vii congresso norte -nordeste de...

Orlando Jorge Martins TorresNúcleo de Estudos do Fígado - UFMA

VII Congresso NorteVII Congresso Norte--Nordeste de GastroenterologiaNordeste de GastroenterologiaTeresina, 6 a 9 de junho de 2007Teresina, 6 a 9 de junho de 2007

Hipertensão Porta: Papel da cirurgiaHipertensão Porta: Papel da cirurgia

� Quando as medidas conservadoras falham:Alguns pacientes morrem

Outros perdem sua melhor função hepática

Diminui a probabilidade dos melhores resultados da cirurgia:

Mortalidade operatória < 2%

Encefalopatia <10%

Ressangramento < 10%

Sobrevida em 5 anos de 80%

� Quando as medidas conservadoras falham:Alguns pacientes morrem

Outros perdem sua melhor função hepática

Diminui a probabilidade dos melhores resultados da cirurgia:

Mortalidade operatória < 2%

Encefalopatia <10%

Ressangramento < 10%

Sobrevida em 5 anos de 80%

Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta

_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007

� Princípio:Reduzir a pressão dentro do sistema porta ou nas varizes

Interromper o fluxo porta para o território das varizes

� Princípio:Reduzir a pressão dentro do sistema porta ou nas varizes

Interromper o fluxo porta para o território das varizes

_____________Petroianu A. Rev Soc Bras Med Trop 36:253-265,2003

� Década de 60-80

Sangramento ativo por varizes do esôfago eram abordadas diretamente:

Balão de Sengstaken-Blackmore

Cirurgia:Shunts porto-sistêmicos globais ou derivações seletivas

Desconexão ázigo-portal e esplenectomia

� Década de 60-80

Sangramento ativo por varizes do esôfago eram abordadas diretamente:

Balão de Sengstaken-Blackmore

Cirurgia:Shunts porto-sistêmicos globais ou derivações seletivas

Desconexão ázigo-portal e esplenectomia

Hipertensão PortaHipertensão Porta

_____________D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995

� Shunt portosistêmico globalOperados

Insuficiência hepática

Não operados

Hemorragia

“A única alteração era a forma com que os pacientes morriam”

� Shunt portosistêmico globalOperados

Insuficiência hepática

Não operados

Hemorragia

“A única alteração era a forma com que os pacientes morriam”

_____________Resnick RH, et al. Gastroenterology 67:843-857, 1974

� Cirurgia contrária ao bom sensoPacientes que não respondiam a medidas clínicas

Grave doença hepática

Gradiente hepatoportal muito elevado

Péssima reserva hepática

Demora na indicação cirúrgica

� Cirurgia contrária ao bom sensoPacientes que não respondiam a medidas clínicas

Grave doença hepática

Gradiente hepatoportal muito elevado

Péssima reserva hepática

Demora na indicação cirúrgica

� Tratamento multidisciplinarHepatologista

Cirurgiões de fígado

Endoscopistas

Radiologistas intervencionistas

Intensivistas

Clínicos

Nutrólogos

Fisioterapêutas

� Tratamento multidisciplinarHepatologista

Cirurgiões de fígado

Endoscopistas

Radiologistas intervencionistas

Intensivistas

Clínicos

Nutrólogos

Fisioterapêutas

� Tratamento Shunt cirúrgico seletivo

Shunt porto-cava em H (8mm)

Derivação espleno-renal distal (Warren)

Shunt portossistêmico transjugular intra-hepático

Desvascularização

Esofagogástrica e toraco-abdominal (Sugiura-Futagawa)

Desconexão ázigo-portal completa (Orozco e Mercado)

Transplante hepático

� Tratamento Shunt cirúrgico seletivo

Shunt porto-cava em H (8mm)

Derivação espleno-renal distal (Warren)

Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico

Desvascularização

Esofagogástrica e toraco-abdominal (Sugiura-Futagawa)

Desconexão ázigo-portal completa (Orozco e Mercado)

Transplante hepático

_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006

� No BrasilPacientes sem cirrose hepática

Pacientes sem insuficiência hepática

Com Esquistossomose

� Operações de desvascularização

� No BrasilPacientes sem cirrose hepática

Pacientes sem insuficiência hepática

Com Esquistossomose

� Operações de desvascularização

Sangramento por varizes do esôfagoSangramento por varizes do esôfago

Melhor alternativa terapêutica para evitar novo episódio de sangramento (profilaxia secundária):

� Boa intervenção cirúrgica que:Preservar o fluxo sanguineo hepático portal

Operação eletiva

Pacientes com doença hepática crônica e hipertensão porta hemorrágica

Pacientes com função hepática preservada (Child A ou B)

Centros com cirurgiões interessados e com experiência

Procedimentos seletivos (preservem o fluxo sanguineo hepático portal:Operação de Warren) ou desconexão ázigo portal completa

Melhor alternativa terapêutica para evitar novo episódio de sangramento (profilaxia secundária):

� Boa intervenção cirúrgica que:Preservar o fluxo sanguineo hepático portal

Operação eletiva

Pacientes com doença hepática crônica e hipertensão porta hemorrágica

Pacientes com função hepática preservada (Child A ou B)

Centros com cirurgiões interessados e com experiência

Procedimentos seletivos (preservem o fluxo sanguineo hepático portal:Operação de Warren) ou desconexão ázigo portal completa

_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001

� Critérios para cirurgia_______________________________________História de sangramento por hipertensão portaBoa função hepática

Albumina >3g/dlINR < 1,16Bilirrubina direta < 2mg/dlSem encefalopatiaSem ascite

Boa função CardiopulmonarBoa função renalSem carcinoma hepatocelular_______________________________________

Shunt portoShunt porto--sistêmicosistêmico

DerivaDerivaçção portoão porto--cava em H (8 mm)cava em H (8 mm)

Shunt portoShunt porto--sistêmico (Warren)sistêmico (Warren)

_____________Warren WD, et al. Ann Surg 166:437-455, 1967

OperaOperaçção de Warrenão de Warren

OperaOperaçção de Sugiuraão de Sugiura--FutagawaFutagawa

_____________Sugiura M, Futagawa S. J Thorac Cardiovasc Surg 66:677-685, 1973

TransecTransecçção esofão esofáágicagica

_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006

Operação de Sugiura-Futagawa

_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001

OperaOperaçção de Warren ão de Warren versusversus DesvascularizaDesvascularizaççãoão

Desconexão azigoDesconexão azigo--portal e esplenectomiaportal e esplenectomia

_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004

� Pressão na veia porta

� Esquistossomose� % de queda: 6,5 % a 51,3 %

Desconexão azigoDesconexão azigo--portal e esplenectomiaportal e esplenectomia

_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004

� Calibre das varizes

� Calibre das varizes esofagianas no pré e pós operatório (60 dias)______________________________________________________________Classificação das varizes Pré-operatório Pós-operatóriosegundo Palmer ______________________________________

No (%) No (%)______________________________________________________________0 - 0,0 - 0,0I 1 5,3 6 42,9II 2 10,5 6 42,9III 16 84,2 2 14,3 Total 19 100,0 14 100,0

_______________________________________________________________p= 0,004

TransecTransecçção esofão esofáágicagica

_____________Mercado MA, et al. Arch Surg 133:1046-1049, 1998

� Tipo de transecção esofágica______________________________________________________________

Clássica N (%) Modificada N (%)______________________________________________________________

Deiscência 3 (8) 1 (2)Fístula 1 (2) 1 (2)Ressangramento 6 (12) 5 (10)Estenose 5 (10) 4 (8)Mortalidade 2 (4) 1 (2)

_______________________________________________________________

� Procedimentos mais simples

� Mais rápido

� Grampeador indisponível ou muito caro

� Sem risco de fístula de esôfago

� Sem risco de estenose

� Abordagem endoscópica satisfatória

� Procedimentos mais simples

� Mais rápido

� Grampeador indisponível ou muito caro

� Sem risco de fístula de esôfago

� Sem risco de estenose

� Abordagem endoscópica satisfatória

OperaOperaçção de Sugiura sem transecão de Sugiura sem transecçção esofão esofáágicagica

Esplenectomia, ligadura da veia gEsplenectomia, ligadura da veia gáástrica esquerda, strica esquerda, desvascularizadesvascularizaçção da grande curvatura gão da grande curvatura gáástrica e esclerose strica e esclerose ppóóss--operatoperatóória de varizes de esôfagoria de varizes de esôfago

_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001

� Resultados em 111 pacientes

______________________________________________________________Pacientes N %

______________________________________________________________Permanência hospitalar 7 dias (média)Necessidade de transfusão 111 38 34,2Morbidade

Sangramento recorrente 111 16 14,4 Trombose de veia porta 13,2

Mortalidade operatória 2 1,8 Erradicação das varizes

Com escleroterapia pós-operatória 52,7Sem escleroterapia pós-operatória 18,2

Diâmetro da veia portaPré-operatório 1,32 cm (média)Pós-operatório 0,92 cm (média)

_______________________________________________________________

EsplenectomiaEsplenectomia

_____________Orozco H, et al. Arch Surg 133:36-38, 1998

� Achados angiográficos______________________________________________________________

Grupo esplenectomia Grupo sem esplenectomia______________________________________________________________Pré-operatório

Trombose de veia porta (%) 31,5 40,0Patência da veia porta (%) 58,5 60,0Diâmetro de veia porta (mm) 20,4 16,0

Pós-operatórioTrombose da veia porta (%) 20,0 0

_______________________________________________________________

� Sangramento agudo por varizes de esôfago

� Prevenção de ressangramento por varizes

� Ascite refratária e suas complicações

� Síndrome de Budd-Chiari

� Hidrotórax hepático

� Colopatia hipertensiva hemorrágica

� Síndrome hepato-renal

� Ponte para o transplante hepático

� Sangramento agudo por varizes de esôfago

� Prevenção de ressangramento por varizes

� Ascite refratária e suas complicações

� Síndrome de Budd-Chiari

� Hidrotórax hepático

� Colopatia hipertensiva hemorrágica

� Síndrome hepato-renal

� Ponte para o transplante hepático

_____________Rossle M, et al. Best Practice Res Clin Gastroenterol 18:99-123, 2004

Complicações de hipertensão porta

Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepáático (TIPS)tico (TIPS)

TIPSTIPS

Eficácia e complicações em 41 pacientes – Período de 1993 a 2000

______________________________________________________

Controle da hemorragia digestiva 96,7 %

Reversão da Síndrome Hepato-renal 80,0 %

Insuficiência cardíaca congestiva pós 12,0 %

Mortalidade em 30 dias 36,0 %

______________________________________________________

_____________

Nunes Jr JAT, CETEFI – Hospital da Beneficência Portuguesa-SP

Média do volume infundido de sangue no intra-operatório de transplante hepático – Período de 1993 a 1998

______________________________________________________

Pacientes cirróticos sem TIPS 12.300 ml

Pacientes cirróticos com TIPS 7.900 ml

______________________________________________________

______________

Nunes Jr JAT, CETEFI – Hospital da Beneficência Portuguesa-SP

Vantagens:� Eficácia alta no controle do sangramento agudo

� Eficácia maior que o tratamento endoscópico no ressangramento por varizes(8 a 18% x 30 a 35% por ano)

� 80 a 90 % de eficácia no controle da ascite refratária ( Child B e sem trombose portal)

� Melhora o estado nutricional pré transplante hepático e diminuio sangramento trans-operatório

� Cavidade abdominal não violada pré transplante hepático

_____________Ginès P, et al. N Engl J Med 350:1646-1654, 2004

TIPSTIPS

� Alta taxa de estenose do shunt (até 75% em 6 a 12 meses)

� Encefalopatia hepática

� Eficácia discutível na síndrome hepato-renal

� Alterações hemodinâmicas (ICC e Insuficiência hepática)

� Alto custo

� Taxa de mortalidade operatória de 2%

� Falta de disponibilidade em alguns centros

� Alta taxa de estenose do shunt (até 75% em 6 a 12 meses)

� Encefalopatia hepática

� Eficácia discutível na síndrome hepato-renal

� Alterações hemodinâmicas (ICC e Insuficiência hepática)

� Alto custo

� Taxa de mortalidade operatória de 2%

� Falta de disponibilidade em alguns centros

Desvantagens:

_____________Casado M, et al. Gastroenterology 114:1296-1303, 1998

Shunt em H (8 mm) Shunt em H (8 mm) versusversus TIPSTIPS

_____________Rosemurgy AS, et al. Ann Surg 241:238-246, 2005

OperaOperaçção de Warren ão de Warren versusversus TIPSTIPS

_____________Henderson JM, et al. Gastroenterology 130:1643-1651, 2006

� Paciente não candidato para cirurgia por dano da função hepática__________________________________________________________________________

Cirrótico

Estágio terminal de doença hepática

Esquistossomótico

Doença funcional hepática (Hepatite B e C)

Procedimentos que levam a hipofluxo portal e atrofia hepática

__________________________________________________________________________

� Paciente não candidato para cirurgia por dano da função hepática__________________________________________________________________________

Cirrótico

Estágio terminal de doença hepática

Esquistossomótico

Doença funcional hepática (Hepatite B e C)

Procedimentos que levam a hipofluxo portal e atrofia hepática

__________________________________________________________________________

Transplante hepTransplante hepááticotico

_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001

Transplante hepTransplante hepááticotico

Obrigado!

Henry Henry Bismuth (France)Bismuth (France)

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