antibioticoprofilaxia em cirurgia ortopÉdica ana lúcia l. munhoz lima ccih-iot-hc-usp joseph...
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ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA ORTOPÉDICA
Ana Lúcia L. Munhoz LimaCCIH-IOT-HC-USP
•Joseph Lister (sec. XIX)•ácido carbólico
PROFILAXIA ANTI-INFECCIOSA
• Cuidados pré-operatórios
• Cuidados peri-operatórios–Antibioticoprofilaxia
• Cuidados intra-operatórios
• Cuidados pós-operatórios
ALLML
FATORES PREDISPONENTES
• Trauma
• Necrose de tecidos
• Próteses e sínteses
• Drenos
• Imobilização prolongada
• Focos infecciosos quiescentes
• ITU
• Infecções respiratórias
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
• Busca de focos infecciosos silenciosos• Tratamento dos focos ainda no pré-
operatório• Reconhecimento de doenças coexistentes• Estabilização das doenças e medicações
concomitantes• Correção de desnutrição
CUIDADOS PERI-OPERATÓRIOS
• Internação imediatamente anterior ao ato cirúrgico• Nova avaliação clínica• Banho com solução antiséptica–Clorexedine
• Tricotomia próxima ao ato cirúrgico• Transporte adequado ao CC• Antibioticoprofilaxia
ANTIBIOTICOPROFILAXIA-OBJETIVOS-
• Diminuir o inóculo bacteriano viável na ferida operatória
• Diminuir o risco de infecção pós-operatória
• Infecção:
INÓCULO X CONDIÇÕES DO HOSPEDEIRO
ANTIBIOTICOPROFILAXIA-RECOMENDAÇÕES-
• Cirurgias com alto risco de infecção pós-operatória
• Cirurgias com baixo risco de infecção pós-operatória- consequências graves
ANTIBIOTICOPROFILAXIA -INDICAÇÕES-
• Cirurgias limpas
• Implantação de materiais de síntese
• Próteses
• Próstáticos, pulmonares crônicos, diabéticos,
imunodeprimidos, próteses, endocardite prévia.
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIASCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS
Tipo Definição Risco de infecção
Limpa Atraumáticas, sem manipulação do TGI, GU, Resp.
1-2%
Limpa-contaminada TGI, Resp., TGU, orofaringe
2-4%
Contaminada Inflamação aguda, urina ou bile infectadas, sec. GI
7-10%
Infectada Infecção estabelecida 10-40%
ANTIBIOTICOPROFILAXIA -POSTULADOS-
• Droga única• Uso endovenoso• Bactericida• Início na indução anestésica• Término em 48 horas (máximo)• Dose complementar em cirurgias longas ou com
garrote pneumático
Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures-
Gillespie WJ, Walenkamp G. In: The Cochrane Library, 2005
• Revisão sistemática- 22 estudos randomizados ou quasi-randomizado
• CONCLUSÕES• Antibioticoprofilaxia para fratura fechada é efetiva• Custo-efetiva : redução de 0,25% ou mais• Uso correto- sem impacto na resistência bacteriana• Dose única: efetiva se produzir níveis superiores ao MIC por
mais de 12 horas• Antibióticos com meia vida curta- doses múltiplas 12-24 hs
ANTIBIÓTICO x FRATURA EXPOSTA
• Antibiotics for preventing infection in open limb fractures
Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. In: The Cochrane Library, 2005• Revisão sistemática- 7 estudos randomizados ou quasi-randomizados
• Cirurgia contaminada• Antibioticoterapia e não profilaxia• Duração do uso : questionável
ANTIBIOTICOPROFILAXIA-QUESTIONAMENTOS ATUAIS-
• Cirurgias limpas:
Dose única
“Single shot”
ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS-
• Cirurgia geral• Cirurgias ortopédicas• Cirurgias ginecológicas• Cirurgias urológicas• Cirurgias cardíacas
ALLML
ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA GERAL-
Gastro EnterobactériasEnterococcusBacterioides sp
Cefazolina
Via Biliar EnterobactériasEnterococcusClostridium
Cefazolina
Colon EnterobactériasBacterioides
CefoxitinaAminogl + Metron.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA GINECOLÓGICACesárea Enterobactérias
Strepto grupo BEnterococcus
Cefazolina
Histerectomia EnterobactériasStrepto grupo BEnterococcus
Cefazolina
Abortamento EnterobactériasStrepto grupo BEnterococcus
Cefazolina
ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA ORTOPÉDICA
Sínteses Staphylococcusaureus, epid.
Cefazolina
Próteses Staphylococcusaureus, epid.
CefazolinaCefuroxime
Amputações com necrose
EnterobactériasAnaeróbiosStaphylococcus
Clindamicina +Aminoglicosídeo
ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA CARDÍACA
VálvulaRevascularização
S.aureus,S. epidermidisEnterobactérias
Cefazolina
Cefuroxime
Marca-passo S. aureusS. epidermidis
CefazolinaDose única
ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA UROLÓGICA-
Prostatectomia Enterobactérias Cefazolina
Dilatação uretral Não indicada
Urodinâmica Enterobactérias Cefazolina- dose únicaQuinolonas ?
CUIDADOS INTRA-OPERATÓRIOS
• Manutenção do Centro Cirúrgico– controle ambiental
• Preparo/manutenção de materiais• Paramentação adequada• Pequeno número de pessoas na sala• Técnica apurada- redução de tempo cirúrgico• Drenagem adequada• Curativo
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
• Manutenção eficaz da drenagem
• Curativos técnicos
• Restabelecimento precoce de função
• Deambulação
• Orientação na alta hospitalar
• Reavaliação no 30o pós-operatório
INFECÇÕES EMINFECÇÕES EMARTROPLASTIASARTROPLASTIAS
INFECÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS-classificação-
• Incisionais superficiais
– todos os tecidos acima da fascia muscular
• Incisionais profundas/espaço
–acometimento abaixo da fascia muscular
Garner, Centers for Diseases Control and Prevention, USA, 1985
INFECÇÕES SUPERFICIAIS-conceitos-
• Extensão e gravidade variáveis
• Potencial: incisionais profundas
• Riscos: sínteses e próteses
• Agentes etiológicos hospitalares
INFECÇÕES PROFUNDAS-conceitos-
• Necessidade de diagnóstico precoce do envolvimento ósseo
• Abordagem correta das osteomielites agudas pós-traumáticas
• Questionamento em relação a retirada dos materiais de sínteses e próteses
• Reparo do revestimento cutâneo
•Manutenção Manutenção x x Retirada da próteseRetirada da prótese•agudas pós-op./ crônicasagudas pós-op./ crônicas
•Troca em 1ou 2 temposTroca em 1ou 2 tempos•Tempo de manutenção da antibioticoterapiaTempo de manutenção da antibioticoterapia
INFECÇÕES EM ARTROPLASTIASINFECÇÕES EM ARTROPLASTIAS-Questionamentos--Questionamentos-
BIOFILME
INFECÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS-antibioticoterapia-
• Possibilidade de tratamento domiciliar–Drogas de administração IM, dose diária• Teicoplanina : Staphylococcus aureus MR• Ertapenem: Bacilos Gram-negativos MR
DESOSPITALIZAÇÃO
TRATAMENTO DOMICILIAR-drogas-
• Infecções por Staphylococcus sp MR
• Glicopeptídeos : Teicoplanina (Targocid)
• Apresentação EV e IM
• Dose preconizada: 6 mg / Kg– 400 mg a cada 12 horas- 1 dia– 400 mg ao dia
CCIH-IOT
TRATAMENTO DOMICILIAR-drogas-
• Bacilos Gram-negativos MR–Escherichia coli–Enterobacter sp–Klebsiella pneumoniae ESBL+• ressalvas: Acinetobacter , Pseudomonas
• Carbapenêmicos: Ertapenen (Invanz)• Apresentação EV, IM• Dose única diária
TRATAMENTO DOMICILAR-riscos-
Abuso na utilização de drogas potentes sem indicação Observação das provas de sensibilidade
Falta de monitorização clínico-laboratorial Infecções graves em cateteres de longa
permanência
CIMENTO X ANTIBIÓTICO
• Mecanismo de ação : eluição
• Drogas resistentes a polimerização
• Bactérias multi-resistentes–Staphylococcus MR- Vancomicina–Bacilos Gram-neg MR- ??
• Antibioticoterapia sistêmica
LAVAGEM DAS MAÕS
• Ignaz Semmelweis(sec. XIX)