Anestesiologia Termo anestesia, do Grego:

AN: sem, ausência; AINSTHETOS: sensação.

Termo analgesia, do Grego (seria o correto a ser usado) AN: sem, ausência; ALGESIA: sensação dolorosa.

Anestesia local Definição: perda da sensibilidade em uma área circunscrita do corpo, causada

pela depressão da excitação das terminações nervosas ou por inibição do processo de condução nos nervos periféricos, sem induzir inconsciência.

A intensidade da dor está diretamente relacionada com a intensidade do estímulo.

Geração e condução do impulso nervoso O impulso viaja de neurônio para neurônio por meio da bomba de Na e K

relacionadas pelos meios extra e intracelular, respectivamente, onde a enzima ATPase faz a troca dos íons.

Tálamo: a dor é captada. Córtex: a dor é interpretada (indica onde é a dor). A membrana do neurônio tem a capacidade de inverter a polaridade dentro e

fora do neurônio (dentro é negativo e fora é positivo). Despolarização: o potássio sai da célula e entra sódio fazendo com que fique

positiva. Repolarização: o potássio entra através da bomba de potássio e o sódio sai

através da bomba de sódio. Os anestésicos locais ligam-se a receptores específicos dos canais de sódio,

diminuindo ou abolindo a permeabilidade da célula aos íons de sódio,e assim a condução nervosa é interrompida.

A maioria dos anestésicos locais interage com receptores do interior do canal de sódio.

Anestésico local ideal1. Não ser irritante aos tecidos;2. Não deve alterar permanentemente a estrutura nervosa;3. Baixa toxicidade sistêmica;4. Eficaz na forma injetável e tópica nas mucosas;5. Baixo tempo de indução;6. Duração longa o bastante para permitir o procedimento, embora não tão longa a

ponto de exigir recuperação sensorial demorada;7. Deve ter potência suficiente para anestesia completa, sem utilizar concentrações

prejudiciais;8. Inócuo, em relação ao seu potencial alergênico;

9. Estável em solução e sofrer biotransformação rápida do organismo;10. Passível de esterilização.

Anestésico local Ésteres

Procaína; Cloroprocaína; Tetracaína; Butacaína; Cocaína; Benzocaína.

Amidas Prilocaína:

Metabolismo: é metabolizada parte no fígado e parte no plasma. O dióxido de carbono CO2 é o produto final do metabolismo. Ortotoluidina – pode provocar metahemoglobinemia (conversão

excessiva da hemoglobina em metahemoglobina, que é incapaz de ligar-se e transportar Oxigênio)

Dose máxima recomendada: 6,6mg/kg sem exceder 600mg, e 4,4 mg/kg para crianças.

Inicio de ação mais lento (2 a 4 min), com anestesia profunda (1:200.000 adrenalina).

Duração curta a 3 a 4% sem vaso e intermediária 4% com vaso. Menos toxicas que a lidocaína. Contra indicada em pacientes com hemoglobinopatias.

Articaína; Metabolismo: é metabolizada parte no fígado e parte no plasma. Baixo efeito vasodilatador. Dose máxima recomendada 7,0mg/kg por peso. Inicio de ação rápida 1 a 3 minutos com anestesia profunda. Duração intermediaria a 4% com vaso (1:100.000 1:200.000

adrenalina). Toxicidade semelhante a da lidocaína. Risco aumentado de parestesia segundo segundo a literatura. Alta difusão em tecidos duros – CIRURGIA. Contra indicado em crinças (> 5 anos).

Mepivacaína: Metabolismo no fígado, , por oxidases microssomais. Não apresenta ação tópica. Menor efeito vasodilatador. Dose máxima recomendada: 6,6 mg/kg sem exceder 400mg, e 4,4

mg/kg em crianças. Inicio de ação rápida (1,5 a 2 min), com anestesia profunda.

Duração curta a 3% sem vaso, e intermediária a 2% com vaso (1:100.000 e 1:50.000 adrenalina e 1:20.000 levonordefrina - pouco eficaz para hemostasia).

Toxicidade: estimulação seguida de depressão do SNC (sedação). Lidocaína:

Metabolismo no fígado, por oxidases microssomais. Metabolitos com propriedades sedativas.

Apresentação tópica em concentração acima de 5%. Dose máxima recomendada 7,0 mg/kg, sem exceder 500mg, e 4,4

mg/kg para crianças. Inicio de ação rápida (2 a 3 min), com anestesia profunda. Duração curta 2% (sem vaso) e intermediária a 2% com vaso

(1:100.000 e 1:50.000 adrenalina). Mais estudado e “padrão ouro” entre os anestésicos locais do tipo

amida. Toxicidade: estimulação seguida de depressão do SNC (sedação).

Bupivacaína: Metabolizado no fígado por amidases Baixo efeito vasodilatador Dose máxima recomendada 1,3 mg/kg peso (90mg máximo) Inicio de ação longo (6 a 10 min) com anestesia profunda. Toxicidade sistêmica menor que os outros anestésicos Cardiotoxicidade: mais cardiotóxica de todas Cuidado com pacientes jovens e deficientes (automutilação) Pacientes cardiopatas não se pode administra bupivacaína.

Etidocaína (não tem no mercado brasileiro); Dibucaína (não tem no mercado brasileiro).

Obs.: Há o grupo da quiloninas que é representado pela centbucridina.

Absorção: quando o anestésico vai para acorrente sanguínea. Difusão tecidual e sanguínea; Velocidade dependente da via de administração:

Intravenosa: 1 min; Tópica: 5 min; Intramuscular: 5 a 10 min; Subcutânea: 30 a 90 min

Metabolização (biotransformação) Eventos bioquimicos→inativação Toxicidade (depende do tempo de metabolização) Ésteres:

Hidrólise no plasma Pseudocolinesterase (enzima) Transformação em PABA

Amidas: Metabolizadas no fígado;

N-desalquilação; Hidrólise; Ligação à proteína.

Tempo de metabolização Procaína - 14min; Tetracaína – 72 min; Etidocaína – 6,5 h; Bupivacaína – 8,9 h; Prilocaína – 10,5h; Lidocaína – 10,5 h; Mepivacaína – 10,5; Articaína – 14 h; Cocaína 18 h.

Excreção É predominantemente renal; Doenças renais (contra indicação relativa);

Doentes renais crônicos devem ser atendidos no dia anterior a hemodiálise.

Ésteres: subprodutos; Amidas: maior parte excretada na forma original.

Fatores que influenciam a ação dos anestésicos locais: Concentração; pK (constante de dissociação) tem que ser próxima do pH tecidual; pH (do tecido)

A atividade anestésica local ocorre pelo bloqueio de canais celulares nas células que estimulam os impulsos nervosos que vão para o cérebro. Com esses canais bloqueados, o impulso não é enviado e a sensação local é suprimida, fazendo o efeito de anestesia que todos já experimentaram. Acontece que o canal só é bloqueado quando o anestésico está em sua forma molecular (sem carga elétrica). Quando ocorre uma inflamação, o pH do local inflamado fica ácido por causa das substâncias liberadas no local. Esse pH ácido ioniza as moléculas de anestésico, deixando-as com cargas elétricas e assim, impossibilitadas de fechar o canal. Assim, anestesias locais em inflamações "não pegam", não funcionam, não importa a quantidade de fármaco aplicada.

Lipossolubilidade: drogas mais lipossolúveis tem uma ação mais potente. Barreira.

Recuperação da sensibilidade Remoção da solução. Inversão do gradiente de concentração. Difusão em sentido inverso. Mais lento que a indução (ligação com a proteína). Taquifilaxia (resistência à uma re-anestesia devido à competição nos sítios de

ligação)

Fatores que influenciam na duração da anestesia Variações individuais. Precisão e técnica utilizada. Condições teciduais (vascularização e pH, em um tecido altamente

vascularizado o anestésico é absorvido mais rápido). Condições psicológicas.

Ações sistêmicas: Atuam em receptores específicos; Depressão do SNC; Aumenta a excitabilidade miocárdica e a força de contração; Atua sobre o sistema neuromuscular (músculos lisos) – vaso e bronco

dilatação, hipotensão; Efeitos potencializados por ansiolíticos, narcóticos e barbitúricos.

Contra indicações: Hipersensibilidade comprovada (é rara especialmente aos da classe amida); Disfunção hepática (amidas); Disfunção renal (análise criteriosa, o paciente vai ter problemas para excretar

essa droga)

Vasocontrictores Anestésicos são vasodilatadores.

Aumentando (↑) a velocidade de absorção, ↑ níveis plasmáticos, ↑ riscos de superdosagem, ↑ sangramento e diminuindo o tempo de duração.

A adição de drogas vasoconstritoras, aos anestésicos locais, prolonga o tempo de ação anestésica, além de reduzir a toxicidade sistêmica do fármaco pelo fato de retardar a sua absorção.

Ações sistêmicas:

“Os vasoconstritores adrenérgicos ou simpaticomiméticos são os que se assemelham aos efeitos da adrenalina endógena do ser humano no que diz respeito a sua atuação, os utilizados em odontologia são ditos de ação direta visto que exercem sua ação diretamente em receptores adrenérgicos. Os receptores adrenérgicos são encontrados na maioria dos tecidos do corpo, na forma de dois tipos básicos denominados alfa (a) e beta (b). A ativação dos receptores alfa por uma droga simpaticomimética produz uma resposta que inclui a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos1 (vasocontração). Já a ativação dos receptores beta produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e a estimulação cardíaca (aumento da freqüência cardíaca e da força de contração). Os receptores beta são ainda divididos em b1 e b2, sendo o primeiro encontrado no coração e intestino delgado e responsável pela estimulação cardíaca e lipólise, o segundo é encontrado nos brônquios, leitos vasculares e útero, produzindo broncodilatação e vasodilatação. O efeito vasoconstritor, portanto, dos agentes adrenérgicos associados aos anestésicos locais se dá por meio da

estimulação de receptores a-adrenérgicos, localizados nas paredes das arteríolas.

Teoricamente, o vasoconstritor adrenérgico ideal deveria ser um a-agonista puro, com pouca ou nenhuma atividade b. Contudo, na prática, o vasoconstritor mais popular, a adrenalina, é um potente estimulador dos receptores a e b. Este fato aumenta a sua utilização clínica pois a quantidade e o tipo de receptores é amplamente variável em todos os tecidos do organismo.”

REFERÊNCIA: HTTP://WWW.ULBRA.BR/ODONTOLOGIA/STOMATOS/V08N15JUL- DEZ2003/41.VASOCONSTRITORES.PDF

Catecolaminas: apresentam um grupo hidroxila (OH) na terceira e quarta posições do anel aromático, e também um grupo amina (NH2) fixado à cadeia lateral alifática.

Adrenalina (mais utilizada) ou Epinefrina: Sintética ou de animais; Sal ácido hidrossolúvel; Oxidação (bissulfito de sódio como conservante) (validade 18 meses); Ação sobre alfa e beta adrenérgicos; Eficiente à 1:100.000 ou 1:200.000; Recapturada pelos nervos adrenérgicos; Duas enzimas são responsáveis pela rápida e eficaz degradação da

adrenalina: a Catecolamina-O-metiltransferase (COMT) e a Monoaminoxidase (MAO);

Cuidado com o uso concomitante de drogas que inibem estas enzimas (antidepressivos tricíclicos).

Noradrenalina: Quatro vezes mais fraca localmente que a Adrenalina, porém mais

potente em efeitos sistêmicos; Sintética ou natural; Sal (bibartarato); Oxidação (18 meses); Atua sobre receptores alfas (vasoconstricção); Menos potente localmente – 1:30.000; Degradação pela MAO e COMT. Obs.: Produz necroses no lugar de injeção pela constricção geral e

prolongada. Norepinefrina; Levonedefrina; Isoproterenol; Dopamina.

Não catecolaminas: não são catecóis por não apresentarem grupos hidroxila (OH) na terceira e quarta posições do anel aromático, porém, apresentam um grupo amina (NH2) fixado à cadeia lateral alifática.

Anfetamina;

Metanfetamina; Efedrina; Mefentermina; Hidroxianfetamina; Metaraminol; Metoxamina; Fenilefrina; Felipressina (octapresin):

Análogo sintético da vasopressina; Amina não simpatomimética; Ação vasoconstrictora (venosa); Não traz grande contribuição à hemostasia (controle do sangramento)

só faz vasoconstricção em vênula e não me arteríolas, logo se tem um sangramento mais específico.

Ocitócica= contração uterina, induz o parto (contraindicado para gestantes).

Vantagem: usa-se em boa parte dos procedimentos odontológicos, utilizar em pacientes com alergia ao sulfito).

Desvantagem: contração uterina e vasoconstricção pobre, dificultando nas cirurgias.

Contra indicações: Absolutas: angina, infarto recente, cirurgia coronária recente, arritmias,

hipertensão descontrolada, insuficiência cardíaca congestiva crônica, hipertireoidismo, hipersensibilidade aos sulfitos, diabetes, asmáticos esteroide-dependentes, feocromocitoma (tumor em que a produção de catecolaminas está aumentada).

Relativas: antidepressivos tricíclicos (inibidores da MAO), fenotiazinas, bloqueadores beta não seletivos, usuários de cocaína.

Conteúdo do tubete Varia com a inclusão ou não de um vasoconstrictor.

Sal anestésico: droga anestésica que interrompe a propagação dos impulsos nervosos.

Vasoconstrictor: faz vasoconstricção, é incluído para aumentar a segurança e a duração e profundidade da ação do anestésico local.

Bissulfito de sódio: antioxidante, é capaz de impedir a oxidação da solução. Cloreto de sódio: é adicionada para tornar a solução isotônica com os tecidos

do corpo. Água destilada: é utilizada com diluente para completar e dar volume da

solução no tubete.

Técnicas Anestésicas

Técnicas atraumáticas:

Agulha afiada; Verificar o fluxo da solução (caso tenha ar na solução, este deve ser removido); Temperatura da solução; Posição do paciente (para que se afaste a mucosa e se observe as referências

anatômicas); Secar o tecido; Antisséptico; Anestésico tópico; Conversar com o paciente; Apoio firme das mãos; Tencionar os tecidos; Deixar seringa fora da visão do paciente; Evitar tirar e colocar a agulha muitas vezes.

Terminais são aquelas que o agente anestésico atua nas terminações nervosas. Superficiais: quando a ação do agente anestésico se dá através do contato

superficial com a pele ou a mucosa. Infiltrativas: quando a ação do agente anestésico se dá pela sua infiltração no

tecido através de injeções. Por bloqueio são aquelas em que o agente anestésico age sobre um ramo ou tronco

nervoso bloqueiam do os estímulos nervosos de determinada área. Regional: quando um ramo de um nervo é insensibilizado promovendo

anestesia da região por ele inervada. Troncular: quando o nervo é insensibilizado no seu tronco promovendo

anestesia da região por ele inervada.

Figura 1 A e B: Na dependência do local onde for depositada a solução anestésica decorrerão diferentes extensões em seus efeitos: 1-Bloqueio troncular, 2-Bloqueio regional, 3-Infiltrativa terminal, 4-Tópica ou de superfície.

Terminais Superficiais

1.Por compressão: deve-se realizar uma compressão superficial com energia durante aproximadamente dois minutos.

2.Por refrigeração: A técnica consiste em distribuir-se anestésico por toda a região a ser intervida da seguinte maneira: vaselinar a região, para ser evitada a escarificação do tecido epitelial, sendo desenvolvida a aplicação bem próxima do local e afastando-se à medida que o mesmo vai tornando-se isquemiado. Neste momento, a intervenção já pode ser iniciada. Este tipo de anestesia terminal superficial e geralmente empregado para drenagens de abcessos. Não deve ser empregada intra-oralmente.

3.Por pulverização: É um tipo modificado daquela refrigeração, pois o principio e o mesmo, mudando somente o agente anestésico, e com a vantagem de ser usada intra-oralmente. Deve-se proceder com cautela para anestesia das regiões posteriores da cavidade oral, pela possibilidade de anestesia da glote, caso o paciente tenha alergia a algum componente da fórmula.

4.Por fricção: consiste na fricção enérgica de determinadas substâncias químicas sobre o local que se pretende insensibilizar superficialmente.

Infiltrativas São técnicas anestésicas, pelas quais, por injeção, depositamos na pele

ou mucosa, certa quantidade de solução anestésica próxima às terminações nervosas livres, para obtermos a insensibilização de uma determinada área anatômica.

1. Supraperiosteal: a solução é injetada acima do periósteo.2. Subperiosteal: a solução é injetada abaixo do periósteo.3. Submucosa: injeção tecido mole que cobre a zona a intervir.

Em locais onde não há estruturas ósseas.4. Intrasseptal: injeção é feita no septo entre dois dentes

(anestesia gengival ou papilar).5. Intraóssea: injeção feita diretamente no osso esponjoso

(necessita de acesso ao osso medular)6. Peridental ou intraligamentar: injeção no ligamento

periodontal (utilizado em extrações).7. Circular: injeção feita ao redor da área desejada, através de

várias punções.8. Intrapulpar: injeção é feita diretamente nos canais radiculares.

Técnica básica de injeção Passos e princípios

Usar agulha afiada esterilizada: trocar agulha a cada três ou quatro perfurações teciduais.

Checar o fluxo de solução anestésica: ejetar algumas gotas de anestésico para verificação do fluxo.

Checar temperatura do tubete e seringa: o ideal é utilizar o conjunto em temperatura ambiente (deixar na palma da mão por trinta segundos).

Posicionar o paciente: preferir posição supina para evitar síncope vasopressora (isquemia cerebral transitória).

Secar o tecido: empregar uma gaze para secagem e apreensão do tecido (lábios e fundo de vestíbulo).

Aplicar antisséptico e anestésico tópico: o antisséptico e opcional, mas o anestésico tópico favorece a punção.

Comunicar-se com o paciente adequadamente: evitar termos que induzam medo e apreensão.

Estabelecer apoio firme para as mãos. Tencionar o tecido: esta manobra facilita a punção, a torna menos

sintomática. Manter a seringa fora da linha de visão do paciente: papel fundamental do

auxiliar. Comunicar-se com o paciente durante a punção: expressar a expressão facial

do paciente. Injetar algumas gotas e avançar lentamente a agulha em direção ao alvo. Aspirar e checar o refluxo de sangue e infiltrar anestésico antes de tocar o

periósteo. Infiltrar lentamente o restante da solução. Comunicar-se com o paciente, remover lentamente a seringa, observar o

paciente e anotar detalhes da punção no prontuário.

Técnicas de Anestesia MaxilarO local de injeção da droga em relação a área de intervenção determina o tipo de injeção.

Infiltração local (terminal infiltrativa) Bloqueio de campo (bloqueio regional) Bloqueio de nervos (bloqueio troncular)

Injeção Supraperiosteal

Chamada de infiltração local, mais usada para obtenção de anestesia pulpar nos dentes superiores.

Técnica limitada. Campo de trabalho limitado. Indicações:

Anestesia pulpar dos dentes superiores, quando tratamento é limitado o um ou dois dentes e anestesia de tecidos moles.

Contraindicações: Infecções ou inflamação aguda no local. Osso denso recobrindo os ápices dentários.

Técnica:1. Agulha curta;2. Ponto de punção: linha muco-gengival acima do ápice do dente a ser

anestesiado;3. Pontos de referência: linha muco-gengival, coroa dental e contorno da

raiz;4. Bisel para o osso;5. Seringa paralela ao longo eixo do dente, introduzir até o ápice;6. Aspiração, injeção, remoção e proteção da agulha.

Bloqueio do Nervo alveolar superior posterior

Técnica muito utilizada. Aspectos a serem considerados.

Extensão da anestesia produzida; Potencial de formação de hematoma;

Considerar o tamanho do crânio do paciente e a profundidade de penetração;

Áreas anestesiadas: Polpa do terceiro, segundo e primeiro molares superiore com exceção

da raiz mesiovestibular do primeiro molar superior anestesiado; Tecido periodontal vestibular e osso sobrejacente a estes dentes.

Indicações: Tratamento envolvendo dois ou mais molares superiores.

Contra indicações: Pacientes hemofílicos, risco de hemorragia.

Vantagens: Técnica atraumática; Numero mínimo de injeções e minimiza o volume de anestésico; Alto índice de sucesso.

Desvantagens: Risco de hematoma; Técnica arbitrária – falta de pontos de referencia ósseas; Necessária uma segunda punção para a anestesia da raiz MV do

primeiro molar superior. Técnica:

1. Agulha curta;2. Punção: altura da prega mucogengival acima do segundo molar

superior;3. Alvo: nervo Alveolar Superior Posterior – movimento posterior,

superior e medial ao túber;4. Referencias: prega mucogengival, tuúber da maxila, proc. zigomático

da maxila;5. Posição: NASP esquerdo – 10 horas || NASP direito - -8 horas;6. Introduzir a agulha na altura da prega mucogengival sobre o segundo

molar superior;7. Avança-la lentamente para cima, para dentro e para trás em um só

movimento;8. Aspiração, injeção, remoção e proteção da agulha.

Bloqueio do Nervo alveolar superior posterior

Nervo presente em somente 28% da população limitando a sua aplicação. Área anestesiada:

Polpa do primeiro e segundo pré-molares superiores, raiz mesiovestibular do primeiro molar superior.

Tecidos periodontais vestibulares e osso sobre esses mesmos dentes. Indicações:

Quando o bloqueio do NIO não produzir anestesia pulpar distal ao canino superior e procedimentos envolvento PMS;

Contra indicações: Infecções ou inflamação no local.

Técnica1. Agulha curta;2. Punção: prega mucogengival acima do 2° PMS;3. Bisel para o osso;4. Posição: NASM D - 10 horas | NASM E – 8 e 9 horas;5. Alvo: osso maxilar acima do ápice do 2° PMS;6. Pontos de referencia: prega mucocestibular acima do 2° PMS;

Bloqueio do Nervo alveolar superior anterior

Não tem a mesma popularidade da técnica do NASP. Áreas anestesiadas:

Polpas do incisivo central até o canino do hemiarco da injeção; Em cerca de 72% dos pacientes, as polpas dos PMS e a raiz MV do 1° MS;

Tecido periodontal vestibular e osso destes mesmos dentes; Pálpebra inferior, asado narize lábio superior.

Indicações: Procedimentos odontológicos envolvendo mais de dois dentes superiores

e seus tecidos vestibulares sobrejacentes Inflamação ou infecção; Quando injeções supraperioteais forem ineficazes devido ao osso cortical

denso. Contra indicações:

Áreas de tratamento discretas; Hemostasia das áreas anestesiadas.

Técnica1. Agulha longa;2. Punção: altura da prega MV sobre o 1 °PMS;3. Área-alvo: forame infraorbital;4. Pontos de referencia: prega MV, incisura infraorbital e forame infraorbital;5. Bisel voltado para o osso;6. Localizar o forame;7. Introduzir a agulha na altura da prega MV e ir em direção ao forame

infraorbital.

Anestesia do palato Manipulação dos tecidos moles e duros do palato; Não produzem anestesia pulpar; Geralmente são mais dolorosas.