anemias hemolíticas e mecanismo de hemólise - danielle dumaresq 01.02
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Anemias hemolíticas
Mecanismos da Hemólise
Danielle Dumaresq Faculdade de Medicina Christus
Ciclo de vida da hemácia
...
EPO
Eritroblastos: 0,8-1%/dia
SRE
Hemácias
Circulantes
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
ANEMIA
DÉFICIT NA PRODUÇÃO
DEFEITOS NA MATURAÇÃO
DIMINUIÇÃO SOBREVIDA
MAIOR
DESTRUIÇÃO
Hemólise
• Destruição ou remoção da hemácia da circulação antes de seu tempo de vida normal de 100-120 dias com consequente liberação do conteúdo celular no plasma/tecidos
Anemia
↓Produção? ↓Sobrevida/
↑Destruição?
O teste chave é …..
?
Contagem de reticulócitos:
•<0,5% = insuficiente produção medular
•>2,0% = hiperprodução medular
NORMAL= 0,5 a 2,0%; em nº absolutos= 25.000 a 75.000/µl
HEMÁCIA
SRE
Fígado e Baço
HEMÁCIA
Macrófagos
HEME
Reutilizada Fe++
Reutilizado Protoporfirina
Bilirrubina
GLOBINA
Hemoglobina
SISTEMA RETÍCULO
ENDOTELIAL
Fe++ BILIVERDINA
↑↑↑BILIRRUBINA LIVRE Ligada as proteínas
BILIRRUBINA CONJUGADA 80% glicuronídeo de bilirrubina
10% sulfato de bilirrubina
10% outras
Ação bacteriana
UROBILINOGÊNIO
ESTERCOBILINOGÊNIO
UROBILINOGÊNIO
ESTERCOBILINA
Oxidação
UROBILINOGÊNIO
UROBILINA
FÍGADO RINS 5%
TGI
Hemólise e Metabolismo da Bilirrubina
A bilirrubina indireta aumenta até valores de 4 to 5 mg/dL, desde que a função hepática esteja intacta
O que desencadeia o processo de Hemólise ?
1. Hemoglobinopatias • Anemia falciforme
2. Alterações da membrana da hemácia • Esferocitose
3. Alterações do metabolismo intracelular da hemácia
• Defeitos enzimáticos
DEFEITOS INTRACORPUSCULARES
O que desencadeia o processo de Hemólise ?
1. IMUNE: Anticorpos dirigidos contra os componentes da membrana da hemácia
2. NÃO IMUNE:
– Estase, aprisionamento e destruição da hemácia por um baço aumentado
– Trauma
– Toxinas
•DEFEITOS EXTRACORPUSCULARES
Novas células vermelhas
transfundidas…
• Se o distúrbio causador da hemólise é intracorpuscular?
• A meia vida = hemácia
normal
• Se o distúrbio causador da hemólise é extracorpuscular?
• A meia vida ǂ hemácia
normal
HEMÓLISE Onde ocorre destruição da hemácia?
•Hemólise Extravascular
–SRE
•Hemólise Intravascular
–Dentro do vaso
HEMÓLISE
Extravascular: SRE: Macrófagos,Baço e Fígado
•Mais comum
•Etiologia: •Características hemácia:Limitação
pela deformidade através sistema
esplênico
•Anormalidades de superfície: Imunoglobulinas -Ação Complemento
Intravascular: VASOS
•Mais rara
•Etiologia: •Trauma Mecânico
•Reações transfusionais
•Drogas
•Toxinas exógenas
Hemólise Extravascular Hemácia
Célula Retículo Endotelial
BILIRRUBINA
RIM
Hepatócito
Hemólise Intravascular
Hemácia
Hemoglobina
tetrâmero
Hemoglobinúria
Hemosiderinúria
Hemoglobina
dímero
Metemoglobina
HEME Haptoglobina
globina
RIM
Hepatócito
Haptoglobina sérica
Fígado
Macrófagos
GLOBINA
Fe
GLOBINA
Baço
SRE
GLOBINA
Hemólise
Extravascular
Hemácia captada
FÍGADO-BAÇO
Heme Globina
Ferro Protoporfirina
Reutilizada
Bilirrubina Reutilizado
Hgb liberada no vaso
sanguíneo
Hgb + haptoglobina
Hgb + albumina
↑ Hgb urina
Hemólise
Intravascular
haptoglobina
↑ Hgb plasma
Hemoglobinúria
& hemosidenúria
Anemias Hemolíticas: Achados
Quadro Laboratorial Dependente do aumento de destruição
– Aumento da bilirrubina livre – Aumento do urobilinogênio urinário – Aumento do estercobilinogênio fecal – Diminuição da haptoglobina
Dependente do aumento de produção
– Reticulocitose – Eritroblastos circulantes – Policromatofilia – Alterações radiográficas ósseas
Se houver hemólise intravascular Hemoglobinúria Hemossiderinúria
Anemia Hemolítica
ANEMIA
+
RETICULOCITOSE
+
BILIRRUBINEMIA INDIRETA
PALIDEZ
+
ICTERÍCIA
+
ESPLENOMEGALIA
Classificação da hemólise
Hereditárias:
- Defeitos da Hemoglobina.
- Defeitos de membrana.
- Defeitos enzimáticos.
Hemoglobinopatias
• Alteração na síntese da GLOBINA
• São formadas por uma sequência de 141 aminoácidos (cadeia α) ou 146 aminoácidos (cadeia β)
Hemoglobinopatias • Os defeitos hereditários da síntese
de hemoglobinas são determinados por alterações dos genes das globinas
• Um indivíduo normal tem: Um único par de genes β
– O defeito de um destes genes determina alteração de aproximadamente metade da hemoglobina do adulto
• Por outro lado, um indivíduo normal tem:
Quatro genes α: – Neste caso, a mutação de um
deles afeta apenas cerca de 15% a 25% do total de hemoglobinas do adulto
Anemia Falciforme-SS
Troca de um AA polar (ÁCIDO GLUTÂMICO) por um apolar (VALINA) na cadeia .
Hb S
A hemoglobina S em baixa quantidade de oxigênio se precipita em cristais longos dentro da hemácia:
FORMA DE
FOICE
Anemia Falciforme
• Essa forma é menos apta a atravessar a microcirculação, tornando-se rígidas e em forma de foice quando submetidas à deoxigenação
• Ocorre dano da membrana celular:
• Célula mais frágil Hemólise
• Célula mais rígida Vasoclusão – População negra
– Doença homozigota recessiva (SS)
– Traço falciforme (AS)
• Contrastando com as demais formas de anemia hemolítica
• O quadro clínico não depende dos sintomas causados pela anemia, mas sim da ocorrência de lesões orgânicas causadas pela obstrução vascular e das “chamadas crises de falcização”
• DIAGNÓSTICO: Hg S - Eletroforese de
hemoglobina
• Hg= 6 a 10g/dl
• Anemia é normocrômica e normocítica
• Reticulócitos elevados (entre 5-20%)
• HEMÓLISE LABORATORIAL:
– Elevação de bilirrubina indireta
– Redução de haptoglobina
– Elevação de urobilinogênio urinário
– Hiperplasia eritróide na medula óssea • Leucocitose
• Contagem de plaquetas está em geral elevada
Anemia Falciforme
Talassemia
ferro porfirina
HEME GLOBINA
Hemoglobina
• Grupo heterogêneo de doenças genéticas
• Deficiência na Síntese de Hb
(redução ou ausência)
• Talassemia maior,
• Talassemia intermediária
• Talassemia menor
Talassemia
Talassemia (defeito na formação das cadeias )
– Forma mais comum
– Há um único par de genes da cadeia ,
– O indivíduo pode ser heterozigoto (tem somente um gene -talassêmico) ou homozigoto (tem dois genes -talassêmicos)
• Talassemia (defeito na formação das cadeias )
São mais complexas quanto à genética,
Em cada cromossomo 16 - dois genes
Traço talassêmico: Heterozigotos
*Elevada prevalência nos povos do mediterrâneo, sendo a
doença genética mais comum em todo o mundo.
Esferocitose
• Doença autossômica dominante (75% dos casos)
• Não possuem a estrutura flexível normal:
– Alteração das proteínas (espectrina) do citoesqueleto
– Sofrem leve compressão e hemólise
• As hemácias se formam pequenas e esféricas, não podem ser comprimidas no sistema esplâncnico
• Achados: Anemia normo ou microcítica
Citoesqueleto
Anemias Hemolíticas por alterações no
interior dos eritrócitos
• Defeitos enzimáticos
– Deficiência de piruvatocinase ( enzima da via glicolítica )
– Deficiência da glicose 6 fosfato desidrogenase ( G-6 P D )
FUNÇÕES G6PD:
•Regenera NADH •poder redutor
•Recupera Glutationa •Antioxidante
•Protege contra oxidação
Classificação da hemólise
Adquiridas: • Imune:
– Aloimunização – AHAI anticorpos quentes (IGg) – AHAI por anticorpos frios (IGM) – Drogas
• Mecânica: – Microangiopática – próteses valvulares.
• Defeitos de membrana adquiridos: – HPN
• Secundária a infecções: – Clostridium – Malária
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
Aloanticorpos
Transfusão & Gravidez
Auto-anticorpos
IgM, IgG
Drogas
Imunoglobulinas
Locais de ligação
• IgG
• IgM – Antígenos
– C3
– Macrófagos
Local ligação
fagócitos
Local ligação
complemento
Local ligação
Antígenos
Tipos de mecanismos na hemólise
Receptor Fc
Receptor C3
+
++
+++
Hemácia com IgG ou C3
Teste Coombs Direto
Anticorpos para IgG/C3 humano
(reagente de Coombs)
Aglutinação no tubo
Soro de paciente contendo anticorpos anti hemácias
Reagente Coombs e Hemácias normais
Teste Coombs Indireto
Aglutinação no tubo
A anemia hemolítica auto-imune
(AHAI)
• Caracterizada pela destruição precoce das hemácias devido à fixação de imunoglobulinas ou complemento na superfície da membrana das hemácias
Auto-anticorpos
RFc
Anemia hemolítica autoimune
HEMÓLISE INTRAVASCULAR
•Se complemento fixa-se totalmente à superfície
HEMÓLISE EXTRAVASCULAR
•Se complemento fixa-se parcialmente
• Indução de Auto-imunidade (Anticorpos contra antígenos Rh):
•α-metildopa, procainamida, ibuprofen, levodopa.
•Indução de anticorporpos contra complexos hemácia-droga (hapteno):
•penicilina, dipirona, eritromicina, isoniazida. •quinidina, cefalosporinas de 3 geração, clorpromazina
Anemia Hemolítica Induzida por Drogas
Drogas podem induzir a formação de anticorpos dirigidos contra a própria droga ou contra antígenos intrínsecos às hemácias.
Anemias Hemolíticas aloimunes
• Produção de anticorpos contra hemácias estranhas ao indivíduo (ALO)
– Ocorem naturalmente (ABO)
– Devido a exposição prévia à um antígeno
• Os anticorpos são chamados de
aloanticorpos
Reações transfusionais
Doença Hemolítica do RN
Doença Hemolítica do RN
ANEMIA HEMOLÍTICAS
MECANISMO NÃO IMUNE
Anemias Hemolíticas resultantes de fatores
externos ao glóbulo vermelho
• Físicos
. anomalias dos vasos
. púrpura trombocitopênica trombótica
. hipertensão maligna
. próteses cardíacas valvulares
• Hiperesplenismo
Anemias por Agressão Periférica aos Eritrócitos
• Malária: reprodução do Plasmodium sp. nas hémacias e seu posterior rompimento.
FIM