OTORRINOLARINGOLOGIA APLICADA

ANATOMIA DO APARELHO AUDITIVO

Prof.(a) Andréa Cordeiro da Silva

PAVILHÃO DA ORELHA

DONALDSON & MILLER descreveram o pavilhão da orelha como um apêndice flexível, de fina cartilagem elástica recoberta de pele. Em sua porção anterior, a pele adere-se firmemente, enquanto posteriormente, entre ela e a cartilagem, interpõe-se uma camada de tecido conjuntivo subcutâneo. A firme aderência da pele na cartilagem determina o aparecimento de uma concavidade e elevações no pavilhão. Sua face lateral, que é côncava,possui uma zona de maior concavidade, denominada concha. Em torno da concha destacam-se quatro saliências: hélice, antélice, trago e antitrago. Na porção inferior do pavilhão há outra saliência, desprovida de cartilagem, que é o lóbulo. Estas saliências determinam o aparecimento de alguns sulcos, dos quais ressalta-se:

a) Incisura anterior – sulco entre a raiz da hélice e o trago.

b) Sulco posterior da orelha – entre a hélice e a antélice (ou sulco da hélice).

c) Incisura intertrágica – entre o trago e o antitrago (face inferior).

d) Concha.

Em sua face posterior ou medial, o que mais importa é o sulco retroauricular.

O pavilhão da orelha prende-se ao crânio e ao couro cabeludo por três músculos extrínsecos: anterior, superior e posterior. Quando bem desenvolvidos podem dar movimentação voluntária ao pavilhão. Os músculos intrínsecos que são bem desenvolvidos em animais, no homem não se desenvolvem. A irrigação arterial é levada pela artéria temporal superficial e pela auricular posterior. A drenagem venosa se faz por suas homônimas e pela emissária mastóidea. A linfática se faz para as cadeias de linfonodos anterior, inferior e posterior. A inervação sensitiva é feita pelos nervos auriculotemporal e occipital menor. A inervaçãomotora é dada pelo facial.

MEATO ACÚSTICO EXTERNO

ANSON & DONALDSON descrevem o meato acústico externo como sendo um canal que se estende desde a concha (lateralmente) até a membrana do tímpano (medialmente). Seu comprimento é de 25 mm, em média, quando medido por sua parede superior e cerca de 6 mm maior quando medido na inferior. O canal se constitui mais lateralmente da cartilagem meatal e medialmente do meato ósseo (dois terços mediais). Tem a forma de “S”, sendo convexo anteriormente, próximo ao meato e sua luz tem uma forma elíptica irregular, com o seu maior eixo no plano vertical. A epiderme que reveste este túnel ósseo é de espessura variada. Durante certos procedimentos cirúrgicos que envolvem o meato acústico, fica evidente a maior espessura da pele nas regiões póstero-superiores que nas regiões do assoalho ou anteriores. Isto facilita a dissecção póstero-superiormente, local onde usualmente empregamos nossas incisões cirúrgicas. A parte medial deste túnel é selada pela membrana do tímpano, que tem a forma de um disco de tecido fibroso, com cerca de 9 mm de diâmetro, situado obliquamente para anterior e inferior. O meato acústico externo, por sua parede anterior, relaciona-se com a articulação temporo-mandibular medialmente e com a glândula parótida lateralmente. Por sua parede inferior, relaciona-se com a parótida e sua parede superior está em contato com o recesso epitimpânico medialmente e com a fossa média mais lateralmente. A parede posterior mantém relações com as células da mastóide e com o nervo facial. A cartilagem do meato acústico, que ocupa o terço lateral, é continuação do pavilhão da orelha, sendo que medialmente se une firmemente ao conduto ósseo. Existem duas fissuras na cartilagem do canal; as incisuras da cartilagem do meato acústico (fissuras de Santorini), que se localizam ântero-inferiormente. Estas incisuras se constituem no caminho para a passagem de infecções ou neoplasias entre o meato acústico e a parótida.

JOHNSON & HAWKE descrevem que a parte óssea, que compreende mais da metade do meato é na realidade representada por um túnel no osso temporal. Sua parede anterior, assoalho e porção inferior da parede posterior são representados pelo osso timpânico, sendo a parte superior da parede posterior e teto representados pela parte escamosa do osso temporal. A pele, que é muito fina, reveste o meato e a parede externa da membrana do tímpano. Esta pele é mais espessa na parte cartilaginosa do meato e bem fina na parte óssea. A parte cartilaginosa é rica em pêlos e em glândulas sebáceas. Glândulas ceruminosas tubulares secretam o cerume. A vascularização do meato acústico externo é dada pelas artérias temporal superficial e auricular posterior e parte pela artéria auricular profunda, que leva vascularização para a membrana do tímpano. A drenagem linfática, é ainda, segundo DONALDSON & MILLER, dirigida aos linfonodos auriculares anterior, inferior e posterior. Sua

inervação sensitiva é dada, em sua porção superior e parte da membrana do tímpano, pelo ramo auricular do vago (nervo de Arnold) e pelo ramo auriculotemporal do nervo mandibular para suas outras partes. O entendimento da drenagem linfática é importante para que se possa interpretar o aparecimento de um deslocamento do pavilhão da orelha para a frente, nas otites externas agudas na infância, simulando uma otomastoidite aguda. A presença de um linfonodo infartado, retroauricular, numa otite externa difusa aguda, determina aquele deslocamento e pode ser diferenciado de uma otomastoidite, pois nesta o pavilhão desloca-se para a frente e para baixo. A infiltração da porção superior do meato acústico, em anestesia local para miringotomia, pode dar anestesia da membrana do tímpano e pode ser agora entendida.

ORELHA MÉDIA

A orelha média é constituída de:

• Cavidade timpânica.

• Antro mastóideo (e espaços anexos).

• Tuba auditiva.

Cavidade timpânica -

ANSON & DONALDSON descrevem a cavidade timpânica como sendo um espaço irregular entre a orelha externa e a orelha interna. Esta cavidade é revestida por uma mucosa que envolve um espaço arejado, onde se encontra a cadeia ossicular. É uma fenda achatada, que se estende num plano oblíquo ântero-posterior. Ela é constituída de seis paredes com limites pouco nítidos:

a) O teto (ou tégmen) é constituído por uma lâmina óssea fina, que o separa da fossa cranial

média.

b) O assoalho (ou parede jugular), que se relaciona diretamente com a veia jugular interna.

c) A posterior (ou mastóidea) é mais larga acima que embaixo. Uma pequena elevação se destaca, que é a eminência piramidal, em cujo ápice há uma abertura para passagem do tendão do músculo do estribo. Lateralmente a ele, há um orifício que dá passagem à corda do tímpano. Entre esta abertura e a pirâmide há uma pequena fossa denominada seio posterior, ou recesso retropiramidal ou ainda recesso do facial. Ele é descrito por AUSTIN como situando-se imediatamente lateral ao canal do facial e ao processo piramidal, sendo limitado lateralmente pelo anel timpânico em sua parte mais póstero-superior e superiormente pelo processo curto ou curta apófise da bigorna, situado na fossa incudal. Este espaço costuma ser invadido por colesteatoma, principalmente o secundário, ou por migração epitelial à orelha média, nas otites médias crônicas. O acesso cirúrgico a este espaço permite a remoção de afecções ali situadas, assim como facilita a cirurgia descompressiva do nervo facial. Imediatamente medial ao processo piramidal, existe um outro pequeno recesso, o infrapiramidal, que, quando invadido por colesteatoma, torna necessária a cirurgia mais radical, uma vez que o acesso cirúrgico a este pequeno espaço é praticamente impossível. Acima deste há outro recesso, um pouco maior, que é o recesso incudal, ocupado pela bigorna e seu ligamento. Mais acima há outro recesso, denominado epitimpânico, que se abre no antro mastóideo.

d) A anterior (parede carotídea) é também mais larga acima que embaixo. Na parte mais superior encontra-se o canal do músculo do martelo e mais abaixo o orifício timpânico da tuba auditiva, que a comunica com a faringe.

e) A parede medial (ou labiríntica): nesta parede em posição mais inferior há uma saliência óssea denominada promontório que corresponde a um abaulamento da espira basal da cóclea. Em sua superfície há um plexo nervoso denominado plexo timpânico, que corre em sulcos na superfície óssea. Inferior e posterior ao promontório há uma depressão, a janela coclear ou janela redonda, cujo orifício é fechado por um tecido fibroso revestido de mucosa e denominado membrana secundária do tímpano. Posteriormente, há uma discreta projeção, denominada subículo do promontório, que forma a borda inferior de uma depressão conhecida como seio do tímpano (anterior). Superior e posteriormente ao promontório existem mais três pontos importantes: uma depressão denominada janela do vestíbulo ou janela oval, que é fechada pela base do estribo e pelo ligamento anular; a saliência do facial (ducto de Falópio) que é recoberta por fina camada óssea; acima disto se desenha a saliência do canal semicircular horizontal. Em posição ântero-superior, encontra-se o processo cocleariforme, que representa o ponto de emergência do tendão do músculo do martelo. O processo cocleariforme representa a terminação posterior do canal do tendão do músculo tensor do tímpano. O perfeito conhecimento de sua localização é um importante ponto de referência na identificação da posição do nervo facial, especialmente quando a orelha média apresenta-se com sua anatomia distorcida por alterações crônicas, inflamatórias ou hiperplásicas de sua mucosa, ou ainda na presença de placas de timpanosclerose. O nervo facial está imediatamente posterior e medial ao processo cocleariforme.

f) A parede lateral (ou timpânica ou membranosa) é formada pela membrana do tímpano e de uma parte óssea do osso temporal, na qual a membrana se prende.

Membrana do tímpano

Para ANSON & DONALDSON, a membrana do tímpano representa uma parede comum ao meato acústico externo e cavidade. É como um disco semitransparente de forma elíptica, tendo como medida em seu eixo vertical 9 a 10 mm, um diâmetro de 8 a 9 mm e uma espessura de 0,074 mm. Colocada obliquamente, ela se inclina medialmente da parede póstero-superior à ântero-inferior do meato acústico externo. Com a parede superior forma um ângulo de 140°. É ligeiramente côncava em sua face lateral devido à tração do martelo. Sua maior depressão central é o umbigo que corresponde à ponta do cabo do martelo. O cabo do martelo faz saliência na membrana e em sua extremidade superior há uma pequena projeção denominada curta apófise. Daí os ligamentos, um anterior e outro posterior, dirigem-se ao sulco timpânico determinando com este uma área triangular que é denominada parte flácida ou membrana de Schrapnell. Ela tem duas partes, a parte tensa e a parte flácida. A maior dela é a tensa, que tem uma espessura entre 30 e 230 µm e afunila-se medialmente, do anel para seu centro, pelo cabo do martelo. A parte tensa tem uma camada interna circunferencial de fibras elásticas e uma externa de fibras radiais (não de colágeno). No limite superior do cabo do martelo há seu processo lateral e daí encontra-se os ligamentos anteriores e posteriores do martelo que se prendem ao osso. Acima destes ligamentos situa-se a parte flácida da membrana, que como seu nome indica não está tensionada ao anel timpânico e não tem as camadas de tecido elástico como na tensa. A face medial desta membrana é revestida pela mucosa da orelha média. Sua face lateral é revestida por uma delgada camada de pele do meato acústico externo, que mede entre 15 a 30 µm. Sobre a parte tensa, há cerca de 3 a 5 camadas de células e sobre a flácida de 5 a 10 camadas. A espessura de epiderme não é uniforme sobre a parte tensa. A epiderme é mais espessa sobre o cabo do martelo e o anel, sendo mais delgada entre o umbigo e o anel da membrana do tímpano. Ela é bem fina e frouxa e adere-se diretamente ao osso (não há anel da membrana do tímpano). A parte maior da membrana, que se denomina parte tensa, adere-se a um anel fibrocartilagíneo, que por sua vez está preso a um sulco temporal (Rivinus).

Mucosa da orelha média

Uma fina camada de mucosa reveste toda a parede da cavidade e seu conteúdo. Segundo SADE, ela continua-se com o revestimento da tuba anteriormente e com o epitímpano ântero-posterior e superiormente. A mucosa que reveste a tuba auditiva é constituída por um epitélio colunar ciliado. Este revestimento mucoso conforme afasta-se da região da cavidade timpânica em direção às células da mastóide vai perdendo seus cílios. A densidade de células caliciformes (“globet cells”) é pequena em uma orelha média normal. Na mastóide, o revestimento mucoso é constituído por uma camada bem delgada de um epitélio colunar não ciliado com uma quantidade mínima de tecido conjuntivo, não encontrando células caliciformes ou glândulas mucosas. É uma membrana vascularizada, fina e transparente, intimamente unida ao periósteo, daí o nome de mucoperiósteo. Os ligamentos anterior e posterior do martelo e a membrana do tímpano delimitam dois fundos de saco, o anterior e o posterior. Conectado com o posterior há um terceiro, denominado espaço de Prussak, situado entre a parte flácida, a membrana do tímpano e o colo do martelo. Nesta região é que começa o desenvolvimento dos colesteatomas primários.

Ossículos da orelha média

São três ossículos móveis. Eles se estendem desde a membrana até a janela oval, colocando as duas estruturas em contato, a fim de transmitir as vibrações da membrana. O mais lateral é o martelo e o mais medial o estribo, em contato direto com o líquido da orelha interna. Entre os dois situa-se a bigorna. Eles se unem por articulações e se ligam ou se prendem à parede da cavidade por meio de ligamentos suspensores. Eles atuam como uma alavanca, transmitindo as vibrações da membrana à base do estribo.

Martelo

É o maior e ocupa uma situação mais lateral. Sua parte superior, ou cabeça situa-se no recesso epitimpânico e é a sua maior massa e tem em sua face medial e posterior a superfície articular para a bigorna. A cabeça do martelo se separa do cabo por uma constrição, o pescoço ou colo, que se continua com o cabo que é mais delicado, de borda oval em seu perfil, e termina com a forma de uma espátula. O cabo forma um ângulo aberto (± 130°) com a cabeça. Um pouco abaixo do colo há, lateralmente, uma saliência denominada processo curto (ou lateral) ou curta apófise. No colo, em sua face anterior, há outra pequena saliência, o processo anterior, onde se prende o ligamento anterior do martelo.

Bigorna

É comparada por ANSON e cols. a um dente com duas raízes. Seu corpo seria a coroa, com uma superfície articular em forma de sela, que recebe a superfície articular do martelo. Suas duas apófises correspondem às duas raízes do dente. Uma menor e curta e outra maior, a longa apófise. A curta é a mais robusta. Elas se dirigem para diferentes direções, fazendo uma angulação de ±100°. A curta se situa horizontalmente e se dirige para trás, e a longa é vertical, correndo quase que paralela ao cabo do martelo. Em sua ponta, a longa apófise tem medialmente um processo denominado lenticular, que se articula com o estribo.

Estribo

É o mais medial deles. Possui uma base, dois arcos ou ramos anterior e posterior, e uma pequena cabeça denominada cabeça. A base ocupa quase que totalmente a janela oval, sendo ali sustentada pelo ligamento anular. Seus dois arcos têm a forma de uma goteira e têm quase o mesmo comprimento, sendo que o anterior tem uma curvatura menor, é mais delicado e parece um pouco mais curto. O ramo posterior tem em sua face posterior, próxima à cabeça, uma área na qual se insere o tendão do músculo do estribo.

Articulações

O cabo do martelo é totalmente revestido pela membrana do tímpano. Sua cabeça conecta- se com o corpo da bigorna por uma verdadeira articulação, que tem uma cápsula muito fina, formando uma diartrose. É a articulação incudomalear. A apófise lenticular da bigorna se articula com a cabeça do estribo por outra diartrose denominada articulação incudestapedial, que é envolvida por uma membrana que forma a cápsula.

A base do estribo articula-se com a janela oval por um ligamento, formando uma “sindesmose”. Os ossículos possuem ligamentos entre si e com as paredes da cavidade.

Músculos da orelha média

Dois músculos são encontrados na orelha média:

a) Músculo tensor do tímpano

b) Músculo do estribo

Músculo tensor do tímpano

O músculo tensor do tímpano foi primeiramente descrito por Eustachio em 1564. ANSON e cols. o descrevem como sendo uma estrutura fusiforme, medindo cerca de 20 mm de comprimento que ocupa na maior parte de sua extensão o conduto ósseo que tem seu nome. Para SCHIMERT já se pode reconhecê-lo no embrião de 22 mm e se desenvolve do mesmo blastema do primeiro arco branquial com o músculo pterigóideo interno. Este músculo apresenta duas porções bem distintas: uma interna que corresponde ao corpo do músculo e que se encontra dentro do canal ósseo e outra externa, perpendicular à primeira, bem mais curta, constituída pelo seu tendão. JEPSEN o descreve como tendo suas fibras musculares dispostas tal como uma pena. São fibras paralelas e curtas, dando-lhe grande tensão quando se contrai. Grande quantidade de gordura tem sido encontrada entre suas fibras, sendo obscura sua finalidade. O fato de estar dentro de um canal ósseo, foi explicado por BÉKÉSY como tendo a finalidade de, na sua contração, não interferir com a transmissão sonora da orelha média. Seu tendão, embora pareça ser constituído de uma peça única, foi descrito por CALAZANS, em minucioso estudo, como constituído por três porções independentes, torcidas uma sobre as outras, como numa corda. Destes tendões, um se prende ao colo do martelo e os outros dois ao cabo do mesmo. Descreve ainda como sendo o músculo constituído de quatro formações musculares distintas. Para CALAZANS, o processo cocleariforme seria um ponto de inserção de seus feixes musculares e não simplesmente uma polia de reflexão dos tendões. Este músculo é inervado pelo trigêmeo.

Músculo do estribo

Filogeneticamente é o mais antigo dos dois músculos timpânicos. Já pode ser reconhecido num embrião de apenas 13,5 mm. É inervado pelo nervo facial (VII par) e se desenvolve do segundo arco branquial, o arco hióideo, em relação muito próxima com os músculos digástrico e estilo-hióideo. De modo semelhante ao tensor, suas fibras se dispõem como uma pena. São curtas e paralelas, dando-lhe grande tensão durante a contração. O músculo do estribo ocupa uma pequena cavidade na eminência piramidal, que é uma minúscula saliência da parede posterior da orelha média (cavidade timpânica). Seu tendão passa através de uma pequena abertura na eminência piramidal e dirige-se anteriormente à margem posterior da cabeça do estribo, perto de sua articulação com o processo lenticular da bigorna.Segundo TESTUT e cols., a contração deste músculo provoca um movimento daquele ossículo para fora. Sua base (platina) executa em redor de seu eixo vertical um movimento de báscula. Este movimento faz com que a extremidade anterior da base do estribo se desloque para fora da janela oval, enquanto a extremidade posterior faz um movimento para o interior do vestíbulo. Em virtude do eixo de rotação da base do estribo estar mais próximo de sua extremidade posterior, seu deslocamento para dentro é muito menor que para fora em sua porção anterior.

Vasos e nervos da orelha média

Para ANSON, a irrigação arterial da orelha média deriva basicamente da artéria carótida externa. A artéria timpânica anterior, que é ramo da maxila distribui-se em sua parte anterior e inclui a membrana do tímpano. A artéria auricular posterior, ramo da artéria estilomastóidea, irriga a parte posterior da cavidade e células da mastóide. A artéria timpânica inferior, ramo da faríngea ascendente participa da irrigação arterial do promontório. Da artéria carótida interna vem o ramo caroticotimpânico, que se dirige à parede anterior da orelha média. As veias correspondem às artérias e drenam para o seio petroso superior e plexo pterigóideo. Os vasos linfáticos relacionam-se, principalmente, com os linfonodos retrofaríngeos e parotídeos. A inervação da mucosa, ainda segundo ANSON, é representada pelo plexo timpânico, formado pelo ramo timpânico do glossofaríngeo (nervo de Jacobson) e pelo caroticotimpânico superior e inferior, ramos do sistema simpático do plexo carotídeo e do

nervo petroso superficial menor. A corda do tímpano apenas atravessa a orelha média de posterior para anterior.

Antro e células da mastóide

Uma pequena abertura denominada adito do antro na parte superior da parede posterior do recesso epitimpânico, comunica uma câmara conhecida por antro mastóideo. Seu tamanho pode ser comparado ao de um feijão, mas varia muito em função da pneumatização da mastóide. Situa-se atrás e um pouco acima da cavidade timpânica. Ele é revestido por um mucoperiósteo semelhante ao da cavidade e nele abrem-se numerosas células.

Tuba auditiva

A tuba estende-se desde sua abertura timpânica à parede lateral da rinofaringe, tendo uma inclinação medial e anterior. Tem uma porção óssea e uma cartilaginosa, com um comprimento de 3,5 a 4,0 cm. Sua porção lateral ou timpânica, que no momento não interessa, cor responde à metade da mesma e ocupa um semicanal ósseo. Situado superiormente à tuba, situa-se um canal que é ocupado pelo músculo tensor do tímpano e sua parede medial se relaciona com o canal carotídeo. Sua luz é irregular com uma forma triangular. É revestido por um epitélio tipo respiratório que se continua com a da orelha média, sendo ciliado colunar e pseudo-estratificado junto à nasofaringe. As glândulas mucosas predominam junto à faringe, onde há um conglomerado de tecido linfático.

Orelha interna

A orelha interna localiza-se na porção petrosa do osso temporal e engloba os órgãos da audição e do equilíbrio. Consiste, segundo ANSON e cols., de três partes principais:

1. Labirinto endolinfático (membranoso).

2. Labirinto perilinfático (ósseo).

3. Cápsula ótica.

Labirinto endolinfático

É um sistema de canais e tubos epiteliais, repleto de um líquido claro denominado endolinfa. É quase que totalmente envolvido pelo labirinto perilinfático e seu tecido de sustentação. Ambos situam-se no chamado osso labiríntico da cápsula ótica. Suas partes principais são:

1. Utrículo.

2. Sáculo.

3. Ducto e saco endolinfático.

4. Ductos semicirculares e suas ampolas.

5. Ducto coclear

Existem outros pequenos canais de comunicação como o ducto utricular, ducto sacular e ductus reuniens.

O ducto coclear e os ductos semicirculares têm praticamente a forma dos canais ósseos em que se situam, o que não acontece com o vestíbulo onde há dois sacos, o utrículo e o sáculo. Seu conteúdo, a endolinfa o recheia e é separado da perilinfa. As ramificações do VIII par terminam no revestimento interno do sistema de ductos.

Utrículo

É um saco ovóide, ligeiramente achatado, que se situa na porção póstero-superior do vestíbulo. Nesta região ele se adere firmemente por tecido conjuntivo e pelas terminações nervosas do ramo utricular do VIII par. Em situação anterior e lateral há uma área espessada, a mácula utricular, que é onde se situa sua porção sensorial. Na parede posterior se abrem os ductos semicirculares e na anterior o ducto utrículo-sacular que o comunica com o sáculo.

Sáculo

Também tem a forma de um saco ovóide, porém bem menor que o utrículo. Situa-se na parte anterior e inferior do vestíbulo. Um espessamento também oval localiza-se anteriormente, onde o nervo sacular termina na mácula sacular. Em sua parte inferior há um canal que o une ao ducto coclear, que é o ductus reuniens e posteriormente há o ducto utrículo-sacular já citado. Fazendo um ângulo com este canal, o delicado ducto endolinfático tem sua origem.

Ducto e saco endolinfático

O ducto endolinfático situa-se num canal ósseo, o aqueduto do vestíbulo, e é envolvido em sua maior parte por um tecido conjuntivo frouxo que se continua com o periósteo. Junto à extremidade utricular o ducto se situa no labirinto perilinfático, onde sua abertura interna origina-se do vestíbulo. A parte distal do ducto continua-se com o saco endolinfático, parte do qual se situa numa pequena depressão na face posterior do osso petroso, entre as camadas da dura-máter. Quando ainda no vestíbulo, o ducto endolinfático divide-se em dois braços como um Y; um comunica-se com o utrículo e o outro com o sáculo. Na literatura antiga eram denominados de ducto utrículo-sacular. A parte do ducto que se situa no vestíbulo pode ser chamada de sinus ou seio. O saco endolinfático é representado pelo alargamento distal do ducto e situa-se na porção cranial do aqueduto que tem a forma afunilada. O saco é também envolvido por um tecido conjuntivo. Uma parte do saco se estende entre o periósteo e a dura-máter propriamente dita. Seu revestimento é de epitélio cubóide, sendo um pouco mais alto na porção junto à duramáter, denominado “porção rugosa”.

Ductos semicirculares

Três ductos membranosos se abrem no utrículo por cinco orifícios. Eles se situam no canal ósseo que tem seu nome. Cada ducto, no entanto, ocupa o volume de um terço do canal. Cada ampola membranosa é sustentada em sua face externa por um sulco transverso, o sulco ampolar onde penetram as fibras do nervo ampolar. Correspondendo ao sulco, internamente, há uma saliência, a crista ampular, que se projeta na luz e recebe as terminações nervosas.

Ducto coclear

É um ducto em forma de espiral (mola espiral) que se situa na cóclea óssea e é preso à sua parede externa. O ducto coclear inicia-se como um fundo de saco que ocupa o recesso coclear do vestíbulo. Dentro do canal ósseo coclear, faz uma espira basal, uma média e uma incompleta, apical, onde termina num fundo de saco (seio cupular). No vestíbulo ele se comunica com o sáculo pelo ductus reuniens. O ducto coclear é de forma triangular num corte transversal. Seu assoalho é formado por um espessamento do periósteo recobrindo a parte periférica da lâmina óssea espiral (e se continuando como a membrana basilar, alcançando o periósteo que se situa na parede periférica do canal ósseo coclear). O epitélio do assoalho coclear é altamente sofisticado e especializado, constituindo o órgão de Corti, onde terminam as fibras do nervo coclear. A parede periférica do ducto coclear é constituída por um espessamento do periósteo, onde se situa a estria vascular. A terceira parede ou teto é constituída por uma delicada membrana denominada de membrana vestibular ou de Reissner. Ela forma um ângulo de 45° com a lâmina óssea espiral. O ducto coclear e a lâmina óssea espiral dividem o canal coclear em um espaço superior, a rampa do vestíbulo e um inferior, a rampa do tímpano. Estas duas rampas se unem apicalmente no helicotrema, onde termina o ducto coclear. A parede lateral do ducto também tem uma camada média de tecido conjuntivo, envolvida por um epitélio delicado. Sua parede lateral é revestida por um

periósteo espessado e modificado, denominado ligamento espiral, que contém muitos vasos em sua porção superior, isto é, junto à membrana vestibular (Reissner) que se estende num epitélio irregular pseudo-estratificado que o reveste. Esta região vascularizada é denominada estria vascular. No assoalho do ducto é que se encontra o epitélio mais especializado de todos (órgão de Corti). Junto à rampa do tímpano, o periósteo da lâmina espiral óssea se continua ao lado oposto, como uma fina membrana (membrana basilar), que se prende ao ligamento espiral na parede lateral. No lado da lâmina espiral óssea, junto à luz do ducto coclear, o periósteo é mais espessado e ali (limbo da lâmina espiral) se prende à membrana tectória. Ela é uma membrana delicada, gelatinosa, que recobre o órgão de Corti.

Órgão de Corti

O órgão de Corti encontra-se apoiado sobre a membrana basilar. A membrana basilar é uma estrutura extremamente resistente, que separa a rampa do tímpano do ducto coclear; ela se estende da espira basal à espira apical da cóclea, estando fixa medialmente ao lábio timpânico do limbo espiral e lateralmente ao ligamento espiral. Esta estrutura possui no ser humano uma largura cinco vezes menor na base que no ápice coclear e sua tensão diminui gradualmente da base para o ápice. Tais propriedades físicas determinam as características peculiares na mecânica da onda de propagação ao longo da membrana basilar, quando um estímulo acústico penetra a orelha interna através da janela oval. O órgão de Corti é basicamente constituído dos elementos sensoriais, as células ciliadas, das células de sustentação e da membrana tectória. A membrana tectória encontra-se fixa ao limbo espiral e apoiada sobre os estereocílios das células ciliadas. Existem dois grupos anatomofisiológicos de elementos sensoriais. As células ciliadas internas, bulbosas, formam uma única fileira de células ao longo do neuroepitélio coclear, encontrando-se apoiadas em células de sustentação relativamente rígidas, constituem o primeiro grupo anatomofisiológico. O segundo grupo é formado pelo conjunto de células ciliadas externas, cilíndricas, que formam três a quatro fileiras ao longo das

espiras da cóclea, apoiadas em células de sustentação muito flexíveis. Existem aproximadamente 17.000 células ciliadas, sendo 4.500 células ciliadas internas e 12.500 células ciliadas externas. As células ciliadas internas estão localizadas na porção mais rígida da membrana basilar e as células ciliadas externas, na porção mais flexível da mesma. Esta organização estrutural e os estudos da eletrofisiologia da orelha interna sugerem que a transdução mecanobioelétrica ocorra em nível da lâmina reticular das células.

Vascularização – O labirinto é irrigado pela artéria auditiva interna que é ramo ou da basilar ou da artéria cerebelar ântero-inferior (ANSON). A artéria auditiva interna subdivide-se em artéria vestibular, artéria coclear e artéria vestibulococlear. Esta leva irrigação arterial para os dois terços da espira basal da cóclea e grande parte para o sáculo, utrículo, ducto semicircular posterior e parte do ducto horizontal (lateral) e superior.

A artéria vestibular irriga parte do sáculo, utrículo e ductos semicirculares. A artéria coclear leva irrigação para os dois turnos apicais da cóclea.

A drenagem venosa é feita, ainda segundo ANSON, pela veia auditiva interna que reúne veias de nomes semelhantes às artérias que ali existem.

A irrigação arterial do órgão de Corti e outros elementos do ducto coclear é ministrada por vasos da estria vascular e vasos espirais sob a membrana basilar.

As artérias que irrigam a cóclea penetram através do modíolo juntamente com as fibras do VIII par.

Inervação – A inervação é dada pelo VIII par, o nervo estatoacústico. Este nervo divide-se em duas partes: o nervo vestibular e o nervo coclear.

O nervo vestibular origina-se de células do gânglio de Scarpa e distribui-se em dois ramos: para o sáculo e utrículo e outro para as ampolas dos ductos semicirculares. Dentro do canal espiral do modíolo estão o nervo coclear e o gânglio espiral (Corti). Suas fibras periféricas, ainda repetindo ANSON & DONALDSON, passam do modíolo através da lâmina espiral para alcançar as células ciliadas do órgão de Corti, onde suas fibras se distribuem.

Labirinto perilinfático (ósseo)

A matriz óssea que envolve o labirinto ósseo é mais dura que o resto do osso petroso. Isto permite a sua identificação como um arcabouço separado do osso petroso e é a cápsula ótica original.

Divide-se em três compartimentos:

A) Vestíbulo.

B) Canais semicirculares.

C) Cóclea.

Todo o osso é revestido por um delicado

periósteo e internamente por um fino epitélio.

Todo ele se encontra cheio de um líquido denominado perilinfa, que envolve o labirinto membranoso que é bem menor. A parede lateral do labirinto ósseo corresponde à parede medial da orelha média e sua parede medial corresponde ao fundo do meato acústico interno.

Vestíbulo

É uma câmara ovóide com cerca de 4 mm de diâmetro, sendo a parte mais volumosa do labirinto. Em sua porção ântero-inferior contacta a cóclea e na póstero-superior recebe a terminação dos canais semicirculares. Nele encontram-se várias aberturas: uma parte crivosa para o nervo, uma para o aqueduto do vestíbulo, para canais semicirculares, cóclea e a janela oval lateralmente.

Canais semicirculares

São três canais ósseos, situados na porção superior do vestíbulo, cada um desenha dois terços de um círculo e se situa em ângulo reto, um do outro, como os cantos de um cubo. O canal tem cerca de 1 mm de diâmetro, mas se torna dilatado em sua porção terminal, a ampola óssea, com o dobro do diâmetro. Eles se abrem no vestíbulo por cinco aberturas (em vez de seis), pois dois canais se fundem (o superior e o posterior). O canal horizontal (ou lateral) situa-se num plano quase horizontal e é o mais curto deles.

Cóclea

Assemelha-se à concha de um caracol. Sua forma tem sido comparada a um cone com base no meato acústico interno e ápice anterior e lateral. É constituída de um canal espiral com cerca de 30 mm, que envolve uma porção central (o modíolo), em duas voltas e meia. Do modíolo projeta-se na luz do canal ósseo uma lâmina óssea, denominada lâmina espiral óssea. Assim o canal coclear é dividido incompletamente em duas porções, a rampa do vestíbulo e, mais inferiormente, do tímpano, que se unem no ápice do modíolo num lugar denominado

helicotrema. O modíolo, que é uma coluna óssea curta, é perfurado pelo nervo e vasos. No início do canal coclear há três aberturas: a janela oval (com a membrana do tímpano secundária), a comunicação com o vestíbulo e o canalículo que comunica a rampa do tímpano com o espaço subaracnóideo.

Cápsula ótica

Ela envolve o labirinto e é uma categoria óssea essencial pelas seguintes razões:

a) Ossifica-se de numerosos (mais ou menos 14) centros.

b) Os centros se fundem sem formar suturas.

c) Deriva-se de cartilagem e não remanescem áreas de crescimento cartilaginoso.

d) Tem seu máximo desenvolvimento alcançado no 5º mês de gestação.

ANSON & DONALD descrevem “que em orelhas de fetos já desenvolvidos, ou então logo após o nascimento, já é possível distinguir histologicamente uma linha que separa a cápsula ótica original, das camadas mais internas de osso periosteal acrescentadas. A adição destas camadas periosteais é, ao mesmo tempo, acompanhada por fusão de porções adjacentes da parte escamosa e do osso occipital, do crânio em desenvolvimento, resultando assim na incorporação da cápsula ótica na parte petrosa do osso temporal”.

FISIOLOGIA

As noções mais precisas em relação à fisiologia da orelha datam de menos de um século; sendo que nos últimos 40 anos seu progresso foi notável, talvez pelo início da cirurgia reconstrutiva que ganhou sua maioridade nos últimos 30 anos.

Os gregos, como ARISTOTELES (384-322 a.C.) e EMPEDOCLES (500 a.C.), foram quem reconheceram na membrana do tímpano e orelha média uma função auditiva. GALENO (130-200 d.C.) acrescentou a noção da existência do nervo auditivo e pensava que o mesmo terminava na orelha média.

ARISTOTELES atribuia à audição uma importância muito maior que a visão, pois a audição seria o instrumento do aprendizado, sendo os cegos muito mais inteligentes que os surdos-mudos. Coube ainda a ARISTOTELES reconhecer a importância do ar dentro da orelha média.

HIPPOCRATES (460-377 a.C.) foi quem descreveu que a orelha era cercada de um osso de grande dureza e rodeada de espaços aéreos.

Apenas no século XVI, na Renascença, é que vieram à luz as contribuições dos grandes anatomistas.

VESALIUS (1514-1564) descreveu a bigorna e o martelo em detalhes (ele em seus trabalhos não descreve o estribo).

INGRASSIA (1510- 1580) estudou em detalhes o estribo e as janelas oval e redonda.

FALOPIO (1523-1562) descobriu e descreveu a cóclea, o labirinto e o canal do facial e EUSTACHI (1510-1574) descreveu a tuba auditiva, que recebeu o seu nome.

Estas descobertas permitiram a COLTER, em 1566, descrever a via que o som tomava até sua chegada à cóclea, porém ainda não havia dado atenção ao importante papel transformador da orelha média.

CORTI (1822-1876) em 1851 descreveu o órgão que leva o seu nome.

A função transformadora da orelha média só foi lembrada por VON HELMHOLTZ (1821-1894) em 1863, que notou a diferença entre as propriedades condutoras do som no ar e na água. Ele reconheceu a necessidade de um mecanismo para converter as vibrações de larga amplitude e baixa pressão do ar, em baixa amplitude e pressão maior para os líquidos.

BÉKÉSY (1899-1972), pelos seus engenhosos estudos, confirmou a teoria de VON HELMHOLTZ e demonstrou alguns erros cometidos pela teoria anterior. Graças aos estudos de VON BÉKÉSY, os conhecimentos da fisiologia da orelha ganharam sua maioridade, permitindo sua aplicação prática no desenvolvimento da cirurgia funcional da orelha (WULLSTEIN e ZOLLNER).

Os capítulos finais ainda estão por ser escritos, repetindo SHAMBAUGH JR., “pois muitas coisas ainda devem ser explicadas”.

SOURDILLE e HOLMGREN não entendiam e nem conseguiam explicar os mecanismos da audição após a fenestração. Somente LEMPERT e os trabalhos de BÉKÉSY é que, algumas décadas depois (1948), vieram a explicar o mecanismo.

Pavilhão da orelha

Alguns animais podem movimentar seus pavilhões, auxiliando em muito na localização da fonte sonora, assim como auxiliam na exteriorização de um estado emocional. No homem perde sua importância, apenas participando na orientação direcional.

Relata TONNDORF que o ganho produzido pelo pavilhão da orelha não é muito grande, aproximadamente de 3 dB a 4 kHz, sendo que a concha oferece um ganho de 10 dB a 4 kHz e uma perda de 5 dB a 10 kHz.

Meato acústico externo

HELMHOLTZ demonstrou que a ressonância própria da coluna aérea no meato acústico reforça as freqüências equivalentes aos tons próprios da coluna de ar, que se acham entre 2 e 3 kHz.

Para TONNDORF o meato acústico representa um tubo aberto numa extremidade e fechado na outra e tem uma ressonância na freqüência de 2,6 kHz. O ganho total, combinando todos seus elementos, seria de 20 dB a 2,5 kHz.

Segundo JOHNSON & HAWKE, o meato acústico externo tem funções auditivas e não auditivas. A função auditiva seria a de permitir uma eficiente condução do som do meio ambiente à membrana do tímpano. A função não auditiva é a proteção da membrana do tímpano e estruturas mais profundas e manter uma passagem livre para o som alcançar a membrana do tímpano. O revestimento epidérmico oferece uma barreira de proteção aos tecidos subjacentes de efeitos danosos potenciais do meio ambiente, isto é: ressecamento, umidade, abrasão, substâncias químicas ou invasão bacteriana. Esta função protetora é oferecida pela camada mais superficial epidérmica, o stratum corneum. Este estrato consiste de camadas de ceratócitos mortos que constitui uma superfície impermeável, porém flexível.

A função protetora da orelha externa é em parte oferecida pela sua anatomia, porém há outros importantes fatores que colaboram para que esta função protetora seja mais eficiente: os pêlos, o cerume, a migração epitelial e a descamação.

a) Os pêlos são encontrados na porção cartilaginosa da orelha externa, onde envolvem o meato acústico. Estes pêlos, por sua disposição, apontam para fora, oferecendo uma proteção contra a entrada de objetos animados ou inanimados.

b) A cera ou cerume é uma combinação de ceratócitos descamados e secreções das glândulas da parte mais superficial do meato acústico.

Existem dois tipos de glândulas no canal: as sebáceas (associadas aos folículos pilosos) e as ceruminosas (são um tipo de glândula apócrina).

Não existem verdadeiras glândulas sudoríparas no meato acústico externo. O produto destas glândulas tem propriedades antifúngica e antibacteriana, além de proteger a pele contra a umidade. A cera aqui produzida tem algumas características genéticas. Os japoneses tem um tipo de cera mais seca, denominada de “rice bran” enquanto em outras raças a cera é mais úmida e é denominada “honey wax”. O gene da cera úmida é dominante e os homozigotos e heterozigotos são fenótipos idênticos. Uma associação interessante do fenótipo da cera úmida é com o odor axilar que está ausente no fenótipo da cera seca. Há uma provável associação com diferenças genéticas nas funções das glândulas apócrinas. A cera úmida é predominante nos caucasianos enegros e a cera seca nos povos de origem mongólica. Outro fato curioso descrito por JOHNSON & HAWKE está relacionado com a maior freqüência de carcinoma de mama nas mulheres ocidentais (cera úmida) que nas orientais (cera seca).

A cera tem um conteúdo de lipídeos, proteínas, aminoácidos livres e íons minerais. O conteúdo protéico na cera seca é maior que na úmida. Também foram encontradas a lisozima e imunoglobulinas G no cerume, por sinal mais freqüente na cera seca que na úmida.

c) A migração epitelial foi estudada por ALBERTI em 1964, que usando tinta nanquim (“China ink”) verificou a tendência migratória do epitélio do canal de forma radial desde o umbigo em direção lateral. A pele migra numa velocidade de 0,07 mm por dia de medial para lateral. O objetivo desta migração epitelial é limpar o canal auditivo da descamação.

d) Como o material descamado do meato acústico alcança sua porção mais lateral é incerta. Parece que a ação da mastigação pode mover lateralmente este material, uma vez que os côndilos determinam uma compressão e expansão alternada do canal.

Estas noções são importantes quando relacionadas com a colocação de tubos de ventilação na membrana do tímpano e seus mecanismos de eliminação.

Orelha média

HELMHOLTZ atribui a ação transformadora da orelha média a três fatores:

1. Amplificação da energia sonora pelo efeito vibratório e de alavanca da própria membrana.

2. Efeito de alavanca dos ossículos.

3. Efeito hidráulico, pela maior superfície da membrana, agindo sobre uma superfície 30 vezes menor.

Recentes trabalhos de BÉKÉSY e cols. demonstraram que HELMHOLTZ havia se enganado quanto ao efeito amplificador da membrana. Na realidade ela funciona como um cone rígido que vibra num eixo que passa ao longo do processo curto do martelo e corpo da bigorna; e o cabo do martelo, que se encontra envolvido pela membrana, apenas acompanha seu movimento sem nenhuma amplificação ou aumento de força. O segundo fator descrito por HELMHOLTZ foi confirmado por pesquisas de DAHLMANN, WEVER e LAWRENCE que explicam o aumento da energia na razão de 1:1,3 e não 1:1,5, conforme afirmou originalmente HELMHOLTZ, pela diferença de comprimento entre o cabo do martelo e o processo longo da bigorna. Esta diferença representa um aumento de força de 1,3 no homem.

Para SHAMBAUGH, o terceiro fator seria a diferença de tamanho entre a membrana e a superfície da base do estribo. BÉKÉSY determinou que a superfície vibratória da membrana era um pouco menor do que se julgava inicialmente, sendo cerca de 55 mm2 (em vez de 90 por HELMHOLTZ) e a da base do estribo de 3,2 mm2 o que proporciona uma relação de 17:1, isto é, um aumento de 17 vezes da energia sonora. A ação efetiva de transformação da membrana e cadeia ossicular, segundo BÉKÉSY, é o produto de 1,3 x 17 (efeito de alavanca e efeito hidráulico) que é igual a 22,1 para o homem e que é muito inferior ao de alguns animais como para o gato onde efeito alavanca = 1:2,5 e efeito hidráulico = 1:24,5 o que lhe dá um efeito transformador de 61:1.

Função da janela redonda

Ela situa-se na parte oposta do ducto coclear com relação à janela oval, sendo fechada por uma pequena e delicada membrana denominada membrana do tímpano secundária (tem uma área de mais ou menos 2 mm2). Admite-se que sua função seja meramente mecânica, permitindo a descompressão e deslocamento do líquido movimentado pela excursão da base do estribo, permitindo o máximo deslocamento da coluna do líquido coclear. O aumento de 22 vezes da energia para a janela oval excede qualquer um que chegue à janela redonda. Por outro lado, a membrana atua como uma barreira que impede a passagem direta do som, ou muda sua fase diminuindo qualquer efeito que pudesse ocorrer com a chegada simultânea do som às duas janelas. Isto adquire importância na orelha doente com perfuração da membrana ou interrupção da cadeia ossicular.

Diferença de fase entre as janelas

Cada vibração sonora consiste de uma fase de compressão seguida de uma fase de rarefação. Se o som atinge as duas janelas na mesma fase de compressão ou rarefação, há uma tendência a um deslocamento menor do líquido coclear, o que não acontece quando atinge as janelas em fases diferentes.

Uma diferença de fase também pode ocorrer quando as duas janelas se encontram a diferentes distâncias da fonte sonora. Esta é uma situação que ocorre quando há destruição da membrana e do martelo e bigorna. O som atinge a cabeça do estribo antes da janela oval.

Na orelha normal esta diferença de fase participa com um efeito pequeno devido ao aumento de 22 vezes que ocorre na janela oval mas na presença de uma perfuração já é diferente, trazendo inconvenientes para a audição.

Ressonância e eficiência da orelha média

Como foi assinalado, o meato acústico tem uma freqüência de ressonância própria, que se situa ao redor de 2,6 kHz, o que lhe promove um ganho de cerca de 10 dB. A eficiência da membrana do tímpano e cadeia ossicular conforme foi demonstrada é maior em freqüências em torno de 800 a 1.600 c/s. Isto oferece à nossa orelha uma eficiência maior entre 1.000 e 3.000 Hz e é a faixa que corresponde à palavra falada.

Músculos da orelha média

Os inúmeros trabalhos e observações publicadas na literatura acerca da função dos músculos da orelha média, nada têm de conclusivo quanto à sua aplicação ao homem. É definitivo o fato de que o músculo do estribo se contrai a estímulos sonoros muito intensos. Quanto ao músculo do martelo, não se pode comprovar, ao que parece, sua contração efetiva e sistemática aos mesmos estímulos, embora em alguns indivíduos esta contração tenha sido observada.

Das inúmeras teorias a respeito da função destes músculos, duas têm resistido às críticas ao longo dos anos:

• Função de acomodação sonora.

• Função protetora da cóclea.

A função de acomodação seria exercida pela ação conjugada dos músculos, que pela sua contração permitiria que apenas um volume adequado de som fosse transmitido à orelha interna (KIRIKAE, 1960). Para PERLMAN (1960) a contração destes músculos, aumentando a rigidez da cadeia ossicular, teria efeito mascarante sobre os sons graves, facilitando a audição dos sons agudos em animais.

A função protetora é exercida principalmente pelo músculo do estribo, aumentando a rigidez do sistema tímpano-ossicular e, conseqüentemente, a impedância da orelha média.

HILDING estudou em coelhos a ação protetora daqueles músculos ante a sons muito intensos. Um grupo de animais era submetido a um som intenso, prolongado, mas precedido de outro som forte, curto, capaz de provocar a contração dos músculos. Alguns animais tiveram o músculo tensor seccionado e outros o músculo do estribo. Suas observações puderam demonstrar que aqueles coelhos que tiveram o tendão do músculo do estribo seccionado, apresentaram lesões cocleares como conseqüência de sua exposição ao som forte, prolongado. Os que tiveram o músculo tensor seccionado, não apresentaram as lesões cocleares. Os animais que tinham o tensor e o músculo do estribo íntegros, mas não haviam recebido o som forte e curto inicial, apresentaram lesões da orelha interna. Conclui o autor que o tom que antecedeu ao tom puro teve ação protetora sobre a orelha interna. Quanto à atividade muscular, apenas o músculo do estribo protegeu a cóclea contra o som forte.

Músculo tensor do tímpano

O músculo tensor do tímpano parece não desempenhar no homem uma função auditiva, como sucede com o músculo do estribo.

OSTMANN, em 1898, descreveu movimentos da membrana do tímpano, para dentro, durante o estímulo acústico. Outros pesquisadores como WARR, em 1923, e LUSCHER, em 1929, repetiram as mesmas pesquisas e não conseguiram visualizar aqueles movimentos, mesmo usando sistemas ópticos mais aperfeiçoados.

TERKILDSEN, através do estudo das variações de pressões no meato acústico externo (usando um micromanômetro), conseguiu registrar movimentos da membrana do tímpano, após estímulo acústico, no homem. Na maioria dos casos, os movimentos foram para fora e seriam devido à contração do músculo do estribo. Em algumas pessoas, inicialmente, conseguiu demonstrar a presença de um movimento para dentro, que seria devido à contração do tensor. Aperfeiçoando seu método e estudando 60 orelhas de pessoas normais, conseguiu observar aquele movimento para dentro em 62% dos casos, usando um estímulo sonoro de 110 dB NA.

MOLLER (1964), em animais, usando um método semelhante ao desenvolvido por TERKILDSEN, estudou as mesmas variações de pressão no meato acústico externo, agora durante a contração isolada e simultânea dos músculos da orelha média. Demonstrou que a contração simultânea daqueles músculos determinava uma pressão negativa (movimentos para dentro), que no entanto era inferior àquela causada pela contração isolada do tensor.

KATO, em 1913, havia sido incapaz de constatar qualquer contração do tensor, em macacos, por estímulo acústico.

KOBRAK (1953), usando meios ópticos, conseguiu definitivamente demonstrar movimentos da membrana do tímpano, resultantes da contração dos músculos da orelha média por estímulos acústicos.

O estímulo acústico no homem, segundo KLOCKHOFF (1963, 1971), por motivos desconhecidos, ativa somente o reflexo do estribo, em contraste com o que ocorre com os animais. Já em 1955, JEPSEN, em sete pacientes portadores de paralisia facial periférica, não conseguia registrar atividade muscular da orelha média, embora não houvesse anormalidade do nervo trigêmeo. Por outro lado, em dois casos com paralisia do trigêmeo, ele obteve o reflexo muscular da orelha média, com a mesma intensidade que em indivíduos normais.

JEPSEN conclui que a atividade do músculo tensor no homem é obscura. Segundo LIDEN e cols., a obtenção do reflexo acústico dos músculos da orelha média em animais não deixa margem a dúvida, enquanto no homem a obtenção do reflexo do tensor do tímpano é motivo de controvérsia. É de sua observação que, em paralisias faciais periféricas, quando a lesão estava localizada acima da emersão do nervo do músculo do estribo, havia completa ausência dos reflexos musculares acústicos.

Músculo do estribo

Segundo TESTUT e cols. (1944), a contração do músculo do estribo provoca um movimento desse ossículo para fora. Sua base (platina) executa, em redor de seu eixo vertical, um movimento de báscula. Este movimento faz com que a extremidade anterior da base do estribo se desloque para fora da janela oval, enquanto a extremidade posterior faz um movimento para o interior do vestíbulo. Em virtude do eixo de rotação da base do estribo estar mais próximo de sua extremidade posterior, seu deslocamento para dentro é muito menor que para fora, em sua porção anterior.

KIRIKAE (1960) acredita que a contração do músculo provoca principalmente um movimento de deslizamento da cabeça do estribo na articulação incudestapedial. Observando ao microscópio, pode visualizar um deslocamento para trás e um deslizamento também em direção posterior da cabeça do estribo na articulação. De seus estudos, conclui que a redução na amplitude da transmissão sonora pela contração do músculo é baseada não só no aumento da resistência do estribo, mas também no seu efeito no mecanismo de condução do som à orelha interna.

O arco reflexo acústico do músculo do estribo é descrito por JEPSEN (1963), como sendo constituído de uma parte aferente, o nervo coclear, e outra eferente, o nervo facial.

MOLLER (1963) estudando o reflexo acústico deste músculo, em pacientes com orelhas médias normais, verificou que a mesma poderia ser evocada por estímulo monoaural ou biaural. Quando somente uma orelha era estimulada, as modificações da impedância registradas eram maiores na orelha homolateral. Quando ambas eram estimuladas, aquelas modificações se revelavam maiores que quando o estímulo era aplicado e registrado do mesmo lado.

Os estudos de JEPSEN (1951, 1953), METZ (1952), HARPER (1961), KLOCKHOFF (1963), DJUPESLAND e cols. (1966) e ALBERTI e cols. (1970) demonstraram que o reflexo do músculo do estribo pode ser obtido pela aplicação de um estímulo sonoro de 70 a 90 dB NA acima do limiar da audição, nas freqüências de 250, 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz, em indivíduos com orelha média normal. JEPSEN (1963) não conseguiu obter o reflexo usando freqüências de 125 e 8.000 Hz, mesmo com a potência máxima de seu audiômetro (70 e 90 dB NA respectivamente).

JERGER e cols. (1972) definem o limiar (nível) do reflexo estapediano como sendo a menor in tensidade sonora capaz de provocar a contração do músculo do estribo.

DJUPESLAND e cols. (1966) verificaram que para freqüências mais baixas, os limiares são também mais baixos e que para as mesmas intensidades sonoras acima do limiar os reflexos são mais fortes para estímulos de baixa freqüência. Por outro lado, verificou que para ruído branco os limiares são também mais baixos. Estas observações foram confirmadas por PETERSON e cols. (1972) que encontram diferenças de 15 dB NA nos limiares para ruído branco e DEUTSCH (1972) que tanto para ruído branco como faixa estreita achou valores de 20 dB NA, em média, mais baixos. Em pacientes com idade entre 2 e 5 anos, JERGER (1970) encontrou limiares um pouco mais altos e interpretou estes achados como devido a uma insuficiência de maturação do arco reflexo. Por outro lado, o mesmo JERGER e cols. (1972) verificaram que para 4.000 Hz as respostas nem sempre são típicas e que a ausência de reflexo naquela freqüência não tem significado clínico. O período de latência do músculo do estribo tem sido estudado por vários autores, tanto em animais como no homem. Segundo GALAMBOS e cols. (1959), ele se apresenta quase idêntico no homem e nos animais estudados. No homem, o melhor método para estudar a latência do reflexo é o método da impedância, na opinião de JEPSEN (1963). METZ (1951) encontrou o valor mínimo de 35 ms (milissegundos) e explicou que quanto maior o estímulo sonoro, menor o período de latência. TERKILDSEN (1960) e MOLLER (1958) confirmaram as observações de METZ. WERSALL (1958) verificou que a contração do músculo do estribo se mantinha quase que inalterada por períodos prolongados, desde que o estímulo sonoro intenso também fosse mantido. As mesmas observações já haviam sido feitas por LUSCHER, quando pela primeira vez observou aquele fenômeno. DJUPESLAND e cols. (1966) estudaram a duração da contração do músculo do estribo durante o estímulo sonoro, em função das modificações da impedância provocadas.

Verificou que um tom de 4.000 Hz não conseguia manter a mesma modificação da impedância por períodos maiores que 70s (sendo em média 19s). Para um tom de 1.000 Hz, as modificações da impedância podiam durar até 137s (em média 87s). WERSALL (1958) acredita que a fatigabilidade do reflexo não esteja localizada exclusivamente nos músculos, havendo

também um componente coclear. Do mesmo modo que o músculo tensor, a contração do músculo do estribo parece provocar pequenos movimentos na membrana do tímpano. Estes movimentos seriam de tal modo a deslocar a membrana do tímpano em direção ao meato acústico.

TERKILDSEN (1960) constatou estes movimentos, porém em amplitude bem menor que os determinados pela contração do tensor.

Para MOLLER (1964) estes movimentos da membrana são desprezíveis quando comparáveis ao do tensor.

Para LINDEN e cols. (1970) a conclusão que se pode tirar a respeito das pesquisas sobre a atividade acústica dos músculos da orelha média é de que, durante o estímulo acústico o músculo do estribo é o único responsável pelos chamados reflexos musculares intra-aurais, pelo menos é o que se pode determinar pela medida da impedância.

KIRIKAE (1960) acredita que a contração reflexa dos músculos da orelha média por estímulos sonoros, no homem, não exerce a atividade protetora da orelha interna com a mesma eficácia que nos animais. Segundo aquele autor, os músculos da orelha média sofreram uma “degeneração filogenética”.

Se, por um lado, os estudos acerca da atividade muscular acústica da orelha média não tem comprovado sua eficácia na proteção da orelha interna; de outro, sua pesquisa clínica tem nos oferecido dados altamente significativos para o diagnóstico de alterações relacionadas não só com a orelha média, mas também com a função coclear, alterações neurológicas centrais e na detecção de pacientes que simulam alterações graves da audição.

Leitura recomendada

ANSON, B. J. & DONALDSON, J. A. – The surgical anatomy of the temporal bone and ear. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1967.

JERGER, J. et al. – Studies in Impedance Audiometry. Arch. Otolaryngol., 96:513-523, 1972.

JOHNSON, A. & HAWKE, M. – In: JAHN, A. F. & SANTOS-SACCHI, J. Physiology of the Ear. New York, Raven Press, 1988. p. 41.

KLOCKHOFF, I. – Middle ear reflex in man. Acta Otolaryngol., (Suppl.) 162, 1961.

LOPES FILHO, O. – Contribuição ao estudo clínico da impedância acústica. Tese Univ. de S. Paulo, 1972.

LOPES FILHO, O. – Da impedância acústica do ouvido médio e do diagnóstico otológico. Rev. Bras. O.R.L., 39:66-76, 1973.

LOPES FILHO, O. – Estudo clínico da atividade dos músculos do ouvido médio, pelo método da impedância acústica. Rev. Bras. O.R.L., 41:111-140,1975.

SADE, J. – Middle ear mucosa. Arch. Otolaryngol., 84:137-143, 1966.

SCHUMACHER-MARIENFRID, S. – Compêndio de Histologia Humana. 4ª ed. Barcelona, Labor, 1950.

TONNDORF, J. – The external ear. In: JAHN, A.J. & SANTOS-SACCHI, J. Physiology of the Ear. New York, Raven Press, 1988. p. 29.