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VANESSA APARECIDA FEIJÓ DE SOUZA
Análise espaço-temporal da leishmaniose visceral americana no município de Bauru, São
Paulo
São Paulo 2010
VANESSA APARECIDA FEIJÓ DE SOUZA
Análise espaço-temporal da leishmaniose visceral americana no município de Bauru, São Paulo
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Epidemiologia Experimental Aplicada às Zoonoses da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências. Departamento: Medicina Veterinária Preventiva e Saúde Animal Área de concentração: Epidemiologia Experimental Aplicada às Zoonoses Orientador: Prof. Dr. Fernando Ferreira
São Paulo 2010
Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO-NA-PUBLICAÇÃO
(Biblioteca Virginie Buff D’Ápice da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo)
T.2292 Souza, Vanessa Aparecida Feijó de FMVZ Análise espaço-temporal da leishmaniose visceral americana no município de
Bauru, São Paulo / Vanessa Aparecida Feijó de Souza. -- 2010. 88 f. : il. Dissertação (Mestrado) - Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia. Departamento de Medicina Veterinária Preventiva e Saúde Animal, São Paulo, 2010.
Programa de Pós-Graduação: Epidemiologia Experimental Aplicada ás Zoonoses.
Área de concentração: Epidemiologia Experimental Aplicada ás Zoonoses.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Ferreira.
1. Leishmaniose visceral. 2. Análise espaço-temporal. 3. Análise de aglomerados.
4. Epidemiologia. I. Título.
FOLHA DE AVALIAÇÃO Nome: SOUZA, Vanessa Aparecida Feijó de Título: Análise espaço-temporal da leishmaniose visceral americana no
município de Bauru, São Paulo
Dissertação apresentada ao Programa de Epidemiologia Experimental Aplicada às Zoonoses da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências.
Data: ____/____/____
Banca Examinadora Prof. Dr. ___________________________ Instituição: ______________ Assinatura: ___________________________ Julgamento: _____________ Prof. Dr. ___________________________ Instituição: ______________ Assinatura: ___________________________ Julgamento: _____________ Prof. Dr. ___________________________ Instituição: ______________ Assinatura: ___________________________ Julgamento: _____________
“A percepção do desconhecido é a mais fascinante das experiências. O homem que não tem os olhos abertos para o misterioso passará pela vida
sem ver nada”.
(Albert Einstein)
Dedico este trabalho à minha mãe, vó, Natália e Alberto.
AMO VOCÊS!
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por sempre conduzir a minha vida.
Ao Prof. Fernando Ferreira, meu orientador, pela oportunidade e confiança. Muito obrigada
pelos seus ensinamentos, incentivo e paciência durante a realização deste trabalho.
Ao Prof. Marcos Amaku, ao Prof. Ricardo Dias e ao Prof. José Soares Ferreira, sempre
pacientes, atenciosos e dispostos a ajudar.
Aos colegas da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru, em especial a Luiz Ricardo Cortez,
por tornar este trabalho possível.
A todos do Laboratório de Epidemiologia e Bioestatística pela amizade, incentivo e ajuda:
Bianca Santos, José Grisi, Mónica Solorio, Jucélia, Gabriela, Marcello, Rísia, Aline,
Guilherme, Mauro, Carol, Bianca Canatto, Ana Júlia, Raul, Rita e Fernanda Ywasaki.
A todos os pós-graduandos e funcionários do VPS, especialmente Danival, Virgínia e
Cristina, sempre prestativos e atenciosos.
A todos da minha família, em especial aos meus tios Martin e Adriana, grandes
incentivadores em quem sempre me espelho.
Ao meu companheiro Alberto pelo apoio e incentivo incondicional.
À CNPq e à FAPESP pelo apoio financeiro imprescindível.
RESUMO
SOUZA, V. A. F. de. Análise espaço-temporal da leishmaniose visceral americana no município de Bauru, São Paulo. [Space-time analysis of American visceral leishmaniasis in Bauru, São Paulo]. 2010. 88 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010. Uma análise espaço-temporal da leishmaniose visceral americana (LVA)
humana no município de Bauru foi conduzida baseada em 239 casos
diagnosticados entre junho de 2003 a outubro de 2008. O
georreferenciamento, tomando como unidade os setores censitários, foi
realizado a partir de informações cedidas pela Secretaria de Saúde de Bauru
a respeito do endereço residencial dos pacientes acometidos pela
enfermidade. A análise da distribuição espacial da doença demonstrou que os
casos ocorreram especialmente na área urbana do município. As incidências
cumulativas anuais de LVA, considerando os casos adotados por ano e as
respectivas projeções populacionais, foram calculadas, evidenciando que a
taxa mais elevada foi observada em 2006. Tal fato foi confirmado pelo
delineamento da série histórica, que também derivou o cálculo da tendência,
demonstrando que esta foi positiva durante o período analisado. O índice
sazonal obtido foi confrontado com dados referentes às médias mensais de
precipitação pluviométrica e temperatura do município, o que nos permitiu
inferir que meses que obtiveram índices com valores superiores a um, eram,
de maneira geral, precedidos por períodos chuvosos. A variável temperatura,
por sua vez, apesar de provavelmente estar relacionada à ocorrência da
enfermidade na região, aparentemente não exerceu influência na
sazonalidade da doença por se apresentar sem oscilações importantes no
período. A análise de clusters, utilizando o método estatístico espaço-
temporal scan, detectou um provável aglomerado localizado nas regiões
sudoeste e central do município no ano de 2006. Uma análise descritiva
univariada, comparando setores censitários que apresentaram LVA com
relação aos que não relataram casos da doença, foi conduzida. Apesar da
diferença significativa observada entre os dois grupos, novos estudos são
necessários para se confirmar a hipótese de que variáveis socioeconômicas
são prováveis fatores de risco para a infecção na região.
Palavras-chave: Leishmaniose visceral. Análise espaço-temporal. Análise de
aglomerados. Epidemiologia.
ABSTRACT
SOUZA, V. A. F. de. Space-time analysis of American visceral leishmaniasis in Bauru, São Paulo. [Análise espaço-temporal da leishmaniose visceral americana no município de Bauru, São Paulo]. 2010. 88 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010. A space-time analysis of human American visceral leishmaniasis (AVL) was
carried out based on 239 cases diagnosed from June 2003 through October
2008. The georeferencing, taking the census tracts as units, was performed
according to information supplied by the Bauru Health Department about AVL
patient addresses. The disease spatial analysis showed that cases occurred
specially at the urban area of the city. AVL annual incidence rates, considering
adopted cases per year and the respective projected population, were
calculated, demonstrating that the highest rate was observed in 2006. It was
confirmed by the time series analysis, which also resulted the tendency
calculation, showing that it was positive during the analyzed moment. The
obtained seasonal indices were confronted with data about the city’s average
rainfall and temperature, which allowed us to infer that months with indices
higher than one, were, generally, preceded by rainy periods. The temperature,
on the other hand, although is probably related to the infection occurrence at
the region, seemingly did not exert influence on the disease seasonality
because it was presented without important fluctuations in the period. The
cluster analysis, using scan space-time statistics, detected a most likely
cluster located in the Southwest and Central city side in 2006. A univariate
descriptive analysis, comparing census tracts that presented AVL with those
that did not report case disease, was carried out. Although the significant
difference observed between both groups, new researchers are needed to
confirm the hypothesis that socioeconomic variables were likely infection risk
factors in the region.
Key words: Visceral leishmaniasis. Space-time analysis. Cluster analysis.
Epidemiology.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Faixa etária dos pacientes acometidos por LVA na área urbana de Bauru segundo sexo – jun 2003-out 2008 .............................................. 44
Tabela 2 - Número de casos de LVA notificados por ano, contagem populacional anual (SEADE, 2009), incidência de LVA em área urbana - Bauru - jun 2003-out 2008 ................................................... 48
Tabela 3 - Caracterização do aglomerado espaço-temporal dos casos de LVA em área urbana de Bauru no ano de 2006 - jun 2003-out 2008 ............. 57
Tabela 4 – Mediana, intervalo interquartil e comparação pelo teste U de Mann-Whitney das variáveis socioeconômicas dos setores censitários de Bauru (IBGE, 2009a) segundo a ocorrência de LVA - jun 2003-out 2008 ....................................................................................................... 58
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Frequência das faixas etárias dos casos humanos de LVA da área urbana de Bauru segundo sexo - jun 2003-out 2008 ............................. 45
Gráfico 2 - Série histórica dos casos de LVA em área urbana de Bauru - jun 2003-out 2008 ........................................................................................ 46
Gráfico 3 - Índice sazonal obtido por delineamento da série histórica por modelo multiplicativo e precipitação pluviométrica acumulada média de Bauru (UNESP, 2009) – jun 2003-out 2008 ......................... 47
Gráfico 4 - Médias das temperaturas máxima, média e mínima do município de Bauru (UNESP, 2009) – jun 2003-out 2008 ........................................... 47
Gráfico 5 - Porcentagem de domicílios particulares permanentes do tipo casa dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana – jun 2003-out 2008 .................................................................. 59
Gráfico 6 - Porcentagem de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da rede geral dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out2008........ 59
Gráfico 7 - Porcentagem de domicílios particulares permanentes com lixo coletado dos setores censitário de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 ........................................................ 60
Gráfico 8 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes sem instrução ou com menos de um ano de estudo dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 .............................................................. 60
Gráfico 9 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com um a três anos de estudo dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 .................................................................................. 61
Gráfico 10 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com quatro a dez anos de estudo dos setores
censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 .................................................................................. 61
Gráfico 11 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com 11 ou mais anos de estudo dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 .................................................................................. 62
Gráfico 12 - Porcentagem de pessoas alfabetizadas com mais de cinco anos de idade dos setores censitários do município de Bauru segundo ocorrência de LVA humana- jun 2003-out 2008 ................................... 62
Gráfico 13 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes sem rendimento nominal mensal dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 .................................................................................. 63
Gráfico 14 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com rendimento nominal mensal de até meio salário mínimo dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 .............................. 63
Gráfico 15 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com rendimento nominal mensal de meio a cinco salários mínimos dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 .............................. 64
Gráfico 16 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com rendimento nominal mensal de cinco a 15 salários mínimos dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana – jun 2003-out 2008 ............................. 64
Gráfico 17 – Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com rendimento nominal mensal superior a 15 salários mínimos dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 .................................. 65
Gráfico 18 - Porcentagem de pessoas de zero a 14 anos de idade dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 ...................................................................................... 65
Gráfico 19 - Porcentagem de pessoas de 15 a 49 anos de idade dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 ...................................................................................... 66
Gráfico 20 - Porcentagem de pessoas com mais de 49 anos de idade dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003-out 2008 .............................................................. 66
LISTA DE MAPAS
Mapa 1 - Município de Bauru, São Paulo .................................................................. 36
Mapa 2 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jun 2003- dez 2003 ............................................................... 49
Mapa 3 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2004- dez 2004 ............................................................... 50
Mapa 4 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2005- dez 2005 ............................................................... 51
Mapa 5 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2006 - dez 2006 .............................................................. 52
Mapa 6 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2007 - dez 2007 .............................................................. 53
Mapa 7 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2008 - dez 2008 .............................................................. 54
Mapa 8 - Casos de LVA humana do município de Bauru e classificação dos setores censitários segundo Censo Demográfico de 2000 (IBGE, 2009a) - jun 2003-out 2008 ...................................................................... 55
Mapa 9 - Aglomerado espaço-temporal dos casos de LVA em área urbana do município de Bauru no ano de 2006 – jun 2003-out 2008 ........................ 56
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
HIV Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IFN-� Interferon gama
IL-10 Interleucina tipo dez
IL-2 Interleucina tipo dois
IL-4 Interleucina tipo quatro
IL-5 Interleucina tipo cinco
IPMet Instituto de Pesquisas Meteorológicas da Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
LVA Leishmaniose Visceral Americana
SEADE Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados
SIG Sistema de Informação Geográfica
Th-1 Linfócito T subtipo um
Th-2 Linfócito T subtipo dois
UNESP Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
WHO World Health Organization (Organização Mundial da Saúde)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 20
1.1 HISTÓRICO ..................................................................................................................... 20
1.2 ASPECTOS GERAIS ....................................................................................................... 22
1.3 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................ 23
1.4 FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................... 25
1.5 FORMAS CLÍNICAS ........................................................................................................ 26
1.6 CONTROLE E PREVENÇÃO .......................................................................................... 27
1.7 ANÁLISE ESPACIAL EM EPIDEMIOLOGIA ................................................................... 29
2 OBJETIVOS .................................................................................................................... 33
2.1 GERAL ............................................................................................................................. 33
2.2 ESPECÍFICOS ................................................................................................................. 33
3 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................ 35
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ...................................................................................... 35
3.2 DESCRIÇÃO DA ÁREA ................................................................................................... 35
3.3 BASE DE DADOS ........................................................................................................... 37
3.4 TRATAMENTO DOS DADOS ......................................................................................... 37
3.4.1 Estatística descritiva .................................................................................................. 37
3.4.2 Série histórica e variáveis climáticas ....................................................................... 38
3.4.3 Cálculo da incidência ................................................................................................. 38
3.5 ANÁLISE ESPACIAL ....................................................................................................... 38
3.6 DETECÇÃO DE AGLOMERADOS ESPAÇO-TEMPORAIS ........................................... 39
3.7 ANÁLISE DESCRITIVA DOS SETORES COM E SEM CASOS DE LVA ....................... 41
4 RESULTADOS ................................................................................................................ 44
4.1 ESTATÍSTICA DESCRITIVA ........................................................................................... 44
4.2 SÉRIE HISTÓRICA E VARIÁVEIS CLIMÁTICAS ........................................................... 45
4.3 CÁLCULO DA INCIDÊNCIA ............................................................................................ 48
4.4 ANÁLISE ESPACIAL ....................................................................................................... 48
4.5 DETECÇÃO DE AGLOMERADOS ESPAÇO-TEMPORAIS ........................................... 56
4.6 ANÁLISE DESCRITIVA DOS SETORES COM E SEM CASOS DE LVA ....................... 57
5 DISCUSSÃO ................................................................................................................... 68
6 CONCLUSÕES ............................................................................................................... 74
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 76
ANEXOS ................................................................................................................................ 87
INTRODUÇÃO
20
1 INTRODUÇÃO
1.1 HISTÓRICO
As leishmanioses constituem um grupo de doenças causadas por
protozoários do gênero Leishmania spp. que atualmente acometem cerca de 2
milhões de novas pessoas por ano (WHO, 2010). Diferentes espécies e subespécies
de flebotomíneos estão envolvidas na transmissão destes parasitas (LAISON;
SHAW, 2005).
As manifestações clínicas podem ser classificadas como tegumentar e
visceral, sendo que a sintomatologia varia de acordo com o agente envolvido e a
resposta imune do hospedeiro. São conhecidas como leishmaniose tegumentar as
formas cutânea, cutânea difusa, cutânea disseminada e mucosa (CARVALHO;
PASSOS; JESUS, 2005; BRASIL, 2007;).
Por sua vez, a leishmaniose visceral também pode se dar de maneiras
distintas, variando de assintomática até a apresentação clássica caracterizada por
anemia, febre, hepato e esplenomegalia, distúrbios hemorrágicos e perda de peso
(BADARÓ et al., 1986; PEARSON; SOUSA, 1996; QUEIROZ; ALVES; CORREIA,
2004), sendo que crianças e imunossuprimidos constituem os grupos mais
acometidos (BADARÓ et al., 1986; PASTORINO et al., 2002; QUEIROZ; ALVES;
CORREIA, 2004; COSTA, 2005).
A identificação do agente da leishmaniose visceral foi realizada primeiramente
por Laveram e Mesnil em 1903 a partir de amostras hepáticas de um paciente
indiano obtidas por Leishman e Donovan (ALENCAR; NEVES; DIETZE, 1991). No
mesmo ano, Ross clonfirmou que esta era uma nova espécie e propôs que o
protozoário fosse nomeado como Leishmania donovani (ROSS, 1903a; b).
A leishmaniose visceral americana (LVA), que possui um histórico mais
recente do que a ocorrência da enfermidade no velho mundo (LAISON; SHAW,
2005), provavelmente teve seu primeiro relato em 1913 no Paraguai (ALENCAR;
NEVES; DIETZE, 1991). A descrição é de um paciente que faleceu em tratamento
21
não responsivo a malária após ter trabalhado na construção da estrada de ferro São
Paulo-Corumbá, onde teria se infectado (LAISON; SHAW, 2005).
No Brasil, a confirmação do primeiro caso de LVA ocorreu em 1934 e foi
realizada por Penna. Na ocasião, o pesquisador observou formas amastigotas do
parasita em amostras hepáticas de 41 pacientes suspeitos de apresentarem febre
amarela (PENNA, 1934). A partir disso, a doença voltou a ser diagnosticada no país
em 1953, na forma de surto, no estado do Ceará. Segundo Deane (1956),
aproximadamente 100 moradores do município de Sobral/CE morreram na
epidemia.
Em 1957, foi criada no Brasil uma campanha que visava o controle da LVA.
Em meados dos anos 60, esta foi interrompida, e posteriormente, na década de 80,
em virtude do relevante aumento da prevalência da doença, tais medidas foram
retomadas (OLIVEIRA; ARAÚJO, 2003).
Ocorreu, então, uma mudança no perfil de transmissão da enfermidade, que
passou a prevalecer em diversas grandes áreas urbanizadas e densamente
povoadas. Tal fato pode ser notado nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e
Sudeste do Brasil (COSTA, 2008; NASCIMENTO et al., 2008; RANGEL; VILELA,
2008).
A habilidade do principal vetor da LVA, Lutzomyia longipalpis, em se adaptar
a ambientes urbanos e periurbanos, utilizando como fonte de alimentação animais
domésticos, sinantrópicos e o próprio homem, é um importante fator que contribuiu
para a disseminação da enfermidade nestes locais (OLIVEIRA et al., 2006;
RANGEL; VILELA, 2008). Apesar disso, a questão da urbanização das
leishmanioses canina e humana ainda precisa ser explorada para que se tenha mais
clareza a respeito de seus fatores de risco, de maneira a permitir a adoção de novas
e mais eficazes medidas de controle e prevenção (COSTA, 2008).
No Estado de São Paulo, as primeiras suspeitas de autoctonia se deram no
município de Diadema (1978) e na cidade de São Paulo (1980), porém o verdadeiro
elo de transmissão dos dois episódios não pode ser elucidado pelas investigações
epidemiológicas realizadas na época (IVERSSON et al., 1979; 1982).
22
Posteriormente, casos de autoctonia canina (1998) e humana (1999) foram
diagnosticados no município de Araçatuba/SP, o que levou autoridades
epidemiológicas a desencadearem investigações na região (CAMARGO-NEVES; DE
KATZ, 1999; GALIMBERTI et al., 1999).
Atualmente, a LVA é um problema maior no oeste paulista (SÃO PAULO,
2006), sendo que 1559 casos autóctones foram confirmados no Estado de São
Paulo entre 1999 e 20091 (SÃO PAULO, 2010b). Dentre os municípios acometidos
está Bauru, que passou a notificar a doença em 2003, e que até a presente data
relatou 2931 casos (SÃO PAULO, 2010b).
1.2 ASPECTOS GERAIS
As espécies que constituem o gênero Leishmania spp. pertencem à família
Trypanossomatidae, sendo que a Leishmania (Leishmania) infantum chagasi é tida
como principal agente da leishmaniose visceral americana (LAISON; SHAW, 2005).
Os vetores biológicos do parasita são dípteros membros da família Psycodidae,
representados nas Américas principalmente pela espécie Lutzomyia longipalpis.
Estudos recentes apontam a espécie Lutzomyia cruzi como vetor da LVA em
Corumbá/MS, e as espécies Lutzomyia forattinii e Lutzomyia almerioi como possíveis
transmissoras da doença também em Corumbá e na Serra da Bodoquena/MS
respectivamente (DOS SANTOS et al., 1998; GALATI et al., 2003; DE PITA-
PEREIRA et al., 2008; SAVANI et al., 2009).
A distribuição destes dípteros está associada a locais quentes, úmidos e com
elevada quantidade de matéria orgânica (DEANE; DEANE, 1962; SHARMA; SINGH,
2008). Atualmente, acredita-se que o desmatamento associado à expansão urbana
gere um ambiente propício à manutenção de flebotomíneos, favorecendo a
ocorrência da leishmaniose visceral americana (LVA) em regiões metropolitanas
(CUNHA et al., 1995; WHO, 2010).
1 Dados obtidos até 10/01/2010
23
Em áreas urbanas e rurais, o cão doméstico (Canis lupus familiaris) é
considerado o principal reservatório de L. (L.) i. chagasi (COUTINHO et al., 1985;
COURTENAY, et al., 2002). O intenso parasitismo dérmico comumente observado
em caninos infectados (GIUNCHETTI et al., 2006) é responsável por favorecer a
transmissão do protozoário ao vetor (ABRANCHES et al., 1991).
Algumas espécies de mamíferos selvagens também são tidas como reservatório
do parasita, supostamente atuando no ciclo silvestre da leishmaniose visceral,
porém seu verdadeiro papel ainda é incerto (QUINNELL; COURTENAY, 2009).
Apesar da elevada prevalência observada em canídeos, marsupiais e roedores em
diferentes locais, ainda não foi possível estabelecer o real vínculo desses animais
com a transmissão da doença (TRAVI et al., 1994; CURI; MIRANDA; TALAMONI,
2006; DIPINETO et al., 2007; SOBRINO et al., 2008).
Courtenay et al. (2002) realizaram pela primeira vez um estudo para determinar a
capacidade do canídeo Cerdocyon thous (LINNAEUS, 1766) em atuar na
transmissão da LVA na Ilha de Marajó/PA. Os resultados obtidos indicam que esta
espécie não é importante para a manutenção do ciclo da doença na região, que tem
o cão doméstico como principal reservatório primário.
Pesquisas recentes conduzidas em diversos países apontam a possibilidade de
felinos domésticos (Felis sylvestris catus) serem reservatórios secundários de L. (L.)
i. chagasi., entretanto, novas constatações são necessárias para se confirmar a real
importância desta espécie na manutenção do parasita em áreas endêmicas
(MARTÍN-SÁNCHEZ et al., 2007; MAIA; NUNES; CAMPINO, 2008; NASEREDDIN;
SALANT; ABDEEN, 2008).
1.3 EPIDEMIOLOGIA
A leishmaniose visceral há muito tempo é considerada uma doença
negligenciada, de maneira que aproximadamente 500.000 novos casos ocorram por
ano em todo o mundo. A enfermidade representa um problema maior em países em
24
desenvolvimento, sendo que 90% das infecções incidem em Bangladesh, Brasil,
Nepal e Sudão (WHO, 2010).
O fator socioeconômico exerce grande influência na ocorrência da
leishmaniose visceral, de maneira que esta é mais prevalente em indivíduos que se
encontram abaixo da linha da pobreza, como demonstraram Boelaert et al. (2009).
Tal fato se deve ao tipo de moradia adotado, à carência de assistência médica, à
falta de saneamento básico e à elevada densidade populacional (COSTA et al.,
2005; BOELAERT et al., 2009).
O processo de urbanização acelerado e desorganizado, que envolve
desmatamento e intensa migração de moradores de áreas rurais para novos centros
urbanos, é tido como outro importante fator de risco da leishmaniose visceral
zoonótica (DESJEUX, 2001).
No território brasileiro, em especial, este problema vem sendo observado em
diversas grandes cidades distribuídas nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e
Sudeste do país, sendo as principais Teresina, Tomon, São Luís, Caxias e
Imperatriz (Maranhão), Natal (Rio Grande do Norte), Belo Horizonte e Montes Claros
(Minas Gerais), Corumbá e Campo Grande (Mato Grosso do Sul), Aracajú (Sergipe),
Jaquié (Bahia), Araçatuba, Bauru e Piracicaba (São Paulo), Várzea Grande (Mato
Grosso), Palmas (Tocantins), Fortaleza (Ceará) e Brasília (Distrito Federal) (COSTA,
2008).
A co-infecção de Leishmania spp. e o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
é considerada um fator preocupante atualmente. Em conjunto, as enfermidades têm
ação sinérgica, uma vez que a primeira agrava a imunossupressão causada pelo
HIV, enquanto que quadros latentes de LVA são desencadeados após a infecção
pelo vírus (WHO, 2010). Existem relatos de casos de co-infecção em 34 países da
Ásia, Europa, África e America do Sul (DESJEUX; ALVAR, 2003; WHO, 2010).
No Brasil, acredita-se que a urbanização da LVA associada à interiorização
da síndrome da imunodeficiência adquirida (PRADO; CASTILHO, 2009) tenha
favorecido a ocorrência de casos de co-infecção destas enfermidades em
populações que sofrem com o desemprego, a fome, a carência educacional e a
25
deficiência de assistência médica (RABELLO; ORSINI; DISCH, 2003; CARRANZA-
TAMAYOA et al., 2009).
1.4 FISIOPATOLOGIA
O protozoário L. (L.) i. chagasi apresenta em seu ciclo evolutivo duas
diferentes formas classificadas em amastigotas e promastigotas.
Os vetores, representados por fêmeas hematófagas de flebotomíneos,
adquirem as formas amastigotas do parasita durante o repasto sanguíneo em
hospedeiros vertebrados infectados. No tubo digestório do inseto, ocorre, então, o
desenvolvimento do agente em seu estágio flagelado promastigota, subdividido nas
formas evolutivas procíclica, nectomona, leptomona e metacíclica (BATES, 2007).
Atualmente, acredita-se que formas promastigotas são responsáveis por
secretar um tipo de gel composto por filamentos de proteofosfoglicanos. Este,
associado à lesão causada pelas mesmas na válvula estomodeal do vetor, acaba
por favorecer a regurgitação durante o repasto sanguíneo, o que culmina na
transmissão do agente a mamíferos (STIERHOF et al., 1999; BATES, 2007).
Após a inoculação do parasita na pele do hospedeiro são desencadeados
mecanismos de defesa que se iniciam com a fagocitose de promastigotas por
neutrófilos (PEARSON; STEIGBIGEL, 1981; LAUFS et al., 2002), seguidos pela
liberação por estes de quimiocinas a fim de atrair novos neutrófilos e macrófagos, e
a ativação do sistema complemento (BACELLAR; CARVALHO, 2005).
A destruição do parasita realizada pelos macrófagos depende de quão
eficiente são os mecanismos utilizados para ativá-los, o que é realizado
principalmente por células TCD4+ ao liberarem linfocinas. O IFN-� e a IL-2,
produzidos por linfócitos TCD4+ do tipo Th1, são considerados fatores que
contribuem para a ação leishmanicida, enquanto que as interleucinas IL-4, IL-5 e IL-
10, sintetizadas por Th2, favorecem o sucesso do agente (AWASTHI; MATHUR;
SAHA, 2004; BACELLAR; CARVALHO, 2005).
26
A multiplicação da Leishmania spp. ocorre dentro do fagolisossomo, sendo
que as novas formas são eliminadas na corrente sanguínea por exocitose a fim de
invadir novos macrófagos (RITTIGA; BOGDAN, 2000; HANDMAN; BULLEN, 2002).
O parasita, então, se dissemina pelo organismo levando à hiperplasia órgãos do
sistema monofagocitário (MALLA; MAHAJAN, 2006).
1.5 FORMAS CLÍNICAS
A LVA pode se manifestar de diferentes formas classificadas em
assintomática, oligossintomática e clássica (PEARSON; SOUSA, 1996; SÃO
PAULO, 2006).
A forma assintomática é caracterizada por não apresentar sinais clínicos e
normalmente é diagnosticada apenas em inquéritos sorológicos de áreas
endêmicas.
A manifestação mais frequente da LVA é a oligossintomática, podendo
ocorrer febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e aumento do sedimentado
sanguíneo (GAMA et al., 2004).
Um número baixo de casos evolui para o estágio mais grave da doença
nomeado leishmaniose clássica, nos quais podem ser observados hepato e
esplenomegalia acentuadas, anorexia, astenia, anemia, leucopenia, eosinopenia,
trombocitopenia e hiperglobulinemia (PEARSON; SOUSA, 1996; WITTNER;
TANOWITZ, 2000).
As causas de óbito mais frequentes estão associadas a infecções
secundárias que comprometem pulmões e intestino, a septicemia, a hemorragias e a
insuficiência cardíaca (MALLA; MAHAJAN, 2006; SÃO PAULO, 2006).
O diagnóstico diferencial da leishmaniose visceral é amplo, o que dificulta a
identificação clínica da doença. Quadros crônicos devem ser distinguidos de
histoplasmose, enfermidades mieoloproliferativas, tuberculose miliar, brucelose,
esquistossomose e malária crônica. Quanto à forma aguda da enfermidade, é
27
necessário que se diferencie principalmente de malária, febre amarela, doença de
Chagas e esquistossomose aguda (PEARSON; SOUSA, 1996).
1.6 CONTROLE E PREVENÇÃO
Os programas de controle e prevenção da LVA são fundamentados no
diagnóstico precoce e tratamento de casos humanos, na identificação e eliminação
de caninos infectados, no controle de vetores e na educação da população
(OLIVEIRA; MORAIS; MACHADO-COELHO, 2008).
O sacrifício de cães diagnosticados sorologicamente como positivos para LVA
é preconizado a fim de reduzir a população canina considerada reservatório
(COSTA; VIEIRA, 2001). Estudos desenvolvidos na região nordeste do Brasil
demonstraram diminuição cumulativa da incidência em cães após a erradicação de
animais soropositivos, porém a transmissão continuou a ocorrer, sugerindo a
possibilidade de espécies selvagens atuarem também como reservatórios da L. (L.)
i. chagasi (ASHFORD et al., 1998). Além disso, outros fatores poderiam estar
envolvidos com este tipo de falha, como a baixa sensibilidade das provas
sorológicas (SILVA et al., 2005), a elevada prevalência da infecção em populações
caninas (COURTENAY, et al., 2002) e a rápida reposição desta espécie (ANDRADE
et al., 2007; NUNES et al., 2008). Mesmo sendo indicada, a prática do sacrifício
ainda é questionada e mais estudos precisam ser desenvolvidos para confirmar o
verdadeiro impacto deste método no controle da leishmaniose (COSTA; VIEIRA,
2001; NUNES et al., 2008).
Em áreas endêmicas para LVA, a utilização em cães de coleiras à base de
repelentes, como a deltametrina, deve ser considerada como uma estratégia
complementar aos programas de controle da doença, tendo em vista os resultados
obtidos em alguns trabalhos quanto à diminuição de prevalência e incidência da
enfermidade em cães, e o possível impacto disso em saúde pública (MAROLI et al.,
2001; GAVGANI et al., 2002; FERROGLIO; POGGI; TRISCIUOGLIO, 2008). Testes
bem sucedidos também vêm sendo conduzidos com a aplicação de formulações
28
pour-on à base de deltametrina em caninos, reduzindo assim o repasto sanguíneo
de flebotomíneos nesta espécie (COURTENAY et al., 2009).
Durante algum tempo a medicina veterinária realizou o tratamento da
leishmaniose canina com medicamentos utilizados para humanos, porém atualmente
esta prática é proibida pelo Ministério da Saúde em associação com o Ministério da
Agricultura, Pecuária e Abastecimento. As justificativas para o veto são a ausência
de fármacos comprovadamente eficientes, o risco de animais tratados continuarem
sendo reservatórios, e a possibilidade da indução a resistência do agente às drogas
também empregadas em humanos.
A aplicação de inseticidas para o controle da população de vetores em
regiões de risco pode ser realizada (COSTA; VIEIRA, 2001; SHARMA; SINGH,
2008), porém, muitas vezes os resultados obtidos com estes produtos ficam aquém
do esperado (BRASIL, 2003). É de extrema importância a redução de áreas que
favoreçam a proliferação de flebotomíneos para que se atinja um controle efetivo
(AMÓRA et al., 2009). A participação ativa da população eliminando focos de
matéria orgânica acessíveis aos insetos é crucial para que isto seja alcançado
(BRASIL, 2003).
A educação em saúde tem importante papel nos programas de controle das
leishmanioses, buscando levar ao conhecimento da população características
básicas da doença e de seus vetores em regiões endêmicas, de forma a reduzir
possíveis focos nestes locais (AMÓRA et al., 2009). Pesquisas brasileiras
demonstraram a carência de informações sobre a LVA tanto entre aqueles que já
foram acometidos pela enfermidade, quanto na comunidade em geral (GAMA et al.,
1998; LUZ; SCHALL; RABELLO, 2005; BORGES et al., 2008). Todos os serviços
que atuam no controle da LVA no Brasil são responsáveis por manter este trabalho
de educação coletiva envolvendo suas equipes multi profissional e multi
institucionalmente (BRASIL, 2003).
29
1.7 ANÁLISE ESPACIAL EM EPIDEMIOLOGIA
A definição de análise espacial se dá pela capacidade em manipular dados
espaciais de diferentes formatos obtendo informações adicionais a partir destes
(BAILEY, 1994). Estudos na área da saúde envolvendo este tipo de análise e
Sistemas de Informação Geográfica (SIG) começaram a ser conduzidos na década
de 80, e atualmente representam uma importante ferramenta em investigações
epidemiológicas (CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005).
Estas pesquisas permitem que informações mais aprofundadas sobre a
relação entre eventos de saúde e a população em risco sejam adquiridas, uma vez
que tomam como objeto de estudo grupos e não apenas indivíduos (CARVALHO;
SOUZA-SANTOS, 2005). Tais grupos sofrem influência direta de fatores culturais e
socioeconômicos, que, por sua vez, estão relacionados ao espaço geográfico,
permitindo que este seja adotado como indicador de saúde (BARCELLOS et al.,
2002).
Fazem parte deste contexto estudos envolvendo métodos de regressão
espacial, detecção de aglomerados (do inglês cluster), utilização de SIG, aplicação
de modelos estatísticos complexos utilizando inferência bayesiana, estudo de redes
e outros (BARCELLOS et al., 2002; CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005).
Estas técnicas vêm sendo amplamente utilizadas em pesquisas relacionadas
a doenças transmitas por vetores, uma vez que este tipo de enfermidade é
diretamente dependente de fatores ambientais e sociais (SCHRÖDER, 2006). As
leishmanioses, em particular, têm sido alvo de diversos estudos neste sentido
(CAMARGO-NEVES et al., 2001; OLIVEIRA et al., 2001; WERNECK; MAGUIRE,
2002; WERNECK et al., 2002; RYAN et al., 2006; CORREA ANTONIALLI, et al.,
2007; SALAH et al., 2007; BEN-AHMED et al., 2009).
A detecção de agregados constitui uma ferramenta epidemiológica que busca
inesperadas aglomerações de eventos no espaço e/ou no tempo, sendo que
aglomerações espaço-temporais são definidas pela distribuição não-aleatoria de
eventos próximos tanto no espaço quanto no tempo (WERNECK; STRUCHINER,
1997).
30
Um exemplo da aplicação deste tipo de análise é a caracterização espaço-
temporal dos casos incidentes de LVA notificados em Belo Horizonte/ Minas Gerais,
no período de 1994 a 1997, na qual se utilizou a técnica de Knox, que se baseia em
números de pares de eventos em curtos períodos de tempo e espaço (OLIVEIRA et
al., 2001). Este mesmo método também permitiu a detecção de agregados espaço-
temporais da leishmaniose tegumentar no município de Caratinga, Minas Gerais,
entre 1980 e 1996 (MACHADO-COELHO et al., 1999). Os dois estudos revelaram a
ocorrência de agregados e sugeriram a correlação destes com fatores espaciais e
temporais.
Ao realizar uma análise espacial ou espaço-temporal tomando como base não
apenas pontos isolados, mas áreas geográficas maiores (setores censitários,
bairros, municípios), a técnica estatística scan pode ser aplicada com a utilização do
software livre SaTScan (KULLDORFF, 1997). Esta pode ser conduzida com a
adoção de um modelo no qual o numero de eventos de determinada área possui
distribuição Poisson, de acordo com uma população em risco conhecida
(KULLDORFF, 1997). Este método vem sendo amplamente utilizado em
caracterizações espaciais e espaço-temporais de doenças, estudos arqueológicos,
astronômicos, botânicos, ecológicos, geográficos e outros (CHAPUT; MEEK;
HEIMER, 2002; KULLDORFF, 2009), apresentando elevada eficácia e aplicabilidade
em saúde publica (KULLDORFF et al., 1998; BROOKER et al., 2004; SALAH et al.,
2007).
No Kenia, Ryan et al. (2006) utilizaram o método scan descrito por Kulldorff
(1997) a fim de identificar aglomerados espaciais de pacientes sorologicamente
diagnosticados como positivos para LVA no Distrito de Baringo. Um agregado foi
identificado na Vila de Loboi, região florestada onde as moradias são construídas
com estacas de madeira e barro, sendo estes possíveis fatores de risco para a
soropositividade à doença.
A técnica também foi adotada para caracterizar a incidência de leishmaniose
tegumentar da Tunísia Central segundo sua distribuição espacial e espaço-temporal.
Neste caso, obtiveram-se resultados positivos quanto à existência de agregados,
sendo que a análise espaço-temporal se mostrou mais eficiente uma vez que
31
permitiu verificar o período de tempo em que cada aglomerado ocorreu (SALAH et
al., 2007).
Apesar da conhecida eficiência do método scan quanto à detecção de
agregados espaço-temporais, a técnica ainda é pouco utilizada para o estudo das
leishmanioses, principalmente no que se refere à LVA. Este fato, quando associado
à necessidade de melhor caracterizar espacialmente a doença e associá-la a fatores
ambientais (READY, 2008), evidencia que a realização de pesquisas neste sentido
traria avanços consideráveis ao estudo desta enfermidade.
Tendo em vista a atual importância da leishmaniose visceral americana no
Estado de São Paulo e a situação epidemiológica do município de Bauru, a
caracterização espaço-temporal dos casos humanos da enfermidade permite a
melhor compreensão dos fatores relacionados à expansão da área atingida pela
doença nos últimos anos, e serve como base para o desenvolvimento de novas
medidas de controle.
OBJETIVOS
33
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Analisar a distribuição espaço-temporal da leishmaniose visceral humana do
Município de Bauru no período de 2003 a 2008 a fim de facilitar a compreensão dos
fatores envolvidos, contribuindo desta forma para a melhoria das estratégias de
controle e prevenção da doença.
2.2 ESPECÍFICOS
-Determinar a distribuição espacial dos casos e a incidência cumulativa anual da
LVA no município de Bauru no período de 2003 a 2008.
- Decompor a série histórica de casos procurando identificar padrões de ciclicidade,
tendência e variações sazonais.
-Identificar agregados espaço-temporais de casos autóctones de LVA do município
entre 2003 e 2008.
-Analisar fatores climáticos e socioeconômicos que possam estar envolvidos com a
expansão da doença no município.
MATERIAL E MÉTODOS
35
3 MATERIAL E MÉTODOS 3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Foi realizada análise de aglomerados com base nos casos notificados de leishmaniose visceral humana existentes na secretaria municipal de saúde do município de Bauru/SP, no período entre junho de 2003 a outubro de 2008. No período foram notificados 239 casos de leishmaniose visceral humana.
3.2 DESCRIÇÃO DA ÁREA
A região estudada compreende o município de Bauru (22° 18′ 53″ S, 49° 3′ 38″
W), que possui área de 673,49 km2 e está localizado a oeste do Estado de São
Paulo (Mapa 1). A população é estimada em 357.132 pessoas, e o grau de
urbanização do município era de 98,69% no ano de 2009 (SEADE, 2010). A área
vegetada é composta por cerrado, cerradão e mata secundária, que equivalem a
3771 hectares (SÃO PAULO, 2010a).
O limite urbano de Bauru é caracterizado por possuir coleta de lixo em 98,68%
de sua área, sendo que o abastecimento de água e a rede de esgoto sanitário
atendem, respectivamente, a 98,90% e a 96,61% da população em estudo (IBGE,
2009a).
36
Mapa 1 - Município de Bauru, São Paulo
37
3.3 BASE DE DADOS
Foram utilizados dados obtidos junto à Secretaria da Saúde da Prefeitura de
Bauru dos casos autóctones de LVA humana ocorridos no município entre junho de
2003 a outubro 2008, quanto a sua localização geográfica e ano de notificação.
O diagnóstico e as devidas medidas de tratamento foram aplicadas segundo o
Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de
São Paulo (SÃO PAULO, 2006).
Foi construído banco de dados com a utilização do programa Microsoft Excel
contendo os seguintes campos: código de identificação, endereço (rua, quadra,
número e bairro), data de aparecimento dos primeiros sintomas, data da notificação
e data da ocorrência de óbito.
3.4 TRATAMENTO DOS DADOS
De acordo com dados de pacientes acometidos por LVA no município de
Bauru entre 2003 a 2008 foi conduzida a estatística descritiva destes, a
decomposição da série histórica juntamente com a análise de variáveis climáticas e
o cálculo da incidência anual cumulativa.
3.4.1 Estatística descritiva
A partir de dados disponibilizados pela Secretaria da Saúde do município de
Bauru a respeito dos casos de LVA humana no período entre 2003 a 2008 foram
calculadas as frequências da doença segundo o gênero e a faixa etária. A última foi
definida de acordo com os padrões da Organização Mundial da Saúde (WHO),
sendo: 0 a 4, 5 a 14, 15 a 24, 25 a 34, 35 a 44, 45 a 54, 55 a 64, 65 a 74 e mais de
75 anos.
38
3.4.2 Série histórica e variáveis climáticas
Com a utilização do programa estatístico MiniTab versão 15.0 a série histórica da doença no período foi decomposta segundo um modelo multiplicativo.
As variáveis climáticas relacionadas à precipitação pluviométrica acumulada e temperaturas máxima, média e mínima foram plotadas junto com índice sazonal da LVA em Bauru de modo a verificar a presença de correlação entre essa variáveis. Os dados meteorológicos foram disponibilizados pelo Instituto de Pesquisas Meteorológicas da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (IPMet, [200-]).
3.4.3 Cálculo da incidência
Foi conduzido o cálculo da incidência anual cumulativa de leishmaniose visceral
americana do município de Bauru considerando o número de casos notificados no
período; e o tamanho da população projetada para o primeiro dia do mês de julho de
cada ano segundo a Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE,
2009).
3.5 ANÁLISE ESPACIAL
O georreferenciamento dos casos de LVA ocorridos na área urbana de Bauru entre junho de 2003 a outubro de 2008 foi realizado com a utilização de uma base cartográfica de ruas do município. Em virtude de problemas com a numeração das ruas cada caso foi associado ao ponto médio da via na quadra em que se localizava.
Posteriormente, os casos foram associados aos setores censitários. Para tanto, uma base digital em formato shape contendo a divisão política dos setores censitários de 2000 foi utilizada. Este material é disponibilizado gratuitamente pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2009b).
39
3.6 DETECÇÃO DE AGLOMERADOS ESPAÇO-TEMPORAIS
A detecção de aglomerados espaço-temporais foi realizada com a ajuda do
software livre SaTScan v. 8.0, que é baseado no método estatístico espaço-temporal
scan descrito por Kulldorff (1997).
A hipótese testada foi a de que no município de Bauru, em alguns setores
censitários e em determinado período de tempo, deveria haver um número
observado de casos da leishmaniose visceral americana maior do que o esperado.
Sendo assim, a hipótese nula correspondeu a:
H0: o número de casos em cada janela segue uma distribuição de Poisson
considerando-se a população em risco.
E a altenativa:
HA: o número de casos em cada janela não segue uma distribuição de
Poisson considerando-se a população em risco.
O teste estatístico espaço-temporal scan tem como princípio a utilização de
uma janela cilíndrica em três dimensões, de maneira que a base desta representa o
espaço, enquanto que a sua altura indica o período de tempo. É realizada uma
varredura sobrepondo as bases circulares Z dos cilindros a todos os centroides dos
setores nos diferentes intervalos de tempo.
Um grande número de bases circulares distintas, porém, sobrepostas, são
criadas, cada uma contendo um agrupamento de regiões vizinhas. Estas podem ser
consideradas áreas candidatas a representarem um possível cluster da doença. Se
o centroide de um setor estiver contido na janela, toda a área deste será
considerada parte do aglomerado.
Como esta janela se move passando por todos os centroides, seu raio varia
de zero a um valor máximo predefinido, de maneira que ela nunca atinge mais do
que 50% da população em estudo. É possível também definir um limite superior de
regiões K a serem incluídas no cluster.
Considera-se a base circular como Zik, k = 1,... , K, sendo que esta é
composta pela região i e as (k – 1) áreas mais próximas de i. Todos os domínios
cilíndricos gerados pelo teste estatístico têm como base circular o conjunto
RESULTADOS
44
4 RESULTADOS 4.1 ESTATÍSTICA DESCRITIVA
Foram diagnosticados 251 casos de LVA humana no município de Bauru entre
junho de 2003 a outubro de 2008. Destes, 12 foram descartados por apresentarem
informações inconsistentes a respeito do endereço dos pacientes.
Dentre os casos adotados, aproximadamente 37,2% (89/239) pertencem ao
gênero feminino, enquanto que cerca de 62,8% (150/239) são do gênero masculino.
A tabela a seguir (Tabela 1) mostra a distribuição das faixas etárias acometidas
segundo o sexo, e o gráfico seguinte (Gráfico 1) indica as respectivas frequências
parciais e cumulativas.
Tabela 1 - Faixa etária dos pacientes acometidos por LVA na área urbana de Bauru
segundo sexo – jun 2003 - out 2008
Faixa etária (anos)
Sexo Total
Feminino Masculino
0 - 4 33 44 77 5 - 14 20 21 41 15 - 24 7 16 23 25 - 34 7 16 23 35 - 44 6 17 23 45 - 54 8 15 23 55 - 64 2 14 16 65 - 74 4 5 9 Mais de 75 2 2 4
Total 89 150 239
45
Gráfico 1 - Frequência das faixas etárias dos casos humanos de LVA da área urbana de Bauru
segundo sexo - jun 2003 - out 2008
4.2 SÉRIE HISTÓRICA E VARIÁVEIS CLIMÁTICAS
O resultado da série histórica (Gráfico 2) mostra o número de casos
diagnosticados por mês no município, no qual se observa que o ano de 2006
apresentou a maior ocorrência. O mesmo gráfico ainda indica o cálculo da tendência
realizado com a utilização do programa estatístico MiniTab v. 15.0, demonstrando
que esta foi positiva no período em estudo.
46
200820072006200520042003
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Caso
s de
LV
A
AtualAjustadaTendência
Variável
Ano
Gráfico 2 - Série histórica dos casos de LVA em área urbana de Bauru - jun 2003 - out 2008
O gráfico 3 representa os índices sazonais observados e a média da precipitação
pluviométrica mensal, sendo possível observar que, de maneira geral, meses
indexados por valores positivos foram precedidos por períodos chuvosos. A variável
temperatura não foi incluída nesta comparação por apresentar pequena oscilação
anual, o que pode ser evidenciado pelo gráfico 4. Este representa as médias das
temperaturas máximas, as temperaturas médias e as médias das temperaturas
mínimas mensais do período que compreende junho de 2003 a outubro 2008
(Gráfico 4).
47
Gráfico 3 - Índice sazonal obtido por delineamento da série histórica por modelo multiplicativo e
precipitação pluviométrica acumulada média de Bauru (IPMet, [200-]) – jun 2003 - out 2008
Gráfico 4 - Médias das temperaturas máxima, média e mínima do município de Bauru (IPMet, [200-])
– jun 2003 - out 2008
48
4.3 CÁLCULO DA INCIDÊNCIA
Foi calculada a incidência cumulativa anual por 100.000 habitantes dos casos de
leishmaniose visceral humana do município de Bauru entre 2003 a 2008.
A próxima tabela (Tabela 2) indica o número de casos adotados por ano, a
projeção da população do município em cada período e a incidência da doença. É
possível observar que ocorreu uma expansão da enfermidade no período em
estudo, de maneira que ano de 2006 foi o que apresentou a taxa mais elevada.
Tabela 2 - Número de casos de LVA notificados por ano, contagem populacional anual (SEADE,
2009), incidência de LVA em área urbana - Bauru - jun 2003 - out 2008
Ano Número de
casos População projetada
Incidência (105)
2003 16 331.806 4,82
2004 29 337.492 8,59
2005 34 343.148 9,91
2006 68 347.747 19,55
2007 39 352.409 11,07
2008 53 357.132 14,84
4.4 ANÁLISE ESPACIAL
A seguinte série de mapas (Mapas 2 a 7) indica os pontos correspondentes à
ocorrência anual de LVA na área urbana de Bauru entre os anos 2003 a 2008.
Devido à indisponibilidade de dados a respeito da localização das residências
segundo suas respectivas coordenadas geográficas, a unidade utilizada nesta
primeira abordagem foi o centroide da quadra onde os pacientes incluídos no estudo
residiam. Tal fato não comprometeu a análise, visto que o objetivo principal deste
estudo é a detecção de aglomerados baseada não em pontos, mas em áreas
geográficas maiores (setores censitários).
49
Mapa 2 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo
ano de detecção dos primeiros sintomas - jun 2003 - dez 2003
50
Mapa 3 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2004 - dez 2004
51
Mapa 4 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2005 - dez 2005
52
Mapa 5 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2006 - dez 2006
53
Mapa 6 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2007 - dez 2007
54
Mapa 7 - Distribuição dos casos humanos de LVA em área urbana do município de Bauru segundo ano de detecção dos primeiros sintomas - jan 2008 - dez 2008
55
Analisando a classificação quanto ao tipo de setor censitário segundo o IBGE
(2000) (Mapa 8), é possível verificar que a LVA ocorreu predominantemente em
áreas consideradas como urbanas do município de Bauru.
Mapa 8 - Casos de LVA humana do município de Bauru e classificação dos setores censitários
segundo Censo Demográfico de 2000 (IBGE, 2009a) - jun 2003 - out 2008
56
4.5 DETECÇÃO DE AGLOMERADOS ESPAÇO-TEMPORAIS
A análise de aglomerados espaço-temporais aplicada para 50% da população
em estudo e realizada com a ajuda do software SatScan v. 8.0 constatou um
provável cluster localizado nas regiões sudoeste e central do município contendo 70
setores censitários (Mapa 9). A tabela 3 indica a caracterização do aglomerado
detectado.
Mapa 9 - Aglomerado espaço-temporal dos casos de LVA em área urbana do município de Bauru no
ano de 2006 – jun 2003 - out 2008
57
Tabela 3 - Caracterização do aglomerado espaço-temporal dos casos de LVA em área urbana de
Bauru no ano de 2006 - jun 2003 - out 2008
Aglomerado espaço-temporal de LVA no município Bauru
Ano 2006
População 94.519
Número de casos 45
Casos esperados 18,85
Casos anuais/100.000 47,6
Observados/esperados 2,4
Risco relativo 2,72
Razão de verossimilhança 14,77
Posto de Monte Carlo 1/1.000
Valor de p 0,001
4.6 ANÁLISE DESCRITIVA DOS SETORES COM E SEM CASOS DE LVA
Variáveis de interesse selecionadas a partir do Censo Demográfico de 2000
foram submetidas à análise descritiva segundo os grupos de setores de censitários
do município que apresentaram ou não casos de LVA humana no período de junho
de 2003 a outubro de 2008. Os gráficos 5 a 20 foram confeccionados com o ajuda
do programa estatístico SPSS v. 9.0.
Foi realizada uma comparação entre os grupos que apresentaram ou não a
doença no período de estudo a fim de verificar se existiu diferença estatisticamente
significativa entre eles. Para tanto, o teste não paramétrico U de Mann-Whitney foi
aplicado com a utilização do programa estatístico SPSS v. 9.0. Considerando nível
de significância de 0,05, os grupos apenas não demonstraram diferença significativa
com relação às variáveis: porcentagem de moradias com abastecimento de água por
rede geral, porcentagem de pessoas de 14 a 49 anos e porcentagem de pessoas
com mais de 49 anos (Tabela 4).
58
Tabela 4 – Mediana, intervalo interquartil e comparação pelo teste U de Mann-Whitney das variáveis socioeconômicas dos setores censitários de Bauru (IBGE, 2009a) segundo a ocorrência de LVA - jun 2003 - out 2008
Variável Ocorrência de LVA
Valor de pNão Sim
Casas (%) 99,36[92,33-100] 99,62[98,76-100] 0,002
Abastecimento por água da rede geral (%) 100[99,34-100] 100[99,24-100] 0,458
Moradias com lixo coletado (%) 100[99,50-100] 100[98,81-100] 0,002
Escolaridade do responsável
Menos de um ano de estudo (%) 1,29[0,49-2,24] 1,96[1,14-2,47] 0,000
Um a três anos de estudo (%) 10,40[4,341-15,88] 12,60[9,930-17,09] 0,000
Quatro a dez anos de estudo (%) 49,90[32,30-58,89] 54,92[47,82-61,39] 0,000
Mais que dez anos de estudo (%) 31,70[18,54-57,02] 23,17[13,72-35,11] 0,000
Pessoas alfabetizadas (%) 87,01[80,81-91,57] 84,89[77,99-87,80] 0,000
Rendimento mensal do responsável
Não possui (%) 3,97[2,01-7,07] 5,63[3,57-8,57] 0,000
Até meio salário mínimo (%) 0[0-0,37] 0,34[0-0,69] 0,000
Meio a cinco salários mínimos (%) 54,69[33,46-67,17] 62,24[50,88-73,14] 0,000
Cinco a 15 salários mínimos (%) 52,79[41,90-61,07] 51,30[37,67-58,63] 0,046
Mais que 15 salários mínimos (%) 5,940[1,483-18,15] 2,714[0,798-6,823] 0,000
Pessoas de zero a 14 anos de idade (%) 22,69[17,33-29,70] 25,88[21,12-30,88] 0,000
Pessoas de 14 a 49 anos de idade (%) 56,27[52,25-59,78] 56,12[53,48-58,68] 0,707
Pessoas com mais de 49 anos de idade (%) 18,16[10,63-26,65] 15,47[10,53-23,11] 0,289
59
Ocorrência de LVASimNão
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Gráfico 5 - Porcentagem de domicílios particulares permanentes do tipo casa dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana – jun 2003 - out 2008
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Gráfico 6 - Porcentagem de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da rede
geral dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 -
out2008
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Ocorrência de LVASimNão
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Gráfico 7 - Porcentagem de domicílios particulares permanentes com lixo coletado dos setores censitário de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 8 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes sem instrução ou com menos de um ano de estudo dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 9 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com um a três anos de estudo dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 10 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com quatro a dez anos de estudo dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Ocorrência de LVASimNão
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Gráfico 11 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com 11 ou mais anos de estudo dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 12 - Porcentagem de pessoas alfabetizadas com mais de cinco anos de idade dos setores censitários do município de Bauru segundo ocorrência de LVA humana- jun 2003 - out 2008
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Gráfico 13 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes sem rendimento nominal mensal dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 14 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com rendimento nominal mensal de até meio salário mínimo dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 15 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com rendimento nominal mensal de meio a cinco salários mínimos dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 16 - Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com rendimento nominal mensal de cinco a 15 salários mínimos dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana – jun 2003 - out 2008
65
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Gráfico 17 – Porcentagem de responsáveis por domicílios particulares permanentes com rendimento nominal mensal superior a 15 salários mínimos dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 18 - Porcentagem de pessoas de zero a 14 anos de idade dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 19 - Porcentagem de pessoas de 15 a 49 anos de idade dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
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Gráfico 20 - Porcentagem de pessoas com mais de 49 anos de idade dos setores censitários de Bauru segundo ocorrência de LVA humana - jun 2003 - out 2008
DISCUSSÃO
68
5 DISCUSSÃO
Apesar do município de Bauru apresentar longo histórico com relação às
leishmanioses, poucas pesquisas foram realizadas no intuito de melhor caracterizar
estas enfermidades na região. Este estudo representa a primeira abordagem
espaço-temporal da LVA humana de Bauru.
O município passou a apresentar casos autóctones da doença a partir do ano
de 2003. Atualmente, a LVA se encontra em expansão na região apesar da adoção
das devidas medidas de controle e prevenção preconizadas pelo programa nacional.
O período analisado compreendeu os meses de junho de 2003 a outubro de
2008. O cálculo da incidência anual cumulativa por 100.000 habitantes,
considerando apenas os meses acima citados, demonstrou uma nítida expansão da
enfermidade, de maneira que o ano de 2006 apresentou a taxa mais elevada (19,55
[14,91 – 24,20]) (Tabela 2). Tal fato pode ser confirmado com o delineamento da
série histórica que demonstrou uma tendência positiva da expansão da LVA no
período de tempo adotado (Gráfico 2).
Esta mesma análise resultou na determinação do índice sazonal, que quando
confrontado com o índice pluviométrico médio da região, permitiu que pudéssemos
correlacionar visualmente meses com elevados índices sazonais a períodos
chuvosos anteriores (Gráfico 3).
Este achado corrobora pesquisas prévias que demonstraram correlação
positiva entre variáveis climáticas, como temperatura, taxa de umidade relativa do ar
e índice de precipitação pluviométrica, com a densidade flebotomínea (DEANE;
DEANE, 1962; REBÊLO, 2001; RESENDE et al., 2006; OLIVEIRA; MORAIS;
MACHADO-COELHO, 2008), uma vez que esta é também correlaciona à incidência
da doença em humanos e caninos (RESENDE et al., 2006; XIMENES et al., 2006).
O município de Bauru é caracterizado por apresentar elevadas temperaturas
por todo o ano, de maneira que no período de estudo a média mensal variou entre
18° e 25°C, indicando que este fator possivelmente não interferiu no índice sazonal
da LVA.
Resultado similar foi demonstrado em pesquisa realizada em Porteirinha,
Minas Gerais, onde não houve correlação entre a temperatura e o aumento da
densidade de flebotomíneos pelo fato da primeira ter se mantido sem importantes
69
oscilações no período avaliado. Segundo os autores, o índice pluviométrico e a
umidade relativa do ar foram fatores decisivos para a dinâmica flebotomínea da
região (BARATA et al., 2004).
É possível, então, concluir que no município de Bauru, a precipitação
pluviométrica está provavelmente relacionada à sazonalidade da LVA humana,
enquanto que a temperatura favorece a presença e manutenção do flebotomíneo,
mas não determina sua oscilação sazonal.
A aplicação de sistemas de informação geográfica (SIG) como ferramentas
em estudos epidemiológicos vem sendo cada vez mais exploradas e aprimoradas,
permitindo uma melhor compreensão da distribuição de doenças tanto espacial
quanto temporalmente (CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005; RINALDI et al., 2006).
Análises espaciais e espaço-temporais, com a utilização de SIG e
sensoriamento remoto, têm sido foco de diversas pesquisas no que se refere às
leishmanioses (CAMARGO-NEVES et al., 2001; OLIVEIRA et al., 2001; WERNECK;
MAGUIRE, 2002; WERNECK et al., 2002; RYAN et al., 2006; CORREA
ANTONIALLI, et al., 2007; SALAH et al., 2007; BEN-AHMED et al., 2009), no
entanto, a busca por clusters ainda é tema pouco abordado no estudo da LVA.
No caso de Bauru, foi possível detectar que a doença não se apresentou
homogeneamente distribuída na região entre 2003 a 2008, e que um potencial
aglomerado localizado nas regiões sudoeste e central do município ocorreu em
2006.
Embora uma elevada taxa de incidência tenha sido demonstrada em 2006, ao
observar os valores mensais de variáveis climáticas (precipitação pluviométrica
acumulada e temperatura) correspondentes a este ano (Anexo B), não é possível
detectar que diferenças representativas destas com relação aos demais anos
ocorreram. Portanto, é provável que estas variáveis, apesar de aparentemente
estarem correlacionadas à manutenção da doença no município, não influenciaram
para que o ano de 2006 representasse um cluster temporal.
O presente estudo nos permitiu verificar que a LVA, apesar de aglomerada,
se encontra disseminada por praticamente toda, e quase que exclusivamente, a área
urbana do município de Bauru, confirmando estudos prévios a respeito da
70
urbanização da doença (OLIVEIRA et al., 2006; COSTA, 2008; RANGEL; VILELA,
2008).
No Brasil, a ocorrência da LVA apresenta dois diferentes perfis. Nas regiões
Norte e Nordeste do país, acredita-se que esta está correlacionada a fatores
socioeconômicos e à intensa migração de moradores de áreas rurais para regiões
endêmicas após longos períodos de seca (CUNHA et al., 1995; DESJEUX, 2001;
ALBUQUERQUE et al., 2009). No entanto, em áreas urbanas de cidades das
regiões Centro-Oeste e Sudeste do país, a enfermidade é considerada emergente
sendo a causa para isto ainda questionada (COSTA, 2008).
A partir do ano 1999, quando a LVA passou a ocorrer em Araçatuba/SP, a
doença se expandiu para outras regiões próximas a este município devido à
adaptação do vetor L. longipalpis a novas áreas urbanas, incluindo as microrregiões
de Bauru, Marília e Presidente Prudente (CAMARGO-NEVES, 2007). Segundo
Camargo-Neves (2007), um dos motivos para que isto tenha ocorrido é o fato destas
áreas estarem relacionadas por grandes eixos ferroviários e rodoviários.
Nossos resultados a respeito da análise descritiva dos setores censitários de
Bauru indicaram diferenças significativas entre aqueles que apresentaram ou não
casos da doença em 13 das 16 variáveis consideradas (p≤0,05) (Tabela 4). Foi
possível observar que no grupo de setores onde a LVA foi notificada, valores
medianos maiores se deram com relação à porcentagem de domicílios particulares
permanentes do tipo casa, porcentagem de responsáveis com menos de um ano de
estudo, porcentagem de responsáveis com um a três anos de estudo, porcentagem
de responsáveis com quatro a dez anos de estudo, porcentagem de responsáveis
sem rendimento nominal mensal, porcentagem de responsáveis com rendimento
nominal mensal de até meio salário mínimo, porcentagem de responsáveis com
rendimento nominal mensal de meio a cinco salários mínimos e porcentagem de
pessoas de zero a 14 anos de idade.
Por sua vez, o grupo de setores censitários onde a doença não ocorreu
demonstrou valores maiores de mediana segundo as variáveis: porcentagem de
responsáveis com mais de dez anos de estudo, porcentagem de pessoas
alfabetizadas, porcentagem de responsáveis com rendimento nominal mensal de
71
cinco a 15 salário mínimos e porcentagem de responsáveis com rendimento nominal
mensal superior a 15 salários mínimos.
Estes achados sugerem que a LVA pode estar correlacionada a fatores
socioeconômicos no município de Bauru, sendo que para confirmar tal hipótese se
faz necessário que uma análise baseada em dados dos pacientes acometidos pela
enfermidade seja conduzida.
Diversos estudos anteriores têm indicado a questão socioeconômica como
possível fator de risco para a leishmaniose visceral em diferentes localidades
(WERNECK et al., 2002; COSTA et al., 2005; ALVAR; YACTAYO; BERN, 2006;
KOLACZINSKI et al., 2008; BOELAERT et al., 2009). Segundo Alvar, Yactayo e
Bern (2006), a pobreza, apesar de não ser um fator determinante para a ocorrência
da LV, está correlacionada ao risco da doença por diferentes mecanismos.
Estes podem se dar por construções precárias de moradia; deficiência de
saneamento básico; falta de recursos para a adoção de algumas medidas de
prevenção, como a utilização de telas e redes nas residências e a elevada
densidade populacional (ALVAR; YACTAYO; BERN, 2006).
Apesar das diferenças significativas observadas entre os grupos de setores
censitários que apresentaram ou não LVA em Bauru, outros fatores também deverão
ser posteriormente analisados. Particularidades a respeito da estrutura da cidade, a
análise da densidade flebotomínea nas diferentes áreas e a determinação da
dinâmica populacional canina são questões que quando abordadas em conjunto
poderão contribuir para compreensão da disseminação da enfermidade na região.
É importante ainda ressalvar a possível presença de animais selvagens e
sinantrópicos como facilitadores da manutenção da doença no município. Santiago
et al. (2007), em pesquisa realizada a partir de amostras de gambás (Didelphis spp.)
capturados em áreas urbanas e periurbanas de Bauru, enfatizam a hipótese dos
mesmos terem influenciado a ocorrência de LVA na região. Os autores sugerem que
relatos da migração destes animais para a área urbana da cidade se deram a partir
de 1999, fato que precedeu a detecção da leishmaniose visceral em caninos no
município (SANTIAGO et al., 2007).
O presente trabalho nos permite concluir que a LVA humana se encontrou
distribuída de maneira agregada em Bauru no ano de 2006, que novos estudos
72
precisam ser conduzidos em busca de fatores de risco da doença na região e que
expliquem a presença do cluster identificado e, ainda, que a regiões sudoeste e
central do município talvez necessitem de maior atenção com relação às medidas de
controle e prevenção.
CONCLUSÕES
74
6 CONCLUSÕES
• A LVA humana se demonstrou em expansão espacial e temporal no município
de Bauru entre junho de 2003 a outubro de 2008, sendo que o ano de 2006
apresentou a incidência mais elevada.
• A LVA humana não se encontrou homogeneamente distribuída em Bauru
entre 2003 a 2008, de maneira que um provável cluster localizado nas regiões
sudoeste e central do município ocorreu em 2006.
• A precipitação pluviométrica de Bauru, entre 2003 a 2008, possivelmente
favoreceu a flutuação sazonal da enfermidade, uma vez que foi demonstrada
correlação visual entre meses com índices sazonais positivos a períodos
chuvosos anteriores. A temperatura, entretanto, apesar de contribuir para
manutenção do flebotomíneo, e, portanto, da LVA, não exerceu influência
direta sobre sazonalidade da doença por se manter sem importantes
oscilações no período analisado.
• A análise descritiva dos setores censitários de Bauru demonstrou que
diferenças significativas ocorreram entre os grupos de setores que notificaram
ou não LVA. Uma análise socioeconômica baseada em dados de pacientes
que apresentaram a enfermidade se faz necessária a fim de confirmar a
hipótese de que estes fatores possam estar correlacionados à ocorrência da
doença.
REFERÊNCIAS
76
REFERÊNCIAS
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ANEXO A – MATRIZ DE CORRELAÇÃO DE SPEARMAN DE VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS (IBGE, 2009).
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ANEXO B – VARIÁVEIS CLIMÁTICAS
Precipitação pluviométrica acumulada em Bauru Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 2003 - - - - - 47,2 12,4 29,7 14,5 82,3 138,2 202,9 2004 189 137,2 48,3 65,8 105,4 16 43,9 0 4,1 98,8 11,7 174,2 2005 363,2 89,4 119,6 21,3 70,4 47,2 7,1 16,5 39,4 10,7 63,8 190,2 2006 166,1 263,1 43,7 12,2 13,7 12,2 34,3 15,5 62,5 7,4 65,5 251 2007 327,2 177 42,4 55,9 45 3,3 239,5 0 3 51,3 219,7 182,6 2008 213,4 149,9 92,2 125,2 73,9 58,2 0 54,1 29,7 129,8 - -
Fonte: IPMet, [200-].
Temperatura média em Bauru Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 2003 - - - - - 21,2 20 19 21,8 21,8 23,3 24,8 2004 23,8 24 23,6 23 18,5 18,4 18 20,5 25 21,5 24,4 23,7 2005 24,2 24,9 24,3 23,5 21,3 20,2 18,6 21,8 20,7 23,1 23,3 23,1 2006 24,9 24,5 24,7 21,5 18,7 19,5 20,7 21,9 21 23,2 24,1 24,7 2007 24,2 25,1 25,6 23,9 19,6 20,6 18,5 21 23,9 24,6 22,8 24,4 2008 23,4 24,4 23,8 22,6 19,3 19,2 19,8 21,2 20,6 23,4 - -
Fonte: IPMet, [200-].
Média da temperatura mínima em Bauru Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 2003 - - - - - 15,6 14,2 12,5 14,9 17 17,6 19,4 2004 18,9 18,7 17,9 17,9 13,6 13,4 13,1 13,6 18 16,1 19,5 18,1 2005 20,1 18,8 19,3 19,1 15,9 15,4 13,1 15,1 14,7 18,3 17,5 18 2006 20 19,8 19,8 17 12,9 13,7 15 14,8 14,9 17,2 17,9 19,8 2007 20,4 19,6 19,8 18,4 14,1 14,7 12,7 14,4 17 17,9 17,1 18,9 2008 19 19,4 18,8 17,7 14,6 14 13,6 15,2 14,1 17,9 - -
Fonte: IPMet, [200-].
Média da temperatura máxima em Bauru Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 2003 - - - - - 26,7 25,7 25,4 28,7 26,5 29 30,2 2004 28,6 29,3 29,2 28,1 23,3 23,5 22,8 27,4 32 27 29,2 29,4 2005 28,3 30,9 29,4 27,9 26,6 25 24,1 28,4 26,6 27,8 29,2 28,2 2006 29,9 29,2 29,6 26 24,4 25,3 26,4 28,9 27,2 29,2 30,3 29,7 2007 27,9 30,6 31,5 29,4 25 26,5 24,2 27,5 30,7 31,4 28,4 29,9 2008 27,8 29,5 28,7 27,4 23,9 24,4 26 27,1 27,1 29 - -
Fonte: IPMet, [200-].