensa ou vermelha do local atingido e aumento da temperatura. Ao

microscópio, os capilares encontram-se repletos de hemácias, muitas vezes acompanhando

______________________________________________________________________

Introdução


30

inúmeros processos patológicos, principalmente inflamações agudas (BRASILEIRO

FILHO, 2000).

Hemorragia ou sangramento é a saída do sangue do espaço vascular para o

compartimento extravascular ou para fora do organismo. As hemorragias podem ser

internas ou externas. Existe dois tipos de hemorragia: - hemorragia por rexe onde o

sangramento ocorre por ruptura da parede vascular ou do coração, com saída do sangue em

jato; - hemorragia por diapedese é a que se manifesta sem grande solução de continuidade

da parede do vaso e na qual as hemácias saem de capilares e vênulas individualmente entre

as células endoteliais, com afrouxamento da membrana basal. Por isso quase sempre não se

encontram lesões vasculares à microscopia óptica (BRASILEIRO FILHO, 2000).

A análise ultrassonográfica permite delinear a textura anatômica da parede da

vesícula biliar, visualizar o lúmen contendo líquido e podem ser avaliados parâmetros

como forma, tamanho, motilidade e espessura da parede, ressaltando-se que a observação

do corpo frequentemente sofre interferência de gás intestinal. O tamanho da vesícula sofre

variações individuais, podendo estar alterado nas doenças obstrutivas e inflamatórias do

trato biliar (GAYOTTO & ALVES, 2001).

No casos de icterícia obstrutiva, existe dilatação dos ductos biliares podendo estes

excederem os diâmetros dos ramos da veia porta, sendo visualizados como estruturas

paralelas, configurando a clássica imagem em duplo cano (GAYOTTO & ALVES, 2001).

No sentido de procurar uma reconstrução mais anatômica e fisiológica para as lesões

extensas de via biliar, foi proposto um estudo em suínos da reconstrução da via biliar com

a interposição de um “tubo” de segmento de intestino delgado, à semelhança do que Monti

propôs para drenagem continente de neobexiga (MONTI;CARVALHO, 2000; MONTI et

al., 1997). No entanto, a reconstrução biliar com utilização de retalhos jejunais, ainda não

______________________________________________________________________

Introdução


31

foram descritas em suínos, mas tem sido amplamente pesquisados, utilizando-se cães e

outros modelos experimentais (CREMA et al., 2007).

A anastomose bilioduodenal e biliojejunal são eficazes para o tratamento da

obstrução biliar (DUTRA et al., 2007). O procedimento original vem sendo usado em

humanos com sucesso tanto para drenagem cutânea de bexiga neurogênica como para

reconstrução de ureter. Tal princípio foi aplicado na confecção de gastrostomias

continentes, permitindo ao paciente a sondagem intermitente para introdução de dieta na

gastrostomia, sem vazamentos ao retirar-se a sonda (ARAUJO, 2004).

Lesões que exigem uma reparação biliar são comumente associados, a longo prazo,

por complicações, sendo que o nível da lesão e o tempo transcorrido da reparação estão

associados ao risco de pós estenose (WALSH, et al., 2007).

Em suínos, a obstrução do ducto biliar comum causa dilatação intrahepática e a

reconstrução deste ducto através de enxerto vascular ou através de um fragmento de bexiga

urinária é considerado um procedimento seguro e de relevância clínica no tratamento de

estenose, tumores benignos e traumas penetrantes, propiciando a drenagem da bile

(CHRISTENSEN et al., 2005; MORTENSEN et al., 2004).

Na tentativa de restaurar a via biliar com segmento curto de intestino delgado de

calibre proporcional ao do hepatocolédoco e minimizar a obstrução provocada pelas pregas

circulares do segmento de jejuno, propôs-se nesse estudo a interposição de um “tubo de

Monti” entre o colédoco dilatado e o duodeno, feitos com sutura manual, sendo a utilização

da cirurgia laparoscópica em suínos tecnicamente viável, além de fornecer um modelo

animal útil para o estudo da obstrução subaguda e crônica do ducto biliar comum e

dilatação da árvore biliar para a formação intervencionista percutânea e efeitos de

investigação (QIAN et al., 1999).

______________________________________________________________________

Introdução


32

Além disso, estes apresentam muitas similaridades com os seres humanos como

tamanho, estrutura de órgãos internos, padrões alimentares, hábitos dietéticos (onívoros),

enzimas gástricas, sistema endócrino, entre outros. Atualmente, são reconhecidos pela sua

importância na agropecuária e são considerados como uma espécie apropriada para

pesquisas por se tratar de um modelo de animal tratável e controlável (ALMOND, 1996;

GOODRECH et al., 2001; HELTNE et al., 1998).

Devido ao fato das fêmeas suínas gerarem ninhadas grandes, com média de 10

filhotes por cria, e devido ao fato destes animais serem criados em sistema de produção

isto facilita o manejo destes animais e essas características fazem dessa espécie um modelo

para experimentos, já que se pode utilizar os filhotes de uma mesma mãe para o

experimento, facilitando a coleta das amostras de uma mesma cria, reduzindo, assim a

variabilidade genética (ALMOND, 1996).

Avaliar as alterações hepáticas decorrentes da obstrução biliar é de importante

relevância, uma vez que reconhecer as alterações hepáticas que ocorrem com maior

freqüência, pode auxiliar o diagnóstico clínico e o tratamento do paciente, melhorando

assim a qualidade e a eficiência do tratamento, como também a avaliação da capacidade de

restauração e reparação da anatomia e fisiologia hepáticas podem contribuir no tratamento

de pacientes com comprometimento das vias biliares.

_________________________________________________________________________

Objetivos


33

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Este trabalho teve como objetivo geral avaliar as alterações hepáticas decorrentes de

obstrução biliar induzida em suínos (Sus scrofa).

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Descrever e classificar em ausente, discreta, moderada e acentuada, as alterações

encontradas nas biópsias realizadas no período pré-obstrução, pós obstrução e após derivação

bíleo-digestiva.

- Comparar a intensidade das alterações hepáticas entre os três períodos.

-Descrever e comparar os exames ultrassonográficos, hematológicos e bioquímicos

durante o período pré e pós obstrução.

-Avaliar o suíno como modelo experimental de obstrução biliar induzida.

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


34

3 MATERIAL E MÉTODOS

3.1 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO

O presente estudo experimental foi realizado na Faculdade Doutor Francisco Maeda

(FAFRAM)/Ituverava-SP, utilizando a infra-estrutura da Granja de Suínos, do Laboratório de

Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental, do Laboratório de Patologia Clínica e do

Laboratório de Patologia Animal.

3.2 CASUÍSTICA

Neste estudo experimental, foram utilizados sete suínos (Sus scrofa) da raça

Landrace, com 36 dias de idade, originários de mesma matriz, sendo, portanto, de mesma

característica genética. Os animais forma submetidos à obstrução da via biliar principal por

vídeo-laparoscopia e posterior derivação bileo-digestiva, por meio de laparotomia, com

confecção de tubo jejunal simples.

3.3 MÉTODOS

Os procedimentos realizados foram registrados por meio de câmera fotográfica digital

Sony Cyber Shot 5.0 megapixel para documentação visual que veio a ser anexada ao

prontuário de cada animal.

3.3.1 Manejo dos animais

Os animais, acompanhados desde o nascimento, foram identificados através da

utilização de brincos plásticos na orelha esquerda, vacinados contra Mycoplasma (Suvaxyn

Respifenid MH Bacterina contra Mycoplasma hyopneumoniae -Fort Dodge) e contra Rinite

(Suvaxyn Rinite e 3 Bacterina contra rinite atrófica, pasteurelose e erisipela suína – Fort

Dodge), suplementados com Fe dextrano (1ml) no 2º dia de vida, como tratamento preventivo

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


35

de anemia e mantidos por 7 dias somente com aleitamento materno, sendo acrescentado após o

sétimo dia, além do aleitamento, ração formulada pré-leitão (40% de farelo de milho, 20% de

farelo de soja e 40% de núcleo 4.000) ad libitum. Após 30 dias de vida, os animais foram

desmamados e alimentados apenas com ração formulada pré-leitão, sendo que após 60 dias de

idade os animais receberam ração formulada inicial (62% de farelo de milho, 30% de farelo de

soja, 5% de núcleo 500 e 3% de carboidratos.

Além destas características, parâmetros como ganho de peso (GP), coloração de pele e

mucosas oral e conjuntival e esclera foram analisados 2 vezes por semana, sendo registrados

em prontuário específico de cada animal.

3.3.2 Pré-operatório

O procedimento pré-operatório foi comum aos procedimentos cirúrgicos I e II e à

eutanásia e necropsia.

Este estudo foi repetido 7 dias após a ligadura da via biliar e os resultados foram

comparados.

3.3.3 Sedação, Tricotomia e higienização dos animais

Nas 12 horas antecedentes ao procedimento cirúrgico, os animais foram mantidos em

jejum de sólido e líquido e receberam banho de ducha fria para limpeza corporal.

Os animais foram sedados com acepromazina a 1% (0,2ml/kg pv) e submetidos à

tricotomia da região abdominal ventral.

3.3.4 Procedimento anestésico e antissepsia

Após 10 minutos de sedação, foi realizado o cateterismo da veia safena medial, com

infusão de solução glicofisiológica e cada animal recebeu, por via endovenosa, a anestesia

dissociativa tiletamina (anestésico)/zolazepam (tranqüilizante) na dose de 0,20 ml/Kg pv/EV,

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


36

associado ao fentanil (0,2ml/Kg peso vivo por via endovenosa), além de 0,5ml de sulfato de

atropina. Durante o procedimento cirúrgico, foi realizado o acompanhamento da freqüência

cardíaca, da freqüência respiratória, da temperatura, do reflexo palpebral, faríngeo e das

secreções salivares e brônquicas. A indução anestésica foi mantida com doses de 1/3 a 1/2 da

dose original do anestésico. Após o término dos procedimentos cirúrgicos foi realizado o

acompanhamento da recuperação pós-anestésica.

3.3.5 Exame ultrassonográfico pré e pós obstrução

O exame ultrassonográfico pré-obstrução foi realizado no dia antecedente à cirurgia de

videolaparoscopia e o pós obstrução foi realizado no dia antecedente ou no dia da cirurgia de

reconstrução das vias biliares. Dessa forma, após 10 minutos de sedação, foi realizado o

exame ultrassonográfico com registro em vídeo e papel impresso das imagens

ultrassonográficas, avaliando-se os diâmetros maiores e menores do lobo esquerdo, os

diâmetros transversais maiores e menores e longitudinal da vesícula biliar e o calibre do ducto

colédoco. Os dados coletados foram registrados em um banco de dados no software Microsoft

Excel 2003.

3.3.6 Avaliação Hematológica e Bioquímica

Nos momentos precedentes aos procedimentos cirúrgicos foram coletados 10ml de

sangue utilizando 2 frascos vacumtainer com e sem anticoagulante, para avaliação dos

parâmetros hematológicos tanto da série vermelha, como: número de eritócitos, valores de

hematócrito, hemoglobina, volume corpuscular médio (VCM), concentração da hemoglobina

corpuscular média (CHCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e RDW (Red cell

distribution width), como da série branca onde, se avaliou, o número de leucócitos, bastonetes,

neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e plaquetas, além da morfologia das hemácias

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


37

presentes no esfregaço sanguíneo.

A análise bioquímica avaliou os níveis sanguíneos de glicemia, triglicerídeos,

colesterol total e frações, bilirrubina direta, indireta e total, proteínas totais (PT), Aspartato

aminotransferase (AST), Alamina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (FA) e gama-

glutamiltransferase (δ-GT). O sangue coletado foi processado conforme protocolo do

laboratório de patologia clínica da FAFRAM, sendo reservado soro para ser armazenado em

eppendorf e congelado a -20ºC para futura avaliação imunológica.

3.3.7 Procedimento laparoscópico de ligadura da via biliar (procedimento cirúrgico I)

Após o procedimento anestésico e antissepsia, foi colocado o campo cirúrgico e

realizada uma incisão de 1 cm cranial à cicatriz umbilical na linha Alba por meio da qual foi

realizado pneumoperitôneo com agulha de Verres, ajustando a pressão intra-cavitária para

7mmHg e, em seguida, foram posicionados 4 trocaters – sendo 1 trocater de 10mm acima do

umbigo, 1 trocater de 5mm no hipocôndrio direito e 1 trocater de 10mm no hipocôndrio

esquerdo e 1 trocater de 5mm no flanco direito (Figura 4).

Figura 4: Posição dos trocaters

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


38

Foram observados os tempos necessários para a formação do pneumoperitôneo e de

duração da cirurgia para cada animal. Em seguida, foi realizada avaliação laparoscópica da

cavidade abdominal bem como biópsias hepáticas dos lobos laterais direito e esquerdo e

mediais direito e esquerdo, sendo uma metade de cada biópsia fixado em solução de

formaldeído a 3,7% e a outra metade em álcool 70% para estudos futuros.

Posteriormente, foram dissecadas as estruturas peri-hilares e foi realizada a ligadura

laparoscópica do ducto colédoco, utilizando grampo de titânio com o intuito de produzir uma

icterícia obstrutiva total (Figura 5). Após o procedimento de ligadura, foi revisada a hemostasia

e desfeito o pneumoperitôneo com fechamento dos orifícios da parede abdominal com fio de

algodão 2-0 bem como da pele com mononylon 3-0.

Figura 5: Ligadura da via biliar com clip metálico

3.3.8 Laparotomia para derivação bíleo-digestiva (procedimento cirúrgico II)

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


39

Decorridos 7 dias, após realização de protocolo anestésico e de antissepsia, foi

realizada laparotomia mediana xifo umbilical com avaliação da cavidade abdominal,

colecistectomia, coleta de biópsia hepática dos lobos laterais e mediais direito e esquerdo para

análise anatomopatológica e de bile para cultura. Para reconstrução da via biliar foi utilizado

segmento de 5 cm do jejuno retirado cerca de 20 cm abaixo do ângulo de Treitz (Figura 6). O

trânsito alimentar foi reconstruído com anastomose jejuno-jejunal em plano único com

algodão 3-0 (Figura 7). Em projeto piloto foi tentada a realização da reconstrução do trânsito

biliar em intervalos de tempo maiores que uma semana, mas a taxa de mortalidade dos animais

foi de quase 100%.

Figuras 6 e 7: Escolha do segmento jejunal e anastomose jejuno-jejunal

O segmento de jejuno foi aberto longitudinalmente na borda antimesentérica (Figura

8), conforme descrito por Monti, e confeccionando o tubo jejunal com sutura contínua com fio

de polidioxanona (PDS) 4-0 (Figura 9). Realizada anastomose do ducto hepático com a borda

proximal do tubo jejunal em plano único com pontos separados de PDS 4-0, e a borda distal

anastomosada ao duodeno utilizando-se a mesma técnica (Figura 10).

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


40

Figura 8: Abertura do segmento jejunal longitudinalmente na borda anti mesentérica

Figura 9: Confecção do tubo de Monti

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


41

Figura 10: Aspecto final das anastomoses

3.3.9 Pós-operatório

Após os procedimentos do protocolo de cuidados pós-operatórios, os animais receberam,

por via intramuscular ou endovenosa, antibioticoterapia, anti-inflamatório não esteroidal e

permaneceram sob a avaliação dos parâmetros como ganho de peso (GP), freqüência

cardíaca (fc), freqüência respiratória (fr), temperatura (T), coloração de mucosas e das

incisões cirúrgicas, diariamente.

3.3.10 Eutanásia e Necropsia

Decorridos 45 dias após a derivação bileo-digestiva, os animais foram submetidos à

eutanásia e necropsia, sendo coletados fragmentos de todos os órgãos para a avaliação

histopatológica e para arquivo, em formol a 3,7% e em álcool a 70%.

Os animais que vieram à óbito antes de decorridos os 45 dias também foram

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


42

necropsiados e os fragmentos de tecido hepático coletados.

3.3.11 Avaliação histopatológica

Os fragmentos coletados à necropsia foram colocados em formol a 3,7% e durante seu

processamento foram submetidos à desidratação gradativa, na qual o material foi retirado do

fixador e colocado em uma bateria de álcoois que variaram de 70% a absoluto, permanecendo,

no mínimo, 2 horas em cada concentração. Em seguida, foram colocados em uma solução 1:1

de álcool absoluto e xilol e, posteriormente, em solução de xilol puro, onde permaneceram

por, pelo menos, 2 horas.

Dessa forma, o material já diafanizado foi submetido à infiltração, um processo onde

os cortes foram colocados em parafina líquida (temperatura de 60ºC) por um período 60

minutos, tendo sido realizada uma troca da parafina na metade do período. Logo após a

infiltração, o material foi incluído em moldes metálicos contendo parafina líquida,

procedimento realizado à temperatura ambiente, atentando-se para a identificação dos

mesmos. Após a solidificação da parafina, os blocos contendo os fragmentos foram

submetidos à microtomia, onde foram obtidos cortes de, aproximadamente, 5 m de espessura.

Estes cortes foram colocados em banho-maria (em torno de 45ºC), o que proporcionou a sua

distensão, evitando dobras nos mesmos. Em seguida, estes cortes foram “pescados”, cada qual

com uma lâmina em que previamente foi realizado um esfregaço com substância adesiva

(albumina, polilisina). As lâminas contendo os cortes foram secas em estufa (por volta de 60 a

70ºC) por um período mínimo de 2 horas. Os cortes já aderidos às lâminas foram, então,

submetidos à desparafinização, fazendo-se uso do xilol. Em seguida foi realizada uma re-

hidratação gradativa dos cortes, passando-se as lâminas do álcool absoluto ao álcool a 70% e,

em seguida, em água corrente por, aproximadamente 5 minutos. Para cada bloco de parafina

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


43

contendo os fragmentos foram feitas 5 lâminas, sendo uma destinada à coloração pela

Hematoxilina-Eosina (HE), uma pelo Tricrômico de Masson (TM) , uma pelo Picro-Sirius

(PS) e duas reservas para futuras colorações.

As lâminas preparadas para este estudo receberam identificação diferente da utilizada

para os animais a fim de prevenir viés de tendência.

Foram avaliadas todas as biópsias realizadas no Lobo Lateral Esquerdo em três

momentos: antes da obstrução do ducto colédoco (videolaparoscopia), sete dias após a

obstrução (laparotomia) e após a derivação bileo-jejunal (eutanásia e/ou necropsia). Os

processos patológicos foram avaliados de acordo com a intensidade, sendo classificados em

ausente, discreto quando apresentava-se apenas 25% do tecido acometido, moderado de 26-

50% de acometimento e acentuado acima de 51% de acometimento do tecido. Avaliou-se

alterações celulares como degeneração hidrópica, esteatose e necrose; alterações de interstício

como depósito de colágeno e fibirina tanto na cápsula como nos espaços porta, formação de

novos nódulos, podendo caracterizar uma cirrose; alterações de crescimento como hiperplasia

de ductos hepáticos e hipertrofia das células de Kupffer; alterações circulatórias como

hiperemia com conseqüente dilatação dos sinusóides e hemorragia; alterações de pigmentação

como depósito de bilirrubina; resposta inflamatória e presença de hepatócitos reacionais, além

de contabilizar o número de veias centro-lobulares e espaços porta.

3.3.12 Análise Estatística

Para a análise estatística, foi confeccionado um banco de dados utilizando Microsoft

Excel 2003 e, posterior análise, utilizando-se o programa Sigma Stat 2.03. A verificação da

distribuição normal das variáveis foi feita pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Quando

comparados os três grupos (período pré-obstrução, pós obstrução e derivação bíleo-digestiva),

_________________________________________________________________________

Material e Métodos


44

as variáveis contínuas que tiveram distribuição não normal foram expressas em mediana e

foram submetidas ao teste de Freedmam, seguido do teste de X2

e, quando necessário, pelo

teste de Tukey.

Quando comparados apenas os períodos de pré e pós obstrução foi verificada a

distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, onde as variáveis com distribuição

normal foram analisadas pelo teste t pareado para amostras dependentes e as de distribuição

não normal foram submetidas ao teste de Wilcoxon.

3.4 CONCEITOS ÉTICOS

O presente projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Dr.

Francisco Maeda, sendo aprovado sob protocolo de nº 11/2008 no dia 11/08/2008.

_________________________________________________________________________

Resultados e Discussão

UFTM -2010 Aline Gomes de Campos Mestrado

45

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 SINAIS CLÍNICOS

O peso médio dos animais antes e após a ligadura do colédoco foi de 9,17 ± 1,69 Kg e

9,42 ± 2,19 Kg sem diferença estatisticamente significante (p >0,05).

Os sinais clínicos mais freqüentes foram pele e mucosas amareladas em níveis

discretos a acentuados, urina com coloração fortemente amarelada, fezes com tom castanho

mais claro que o observado antes da ligadura por não liberação de bile no intestino, bem como

hepatomegalia à palpação (Figura 11).

Figura 11: Colúria acentuada

4.2 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA

Para avaliação da efetividade da obstrução biliar, os animais foram submetidos a

estudo ultrassonográfico antes da ligadura da via biliar e 7 dias após obtendo-se os seguintes

_________________________________________________________________________



46

resultados: os diâmetros médios dos lobos esquerdos passaram de 61,4mm para 83,8mm

(Gráfico 1). Os diâmetros médios dos ductos colédocos aumentaram de 3mm antes da ligadura

para 13 mm pós ligadura (Gráfico 1) (Figura 12).

Quando comparados os diâmetros maior e menor do Lobo hepático esquerdo no

período de pré e pós obstrução, estes apresentaram diferença estatisticamente significativa

p<0,05) (Tabela 1).

Figura 12: Diâmetros transversais do ducto colédoco, 24 horas antes e 7 dias após a

obstrução

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Diâmetro Lobo Lateral

Esquerdo

Diâmetro Colédoco

Pré

Pós

Gráfico 1: Diâmetros médios dos lobos hepáticos esquerdos e dos ductos colédoco de

suínos antes e após ligadura biliar videolaparoscópica

A B

83,8*

13,0*

*p<0,05

mm

_________________________________________________________________________



47

Quando avaliado o diâmetro longitudinal e o diâmetro transversal maior e menor da

vesícula biliar, estes foram significativos quando comparados durante o período pré e pós

obstrução (p<0,05) (Tabela 1).

Ao se avaliar o diâmetro do ducto colédoco, este não apresentou diferença

estatisticamente significativa entre o período de pré e pós obstrução, fato que pode ser

justificado devido a um menor número de animais que foram avaliados, não alcançando dessa

forma, a quantidade suficiente para analise estatística (n=4) (p=0,069) (Tabela 1).

O estresse cirúrgico que compreendeu a pesagem dos animais, coleta de sangue

(fatores que podem desencadear liberação de mediadores imunológicos), uso de sedativos

(acepromazina), de anestésico (zolazepam e fentanil), pneumoperitônio e incisão sobre tecidos

da parede abdominal (com provável liberação de fatores mediadores de processo inflamatório

localizado), uso de medicação antibiótica e anti-inflamatória, ambos com metabolização

hepática, pode ter favorecido processos degenerativos que culminam com aumento no volume

das células e, conseqüentemente, do órgão (COTRAN et al., 2005).

Por outro lado, a obstrução induzida pela ligadura do colédoco, impede a drenagem

da bile, ficando esta inicialmente acumulada nos ductos, canalículos biliares e hepatócitos que

se mostram dilatados (Figura 12) que por sua vez, também induzem aumento no tamanho do

órgão, agravando os processos degenerativos que podem então evoluir para processos de

morte celular (BRASILEIRO FILHO, 2006).

_________________________________________________________________________



48

Tabela 1: Valores da média e do desvio padrão dos valores correspondentes dos testes

estatísticos e valor de p nas alterações morfológicas nos exames ultrassonográficos no período

pré e pós obstrução.

Pré obstrução Pós obstrução Teste t

pareado

p

Diâmetro maior do

lobo lateral esquerdo

64,333 ±8,165 83,167 ±8,060 -6,675

0,001*

Diâmetro menor do

lobo lateral esquerdo

49,167 ±5,879 58,333 ±4,590 -3,235 0,023*

Diâmetro

longitudinal da

vesícula biliar

32,600 ±3,209 57,400 ±11,718 -4,502 0,011*

Diâmetro transversal

maior da vesícula

biliar

13,000 ±3,606 28,800 ±8,075 -5,471 0,005*

Diâmetro transversal

menor da vesícula

biliar

10,000 ±2,828 20,600 ±4,930 -8,227 0,001*

Diâmetro ducto

colédoco

3,250 ±2,500 11,000 ±6,683 -2,788 0,069

4.3 AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA

4.3.1 Série Vermelha

Ao se avaliar o número de eritrócitos, estes não apresentaram diferença

estatisticamente significativa quando comparados no momento pré e pós obstrução (p=0,069)

(Tabela 2).

Quando comparado a quantidade de hemoglobina presente nos eritrócitos, esta também

não apresentou diferença significativa, apesar de estar diminuída no período pós obstrução

(p=0,055) (Tabela 2).

Os valores comparativos dos hematócritos durante os dois períodos (pré e pós

obstrução) apresentaram diferença estatisticamente significativa, estando estes abaixo do

normal durante o período pós obstrução (p=0,046) (Tabela 2).

_________________________________________________________________________



49

A Hemoglobina Corpuscular Média (HCM), onde se avalia o peso da hemoglobina nas

hemácias, não apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparada durante

os dois momentos (p=0,150). O Volume Corpuscular Médio (VCM), que avalia o tamanho das

hemácias, apresentou diferença significativa entre os dois períodos, estando este em menor

concentração no período pós obstrução (p=0,031) (Tabela 2).

A Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM), onde se analisa o peso

da hemoglobina presente nas hemácias, não apresentou diferença significativa quando

comparados entre o momento pré e pós obstrução (p=0,154) (Tabela 2).

A avaliação da RDW (Red Cell Distribution Width), onde se avalia a variação de

tamanho das hemácias, não apresentou diferença significativa na comparação entre os dois

grupos (p=0,375) (Tabela 2).

As hemácias durante o período pré-obstrução se encontravam normocíticas e

normocrômicas, enquanto no período de pós obstrução estas se apresentaram com hipocromia,

policromasia, microcitose e anisocitose.

A diferença da morfologia das hemácias, a diminuição do valor de hematócrito,

juntamente com o VCM pode ser atribuído à hepatite acometida ou devido ao

comprometimento renal desses animais, ocorrendo alterações da eritropoetina, já que a

disfunção hepática pode acarretar modificações na filtração (ST-Pierre et al.,2001; Denk et al.,

2006) e levar à disfunção renal (Dagher;Moore, 2001; Cárdenas, 2005). Existem evidências

experimentais de que o fígado exerce função reguladora da função renal (Lang et al., 1992).

4.3.2 Série Branca

O número de leucócitos não apresentou diferença estatisticamente significativa quando

analisado nos períodos pré e pós obstrução (p=0,939) (Tabela 2), embora a icterícia obstrutiva

http://pt.wikipedia.org/wiki/Red_Cell_Distribution_Width

_________________________________________________________________________



50

seja um fator predisponente para infecção no período pós-operatório, podendo esta em animais

ictéricos ser secundárias a repercussões sistêmicas causadas pelo procedimento cirúrgico

(LIMA, 2007).

A quantidade de células bastonetes não apresentou diferença significativa quando

comparado entre os dois momentos (p=0,438).

Quando comparado o número de neutrófilos presentes, estes apresentaram diferença

significativa ao serem analisados no momento pré e pós obstrução, estando em número

considerado acima do normal no período de pós obstrução (p=0,015) (Tabela 2), o que pode

ser decorrente do processo inflamatório no tecido hepático, além da resposta a necrose desse

tecido e a resposta inflamatória decorrente do procedimento cirúrgico, já que processos

inflamatórios desencadeiam, dentre outros fenômenos, exsudação plasmática e celular, sendo

que nas infecções agudas, ocorrem mobilização rápida de células em maturação e seu

lançamento na circulação ainda jovens, ocasionando desvio à esquerda (BRASILIEIRO

FILHO, 2000).

Ao avaliar a quantidade de linfócitos presentes durante o período de pré e pós

obstrução, estes não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p=0,709) (Tabela

2).

O valor encontrado de monócitos não apresentou diferença significativa ao ser

comparado nos dois momentos (pré e pós obstrução) (p=0,215) (Tabela 2).

Os eosinófilos presentes no período de pré e pós obstrução não apresentaram diferença

estatisticamente significativa ao serem comparados (p=0,456) (Tabela 2).

_________________________________________________________________________



51

As plaquetas não apresentaram diferença significativa em seu número quando

comparados no momento pré e pós obstrução, apesar de se apresentarem em maior número

durante a pós obstrução (p=0,089) (Tabela 2).

4.4 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

Paralelamente, foram realizadas dosagens plasmáticas de glicemia, colesterol e suas

frações, bilirrubina direta, indireta e total, proteínas totais (PT), fosfatase alcalina (FA),

Aspartato aminotransferase (AST), Alamina aminotransferase (ALT) e gama glutamil

transferase (γGT) (Tabela 2).

Ao se avaliar os níveis de glicemia nos períodos de pré e pós obstrução, esta

apresentou diferença estatisticamente significativa, apresentando menor índice no momento

pós obstrução (p=0,037) (Tabela 2). Estes dados indicam que o estresse cirúrgico ao qual os

animais foram submetidos não foi o que alterou significativamente os níveis de glicose

sanguínea, sendo este decorrente, provavelmente da obstução biliar, já que alguns autores

demonstrarem alterações no metabolismo intermediário hepático na icterícia obstrutiva extra-

hepática, com modificação do padrão metabólico para glicogenolítico com níveis elevados de

glicemia (diabetóides) pós ingestão de glicose (ROSELINO et al.,1992)

Os índices de colesterol foram maiores no período pós obstrução, sendo este aumento

considerado estatisticamente significativo (p=0,001) (Tabela 2).

O HDL (lipoproteína de alta densidade) não apresentou diferença estatisticamente

significativa em seus índices ao ser comparado nos dois momentos, apesar de estar em menor

quantidade no momento pós obstrução (p=0,274) (Tabela 2).

O nível de triglicérides não apresentou diferença significativa entre os dois momentos,

apesar de apresentar um aumento deste no período pós obstrução (p=0,177) (Tabela 2).

_________________________________________________________________________



52

A fosfatase alcalina (FA) não apresentou diferença significativa ao ser comparada no

momento pré e pós obstrução (p=0,225) (Tabela 2). Autores relatam que nem toda hepatopatia

significativa causa um aumento significativo da FA e que, nos casos de necrose hepatocelular

em pequenos animais, a sua elevação pode ser transitória, o que pode ter ocorrido com os

animais estudados ou o tempo do estudo não ter permitido sua elevação (WILLARD et al.,

1993).

Quando avaliada a gama-glutamil transferase (γGT) observou-se diferença

significativa entre o momento pré e pós obstrução, estando este durante o período pós

obstrutivo acima dos níveis considerados normais (p=0,028) (Gráfico 2) (Tabela 2).

A enzima γ-GT está presente em todas as células com exceção do músculo, mas

apresenta grande atividade nos rins e no fígado, mas somente aquela de origem hepática é

normalmente encontrada no plasma, pois a de origem renal é excretada na urina. O aumento

da atividade da enzima ocorre após colestase em felinos. Nesta espécie, mas não em cães,

pode ser utilizada no lugar da fosfatase alcalina, com maior sensibilidade e especificidade para

o fígado (KRAMER;HOFFMANN, 1997). Assim, pelos valores de FA e γ-GT, acreditamos

que a γ-GT em suínos possa também ser de maior valor diagnóstico/prognóstico que a

fosfatase Alcalina.

_________________________________________________________________________



53

0

50

100

150

200

250

300

350

FA γGT

24 hs antes

7 dias após

Gráfico 2: Níveis sanguíneos médios de fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil

transferase (γGT) antes e após ligadura biliar videolaparoscópica

A bilirrubina direta, indireta e total apresentou diferença estatisticamente significativa

quando analisadas nos dois momentos, estando tanto a direta, a indireta como a total acima

dos níveis considerados normais no período pós obstrução (p<0,05) (Gráfico 3) (Tabela 2),

sendo os valores normais esperados de 0 a 0,3 mg/dL para bilirrubina direta e indireta e de 0-

0,6 mg/dL para bilirrubina total (MEYER;COLES, 1995). Assim, entendemos que após sete

dias de obstrução, os animais desenvolveram a icterícia, com valores elevados e em tempo

menor do que referido por outros autores estudando outras espécies animais (JORGE et al.,

2001). O desenvolvimento da icterícia justifica as alterações de coloração de pele e mucosas

observadas, pois a bilirrubina em concentrações elevadas deposita-se nos tecidos

(CASTRO;SILVA JR et al., 1997).

113*

*p<0,05

_________________________________________________________________________



54

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

BD BI BT

24 hs antes

7 dias após

Gráfico 3: Níveis sanguíneos médios de bilirrubina direta (BD), indireta (BI) e total

(BT) antes e após ligadura biliar videolaparoscópica

Os níveis sanguíneos de Aspartato aminotransferase (AST) não apresentaram diferença

significativa quando comparado nos momentos pré e pós obstrução, apesar de apresentar um

aumento deste no período pós obstrução (p=0,096) (Gráfico 4) (Tabela 2), o que pode indicar

maior agressão hepática decorrente da associação dos efeitos das susbstâncias químicas e da

colestase. Segundo González;Silva (2003), os aumentos de AST podem ser observados em

hepatite infecciosa e tóxica, cirrose, obstrução biliar e fígado gorduroso e tem valor

diagnóstico de lesão hepática e muscular, pois encontra-se em nível citoplasmático e

mitocondrial. Lesões em nível mitocondrial com extravasamento de suas enzimas são

marcadores de gravidade de lesão (morte celular).

Os índices de Alamina aminotransferase (ALT) não apresentaram diferença

estatisticamente significativa ao serem comparados entre o período pré e pós obstrução,

estando este em menor nível após obstrução do ducto colédoco (p=0,209) (Gráfico 4) (Tabela

2), o que está de acordo com outros autores, que demonstram que em suínos, eqüinos, bovinos,

ovinos e caprinos, a ALT tem pouco valor diagnóstico, uma vez que esta enzima é encontrada

1,5*

1,2*

2,7* mg/dl

p<0,05

_________________________________________________________________________



55

em pequenas concentrações no fígado destas espécies (KRAMER;HOFFMANN, 1997;

GONZÁLEZ;SILVA, 2003).

Quando avaliado os índices de Proteínas Totais (PT) estes não apresentaram diferença

estatisticamente significativa na comparação entre os períodos pré e pós obstrutivo (p=0,840)

(Tabela 2).

Segundo Chuang et al., (2001), as alterações presentes na hemoglobina, bilirrubina,

albumina e amônia podem estar correlacionadas à presença de bactérias no fígado após a

reconstrução do ducto biliar.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ALT AST

Pré

Pós

Gráfico 4: Níveis sanguíneos médios de Alanina aminotransferase (ALT) e Aspartato

aminotransferase (AST) antes e após ligadura biliar videolaparoscópica

Tanto o estudo ultrassonográfico quanto o estudo laboratorial demonstram claramente

que o procedimento de ligadura da via biliar foi efetivo, produzindo um modelo animal com

apresentação de sinais clínicos que evidenciam a icterícia, bem como alterações bioquímicas

importantes, particularmente, elevações de γ-GT e bilirrubinas, que acontecem à semelhança

do que ocorre em humanos.

u/ml

Tabela 2: Valores da média e do desvio padrão dos valores correspondentes dos testes estatísticos e valor de p nas alterações hematológicas e

bioquímicas nos exames realizados no período pré e pós obstrução

Parâmetros avaliados Pré obstrução Pós obstrução Teste t pareado p

Eritrócitos (x106/µl) 5,0-8,0 5,728 ±0,280 5,178 ±0,746 2,305 0,069

Hemoglobina (g/dL) 10-16 10,067 ±0,524 8,850 ±1,086 2,486 0,055

Hematócrito (%) 32-50 33,983 ±1,680 29,433 ±4,080 2,642 0,046*

HCM (pg) 16,6-22,0 17,583 ±0,845 17,167 ±0,565 1,697 0,150

VCM (pg) 50-68 59,383 ±2,289 56,850 ±1,851 2,985 0,031*

CHCM (x103/µl) 29,133 ±1,325 30,133 ±0,869 -1,678 0,154

RDW-/SD 34,767 ±2,884 33,867 ±1,728 0,973 0,375

Leucócitos (x103/µl) 15,033 ±4,143 15,317 ±6,567 -0,0808 0,939

Neutrofilos 3.200-10.000 6508,833 ±2581,490 1089,333 ±2314,601 3,629 0,015*

Linfócitos 39-62 51,833 ±9,109 48,333 ±21,796 0,394 0,709

Monócitos 2-10 3,500 ±1,643 5,000 ±1,265 -1,419 0,215

Eosinófilos 1-11 1,833 ±1,722 1,333 ±0,816 0,808 0,456

Plaquetas (x103/µl) 584,833 ±145,376 794,167 ±236,526 -2,108 0,089

Glicemia 85-150mg/dL 126,833 ±27,513 99,833 ±8,931 2,824 0,037*

Colesterol 36-54 mg/dL 52,000 ±11,349 78,833 ±15,980 -6,367 0,001*

HDL 16,333 ±3,204 14,500 ±4,183 1,228 0,274

Triglicerides 33,833 ±11,125 62,667 ±47,928 -1,572 0,177

Fosfatase Alcalina 118-395 (UI/L) 337,167 ±45,252 323,500 ±60,843 1,385 0,225

GamaGT 10-60 (UI/L) 38,167 ±14,552 113,500 ±47,970 -3,052 0,028*

Bilirrubina Direta 0-0,3mg/dL 0,0500 ±0,0548 1,233 ±0,954 -3,108 0,027*

Bilirrubina Indireta 0-0,3 mg/dL 0,150 ±0,0837 1,167 ±0,997 -2,577 0,050*

Bilirrubina Total 0-0,6 (mg/dL) 0,200 ±0,126 2,400 ±1,919 -2,882 0,035

AST 8,2-21,6 (UI/L) 59,500 ±26,334 98,833 ±43,879 -2,045 0,096

ALT 31-58 (UI/L) 63,000 ±17,956 52,833 ±13,949 1,441 0,209

Proteínas totais 7,9-8,9 (g/dL) 4,717 ±0,319 4,750 ±0,383 -0,213 0,840

56

UF

TM

-2010

Alin

e Gom

es de C

ampos

Mestrad

o

_________________________________________________________________________



57

4.5 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA

4.5.1 Avaliação Macroscópica

Observamos intercorrências como peritonite biliar com coleção de líquido em 3

animais, sendo 3 animais com peritonite biliar e necrose da parede da vesícula biliar; 4

animais com peritonite biliar sem necrose da parede da vesícula biliar, porém 1 animal

apresentou necrose do ducto colédoco no local da ligadura.

No animal que foi necropsiado observou-se o fígado acentuadamente aumentado de

volume, com coloração moderadamente mais pálida e acentuadamente amarelada e

consistência mais firme devido à colestase. Ainda foi possível observar áreas de inflamação

fibrinosa na cápsula de Glisson com aderência a segmentos intestinais devido ao coleperitonite

nos animais, o que confirma achados ultrassonográficos. Nossos achados estão de acordo com

Campos (2007) que descreve que perfuração da vesícula biliar, peritonite biliar, abscesso peri-

vesicular e fístula biliar são as principais complicações da colecistite aguda.

Devido à obstrução biliar, ocorreu colestase com conseqüente distensão da vesícula

biliar e adelgaçamento da parede da mesma, levando à compressão de vasos responsáveis pela

sua irrigação com conseqüente necrose por hipóxia progressiva de células da parede,

ocasionado extravasamento de bile na cavidade peritoneal e coleperitonite. A ruptura de

vesícula biliar, descrita em cães, porém rara em animais domésticos, pode resultar da irritação

mecânica de cálculos na parede do órgão, aumento da pressão intravesicular atribuída à

obstrução ou severa inflamação e isquemia necrosante (ARIAS et al., 2001)

A isquemia como causa de colecistite aguda, entre outras causas como infecções,

doenças do colágeno e imunossupressão, representa 5 a 10% dos casos (CAMPOS, 2007).

_________________________________________________________________________



58

Todas alterações encontradas foram, provavelmente, decorrentes da obstrução biliar, já

que a utilização de segmentos de intestino delgado já foram utilizados para a reconstrução da

via biliar, não apresentando nenhum tipo de infecção e sem alterações hepáticas em biopsias

coletadas, preservando ainda o peristaltismo no sentido da papila, facilitando a drenagem da

bile (BOTTGER et al., 1991).

Para Chen et al., (1999), a secreção de ciprofloxacina é reduzida proporcionalmente ao

aumento da pressão intrabiliar, uma vez que esta se eleva devido à obstrução biliar. Sendo assim, a

escolha de um antibiótico de atividade antimicrobiana elevada ou a realização de uma drenagem biliar

seria benéfica para pacientes que sofrem de colangite com uma árvore biliar diltatada.

4.5.2 Avaliação Histopatológica

As amostras de tecido hepático tiveram em média 79 veias centro-lobulares e 103

espaços-porta. Segundo Geller e Pitmam (2002), um fragmento de biópsia hepática deve

conter cerca de 10 espaços-porta completos. Isto é importante principalmente quando se faz a

avaliação das hepatites crônicas e nas doenças que envolvem os ductos biliares, onde se

alternam espaços-portais preservados e comprometidos, podendo estes últimos não ser

identificados em biópsias exíguas. Não obstante, um número inferior a esse nem sempre

invalida a amostra, tornando importante que se considere esta avaliação no contexto da doença

estudada.

4.5.2 .1 Presença de colágeno na cápsula durante a pré e pós obstrução e após derivação

bíleo-digestiva

Nos 7 animais que foram avaliados, a presença de colágeno não apresentou diferença

estatisticamente significativa (p=0,192) (Tabela 5), mas pode-se observar que após a obstrução

a presença de colágeno passou de discreta à acentuada permanecendo desta forma mesmo após

_________________________________________________________________________



59

a derivação bíleo-digestiva, possivelmente devido à resposta decorrente do procedimento

cirúrgico e da coleta da biópsia.

4.5.2.2 Presença de fibrina na cápsula durante a pré e pós obstrução e após derivação

bíleo-digestiva

Na biópsia avaliada no período de pré-obstrução não havia presença de fibrina na

cápsula, estando esta de ausente à acentuada no período de pós-obstrução e derivação bíleo-

digestiva, devido provavelmente à resposta inflamatória pelo procedimento cirúrgico e coleta

da mesma, mas esta diferença não foi considerada estatisticamente significativa (p= 0,486)

(Tabela 5) (Prancha 1). Esse fato pode ser justificado pela hiperbilirrubinemia, que interfere na

formação da fibrina. A dificuldade na formação da fibrina talvez pudesse explicar o atraso na

chegada de fibroblastos ao território de formação da cicatriz. Desta forma é de se esperar

interferência no início da fase inflamatória do processo de cicatrização, fazendo com que esta

se prolongue e, conseqüentemente, atrase todo o processo (BIONDO-SIMÕES, 1997).

4.5.2.3 Proliferação de ductos durante a pré e pós obstrução e após derivação bíleo-

digestiva

A proliferação de ductos foi considerada estatisticamente significativa (p=0,004)

quando comparado o período pré-obstrução com o período após a derivação bíleo-digestiva

(Tabela 3 e 5). Quando comparado os momentos após a derivação bíleo-digestiva com o pós-

obstrução e o de pré e pós obstrução, não houve diferença significativa (p>0,05), mas esta

proliferação só passou a ser visualizada de forma acentuada, a partir do momento pós

obstrução, estando ausente no período pré obstrutivo e permanecendo de maneira discreta à

acentuada no período decorrido após a derivação bíleo-digestiva, o que pode ser relacionado à

_________________________________________________________________________



60

obstrução do ducto colédoco, já que devido a esta obstrução ocorreu uma hiperplasia na

tentativa de drenagem da bile que está sendo produzida (Prancha 1).

Tabela 3: Comparação dos três momentos quando avaliado a proliferação de ductos

Comparação q P<0,05

Derivação vs pré-obstrução 4,347 Yes*

Derivação vs pós obstrução 1,323 No

Pós derivação vs pré-obstrução 3,024 No

4.5.2.4 Presença de colágeno no espaços porta durante a pré e pós-obstrução e após

derivação bíleo-digestiva

Durante o período de pré-obstrução as biópsias avaliadas não apresentaram fibrina na região

dos espaços porta, sendo que esta se apresentou de forma moderada no período de pós

obstrução e acentuada após a derivação, mas não tendo diferença significativa (p=0,192)

(Tabela 5) (Prancha 2).

4.5.2.5 Presença de hiperemia nos vasos dos espaços porta durante a pré e pós-obstrução

e após derivação bíleo-digestiva

A hiperemia nos vasos dos espaços porta esteve de discreta a acentuada nos períodos

de pré e pós obstrução e de ausente a acentuada no período após a derivação, não havendo

diferença estatisticamente significativa entre os três momentos (p=0,237) (Tabela 5) (Prancha

2).

O procedimento laparoscópico, devido ao pneumoperitônio, pode causar alterações na

microcirculação hepática, podendo ser relevante em pacientes com patologias hepáticas

(LEISTER et al., 2004).

4.5.2.6 Presença de infiltrado inflamatório na região dos espaços porta durante a pré e

pós-obstrução e após derivação bíleo-digestiva

A presença de infiltrado inflamatório na região dos espaços porta quando comparado

nos três momentos não apresentou diferença significativa, sendo que no momento da pré-

_________________________________________________________________________



61

obstrução esta variou de ausente a acentuada, no momento pós-obstrução de ausente a

moderado e após derivação de ausente a acentuada (Tabela 5).

4.5.2.7 Presença de formação de nódulos durante a pré e pós-obstrução e após derivação

bíleo-digestiva

Quando avaliado a formação de nódulos, esta se apresentou ausente no momento de pré-

obstrução, variou de discreto a acentuado no momento pós obstrução e de ausente a acentuado

no momento após a derivação, sendo esta variação estatisticamente significativa (p=0,027)

quando comparados os momento pré e pós obstrução (Tabela 4 e 5) (Prancha 2).

Tabela 4: Comparação dos três momentos quando avaliado a formação de nódulos

Comparação q P<0,05

Pós obstrução vs pré-obstrução 3,591 Yes*

Pós-obstrução vs derivação 0,945 No

Derivação vs pré-obstrução 2,646 No

4.5.2.8 Dilatação dos sinusóides hepáticos durante a pré e pós-obstrução e após derivação

bíleo-digestiva

Os sinusóides estavam dilatados de maneira discreta a acentuada no período após a

derivação, variando de ausente a acentuado nos momentos pré e pós obstrução biliar, não

apresentando diferença significativa entre os três momentos avaliados (p=0,486) (Tabela 5)

(Prancha 2).

4.5.2.9 Hiperemia nos sinusóides hepáticos durante a pré e pós-obstrução e após


A hiperemia nos sinusóides variou de ausente a acentuado nos três momentos, não

apresentando diferença estatisticamente significativa entre estes. A hiperemia seria um dos

fatores que não sofre alteração durante a obstrução biliar (p=0,486) (Tabela 5) (Prancha 2).

_________________________________________________________________________



62

4.5.2.10 Presença de infiltrado inflamatório nos sinusóides hepáticos durante a pré e pós-

obstrução e após derivação bíleo-digestiva

A presença de infiltrado inflamatório no período de pré-obstrução foi de ausente a

acentuado, no período de pós obstrução de discreto a acentuado e no período após a derivação

de ausente a acentuado, também não sofrendo alterações durante os procedimentos, não

havendo diferença estatisticamente significativa (p=0,192) (Tabela 5) (Prancha 2).

4.5.2.11 Presença de hemorragia durante a pré e pós-obstrução e após derivação bíleo-

digestiva

Entre os animais avaliados, durante o período de pré-obstrução a presença de

hemorragia variou de ausente a acentuada, de ausente a moderada no período pós derivação e

de ausente a acentuada após a derivação, não apresentando diferença significativa quando

comparado entre os três momentos (p=0,237) (Tabela 5).

As hemorragias próximas às áreas de corte da biópsia não foram consideradas, já que

nesta região a presença destas seria considerada inevitável, devido ao rompimento de alguns

capilares no momento da retirada do fragmento (Tabela 5).

4.5.2.12 Aumento das células de Kupffer durante a pré e pós-obstrução e após derivação

bíleo-digestiva

As células de Kupffer não sofreram aumento considerado estatisticamente significativo

quando comparado nos três momentos, pois em todos estes elas se apresentaram com aumento

variando de ausente a discreto (p= 0,768) (Tabela 5).

4.5.2.13 Presença de hepatócitos reacionais durante a pré e pós-obstrução e após


_________________________________________________________________________



63

Nos momentos pós obstrução e após derivação pode-se observar um número acentuado

de hepatóitos reacionais, enquanto no momento da pré-obstrução este variou de discreto a

acentuado mas, não apresentando diferença significativa (p=0,768) (Tabela 5).

4.5.2.14 Presença de necrose durante a pré e pós-obstrução e após derivação bíleo-

digestiva

Ao se avaliar a necrose nos três momentos, observou-se que no período de pré-

obstrução esta variou de ausente a discreta, no momento de pós obstrução de ausente a

acentuado e após a derivação esta variava de ausente a discreto, não apresentando diferença

estatisticamente significativa entre estes (p=0,237), sendo então, a necrose um dos fatores que

não se altera somente durante a obstrução biliar (Tabela 5) (Prancha 2).

4.5.2.15 Presença de degeneração hidrópica durante a pré e pós-obstrução e após


As células apresentaram degeneração hidrópica de maneira discreta a acentuada no

período de pré obstrução, de ausente a acentuada no período pós obstrução e no período após

derivação, não havendo diferença significativa entre os três momentos (p=0,192) (Tabela 5)

(Prancha 2).

Como já relatado, o estresse cirúrgico que compreendeu a pesagem dos animais, coleta

de sangue (fatores que podem desencadear liberação de mediadores imunológicos), uso de

sedativos (acepromazina), de anestésico (zolazepam e fentanil), pneumoperitônio e incisão

sobre tecidos da parede abdominal (com provável liberação de fatores mediadores de processo

inflamatório localizado), uso de medicação antibiótica e anti-inflamatória, ambos com

metabolização hepática, pode ter favorecido os processos degenerativos que culminam com

aumento no volume das células e do órgão (COTRAN et al., 2005).

_________________________________________________________________________



64

4.5.2.16 Presença de esteatose durante a pré e pós-obstrução e após derivação bíleo-

digestiva

Durante o momento de pré-obstrução as células apresentaram esteatose de forma

discreta, no período de pós obstrução de ausente a discreto e após derivação de ausente a

acentuado, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os três momentos

(p=0,192), sendo que esta também não sofre alterações decorrentes apenas da obstrução biliar


4.5.2.17 Presença de icterícia durante a pré e pós-obstrução e após derivação bíleo-

digestiva

A presença de icterícia hepática variou de ausente a discreta nos três momentos, não

apresentando diferença significativa entre os três momentos (p=0,237). A icterícia não pode

ser considerada como único fator para avaliação hepática durante o período pós obstrução


Esta apesar de não ser significativa apresentava níveis elevados circulantes, além de

estar se depositando em mucosas, estando apenas em menor quantidade no tecido hepático.

Prado et al., (2003), utilizando camundongos analisou alterações hepáticas decorrentes

de obstrução biliar e todos os animais apresentaram icterícia no peritônio parietal e visceral,

dilatação acentuada da vesícula biliar e do ducto biliar comum. Em seus achados histopatológicos

encontrou dilatação e proliferação de ductos biliares com acentuada deposição de colágeno, áreas

freqüentes de necrose isquêmica e colangite purulenta, sugerindo que na colestase, a isquemia hepática

funcional desempenha um papel importante na indução de lesões hepáticas, e que o processo infeccioso

é um fator importante na morbidade e mortalidade.

Tabela 5: Valores da mediana (0= ausente, 1= discreto, 2= moderado e 3= acentuado), máxima e mínima, dos valores correspondentes

dos testes estatísticos e valor de p nas alterações morfológicas encontradas nos três momentos do experimento.

Alterações

observadas

Pré-

obstrução

Pós-

obstrução

Após derivação

bíleo-digestiva

Teste (X2)/

Freedman

p

Colágeno cápsula 0 (0-1) 0 (0-3) 1 (0-3) 5,765 0,192

Fibrina cápsula 0 (0-0) 0 (0-3) 0 (0-3) 3,500 0,486

Proliferação de ductos 0 (0-0)* 3 (0-3) 3 (1-3)* 12,087 0,004*

Colágeno espaço porta 0 (0-1) 0 (0-2) 2 (0-3) 5,158 0,192

Hiperemia espaço porta 1 (1-3) 1 (1-3) 3 (0-3) 3,083 0,237

Infiltrado inflamatório espaço porta 1 (0-3) 1 (0-2) 1 (0-3) 2,000 0,486

Formação de nódulos 0 (0-1)* 2 (1-3)* 2 (0-3) 7,760 0,027*

Dilatação dos sinusóides 0 (0-3) 1 (0-3) 2 (1-3) 3,769 0,486

Hiperemia dos sinusóides 1 (0-3) 1 (0-3) 2 (0-3) 3,111 0,486

Infiltrado inflamatório nos sinusóides 1 (0-3) 1 (1-3) 0 (0-3) 4,455 0,192

Hemorragia 1 (0-3) 0 (0-2) 1 (0-3) 3,250 0,237

Aumento das células de Kupffer 0 (0-1) 0 (0-1) 0 (0-1) 3,000 0,768

Hepatócito reacional 3 (1-3) 3 (3-3) 3 (3-3) 4,000 0,768

Necrose 0 (0-1) 1 (0-3) 0 (0-1) 6,857 0,237

Degeneração hidrópica 2 (1-3) 2 (0-3) 2 (0-3) 5,474 0,192

Esteatose 0 (0-1) 0 (0-1) 1 (0-3) 7,538 0,192

Icterícia hepática 0 (0-1) 1 (0-1) 1 (0-1) 6,400 0,237

65

UF

TM

-2010

Alin

e Gom

es de C

ampos

Mestrad

o

Prancha 1: A -Cápsula normal no período pré-obstrução – Tricrômico de Masson – 320x. B - Cápsula espessada com depósito de bilirrubina após

obstrução (setas) – HE – 120x. C - Cápsula apresentando depósito de fibrina (seta) após derivação bíleo-digestiva - Tricrômico de Masson – 620x.

D – Cápsula com intenso infiltrado inflamatório polimorfonuclear (setas) durante o período de obstrução - HE – 320x. E - espaço porta normal no

período pré-obstrução– Tricrômico de Masson – 320x. F -Proliferação de ductos biliares (setas), dilatação e hiperemia de sinusóides pós obstrução

- HE – 320x. G - Espaço porta com edema (setas) após derivação bíleo digestiva – HE – 620x. H - Proliferação de ductos com colestase (setas)

devido a obstrução biliar induzida – HE – 620x

A B C

E F G H

UF

TM

-2010

Alin

e Gom

es de C

ampos

Mestrad

o

66

D

Prancha 2: A – Distribuição normal de colágeno entre os lóbulos hepáticos no período pré-obstrução – HE – 120x. B - Início do depósito de colágeno – nódulo em formação (destaque) encontrado

após obstrução biliar – Tricromico de Masson – 620x. C - Depósito de colágeno caracterizando cirrose (destaques) e depósito de colágeno no espaço porta- Tricromico de Masson – 120x. D -

Espaço porta e hepatócitos com degeneração hidrópica discreta (seta) pré-obstrução – HE – 320x. E - Hepatócitos com degeneração hidrópica moderada e esteatose microvesicular discreta

(destaque) após obstrução biliar – HE – 620x. F - Hepatócitos com degeneração hidrópica discreta e esteatose microvesicular moderada com sinusóides hiperemiados – HE – 1250x. G - Necrose e

infiltrado inflamatório moderado misto (destaque) após derivação bíleo-digestiva – HE –620x. H - Áreas com necrose (setas) e vasos hiperemiados (círculo) durante o período obstrutivo– HE –

620x. I - Hiperemia moderada da veia centro lobular (seta) e dilatação e hiperemia moderada de sinusóides após derivação bíleo-digestiva – HE – 320x

A B C

D E F

G H I

UF

TM

-2010

Alin

e Gom

es de C

ampos

Mestrad

o

67

______________________________________________________________________


68

A obstrução biliar induz a uma grande variedade de alterações precoces e tardias da morfologia do

fígado. Eles compreendem a acumulação visível de bile nos hepatócitos e macrófagos, dano

hepático celular, alterações de organelas celulares, citoesqueleto e junções, o edema do trato portal

com infiltrado celular, a reação dos ductos, as necroses, o extravasamento de bile e, em fases

posteriores, fibrose e alteração parcial nodular. A patogênese da fibrose septal parece envolver,

além de fibroblastos, miofibroblastos provavelmente derivado do sistema de células de Ito.

Miofibroblastos parecem seguir de perto dúctulos proliferando que, portanto, têm um papel

fundamental na remodelação do tecido hepático. Há consideráveis semelhanças estruturais entre a

atrofia do fígado através da obstrução das vias biliares, da veia portal e através do desenvolvimento

da cirrose biliar secundária. Em ambas as situações a nodulação parcial segue a mudança, mas com

preservação das relações vasculares. Além disso, ambas as alterações são parcialmente reversíveis

nos estágios iniciais da doença e irreversíveis em estágios de atrofia e cirrose biliar secundária,

consideradas, portanto, alterações graves com dinâmica semelhante, envolvendo parte do fígado,

no primeiro caso e de todo o órgão, no segundo, dependendo do nível de obstrução

(ZIMMERMANN, 1997).

______________________________________________________________________

Conclusão

69

5 CONCLUSÕES

1 No intervalo de 7 dias de obstrução biliar não houve alteração no ganho de peso dos

animais, porém este período foi suficiente para desenvolver os sinais clínicos

indicativos de icterícia (pele e mucosas amareladas, urina com coloração fortemente

amarelada, fezes com tom castanho mais claro e hepatomegalia);

2 O uso de substâncias químicas em procedimentos cirúrgicos e pós cirúrgicos, bem

como a colestase podem induzir à lesão hepática em suínos, com aumento nos níveis

plasmáticos de colesterol, glicemia, bilirrubina direta, indireta e total e γ-GT, sendo

estes útlimos marcadores de valor diagnóstico;

3 A fosfatase alcalina apesar de elevada nos animais com ligadura do colédoco, não foi

um bom indicador de lesão hepática nos animais estudados, sendo a γ-GT um

marcador de maior sensibilidade e especificidade que a fosfatase alcalina em suínos;

4 A obstrução total do ducto colédoco, mesmo por períodos curtos, desencadeia

colestase grave, com dilatação ultrassonograficamente evidente da porção proximal

do colédoco e vias biliares intra e extra-hepáticas, com conseqüências como

colecistite, perfuração da vesícula biliar e peritonite biliar com ascite, sendo todos

estes processos passíveis de detecção pelo exame ultrassonográfico;

5 Dentre as alterações hepáticas, as mais evidentes foram a proliferação de ductos e a

neoformação de nódulos, caracterizando início de cirrose, sendo os outros parâmetros

importantes, mas que não se caracterizam apenas pela obstrução biliar, podendo estar

presentes em outras patogenias;

6 Os suínos representam um bom modelo experimental de icterícia obstrutiva.

______________________________________________________________________

Referências Bibliográficas

70

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AHRENDT, A.S.; PITT, H.A. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract.

World Journal of Surgery, v. 25, n.10, p.1360-65,2001.

ALMOND, G.W. Research applications using pigs. Veterinary Clinics of North

America: Food Animal Practice,v.12, n.3, p.:707-16, 1996.

ARAÚJO, L.A.O. Utilização do princípio de Monti para construção de uma gastrostomia

continente. Recife/PE. Tese (Doutorado). 2004.

ARCHER, S. B. et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a

national survey. Annals of Surgery, v.234,n..4, p. 549-558 (discussion 558-559), 2001.

ARIAS, D.; KLIMA, L.; RODRIGUEZ, R.; CRUZ, A.; BIGEON, G.; TORTORA, M.;

VILLANUEVA, M.; STANCHI, N. Peritonitis biliar por colelitiasis con perforación de

La vesícula biliar en un perro. Presentación de un caso. Analecta Veterinária, v. 21, n.

1, p. 50-51, 2007.

BALBINO, C.A.; PEREIRA, L.M.; CURI, R. Mecanismos envolvidos na cicatrização:

uma revisão. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v.41 n.1, 2005.

BIONDO-SIMÕES, M.L.P. O processo de cicatrização na icterícia obstrutiva. Icterícia

Obstrutiva, Medicina, v. 30, p. 192-197, 1997.

BÖTTGER, T.;WEBER, W.; SORGER, K.; PICKEL, B.; MANN, B.; JUNGINGER, T.

Pedicled small intestine segment for circular replacement of the extrahepatic bile duct

in preserved papillary passage. An animal experiment study. Langenbecks Archive

Chirurgic, v.376,n.6, p.:351-8,1991.

BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo. Patologia. 6 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,

2000. 1475p.

BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2006. 1472p.

CAMPOS, T. Colecistite aguda. Colégio Brasileiro de cirurgiões. São Paulo, 2007.

Disponível em :< http://www.cbcsp.org.br/aulas/Colecistite_Aguda_2007.pdf>. Acesso

realizado em 24/03/2010.

CÁRDENAS A. Hepatorenal syndrome: a dreaded complication of end-stage liver disease.

The American Journal of Gastroenterology, v.100, p. 460-467, 2005.

CARREL, T.; LERUT, J.; NIEDERHAUSER, U.; SCHWEIZER, W.; BLUMGART, L. H.

Diagnosis and treatment of traumatic injuries of the duodenum and pancreas: 21 cases.

Journal of Chirurgic, v. 127, n. 10, p. 438-444, 1990.

CASTRO E SILVA JR., O.; CENEVIVA, R.; RIZZO, C. C.; SANKARANKUTTY, A.

K..; GRANATO, R. G.; MENEGAZZO, L. A. G. Alterações hepáticas na icterícia

obstrutiva. Medicina, v. 30, p. 165-172, 1997.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22B%C3%B6ttger%20T%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Weber%20W%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sorger%20K%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pickel%20B%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mann%20B%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Junginger%20T%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.cbcsp.org.br/aulas/Colecistite_Aguda_2007.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Carrel%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lerut%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Niederhauser%20U%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Schweizer%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Blumgart%20LH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

______________________________________________________________________


71

CHEN, C.Y.;,SHIESH, S.C.; WU, M.C.; LIN, X.Z. The effects of bile duct obstruction on

the biliary secretion of ciprofloxacin in piglets. The American Journal of

Gastroenterology, v.94n.9, p.2408-11, 1999.

CHRISTENSEN, M.; LAURSEN, H.B.; ROKKJAER, M.; JENSEN, P.F.; YASUDA, Y.;

MORTENSEN, F.V. Reconstruction of the common bile duct by a vascular prosthetic

graft: an experimental study in pigs. Journal Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,

v.12, n.3, p.231-4,2005.

CHUANG, J.H.;LEE, S.Y.;CHEN, W.J.;HSIEH, C.S.;CHANG, N.K.,LO, S.K. Changes in

bacterial concentration in the liver correlate with that in the hepaticojejunostomy after

bile duct reconstruction: implication in the pathogenesis of postoperative cholangitis.

World Journal of Surgery, v.25, n.12, p.1512-8,2001.

COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S. L. Robbins pathologic basis of disease. 7.

ed. Philadelphia: W.B. Elsevier, 2005, 1504p.

CREMA, E.; SILVA, A.A.; LENZA, R.M.; OLIVEIRA, C.B.; BRIDI, V.A.U.; MARTINS

JUNIOR, A. Excluded-loop hepatojejunal anastomosis with use of laparoscopic in late

management of iatrogenic ligature of the bile duct. Surgical Laparotomy Endoscopic

& Percutaneous Techonology, v. 12, n.2, p. 110-114,2002.

CREMA, E.; TRENTINI, E. A.; LLANOS, J. C. Proposal of a new technique for bile duct

reconstruction after iatrogenic injury. Study in dogs and review of literature. Acta

Cirurgica Brasileira, v. 22, n. 3, p. 162-167, 2007.

DAGHER L, MOORE K. The hepatorenal syndrome. Gut, v. 49, p. 729-737, 2001.

DENK GU, CAI SY, CHEN WS, LIN A, SOROKA CJ, BOYER JL. A comparison of

gene expression in mouse liver and kidney in obstructive cholestasis utilizing high-

density oligonucleotide microarray technology. World Journal of Gastroenterology,

v. 12, p. 2536-2548, 2006

DUTRA, R.A.; SANTOS, J.S.; ARAÚJO, W.M.; SIMÕES, M.V.; PAIXÃO-BECKER,

A.N.; NEDER, L. Evaluation of Hepatobiliary Excretion and Enterobiliary Reflux in

Rats with Biliary Obstruction Submitted to Bilioduodenal or Biliojejunal Anastomosis.

Digestive Disease Science, n.13, 2007.

GAYOTTO, L.C.C.; ALVES, V. A. F. Doenças do fígado e vias biliares. São

Paulo:Atheneu, v. 1, cap. 15, p. 175-177, 2001

GELLER, A.S.; PITMAN, M.B. Morphological procedures (liver biopsy). In: Mac Sween

NH et al. Pathology of the liver – 4th ed. Edinburgh Churchill Livingstone. p. 943-

960.2002

GETTY, R. SISSON/GROSSMAN. Anatomia dos animais domésticos. Sistema Digestivo

.5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 2, cap. 40, p.1200-12001. 1986.

GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução a bioquímica clínica veterinária. Porto

Alegre: UFRGS, 2003.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chen%20CY%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shiesh%20SC%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wu%20MC%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lin%20XZ%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Christensen%20M%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Laursen%20HB%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rokkjaer%20M%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jensen%20PF%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yasuda%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mortensen%20FV%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chuang%20JH%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lee%20SY%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chen%20WJ%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hsieh%20CS%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chang%20NK%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lo%20SK%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dutra%20RA%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dos%20Santos%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22de%20Ara%C3%BAjo%20WM%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sim%C3%B5es%20MV%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22de%20Paix%C3%A3o-Becker%20AN%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22de%20Paix%C3%A3o-Becker%20AN%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Neder%20L%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

______________________________________________________________________


72

GOODRICH, J.A.; LACKLAND, D.T.; DEL SIGNORE, M.J.; SWINDLE, M.M. Non-

invasive measurement of blood pressures in the Yucatan micropig (Sus scrofa

domestica), with and without midazolam-induced sedation. Comp Med, v. 51, n.1,

p.13-5, 2001.

HELTNE, J.K.; HUSBY, P.; KOLLER, M.E.; LUND, T. Sampling of interstitial fluid and

measurement of colloid osmotic pressure (COPi) in pigs: evaluation of the wick

method. Laboratory Animals. v.32, n.4, p.439-45, 1998.

HUNT, D. R. Changes in liver blood flow with development of biliary obstruction in the

rat. The Australian and New Zealand Journal of Surgery, v. 49, n. 6, p. 733 – 737,

1979.

JORGE, G. L.; LEONARDI, L. S.; BOIN, I. F. S. F.; SILVA JR., O. C.; ESCANHOELA,

C. A. F. A new method for the experimental induction of secundary biliary cirrhosis in

wistar rats. Acta Cirúrgica Brasileira, v. 16, n. 2, p. 75-81, 2001.

JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. ed.9, cap. 16, p.272-286. 1999.

KRAMER, J. W.; HOFFMANN, W. E. Clinical enzymology. IN: KANEKO, J. J.;

HARVEY, J. W.; BRUSS, M. L. (ed.) Clinical biochemistry of domestic animals.

5.ed. San Diego: Academic Press, 1997. cap.12, p.303-325.

KRAMER, J. W.; HOFFMANN, W. E. Clinical enzymology. IN: KANEKO, J. J.;

HARVEY, J. W.; BRUSS, M. L. (ed.) Clinical biochemistry of domestic animals.

5.ed. San Diego: Academic Press, 1997. cap.12, p.303-325.

LAL, R.; AGARWAL, S.; SHIVHARE, R.; KUMAR, A.; SIKORA, S.S.; KAPOOR,

V.K.; SAXENA, R. Management of complicated choledochal cysts. Digestive

Surgery., v.24, n.6, p.456-62, 2007.

LANG F, TSCHERNKO E, HAUSSINGER D. Hepatic regulation of renal function.

Experiental Physiolic, v. 77, p. 663-673, 1992.

LEFKOWITCH, J.H. Special stains in diagnostic liver pathology. Seminars in Diagnostic

Pathology, v.23, p.190-198, 2006.

LEISTER, I.; SCHÜLER, P.; VOLLMAR, B.; FÜZESI, L.; KAHLER, E.; BECKER, H.;

MARKUS, P.M. Microcirculation and excretory function of the liver under conditions

of carbon dioxide pneumoperitoneum. Surgery of Endoscopy. v.18, n.9, p.1358-63,

2004.

LIMA, D. X. Efeito da icterícia obstrutiva na morfologia e função renal após nefrectomia

em rato. Tese (Doutorado). UFMG, 94p. 2007.

MEYER, D. J.; COLES, E. H.; RICH, L. J. Medicina de laboratório

Veterinária.Interpretação e Diagnóstico. 1.ed.São Paulo:Roca,1995, p.308.

MONTEIRO, G. B. M. Introdução ao Estudo da Biópsia Hepática. UNIRIO, 2009.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Goodrich%20JA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lackland%20DT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Del%20Signore%20MJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Swindle%20MM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Heltne%20JK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Husby%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Koller%20ME%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lund%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hunt%20DR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lal%20R%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Agarwal%20S%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shivhare%20R%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kumar%20A%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sikora%20SS%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kapoor%20VK%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kapoor%20VK%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Saxena%20R%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Leister%20I%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sch%C3%BCler%20P%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Vollmar%20B%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22F%C3%BCzesi%20L%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kahler%20E%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Becker%20H%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Markus%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

______________________________________________________________________


73

MORTENSEN, F.V.; ISHIBASHI,. T; HOJO, N.; YASUDA, Y.; A gallbladder flap for

reconstruction of the common bile duct. An experimental study on pigs. Journal

Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, v.11, n.2, p.112-5, 2004.

MONTI, P.R.; LARA, R.C.; DUTRA M.A.; CARVALHO, J.R. New techniques for

construction of efferent conduits based on the mitrofanoff principle. Urology; v.49, n.1,

p. 112-115, 1997.

MONTI, P.R.; CARVALHO, J.R.; ARAP, S. The Monti procedure applications and

complications. Urology; v.55, n.5, p. 616-621, 2000.

PRADO, I.B.; DOS SANTOS, M.H.; LOPASSO, F.P.; IRIYA, K.; LAUDANNA, A.A.

Cholestasis in a murine experimental model: lesions include hepatocyte ischemic

necrosis. Revista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São

Paulo.v.58, n.1, p. 27-32 2003.

QIAN, Z.; MAYNAR, M.; USÓN-GARALLO, J.; SANCHEZ-MARGALLO, F.; LIMA-

RODRIGUEZ, M.A.; LIMA-RODRIGUES, J.R.; KIM,J.K.; GONZALEZ-ROMAN,

A.; CASTAÑEDA, W.R. Animal model of bile duct dilatation created with minimally

invasive surgery. Academy Radiologic, v.6, n.5, p.317-20,1999.

RAUWS, E.A.; GOUMA, D.J. Endoscopic and surgical management of bile duct injury

after laparoscopic cholecystectomy. Best Practice e Research Clinical

Gastroenterology, v.18, n.5, p. 829-846, 2004.

ROSELINO, J. E.; CASTRO E SILVA JR., O.; CENEVIVA, R. Lack of control of liver

gluconeogenesis in cholestatic rats with reduced portal blood flow. Hepatology, v. 16,

p. 1055-1060, 1992.

SCHEUER, P.J.; LEFKOWITCH, J.H. Laboratory techniques in liver biopsy

interpretation. In: Scheuer PJ, Lefkowitch JH. Liver biopsy interpretation 7th ed.

Edinburgh Elsevier; p. 13-20. 2006.

SCHMIDT, S.C.; LANGREHR, J.M.; SCHUMACHER, G.; NEUHAUS, P. Treatment of

iatrogenic bile duct lesions from laparoscopic cholecystectomy. Rozhl. Chirurgic.

v.84, n.11, p.567-572, 2005.

SEKIDO, H. et al. Surgical strategy for the management of biliary injury in laparoscopic

cholecystectomy. Hepatogastroenterology, v.51, n.56, p. 357-361, 2004.

ST-PIERRE MV, KULLAK-UBLICK GA, HAGENBUCH B, MEIER PJ. Transport of

bile in hepatic and non-hepatic tissues. The Journal of Experimental Biology, v.204,

p.1673-1686., 2001.

STEINER, D.; HENNING, R.; LIERSE, W. Bioconstruction of the extrahepatic biliary

duct system in minipigs. Comparing normal condition with experimental obstruction.

Rozhl Chirurgic, v.86, n.7, p.370-5, 2007.

STEVENS, A.; LOWE, J. Patologia. 2 ed. São Paulo. Manole, 2002.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mortensen%20FV%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ishibashi%20T%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hojo%20N%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yasuda%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Prado%20IB%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22dos%20Santos%20MH%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lopasso%20FP%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Iriya%20K%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Laudanna%20AA%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Qian%20Z%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Maynar%20M%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Us%C3%B3n-Garallo%20J%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sanchez-Margallo%20F%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lima-Rodriguez%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lima-Rodriguez%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lima-Rodrigues%20JR%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kim%20JK%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gonzalez-Roman%20A%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gonzalez-Roman%20A%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Casta%C3%B1eda%20WR%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Steiner%20D%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Henning%20R%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lierse%20W%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

______________________________________________________________________


74

TORRES, O.J.M.; BARBOSA, E.S.; PANTOJA, P.B. Prevalência ultra-sonográfica de

litíase biliar em pacientes ambulatoriais. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões,

v.32, n.91, p. 47-49, 2005.

VIAS BILIARES. Disponível em: <http://www.mdsaude.com/2009_05_01_archive.html>

Acesso em: 24 Fev. 2010 às 13:30.

VISOKAI, V.; LIPSKÁ, L.; ZÁRUBA, P.; ROTNÁGL, J. Surgical management of

intrahepatic cholelithiasis--two case reviews Acta Anatomica (Basel), v. 136, n. 2, p.

159-64, 2007.

WALSH, R.M.; HENDERSON, J.M.; VOGT, D.P.; BROWN, N. Long-term outcome of

biliary econstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies.

Surgery, v.142, n. 4, p. 450-6; Discussion 456-7, 2007.

WILLARD, M.; TVEDTEN, H.; TURNWALD, G. H. Diagnóstico clínico patológico

pratico en los animales pequeños. Buenos Aires: Intermedica, 1993.

YOUNG, B.; HEATH, J. W. Wheater – Histologia funcional – texto e atlas em cores.

Fígado e pâncreas. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, cap. 15, p. 274-

285.

ZIMMERMANN, A. Consequences of cholestasis from the pathologist's viewpoint.

Schweiz Med Wochenschr. v.127, n.19, p.812-20, 1997.

http://www.mdsaude.com/2009_05_01_archive.html

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Visokai%20V%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lipsk%C3%A1%20L%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Z%C3%A1ruba%20P%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rotn%C3%A1gl%20J%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Henderson%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Vogt%20DP%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Brown%20N%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Zimmermann%20A%22%5BAuthor%5D&itool=Email.EmailReport.Pubmed_ReportSelector.Pubmed_HVAbstract

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas










http://www.livrosgratis.com.br/cat_1/administracao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_2/agronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_3/arquitetura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_4/artes/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_5/astronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_6/biologia_geral/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_8/ciencia_da_computacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_9/ciencia_da_informacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_7/ciencia_politica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_10/ciencias_da_saude/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_11/comunicacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_12/conselho_nacional_de_educacao_-_cne/1















http://www.livrosgratis.com.br/cat_13/defesa_civil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_14/direito/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_15/direitos_humanos/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_16/economia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_17/economia_domestica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_18/educacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_19/educacao_-_transito/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_20/educacao_fisica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_21/engenharia_aeroespacial/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_22/farmacia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_23/filosofia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_24/fisica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_25/geociencias/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_26/geografia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_27/historia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_31/linguas/1







Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo

http://www.livrosgratis.com.br/cat_28/literatura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_30/literatura_de_cordel/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_29/literatura_infantil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_32/matematica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_33/medicina/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_34/medicina_veterinaria/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_35/meio_ambiente/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_36/meteorologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_45/monografias_e_tcc/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_37/multidisciplinar/1





http://www.livrosgratis.com.br/cat_38/musica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_39/psicologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_40/quimica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_41/saude_coletiva/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_42/servico_social/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_43/sociologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_44/teologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_46/trabalho/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_47/turismo/1







· aos professores do curso de pós-graduação em patologia geral da uftm pela paciência,...

Documents