urgências oftalmológicas - rafael barbosa de araujo

URGÊNCIAS EM OFTALMOLOGIA

Rafael Barbosa de Araújo

Setembro 2014

URGÊNCIAS X EMERGÊNCIAS• Queimadura química

• Fechamento angular agudo

• Hemorragia retrobulbar

• Conjuntivite neonatal

• Perfuração ocular

• Trauma ocular • Baixa visual súbita • Síndrome do olho vermelho • Infecções de anexos • Diplopia

Citar as urgências de cuidado imediato e lembrar as causas mais comuns de atendimento em pronto socorro

QUEIMADURA QUÍMICA

• Ácidos

• Bateria de automóvel

• Limpa-vidros

• Cloro

• Vinagre

• Álcalis

• Soda cáustica

• Cimento

• Cal

• Tintas

Explicar a capacidade de penetração dos álcalis através da barreira epitelial

Importância da avaliação da isquemia do limbo e da possibilidade de desepitelização crônica e de necessidade de transplante de limbo

QUEIMADURA QUÍMICA

• MAIS IMPORTANTE: LAVAR COPIOSAMENTE

• Água / SF / RL : 15 a 20 minutos

• Atendimento especializado

• Antibioticoterapia / corticoterapia

• Avaliação do limbo

FECHAMENTO ANGULAR AGUDO

• Sintomas: • Baixa visual rapidamente progressiva • Dor periocular e congestão • Náuseas e vômitos • Média midríase fixa • CA rasa bilateral • Reação de câmara anterior • PIO muito alta

Apontar nas fotos a CA rasa (a), a média midríase (b) e o ângulo estreito (c).

FECHAMENTO ANGULAR AGUDO

• PIO:

• Manitol / Colírios hipotensores / Acetazolamida

• Inflamação

• Prednisolona 1%

• Bloqueio pupilar :

• Decúbito dorsal

• Iridotomia com Nd:YAG

HEMORRAGIA RETROBULBAR

• Trauma contuso

• Trauma anestésico

• Trauma cirúrgico

HEMORRAGIA RETROBULBAR

• O que fazer?

• Compressão

• Agentes osmóticos

• Cantotomia

CONJUNTIVITE NEONATAL

• Agentes etiológicos:

• Clamídia

• Gonococo

• Streptococo

• Manobra de Credé: Nitrato de prata 1% ao nascimento —> pode causar conjuntivite química (1-2 dias e resolve espontaneamente) • Corar secreção com Gram e Giemsa • Gonocócica: 2 a 4 dias após o nascimento —> HIPERAGUDA Diplococos Gram negativos intracelulares —> secreção PURULENTA Tto: Eritromicina ou Penicilina cristalina tópica + Penicilina G aquosa 100.000 UI/kg/dia em 4 doses - 7 dias IV • Clamídia: 5 a 10 dias após o nascimento -> aguda, moderada a grave Associação com pneumonia por clamídia Eritromicina/Tetraciclina tópico + tto sistêmico com eritromicina sistêmica 50g/kg/dia - 14 dias na criança e nos pais

PERFURAÇÃO OCULAR

Variabilidade do tipo de lesão Não tentar remover corpos estranhos

PERFURAÇÃO OCULAR

URGÊNCIAS X EMERGÊNCIAS• Queimadura química

• Fechamento angular agudo

• Hemorragia retrobulbar

• Conjuntivite neonatal

• Perfuração ocular

Lavagem copiosa

Iridotomia

Cantotomia

Nitrato de prata

Copinho

TRAUMA OCULAR

• Palpebral

• Orbitário

• Globo ocular

Importância da sondagem correta das vias lacrimais Urgência na reparação: epitelização dos canalículos

TRAUMA OCULAR

• Palpebral

• Orbitário

• Globo ocular

Fratura de órbita por trauma contuso Blow-out: parede inferior e nasal Enoftalmo e paralisia oculomotora por restrição Hemossinus e sinal da gota

TRAUMA OCULAR

• Palpebral

• Orbitário

• Globo ocular

BAIXA VISUAL SÚBITA

• Opacidades de meio

• Retinopatias

• Neuropatias

• Trauma

Definição: perda visual rápida em curto espaço de tempo (não existe definição clínica baseada em métodos de visão)

OPACIDADES DE MEIO

• Edema de córnea

• Sangramentos

• Anteriores

• Posteriores

Edema de córnea: Importância do endotélio - Bomba de desidratação da córnea Ex.: Ceratites herpéticas, hidrópsia aguda, distrofias endoteliais (Fuchs)

OPACIDADES DE MEIO

• Edema de córnea

• Sangramentos

• Anteriores

• Posteriores

Hifema: trauma, NVI - Risco de glaucoma - Conduta expectante, exceto hifemas grandes e que não reabsorvem expontaneamente, PIO alta, impregnação coreana - Lavagem de câmara anterior - Cuidado com anemia falciforme

OPACIDADES DE MEIO

• Edema de córnea

• Sangramentos

• Anteriores

• Posteriores

Hemorragia vítrea: qualquer hemorragia pré-retiniana

RETINOPATIAS

• Descolamentos

• DMRI

• Oclusões vasculares

DR regmatogênicos: Tração causa rotura retiniana que possibilita a entrada de líquido (vítreo liquefeito) subretiniano DR tracionais: Prolferação fibrovascular causa tração em setores específicos DR serosos: inflamação coriorretiniana com exsudação

RETINOPATIAS

• Descolamentos

• DMRI

• Oclusões vasculares

A perda visual na DMRI é normalmente crônica, mas hemorragias maculares podem causar perda visual súbita central

RETINOPATIAS

• Descolamentos

• DMRI

• Oclusões vasculares

Comentar sobre a perda visual: vai depender da área retiniana acometida de acordo com o ramo vascular obstruido. Explicar os mecanismos diferentes que levam a perda visual entre as arterias e as veias (isquemia e sangramentos respectivamente) Lembrar que as oclusões vasculares podem futuramente levar à isquemias e, portanto devem ser acompanhadas periodicamente Explicar a importância do tratamento imediato das oclusões arteriais, podendo em raros casos recuperar a visão. (massagens, paracentese, colírios hipotensores, etc…) Comentar sobre o tratamento mais conservador das oclusões venosas.

NEUROPATIAS

• Neurite óptica

• Neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA)

Neurite óptica: 80% retrobulbar —> Associação com EM e importância da pulsoterapia nos casos com lesões hipertensas periventriculares à RNM, escotoma central no campo visual NOIA: >50a, HAS, DM, Hipotensão noturna, acorda com BAV, edema de papila agudo com hemorragias e exsudatos, defeito altitudinal no campo visual

SÍNDROME DO OLHO VERMELHO

• Conjuntivites virais

• Conjuntivites bacterianas

• Úlcera de córnea

• Fechamento angular agudo

• Uveíte anterior

Reação folicular da conjuntivite adenoviral Infiltração de tecido linfático —> pálido no centro com vasos ao redor TTO: lubrificantes => Pseudomembranas: corticoides + remoção manual das membranas

Infiltrados subepiteliais: - Piora da AV após resolução da conjuntivite adenoviral - Corticoides, imunossupressores

Reação papilar + secreção mucopurulenta Reação de hipertrofia do epitélio conjuntival, com elevações com formas hexagonais devido aos septos fibrosos do tecido, com vaso nutridor no centro e arborização na superfície - Conjuntivite bacteriana, alérgica

Pseudomonas

Úlceras de córnea - Uso de LCG, trauma, contato com plantas, exposição, doenças associadas. - Colírios fortificados

Uveítes: - Injeção ciliar - Fotofobia - Precipitados cerâmicos - Flare e RCA - Sinéquias - Hipópio

Corpo estranho: - História: Raspando ferro em maquita, martelando, lixando… - Remover com agulha de insulina + remoção do tecido perilesional impregnado por ferro + antibioticoterapia tópica

Sempre everter a pálpebra superior à procura de corpo estranho

Ceratite fotoelétrica - Dor e fotocopia importantes horas após exposição - Ceratopatia epitelial puntiforme - Analgesia e lubrificação —> papel da oclusão

INFECÇÕES DE ANEXOS

• Celulite orbitária

• Dacriocistite

Celulite orbitaria: - Sinais de celulite pós septal: diminuição da motilidade, baixa visual, alteração de reflexos fotomotores —> importância da TC órbitas Pré-septal: associação com lesões e bactérias de pele Pós-septal: sinusopatias crônicas Dacriocistite ATB demorada Resolução cirúrgica após esfriamento do quadro

DIPLOPIA

• Paralisias de III, IV e VI

• Tumores orbitários

DIPLOPIA

• Paralisias de III, IV e VI

• Tumores orbitários

Falar sobre as paralisias de nervos cranianos, risco em DM e HAS de meia idade por microvasculopatia benigna Aneurisma de comunicante posterior - III nervo COM PUPILA Tumores orbitários: gliomas, meningiomas, tumores musculares, ósseos, da glândula lacrimal, gordura orbitária (pseudotumor orbitário) Comentar sobre outra urgência neuroftalmológica: HORNER AGUDO —> Dissecção de carótida

URGÊNCIAS X EMERGÊNCIAS• Queimadura química

• Fechamento angular agudo

• Hemorragia retrobulbar

• Conjuntivite neonatal

• Perfuração ocular

• Trauma ocular • Baixa visual súbita • Síndrome do olho vermelho • Infecções de anexos • Diplopia

barbosa.md@gmail.com

Obrigado