Antídotos

Introdução• A intoxicação é o efeito nocivo que se produz

quando uma substância tóxica é ingerida ou entra em contato com:– Pele e olhos– Mucosa: Nasal, do trato gastrintestinal, dos orgãos

genitais• São situações comuns na prática médica,

principalmente em emergências médicas e são a causa mais freqüente de acidentes domésticos não mortais.

Conceito de Antídoto• É toda substância que se utiliza para cancelar

ou reduzir os efeitos de um tóxico no organismo.

• Seu mecanismo de ação é baseado na neutralização do tóxico, podendo ser por:

1. Quelação;2. Reações antígeno/anticorpo;3. Antagonização farmacológica;• Disponíveis apenas para uma parte dos

potenciais tóxicos

Antídotos e suas propriedades

• Nos próximos slides discutiremos um pouco sobre os principais antídotos;

• A Lista é maior, portanto vamos nos ater aos principais, os quais o clínico deve conhecer bem;

N-acetilcisteína

• Indicado:– Intoxicação pelo paracetamol; – Porém há estudos que mostram seu possível uso

nas intoxicações por cloroformio e tetracloreto de carbono

N-acetilcisteína• Doses:

– EV: • Dose inicial = 150 mg/kg de peso em 200 mL de

solução glicosada a 5%, durante 15 minutos• Dose seguinte: 50 mg/kg em 500 mL de solução

glicosada a 5%, nas 4 horas seguintes• Dose final: 10 mg/kg em 1000 mL de solução

glicosada a 5%, nas 16 horas seguintes– VO:

• Dose de carga de 140 mg/kg, a que se segue 70 mg/kg de 4-4 horas, num total de 17 doses ou até paracetamol <200 μg/mL

Anticorpos antidigitálicos• Como age:

– Inativação do digital por formação de um complexo com os anticorpos específicos; a reversão dos sinais de intoxicação inicia dentro de 30 min e completa-se dentro de 3 horas

• Indicações:– Nas arritmias graves e/ou hiperpotassemias por

intoxicação digitálica.• Dose:

– 38 mg de anticorpos anti-digital neutralizam 0,5 mg de digoxina ou digitoxina

Atropina (anti-muscarínico)

• Como age:– É um antagonista dos receptores muscarínicos da

acetilcolina;• Indicações:

– Intoxicação com organofosforados ou carbamatos;

– Na correção da bradicardia induzida por: • Digitais, Beta-bloq, organofosforados, carbamatos

Atropina (anti-muscarínico)

• Doses:– Organofosforados e carbamatos:

• Adultos: 1-5 mg EV ou IM• Crianças: 0,05 mg/kg EV ou IM

– Bradicardia medicamentosa induzida: • Adultos: 0,5-1 mg EV – até 3mg• Crianças: 0,01-0,05 mg/kg, EV - máximo

de 0,5 mg ou 0,3 mg/m2

Azul de metileno (cloreto de metiltionina)

• Como age:– Transformação da meta-hemoglobina em

hemoglobina• Indicação:

– Tratamento da meta-hemoglobinemia com:– Hipoxemia sintomática (dispneia, confusão,

taquipnéia) ou;– Meta-hemoglobina >25-30%

• Dose:– 1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de solução a 1%), EV

lento por alguns minutos e repetir 1 hora depois (SOS)

Benzilpenicilina (Penicilina G)

• Como age:– Proteção parcial da lesão hepática causada

ocasionada pelas amatoxinas; – A P. G procaína se liga ao GABA que se acumula,

devido à diminuição da depuração hepática.– A elevação dos níveis plasmáticos de GABA explica

a inibição dos neurônios.• Indicações:

– Tratamento intoxicação por Amanita phalloides e dos cogumelos que possuam amatoxinas

• Dose:– 500.000 UI/kg/dia, via i.v.

Bicarbonato de sódio

• Indicações:• Acidose metabólica grave causada por:

– Metanol, salicilados, etilenoglicol.• Intoxicação por:

– Fenobarbital, salicilados e outros ácidos fracos.

– Ação: Age aumentando a excreção urinária e alcalinizando-a)

Bicarbonato de sódio

• Indicações:• Intoxicação por antidepressivos cíclicos

e antiarrítmicos tipo I-a ou I-c:– Ação: Previne a cardiotoxicidade destas

drogas.• Ingestão excessiva de Ferro:

– Age: Faz parte dos componente dos líquidos de lavagem gástrica, objetiva formar quelatos insolúveis

Bicarbonato de sódio

• Doses: – Acidose metabólica:

• 0,5-1 mEq/kg – EV em bolus.• Repetir se necessário – Cuidado com a

alcalose iatrogênica.• Alcançar pH ≥7.2. • Se intoxicação por salicilados, metanol e

etilenoglicol, elevar o pH até 7.4-7.5

Bicarbonato de sódio• Doses:

– Alcalinização urinária:• 100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de solução

glicosada a 5%, - Fazer de 2-3 mL/kg/h.• Determinar pH da urina com frequência e ajustar

velocidade de administração de modo a manter pH urinário entre 6-7

• Desidratação e hipopotassemia impedem a efetiva alcalinização, portanto:

– Adicionar 30 mEq de KCl (30 mL de solução injetável KCL a 7,5%) a cada litro de solução a infundir.

– Cuidado se tiver Ins Renal associada.

Bicarbonato de sódio• Doses:

– Intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou cardiotônicos e antiarrítmicos:

• 0,5-1 mEq/kg, - EV em bolus.• Repetir, se necessário, até pH plasmático 7.45-

7.50. • Crianças <2 anos:

– Solução a 4,2% por via EV – Dose máx: 8 mEq/kg/dia– Se ultrapassar esta dose: Risco de hiponatremia,

diminuição da pressão LCR e risco de hemorragia cerebral

Bicarbonato de sódio• Doses:

– Quelação do ferro no estômago:• Solução a 1-2%, dissolvendo ou diluindo a

quantidade necessária em solução de NaCl a 0,9% e usando 4-5 mL/kg em cada lavagem gástrica

Biperideno

• Como age: – Efeito anticolinérgico periférico

• Indicações:– Intoxicações por metoclopramida, fenotiazinas,

butirofenonas, difenilbutilpiperidinas e tioxantenos:

• Dose:– 2 mg por via IM ou EV (lenta). – Pode repetir-se de 30 em 30 minutos, até ao máximo de 8

mg/dia

Carvão ativado

• O que é e como age?– É um antídoto inespecífico, de largo

espectro que age adsorvendo os tóxicos na sua fina rede de poros impedindo a absorção.

• Processo de adsorção é rápido;• Cerca de 90 % no primeiro minuto;• Tem excreção nas fezes sem sofrer

metabolização

Carvão ativado• Indicado nas Intoxicações por :

– Aspirina, – Ácido oxálico, – Atropina, – Barbitúricos, – Dextropropoxifeno, – Digoxina, – Cogumelos, – Estricnina, – Fenilpropanolamina, – Fenitoína, – Fenol, – Paracetamol, – Propantelina,– Antidepressivos tricíclicos

Carvão ativado• Não adsorve:

– Cianetos• Pouco eficaz na intoxicação por:

– Etanol, – Etilenoglicol, – Metanol, – Sulfato ferroso, – Álcalis cáusticos,– Ácidos minerais

Carvão ativado

• Doses:– Dose inicial: 1-2 g/kg– Posteriormente: 0,5 - 1 g/kg VO de 4/4 h– Se a quantidade de tóxico ingerido é conhecida:

administrar uma dose de carvão ativado, +-10 vezes superior à do tóxico.

– Uso de catártico: Na 2ª ou 3ª dose podemos utilizar algum catártico, nunca em todas as doses.

– Pode também administrar-se continuamente por SNG na dose de 0,25-0,50 g/kg/h

Desferroxamina

• Indicações:– Na intoxicação aguda ou crônica por Ferro em

pacientes em diálise;– Intoxicação crônica por Alumínio

• Ele determina uma neurotoxicidade e/ou osteodistrofia associada a alumínio >60 ng/mL em doentes que estão em diálise crônica

Desferroxamina

• Doses:– Intoxicação aguda pelo ferro:

• IM: dose 1000 mg, • Posteriormente: 2 doses de 500 mg de 4/4h

dependendo da resposta, podem ser administradas doses subsequentes de 500 mg.

• Crianças: 1ª dose: 20 mg/kg IM de 4/4h ou 90 mg/kg de 8/8h

• EV: Infusão contínua (preferível se tiver bomba de infusão): dose 15 mg/kg/h nas primeiras 4-6 h, reduzindo depois para um máximo de 6-8 g/dia.

Desferroxamina

• Doses:– Intoxicação crônica pelo ferro:

• Se a ferritina estiver entre 1000-2000 ng/mL:• Fazer 25 mg/kg/dia EV• Se a ferritina estiver entre 2000-3000 ng/mL:• Fazer 55 mg/kg/dia EV

– Intoxicação crônica por alumínio:• 5 mg/semana,EV lento, ao longo dos 60

minutos finais de diálise

Dimercaprol (BAL)

• É um agente que quela os grupos sulfidrilos do dimercaprol, formando complexos que serão excretados na urina

• Indicado nas intoxicações por: – Arsênio, – Mercúrio, – Chumbo, – Ouro,– Outros metais pesados (antimónio, bismuto,

crómio, cobre, níquel, tungsténio, zinco)

Dimercaprol (BAL)

• Doses:• 3 mg/kg IM de 4/4 h (2 dias)• Posteriormente 12/12 h (10 dias ou até

a recuperação)

Dimercaprol (BAL)

• Doses:• Intoxicação por chumbo

– Tratar junto com edetato de cálcio e sódio• Se chumbo >100 μg/dL ou Encefalopatia aguda

sintomática: – 4-5 mg/kg, IM de 4/4h por 5 dias

• Chumbo >70 μg/dL e sem encefalopatia sintomática:

– 3 mg/kg IM de 4/4h por 5 dias– Se chumbo <50 μg/dL ao fim de 3 dias: Suspender

Edetato de cálcio e sódioEDTA

• Como age:– Formando complexos com quase todos os íons

metálicos polivalentes e alguns monovalentes. – O complexo formado EDTA/metal é excretado pela

urina.• Indicações:

– Intoxicação por chumbo (fazer Dimercaprol junto),– Intoxicação por magnésio, ferro, zinco, crómio,

níquel; • Ineficaz:

– Intoxicações por Ouro, Mercúrio e Arsênio

Edetato de cálcio e sódioEDTA

• Dose:– Intoxicação por chumbo:

• IM: Adicionar 1 ml de solução de lidocaína a 1% na solução a ser infundida (para evitar dor )

• Se encefalopatia ou chumbo >1 μg/mL: – Usar antes o dimercaprol; – Fazer 30 mg/kg IM de 4/4h por 5 dias

• Se sem encefalopatia (mas sintomático) ou chumbo de 0,5-1 μg/mL:

– Fazer 20 mg/kg IM de 4/4h por 5 dias• Reavaliar concentração do chumbo ao fim dos 5

dias para determinar se há necessidade de continuar

Etanol

• Como age: – Funciona como substrato competitivo preferencial

da desidrogenase láctica, diminuindo a formação de metabolitos tóxicos de outros álcoois

• Metanol: ácido fórmico; • Etilenoglicol e dietilenoglicol: ácidos glicólico e oxálico

• Indicado:– Intoxicação aguda por:

• Metanol, • Etilenoglicol,• Dietilenoglicol

Etanol

• Dose: – VO (a partir de uma solução a 20% de

etanol):• Dose de ataque: 800 mg/kg• Dose de manutenção: 80-130 mg/kg/h

– EV:• Dose de ataque: 600 mg/kg, infundir durante

30-60 minutos• Dose de manutenção: 100 mg/kg/h

Fisostigmina(Efeito ~ organofosforado)

• Como age:– É um inibidor da acetilcolinesterase que é uma

enzima responsável pela quebra das moléculas de acetilcolina na fenda sináptica.

– Ao inibi-la promove uma elevação da acetilcolina e uma superestimulação colinérgica.

• Indicações:– Intoxicações graves por substâncias anticolinérgicas:

• Atropina,• Anti-histamínicos, • Metoclopramida,• Alguns antiparkinsonianos,• Fenotiazinas

Fisostigmina• Dose:

– Vias: EV, IM ou SC– Adultos:

• Dose inicial: 0,5 a 2 mg; pode ser repetida de 20-20 min até obter resposta ou efeitos colinérgicos adversos

• Dose manutenção: obtido o efeito pretendido, pode-se administrar doses adicionais de 1-4 mg a intervalos 30-60 min

– Criança (somente se risco de morte):• Dose inicial: 0,02 mg/kg; pode repetir-se a intervalos

de 10 min até obter resposta ou dose total de 2 mg• Dose manutenção: 0,03 mg/kg ou 0,9 mg/m2

Fitomenadiona (Vitamina K1)

• Como age:– A Vit K é um Co-fator essencial à síntese hepática dos

fatores II, VII, IX e X da coagulação.• Indicado:

– Intoxicações por anticoagulantes derivados da cumarina e indandiona (presentes em raticidas)

• Dose:– Adultos:

• 10-20 mg, EV lento, repetir 3 horas depois (SOS).• Dose máx: 40 mg/dia

– Crianças:• Se <1 ano: 1 mg IM, doses subseqüentes ( ajuste

conforme fatores da coagulação)• Se >1 ano: 5-10 mg IM

Flumazenil• Como age:

– Faz uma Inibição competitiva com os receptores dos benzodiazepínicos

• Indicado:– Intoxicação por benzodiazepínicos

• Dose:• Dose inicial: 0,3 mg, EV• Pode repetir-se até à dose máxima total de 2 mg, se não se

obtiver o efeito desejado ao fim de 60 segundos

• Se o estado de sonolência voltar,:– Fazer infusão EV em SG 5% ou SF 0,9%: Fazer 0,1 mg

a 0,4 mg/h

Folinato

• Como age:– Antagonizando os receptores dos antagonistas do

ácido fólico.• Indicado:

– Tratamento da intoxicação pelos antagonistas do ácido fólico:

• Metotrexate, • Pirimetamina,• Trimetoprim,

• Dose:– Fazer 30 mg EV de 6/6h (1º dia )– 15 mg EV de 6/6h (2 dias seguintes)

Glicagina (glucagon)• Como age:

– Estimulando a formação de AMPc, iniciando uma cascata de eventos celulares que eleva a glicemia.

• Indicação:– Intoxicação por Beta-Bloq e Calcio-Bloq – Hipoglicemia grave

• Doses:• Intoxicação por Beta-bloq:

– Adultos: » 5-10 mg EV, depois infundir 2-10 mg/h;

– Crianças: » 0,03-0,01 mg/kg até máximo de 1 mg, IM

de 20 em 20 minutos

Gluconato de cálcio

• Indicação:– Intoxicações por:

• Calcio-Bloq (diltiazem, verapamil, nifedipina.);• Derivados do flúor e magnésio (se usado por via

oral)• Dose:

• 0,2 mL/kg (numa concentração até 10%), até um máximo de 10 mL=1 g, EV durante 5-10 minutos.

– Cuidado: Controlar com o ECG durante infusão

• VO (adultos): 10 g em 250 mL de água. – Dose oral precipita derivados de flúor e magnésio a nível

intestinal

Hidroxicobalamina• Como age:

– Através da quelação,consegue diminuir o cianeto intracelular e assim reativar a enzima mitocondrial Citocromoxidase.

• Indicação:– Intoxicações agudas pelo ácido cianídrico e produtos

cianogénicos • Dose:

– Adultos: 5g EV em 25-30 minutos; se necessário, esta dose pode ser repetida 1 ou 2 vezes porém mais lento (30 min-2 h)

– Crianças: 70 mg/kg

Labetalol• Como age:

– É um bloqueador beta e alfa-adrenérgico• Indicado:

– Nas crises hipertensivas por drogas estimulantes:• Cocaína• Anfetaminas

• Dose:– 20 mg EV lento ( maior que 2 minuto ) e repetir de

10 em 10 minutos, podendo chegar até 300mg/dia

Metadoxina

• Como age:– Acelera o metabolismo e eliminação do etanol

• Indicação:– Intoxicação alcoólica aguda

• Dose:– 600-900 mg/dia, EV ou IM 1 X

Naloxona• Como age:

– Antagoniza os receptores dos opiáceos: Mi, K e Sigma

• Indicação:– Intoxicação por opiáceos; – Ação não comprovada na reversão do coma e

depressão respiratória associada a intoxicação por clonidina, etanol e benzodiazepínicos

• Doses:• Adultos: 0,4-2 mg, EV ou IM

– Se necessário, repetir 3 minutos após até dose total de 10 mg

• Crianças: 0,1 mg/kg, EV, IM ou SC – Se >5 anos ou >20 kg: Usar 2 mg, podendo ser

repetida se necessário

Nitroprussiato de sódio

• Como age:– É um vasodilatador periférico.

• Indicação:– Na hipertensão grave ocasionada por Intoxicação com IMAO– Nos espasmos arteriais periféricos causados por produtos

com ergotamina

• Doses:– 0,3-1 μg/kg/min, EV ( bomba de infusão coberta )– Se necessário, dose pode ser aumentada progressivamente

até máximo de 10 μg/kg/min

Oximas (obidoxima e pralidoxima)

• Como age:– Reativa as colinesterases inativadas por

organosfosforados, fazendo com que diminua a atividade colinérgica e muscarínica (fasciculações e bloqueios neuromuscular)

• Indicado nas intoxicações por:– Pesticidas (organofosforados e carbamatos)– Gases neurotóxicos anticolinesterásicos (gases

de guerra)

Oximas (obidoxima e pralidoxima)

• Doses:– Obidoxima:

• 250 mg EV por 5-10 minutos; • Repetir 1 ou 2 vezes, se necessário, a

intervalos de 2 horas, ou 2-10 mg/kg/dia– Metilsulfato de Pralidoxima:

• 400 mg EV lento;• Se necessário, 200 mg cerca de 30 min depois; • Se após 6-12 h depois persistirem sintomas de

intoxicação: administrar 200 mg. • Dose máxima: 2g/dia

Penicilamina

• Como age: – Age através da quelação dos metais pesados,

formando complexos solúveis que serão rapidamente excretados na urina

• Indicado nas intoxicações por:– Metais pesados (Cobre, mercúrio, ouro e ferro)– Adjuvante de outros antídotos (EDTA e

dimercaprol): chumbo• Doses:

• Adultos: 25-40 mg/kg/dia EV de 6/6h• Crianças: 25-200 mg/kg/dia ou 600-7750 mg/m2;

no máximo, 1 g/dia

Piridoxina (vitamina B6)• Indicação:

– Nas convulsões e/ou coma por intoxicação por Isoniazida, metil-hidrazina ou cicloserina;

– Intoxicação pelo etilenoglicol ou levodopa• Dose:

• Intoxicação pela isoniazida: – 4 a 5g EV ou (1g de B6 = 1g de Isoniazida)– Repetir SOS

• Intoxicação pela metil-hidrazina: – 25 mg/kg, EV ou 1/3 IM e 2/3 IV. Repetir, se

necessário

• Intoxicação pela cicloserina: – 300 mg/dia

Tiamina (vitamina B1)• Indicação:

– Na intoxicação alcóolica aguda, quando suspeita-se de alcoolismo crônico ou percebe-se desnutrição, para evitar a encefalopatia de Wernicke.

– Nunca infundir glicose antes da Tiamina, pois ela pode precipitar a encefalopatia

• Dose: • De 100 a 1000mg IM

Conclusão• As intoxicações são uma importante causa de ida à

emergência médica, principalmente na faixa pediátrica;• A maior parte das intoxicações ocorrem por ingestão,

porém podemos encontrar intoxicações por inalação ou absorção cutânea, fazendo-se necessário uma investigação completa: anamnese, exames físicos e se necessário, exames laboratoriais.

• Neste trabalho procuramos descrever os principais antídotos utilizados na prática médica.

• Tais antídotos são específicos na maioria das vezes para intoxicações com fármacos e geralmente quando empregados de maneira correta conseguem reverter facilmente tais intoxicações.