ANEMIAS

HEMOLÍTICAS

HEREDITÁRIAS

Prof. Dr David Cavalcanti Ferreira

A N E M I A S H E M O L Í T I C A S

CONCEITO

SÃO CONDIÇÕES MÓRBIDAS CAUSADAS POR ALTERAÇÕES (CORPUSCULARES OU EXTRA – CORPUSCULARES) NAS HEMÁCIAS LEVANDO A UMA DIMINUIÇÃO DA SOBREVIDA ACOMPANHADA DOS SINAIS CLÁSSICO DE HIPER-HEMÓLISE.

Caracterização clínica

SINAIS DE HIPER-HEMÓLISE - ANEMIA - ICTERÍCIA - ESPLENOMEGALIA

Caracterização laboratorial da AH:

Reticulocitose > = 100.000 HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO-CONJUGADA ( ↑ BI ) HAPTOGLOBINA ↓ DESIDROGENASE LÁTICA ↑ HEMOGLOBINÚRIA HEMOSSIDERINÚRIA

ANOMALIA DA

MEMBRANA

ANOMALIA DA

HEMOGLOBINA

ANOMALIA ENZIMÁTICA

HPN (corpuscular adquirida)

IMUNOLÓGICA

OUTRAS

MECÂNICA

A N E M I A S H E M O L Í T I C A S

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA ELIPTOCITOSE ACANTOCITOSE ANEMIA FALCIFORME TALASSEMIAS HEMOGLOBINOSES C, D, E PORFIRIA ERITROPOIÉTICA PIRUVATO KINASE (P.K.) GLICOSE 6 FOSFATO DESIDRO- GENASE (G6PD) MEDICAMENTOSA ISO OU ALO-IMUNIZAÇÃO AUTO-IMUNIZAÇÃO TÓXICAS SEPTICEMIAS INFECCIOSAS PALUDISMO VALVULOPATIAS PRÓTESES CARDÍACAS SÍND. HEMOLÍTICA URÊMICA CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPORAL

CORPUSCULARES

EXTRA CORPUSCULARES

(Todas adquiridas)

(> Hereditárias)

MICROESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

1 – DEFINIÇÃO:

É uma anemia hemolítica hereditária caracterizada por eritrócios densos, osmoticamente frágeis e esféricos, que são sequestrados seletivamente pelo baço.

(Cecil 2000)

MICROESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

• A doença ocorre em todas as raças, mas é particularmente comum em pessoas do norte da Europa.

• 1:5000 habitantes (Europa / EUA)

2 – EPIDEMIOLOGIA:

MICROESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

• 75% das famílias exibem um padrão autossômico dominante de herança.

• A maior parte do restante apresenta uma combinação de

distúrbios autossômicos recessivos e novas mutações.

3 – GENÉTICA:

FISIOPATOLOGIA DA E.H.

A hemácia tem estas proteínas para conferir

maleabilidade e permitir a sua passagem para a microcirculação.

Quando há defeito nestes sítios, a hemácia fica “presa”

na microcirculação esplênica onde é então destruída antes do tempo previsto, gerando o quadro anêmico hemolítico (sequestração esplênica)

FISIOPATOLOGIA DA E.H.

Os principais defeitos moleculares envolvem a:

– Espectrina (α e β) – Anquirina – Proteína 4.2 – Proteína ou Banda 3

Defeito primário das proteínas do

esqueleto da membrana

↑ Instabilidade da membrana

Perda da membrana

↓ Relação entre superfície e volume

(esferocitose)

↓ deformabilidade celular

Sequestração esplênica

Eritrostase ↓ glicose

↓ pH ↑ contato com

macrófagos

FISIOPATOLOGIA DA E.H.

Hemólise

CONDICIONAMENTO ESPLÊNICO

QUADRO CLÍNICO DA EH = Anemia Hemolítica

ICTERÍCIA

ESPLENOMEGALIA

ANEMIA - esferócitos

HISTÓRIA FAMILIAR

QUADRO CLÍNICO DA EH Manifestações comuns a todas as Anemias Hemolíticas: - Palidez / icterícia / litíase biliar ( instala-se nas três primeiras décadas de vida) / hepatomegalia / esplenomegalia - Retardo no desenvolvimento pondo-estatural - 50% dos pacientes apresentam Icterícia Neonatal (fototerapia) Crises hemolíticas são as mais frequentes. Crises Megaloblásticas (ingestão inadequada de ácido fólico para suprir as necessidades aumentadas da MO). Menos comuns: Crises aplásticas são raras (associada ao Parvovírus B19). Eventualmente úlcera de mmii.

• Crises hemolíticas (+ frequentes) • Crises Aplásticas ( causa: parvovírus B19 invadem as células

primordiais eritropoiéticas). • Crises Megaloblásticas (ingestão inadequada de ácido fólico

para suprir as necessidades aumentadas da MO) • Cálculos biliares • Úlceras de pernas • Gôta

COMPLICAÇÕES DA E.H.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA E.H.

1 - História clínica : anemia +icterícia antecedentes de transfusões de sangue, litíase biliar, outros casos na família. 2 – Exame Físico: palidez, icterícia Esplenomegalia com ou sem hepato Sintomas gerais de anemia: taquicardia, dispnéia Sinais de gôta (artite) e úlceras de MMII

• Teste de Coombs Negativo

• Curva de Fragilidade Osmótica

• Haptoglobina reduzida • Aumento da Desidrogenase Láctea e BT as custas de BI +

Reticulocitose • M.O. caracterizada por hiperplasia eritróide

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA E.H.

TRATAMENTO DA E.H.

• Ácido Fólico • Transfusão sanguínea • Esplenectomia (curativo para o paciente, mas a transmissão

aos descendentes continua)

– Vacina antipneumocócica polivalente – Vacinas antimeningocócica e anti-Haemophilus

Influenzae B – ATB profiláticos pós-esplenectomia - 5 dias – heparina profilática!

ESPLENECTOMIA

PRÉ-OPERATÓRIO

PÓS-OPERATÓRIO

– Sepse grave pós esplenectomia (pneumococos, meningococos e Haemophilus influenzae);

– Trombose Venosa Profunda – Sepse, principalmente nos primeiros anos de vida; Nos casos de pacientes com Esferocitose Hereditária a tendência é realizar a esplenectomia após os 6 anos de vida.

COMPLICAÇÕES DA ESPLENECTOMIA

HEMOGLOBINOPATIAS

Os defeitos da síntese de Hb são determinados por alterações dos genes das globinas. As mutações que afetam estes genes são muitos comum e variadas. A Hb A (97% do adulto) é composta por: 2 cadeias α - 141 aminoácidos 2 cadeias β - 146 aminoácidos

ANOMALIAS DA HEMOGLOBINA • ANEMIAS FALCIFORMES αTALASSEMIAS • TALASSEMIAS β TALASSEMIAS (Anemia de Cooley)

HEMOGLOBINOPATIAS

1.CONCEITO: é uma hemoglobinopatia caracterizada pela presença da Hb “S” que se origina da hemoglobina “A” pela troca do 6o aa Ácido Glutâmico por Valina da cadeia beta, originando uma anomalia morfológica particular nas hemácias (foice).

2. GENÉTICA: autossômica co-dominante (ou semi-D). HOMOZIGOTO - SS (o gen tem uma expressão intensa - anemia hemolítica grave). HETEROZIGOTO - AS (expressão muito moderada – traço falcêmico – nível de HbS = < 45%). 3. RAÇA: sobretudo negra, branca pode ser afetada (miscigenação).

ANEMIA FALCIFORME

A Hb “S” em baixa tensão de O2 é pouco solúvel e se precipita formando longos filamentos (Hb cristalizada), condicionando o aspecto peculiar da hemácia em foice. Esta deformação é reversível, quando o sangue é reoxigenado. Em caso de privação prolongada de O2, a deformação falciforme é irreversível (a hemácia torna-se rígida e inapta a circulação dentro dos pequenos vasos). Toda sintomatologia é condicionada por 2 fenômenos: Hiper-hemólise (SRE) Microtromboses (necrose)

FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME

Manifestações comuns a todas as Anemias Hemolíticas: - Palidez / icterícia / litíase biliar/ hepatomegalia / esplenomegalia - Retardo no desenvolvimento pondo-estatural Osteoarticulares (infarto ósseo) Cutâneas (úlceras)* Oculares (descolamento de retina) Neurológicas (convulsões - AVC) Genitourinária (ITU, priapismo , Insuf. Renal) Hepática (fibrose, siderose) Imunológica (comum infecções como osteomielite e meningite)

SINTOMATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME

Manifestações

Específicas:

* Podem ocorrer na E.H.

a) GERAIS: (peculiares a todas anemias hemolíticas crônicas) M.O.-Hiperplasia eletiva sobre a linha eritroblástica. Hepato/esplenomegalia (1 infância) Hiperbilirrubinemia Reticulocitose b) PARTICULARES: Engurgitamento dos capilares pelos drepanócitos (baço - fígado - rins - m.o.), tendo como conseqüência microinfartos). Lesões isquêmicas condicionam o aparecimento de uma fibrose (auto-esplenectomia).

DADOS ANATOMOPATOLÓGICOS

a) Crises dolorosas vasculo-oclusivas hipóxia → ↑viscos. sang. → afoiçamento → infarto b) Crises hemolíticas ↑ baço anemia intensa ↑ reticulócitos ↑ BI ↑LDH Haptoglobina reduzida c) Crises aplásticas ou hipoplástica d) Crises infecciosas - na criança - hipoesplenismo - Deficiência de opsonização

CRISES FALCIFORMES

DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME

Teste de falcização – triagem Eletroforese de Hemoglobina História familiar

TRATAMENTO DAS ANEMIAS FALCIFORMES

1 -Ácido Fólico diariamente.

2- Hidratação venosa e oral

3- Imunoprofilaxia para germes encapsulados:

Pneumococos, Meningococos e H. influenzae

4- Transfusões de Concentrados de Hemácias Desleucotizadas ou Filtradas.

5- Antibioticoterapia profilática e terapêutica.

T A L A S S E M I A S

DEFINIÇÃO: CONJUNTO DE ANOMALIAS CONSTITUCIONAIS DA HEMOGLOBINA, DEFINIDA POR UMA DIMINUIÇÃO DA SÍNTESE DE UMA OU MAIS CADEIAS DA GLOBINA, CARACTERIZADA POR ANEMIA MICROCÍTICA COM ERITROPOIESE INEFICAZ (HEMÓLISE).

BIOSSÍNTESE DAS HEMOGLOBINAS

Hbs Adultas HbA - α2β2 HbF - α2γ2 HbA2 - α2δ2

TRATAMENTO DAS TALASSEMIAS

Formas Leves - Talassemia minor α ou β não utilizar ferro (anemia microcítica) = Ácido fólico. Nas formas graves - Talassemia major β TALASSEMIAS (ANEMIA DE COOLEY) 1) Terapia transfusional 2) Esplenectomia 3) Quelação do ferro 4) Transplante de Medula Óssea

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Defeitos da membrana eritrocitária: – Curva de fragilidade osmótica – Eletroforese das proteínas de membrana

Defeitos na hemoglobina: – Eletroforese da hemoglobina

Anemia de causas imunes: – Teste de Coombs direto

Defeitos enzimáticos: – Dosagem de G6PD e PK