antagonistas colinergicos (1)

Antagonistas colinérgicos, también denominados bloqueadores colinérgicos, parasimpaticolíticos o fármacos anticolinérgicos

• Primer grupo de fármacos más útiles en esta clase. Los antimuscarinicos– bloquean selectivamente la sinapsis muscarínicas de los nervios parasimpáticos

– interrumpen los efectos de la inervación parasimpática

– y quedan sin oposición las acciones de la estimulación simpática

• Un segundo grupo de fármacos. Los bloqueadores ganglionares– muestran preferencia por los receptores nicotínicos de los ganglios simpáticos y

parasimpático

• Una tercera familia de compuestos los bloqueadores neuromusculares– Interfieren en la transmisión de impulsos eferentes a los músculos esqueléticos

Antagonistas colinérgicos, también denominados bloqueadores colinérgicos, parasimpaticolíticos o fármacos anticolinérgicos

• Primer grupo de fármacos más útiles en esta clase. Los antimuscarinicos

– atropina

– Escopolamina

– Ipratropio y tiotropio

– Tropicamida y ciclopentolato

– Benztropina y trihexifenidilo

– Darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina, cloruro de trospio

• Un segundo grupo de fármacos. Los bloqueadores ganglionares

– Nicotina

– mecamilamina

• Una tercera familia de compuestos los bloqueadores neuromusculares

• Bloqueadores no despolarizantés (competitivos)

• Tubocurarina

• Pancuronio

• Mivacurio

• Metocurina

• Doxacurio atracurio

• Bloqueadores despolarizantés

• succinilcolina

ANTIMUSCARINICOSAtropina y Escopolamina

• Bloquean los receptores muscarinicos con inhibiciónde todas las funciones muscarínicas

• Bloquean las escasísimas neuronas simpáticascolinérgicas como las que inervan las glándulassudoríparas y salivales.

• No bloquean los receptores nicotínicos, por lo queejercen poca o nula accion en la uniónneuromuscular y en los ganglios neurovegetativos

ATROPINA

• Amina terciaria del alcaloide belladona

• Tiene gran afinidad por los receptores muscarinicos, a los que se unecompetitivamente e impide que la acetilcolina se fije a ellos

• Presenta acciones centrales y periféricas

• Su accion general dura cerca de 4 horas excepto cuando se aplicatópicamente en el ojo y cuya accion puede prolongarse durante días

• Los mayores efectos inhibitorios ocurre en tejido bronquial y la secreciónde sudor y saliva

ATROPINA

Acciones

a. Ojo:- Bloquea toda actividad colinérgica ocular, con midriasis persistente, falta de respuesta a

la luz y ciclopegia

- En los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado , la presión intraocular puede aumentarpeligrosamente

b. Tracto gastrointestinal

- Reduce la actividad del tracto gastrointestinal

- No afecta significativa la producción de acido clorhídrico

- Reduce la secreción salival

c. Sistema urinario

- reduce la hipermotilidad vesical

d. Sistema cardiovascular

- A dosis baja bradicardia

- Con dosis altas se bloquean receptores M2 situados en el NS aumenta ligeramente la FC

- La PA no modifica pero con dosis toxicas la atropina dilata los vasos cutáneos

e. Secreciones

- bloquea las glándulas salivales, sudoríparas, y lagrimales

ATROPINA

Usos terapéuticos

a. Oftálmico

- En el ojo la atropina tópica ejerce efectos midriáticos y cicloplégicos, permitemedir los errores de refracción sin interferencia de la capacidad deacomodación del ojo

b. Antiespasmódico

- se utiliza como antiespasmódico para relajar el tracto GI y la vejiga

c. Antídoto de los agonistas colinérgicos

- se usa en el tratamiento de las sobredosis de insecticidas inhibidores de lacolinesterasa

- intoxicación por ciertas setas que contienen sustancias colinérgicas quebloquean la colinesterasa.

- bloquea los efectos del exceso de acetilcolina producido por inhibidores de laacetilcolinesterasa como la fisostigmina

d. Antisecretor

- este fármaco se emplea a veces antes de la cirugía como agente antisecretor,para bloquear las secreciones de las vías respiratorias superiores e inferiores

ATROPINA

• Farmacocinética:

• Se absorbe fácilmente

• Se metaboliza parcialmente en el hígado

• Se elimina principalmente por la orina

• Su semivida es de unas 4 horas

ATROPINA

Efectos adversos: según la dosis puede producir

• Sequedad de boca, Visión borrosa. Sensación de cuerpo extraño ocular

• Taquicardia y estreñimiento

• Los efectos sobre el SNC consisten en agitación, confusión, alucinaciones e ideas delirantes, que pueden progresar a depresión.

• Colapso del sistema circulatorio y muerte

• Los inhibidores de la colinesterasa como la fisostigmina puede utilizarse a dosis bajas para combatir la toxicidad por atropina

• En individuos de edad avanzada puede exacerbar un ataque de glaucoma si existe un proceso latente

• En individuos de edad avanzada puede provocar una molesta retención urinaria

• Los niños son sensibles a los efectos de la atropina , especialmente al aumento rápido de temperatura corporal

ESCOPOLAMINA

• Amina terciaria del alcaloide belladona

• Produce unos efectos periféricos similares a los de laatropina

• Ejerce mayor accion sobre el SNC (a diferencia de laatropina, los efectos sobre el SNC se observan a dosisterapéuticas) y su accion es mas prolongada, encomparación con la atropina

ESCOPOLAMINA

Acciones

a. Es uno de los fármacos mas eficaces contra la cinetosis

b. Bloquea la memoria de los hechos recientes

c. A diferencia de la atropina, la Escopolamina producesedación; en cambio a dosis mas elevadas puede ocasionarexcitación

d. Pude provocar euforia y es posible el consumo abusivode esta sustancia

ESCOPOLAMINA

Usos terapéuticos

a.Se limita a prevención de la cinetosis

b.Bloqueo de la memoria a corto plazo

c. Es mucho mas eficaz profilácticamente quepara tratar el mareo cuando esta ya estainstaurado

d.La accion amnésica la convierte en unimportante coadyuvante en la anestesia

ESCOPOLAMINA

Farmacocinética y efectos adversos:

. En estos aspectos son similares a la atropina

IPRATROPIO Y TIOTROPIO

• Son derivados cuaternario de la atropina

• Estos fármacos están aprobados como broncodilatadores para eltratamiento de sostén del broncoespasmo asociado a enfermedadpulmonar crónica EPOC, tanto bronquitis crónica como enfisema, seemplea en inhalación para estos procesos.

• Debido a su carga eléctrica positiva, no penetra en la circulación sistémicani en el SNC, lo que circunscribe sus efectos al sistema pulmonar .

• El tiotropio se administra una vez al día, lo cual constituye una ventajaimportante sobre el ipratropio que debe administrarse hasta cuatro vecesal día

TROPICAMIDA Y CICLOPENTOLATO

• Estos fármacos se utilizan en soluciones oftálmicas

• Sus indicaciones son similares a las de la atropina (midriasis ycicloplegía)

• Tiene una accion mas breve que la atropina

• La tropicamida produce midriasis durante 6 horas

• El ciclopentolato, durante 24 horas

BENZTROPINA Y TRIHEXIFENIDILO

• Estos fármacos son antimuscarinicos de accion central que se han usadopor muchos años en el tratamiento de la enfermedad de párkinson

• Con el advenimiento de la levodopa/carbidopa han quedado relegados engran medida

• La benztropina y la trihexifrenidilo son útiles como coadyuvantes con otrosantiparquinsonianos para tratar todos los tipos de síndromesparkinsonianos, incluido los síntomas extrapiramidales inducidos porantipsicóticos

• Estos fármacos pueden ser útiles en pacientes geriátricos que no toleranestimulantes

DARIFENACINA,FESOTERODINA, OXIBUTININA, SOLIFENACINA,TOLTERODINA Y CLORURO DE TROSPIO

• Estos fármacos atropinaceos sintéticos se usan para tratar enfermedad porhiperactividad vesical.

• Al bloquear los receptores muscarinicos en la vejiga urinaria, reducen la presiónintravesical incrementa la capacidad de la vejiga y reducen la frecuencia decontracciones de este órgano

• Entre los efectos secundarios se incluye la xerostomías. Estreñimiento y visiónborrosa lo cual limita su tolerabilidad si se usan de modo continuo

• La oxibutina esta disponible como sistema transdérmico (parche tópico), que esmejor tolerado porque causa menor xerostomía que las formulaciones orales , y esmejor aceptado por los pacientes.

• La eficacia global de estos antimuscarinicos es similar

BLOQUEADORES GANGLIONARES

• Actúan específicamente sobre los receptores nicotínicos delos ganglios neurovegetativos parasimpáticos y simpáticos.Alguno de ellos bloquean también los canales iónicos de losganglios neurovegetativo.

• Estos fármacos no muestran selectividad por los gangliossimpáticos o parasimpáticos, y no son eficaces comoantagonista neuromusculares bloquean todos los impulsoseferentes del sistema nervioso autónomo a nivel del receptornicotínico

• A excepción de la nicotina, el resto de los fármacos de estaclase son antagonistas competitivos no despolarizantés

BLOQUEADORES GANGLIONARES

• Las respuestas observadas son complejas e impredecibles, lo queimposibilita las acciones selectivas, razón por la que el bloqueo ganglionarraras veces se lo utiliza terapéuticamente

• Por ejemplo, el tono predominante en las arteriolas es simpático. Enpresencia de un bloqueador no despolarizante, el sistema acusa elmáximo efecto, lo que ocasiona vasodilatación

• El sistema nervioso parasimpático es el principal responsable del tono demuchos aparataos y sistemas. Así, la presencia de un bloqueadorganglionar también causara atonía de vejiga y tipo digestivo, cicloplegía,xerostomía y taquicardia.

• Sin embargo estos fármacos son útiles en farmacología experimental

NICOTINA

• las nicotina, un compuesto del humo del tabaco, es un toxico con muchas accionesindeseables. Carece de beneficios terapéuticos y es perjudicial para la salud

• Según la dosis de nicotina despolariza los ganglios neurovegetativos, conestimulación inicial y luego parálisis de estos .

• Los efectos estimulantes son complejos, debido a que la accion se produce almismo tiempo sobre los ganglios simpáticos y parasimpáticos.

• Los efectos consisten en el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiacapor liberación del transmisor a partir de las terminaciones adrenérgicas y de lamedula suprarrenal , así como el peristaltismo y las secreciones.

• A dosis mas elevadas, cae la presión arterial por bloqueo ganglionar y cesa laactividad en el tracto gastrointestinal y en la musculatura vesical

MECAMILAMINA

• La mecamilamina produce bloqueonicotínico competitivo de los ganglios.

• Ha sido sustituida por mejores fármacoscon menos efectos secundarios

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

• Estos fármacos bloquean la transmisión colinérgica entre lasterminaciones nerviosas motoras y los receptores nicotínicossobre la placa terminal neuromuscular.

• Los bloqueadores neuromusculares son útiles durante lacirugía para producir relajación muscular completa.

• Estos fármacos son útiles para facilitar la intubación

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

• Los relajantes centrales se utilizan para controlar el tonomuscular espástico. Estos fármacos incluyen:

• El diazepam, que se une a los receptores del acido gammaamino butírico (GABA).

• El dantroleno, que actúa directamente Sobre el musculo alinterferir en la liberación de calcio a partir del retículosarcoplasmico.

• Baclofeno, que actúa probablemente sobre los receptoresGABA en el SNC.

BLOQUEADORES NO DESPOLARIZANTE COMPETITIVOS

• El primer fármaco descubierto con capacidad para bloquear launión neuromuscular fue el curare.

• El prototipo de esta clase da fármacos es la tubocurarina,debido a sus efectos adversos ha quedado en gran partereemplazado por otros fármacos.

• Los bloqueadores neuromusculares han aumentado laseguridad en la anestesia


Mecanismo de acción

• A dosis bajas:– Interactúan con los receptores nicotínicos para evitar la fijación de la nicotina

– Impiden la despolarización de la membrana de la célula muscular e inhiben lacontracción muscular

– Dado que compite con la acetilcolina a nivel del receptor sin estimularlo, se lesdenomina bloqueadores competitivos

– Su accion puede contrarrestarse aumentando la concentración de acetilcolinaen la hendidura sináptica, mediante la administración de inhibidores de lacolinesterasa como la neostigmina, la piridostigmina o el edofronio

– Loas anestesistas emplean a menudo este método para reducir la duración delbloqueo neuromuscular



• A dosis altas:

– Pueden bloquear los canales iónicos de la placa terminal

– lo que debilita la transmisión neuromuscular

– y reduce la capacidad de los inhibidores de laacetilcolinesterasa para contrarrestar las acciones de losrelajantes musculares no despolarizantés


Acciones:– No todo los músculos son igualmente susceptibles a la accion de los

bloqueadores competitivos.

– los pequeños músculos faciales y oculares de contracción rápida sonlos mas susceptibles y los que primero se paralizan, seguidos por losmúsculos de los dedos de la mano; después los músculos de lasextremidades, del cuello y del tronco ; a continuación los músculosintercostales y al ultimo el diafragma.

– Los fármacos que liberan histamina (p. ej tubocurarina, mivacurio yatracurio) pueden provocar una caída de la presión arterial,rubefacción y broncoconstricción.


Usos terapéuticos:

– Como fármacos coadyuvantes en la anestesiaquirúrgica, para relajar la musculatura esquelética.

– Para facilitar la intubación

– y en cirugia ortopédica, en la fractura deligamentos y corrección de dislocación


farmacocinética:

– Poseen dos o mas aminas cuaternarias razón por la cualson ineficaces por VO.

– Atraviesan muy escasamente las membranas y nopenetran en las células, ni cruzan la barrerahematoencefálica

– Muchos de ellos no se metabolizan y sus acciones finalizanpor redistribución


farmacocinética:– La tubocurarina, el pancuronio, mivacurio, la metocurina, y el

doxacurio se excretan sin cambios por la orina

– El atracurio libera histamina y se metaboliza a laudanosina, que puedeprovocar convulsiones .

– El cisatracurio, que posee las mismas propiedades farmacocinéticasque el atracurio tiene menos tendencia a producir estos efectos

– Los aminoesteroides vecuronio y rocuronio se desacetilan en el hígadoy su eliminación suele prolongarse en los pacientes con trastornoshepáticos. Estos fármacos se excretan sin cambios por la bilis.


Efectos adversos:En general son inocuos con mínimo efectos adversos

Interacciones farmacológicas

• Inhibidores de la colinesterasa

– Los fármacos como la neostigmina, la fisostigmina, la piridostigmina yel edofronio pueden contrarrestar la accion de los bloqueadores nodes poralizantes

– Pero a dosis mas altas los inhibidores de la colinesterasa puedencausar un bloqueo despolarizantés por la elevadas concentraciones deacetilcolina en la membrana de la placa terminal.

– Si el bloqueador neuromuscular a penetrado en el canal iónico, losinhibidores de la colinesterasa no son tan eficaces para combatir elbloqueo



• Hidrocarburos halogenados anestésicos

– Los fármacos como el halotano actúan reforzando elbloqueo neuromuscular mediante una accionestabilizadora de la unión neuromuscular

– Sensibilizan la unión neuromuscular frente a los efectos delos bloqueadores neuromusculares



• Antibiótico aminoglucocido

– Los fármacos como la gentamicina o la tobramicina inhiben laliberación de acetilcolina en los nervios colinérgicos porque compitencon los iones de calcio

– Tienen una accion sinérgica con la tubocurarina y otros bloqueadorescompetitivos con el consiguiente refuerzo del bloqueo

• Bloqueadores de los canales de calcio:

– Estos fármacos pueden aumentar el bloqueo neuromuscularproducido por la tubocurarina y otros bloqueadores competitivos, asícomo por los bloqueadores despolarizantés

BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES

• Los bloqueadores despolarizantés actúan despolarizando lamembrana plasmática de la fibra muscular, de modo similar acomo actúa la acetilcolina

• Sin embargo dichos fármacos son más resistentes a ladegradación de la acetilcolinesterasa y por lo tanto puedendespolarizar de modo mas persistente las fibras musculares

• La succinilcolina es el único miorrelajante despolarizante enuso en ala actualidad

BLOQUEADORES DESPOLARIZANTE


• La succinilcolina, se une al receptor nicotínico y actúa como la acetilcolina,despolarizando la unión neuromuscular

• A diferencia de la acetilcolina que es destruida instantáneamente por laacetilcolinesterasa, el fármaco despolarizante persiste a altasconcentraciones en la hendidura sináptica y permanece fijado al receptordurante un periodo relativamente prolongado, con estimulación constantede este.

• La duración de la accion de la succinilcolina depende de su difusión apartir de la placa terminal motora y de la hidrolisis por la colinesterasaplasmática


Acciones:

• La secuencia de la parálisis puede ser ligeramente diferente pero, al igualque ocurre con los bloqueadores competitivos, los músculos respiratoriosson los últimos en paralizarse

• La succinilcolina produce inicialmente una fasciculacion muscular de cortaduración, seguida después de cortos minutos de parálisis

• El fármaco no produce bloqueo ganglionar, excepto en dosis altas , pero sicierta liberación de histamina

• La administración de pequeña dosis de bloqueador neuromuscular nodespolarizante antes de la succinilcolina ayuda a prevenir la fasciculación,que causan dolorimiento muscular


Acciones:

• Normalmente la accion de la succinilcolina tiene una duración muy breveporque se disocia rápidamente por la accion de la colinesterasa plasmática

• La succinilcolina que llega a la unión neuromuscular no es metabolizadapor acetilcolinesterasa, y esto permite su unión a los receptoresnicotínicos

• Para su metabolización es necesaria la redistribución en el plasma

• los beneficios terapéuticos duran solo unos pocos minutos.

• Las variantes genéticas con concentraciones plasmáticas de colinesterasabajas o nulas dan lugar a una parálisis neuromuscular prolongada


• Usos terapéuticos:

– La succinilcolina debido a su comienzo rápido de su accion y a labrevedades de esta. Es útil cuando se requiere una intubaciónendotraqueal rápida durante la inducción anestésica

– En el tratamiento con electrochoque

• Farmacocinética:

– La succinilcolina se inyecta por vía I.V.

– La brevedad de su accion se debe a su rápida redistribución ehidrolisis por la colinesterasa plasmática

– Suele administrarse en infusión continua para mantener el efecto pormas tiempo

– los efectos farmacológicos desaparecen pronto tras la suspensión


Efectos adversos:

• Hipertermia:

– cuando se emplea halotano como anestésico, la administración desuccinilcolina produce en ocasiones una hipertermia maligna en laspersonas genéticamente predispuesta

– El tratamiento consiste ene enfriar al paciente y administrarledantroleno, que bloquea la liberación de calcio a partir del retículosarcoplasmico de las células musculares; esto reduce la producción delcalor y relaja el tono muscular

• Hiperpotasemia:

– La succinilcolina aumenta la liberación de potasio de los depósitosintracelulares, lo que puede ser especialmente peligroso en pacientesquemados o con lesiones histicas masivas, que experimentan unarápida salida del potasio de las células


Efectos adversos:

• Apnea:

– La administración de succinilcolina a un paciente con deficienciagenética de colinesterasa plasmática o una forma atípica de la enzimapuede ocasionar una apnea prolongada por parálisis diafragmática.

– La liberación rápida de potasio también puede contribuir a prolongarla apnea en pacientes con desequilibrio electrolíticos que reciben estefármaco

– Los pacientes con desequilibrio electrolíticos que también recibendioxina o diuréticos como los que padecen insuficiencia cardiacacongestiva deben usar succinilcolina con cautela o no usarla

antagonistas colinergicos (1)

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