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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE
CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL
A TERAPIA OCUPACIONAL COMO UM RECURSO NO
ATENDIMENTO AO BEBÊ DE RISCO
CURITIBA
2009
1
DANIELLE ISIS MAKCEMIUK
A TERAPIA OCUPACIONAL COMO UM RECURSO NO
ATENDIMENTO AO BEBÊ DE RISCO
Monografia apresentada como requisito parcial para conclusão do Curso de Terapia Ocupacional, da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná.
Orientadora: Profa Leila Regina Carvalho
CURITIBA
2009
2
TERMO DE APROVAÇÃO
DANIELLE ISIS MAKCEMIUK
A TERAPIA OCUPACIONAL COMO UM RECURSO NO
ATENDIMENTO AO BEBÊ DE RISCO
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção de grau em Terapia Ocupacional do Curso de
Terapia Ocupacional da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 30 de setembro de 2009.
Profa Leila Regina Carvalho
Curso de Terapia Ocupacional
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador: Profa Leila Regina Carvalho Universidade Tuiuti do Paraná / Docente do Curso de Terapia Ocupacional
Profa Ana Luiza Galvão Bender Moreira
Universidade Tuiuti do Paraná / Coordenadora do Curso de Terapia Ocupacional
Profa Nazaré de Andrade Monteiro
Universidade Tuiuti do Paraná / Docente do Curso de Terapia Ocupacional
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a você, pai Eugenio e mãe Neusa, por me ensinarem que sozinhos não
somos nada, e também a meu irmão Ricardo, minha irmã Juliana e meu cunhado
Anderson, que mesmo longe estão sempre presentes na minha vida, tanto nos
momentos de dificuldade como nos de alegria, me apoiando e investindo em mim,
mostrando interesse e preocupação, contribuindo com todo amor e atenção.
Aos mestres, pela paciência de nos conduzir por caminhos dos quais muitas vezes
teimávamos em nos desviar.
Agradeço em especial a minha orientadora, professora Leila Regina Carvalho por
me orientar neste estudo e trajetória tão importante da minha vida acadêmica.
A minha banca, professora Ana Luiza e Nazaré, que aceitaram fazer parte deste
processo, obrigada pelo auxilio na correção do trabalho.
Agradeço as minhas amigas Aline, Consuelo, Fabiana, Gabriela, Josiane, Jucelia e
Solange pelo companheirismo no decorrer destes 4 anos de curso, obrigada pela
atenção, preocupação, em especial a Consuelo pelos telefonemas atendidos,
atenção e pelas caronas aos estágios e pela amizade construída neste período.
E as minhas amigas do G.C.V. em especial a Fernanda e Iris pelo apoio nas
traduções, correções, enfim obrigada a todas pelo colo, apoio e pela amizade.
Agradeço a Deus por proporcionar tudo isto em minha vida.
5
“ Não lhe posso dar
O que já existe em você mesmo.
Não posso atribuir-lhe
Outro mundo sem imagens
Além daquele que há em sua própria alma.
Nada lhe posso dar a não ser
A oportunidade, o impulso,
A chave.
Eu ajudarei a tornar visível
O seu próprio mundo.
É tudo.”
Herman Hesse
6
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.......................................................................................................11
1. O QUE É O BEBÊ DE RISCO?....................................................................13
2. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NORMAL....................................19
2.1 DENVOLVIMENTO DA CRIANÇA NA PRIMEIRA INFÂNCIA ............................19
2.2 REFLEXOS E REAÇÕES....................................................................................31
3. ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO..................................................................36
3.1 QUATRO SEMANAS OU MENOS.......................................................................36
3.2 DOZE SEMANAS.................................................................................................38
3.3 DEZESSEIS SEMANAS.......................................................................................39
3.4 VINTE E OITO SEMANAS...................................................................................41
3.5 QUARENTA SEMANAS.......................................................................................42
3.5 CINQUENTA E DUAS SEMANAS........................................................................44
3.7 DEZOITO MESES................................................................................................45
3.8 VINTE E QUATRO MESES..................................................................................47
4. INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL...................................................49
4.1 ESTIMULAÇÃO PRECOCE…………………………………………….………........51
4.2 MODELO LÚDICO...............................................................................................52
4.3 ATIVIDADE LÚDICA NO TRATAMENTO.............................................................54
4.4 ABORDAGEM DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL..................................................55
4.5 ABORDAGEM DO TRATAMENTO DO NEURODESENVOLVIMENTO..............57
4.6 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR..................................59
4.7 ORIENTACAO FAMILIAR.....................................................................................65
4.8 A AVALIAÇÃO E O DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL................66
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................68
REFERÊNCIAS..........................................................................................................70
7
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – REFLEXOS E REAÇÕES......................................................................32
TABELA 2 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM QUATRO SEMANAS.........37
TABELA 3 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM DEZESSEIS SEMANAS....40
TABELA 4 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM VINTE E OITO
SEMANAS..................................................................................................................42
TABELA 5 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANCA COM QUARENTA
SEMANAS..................................................................................................................44
TABELA 6 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM CINQUENTA E DOIS
MESES.......................................................................................................................45
TABELA 7 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM DEZOITO MESES.............46
TABELA 8 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM VINTE E QUATRO
MESES.......................................................................................................................48
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – MODELO LÚDICO.................................................................................53
FIGURA 2 – LACTENTE REALIZANDO A LATERALIZAÇÃO CERVICAL ATÉ A
LINHA DOS OMBROS...............................................................................................60
FIGURA 3 – LACTENTE REALIZANDO A EXPLORAÇÃO DE OBJETO COM OS
MEMBROS SUPERIORES EM LINHA MÉDIA..........................................................61
FIGURA 4 – LACTENTE REALIZANDO SUPORTE EM ANTEBRAÇOS E ÂNGULO
CERVICAL DE 90º.....................................................................................................61
FIGURA 5 – LACTENTE REALIZANDO A TRANSFERÊNCIA DE PESO PARA A
REGIÃO PÉLVICA, PARA REALIZAR O SUPORTE EM BRAÇOS ESTENDIDOS..62
FIGURA 6 – LACTENTE COM ALINHAMENTO NA POSIÇÃO SENTADA COM
APOIO........................................................................................................................63
FIGURA 7 – LACTENTE NECESSITANDO DE APOIO LOMBAR PARA MANTER A
POSTURA SENTADA................................................................................................64
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LISTA DE ABREVIATURAS
AVDs – Atividades de vida diária
DNM – Desenvolvimento neuromotor
RTL – Reflexo Tônico Labiríntico
RTCA – Reflexo Tônico Cervical Assimétrico
RTCS – Reflexo Tônico Cervical Simétrico
RCT – Reflexo Cervical Tônico
SNC – Sistema Nervoso Central
10
RESUMO
A TERAPIA OCUPACIONAL COMO UM RECURSO NO
ATENDIMENTO AO BEBÊ DE RISCO
Este trabalho teve como objetivos identificar e analisar os fatores que interferem no desenvolvimento do bebê, estágios do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de 0 à 2 anos de idade, comprovar a importância do trabalho terapêutico ocupacional. Lactente de alto-risco é a referência feita à criança que tenha sofrido complicações no período pré, peri e pós natais e que em decorrência das mesmas possa apresentar déficits ou atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. O desenvolvimento motor é um processo de mudanças no comportamento motor, o qual está relacionado com a idade do individuo. Inclui mudanças tanto na postura quanto no movimento. A estimulação precoce funcionará como alimento organismo, desde o afetivo, ao cognitivo e nutricional. A privação da estimulação acarretará lentidão, além de anomalias de desenvolvimento e crescimento, pois é nos primeiros anos que as estruturas cerebrais crescem, se desenvolvem e se organizam. As experiências precoces são muito importantes, pois propiciarão condições de desenvolvimento corporal e maturidade emocional. Por isso, a detecção precoce de problemas neuropsicomotoras devem ser uma grande preocupação dos exames pediátricos, identificando sinais de comprometimento, podendo-se mais cedo, aplicar programas de estimulação precoce, maximizando a sua normalização e otimizando as suas potencialidades funcionais. A detecção de atrasos no desenvolvimento já nos primeiros meses de vida possibilita uma intervenção terapêutica precoce, portanto de melhor prognostico para o desenvolvimento. Palavras chaves: Terapia Ocupacional, bebê de risco, estimulação precoce.
11
INTRODUÇÃO
Nos primeiros anos de vida a criança passa pelo período mais crítico do
desenvolvimento do sistema nervoso central e vários fatores podem interferir nesse
processo, como: prematuridade, hipóxia neonatal, baixo peso ao nascer e distúrbios
neurológicos; e conforme a intensidade e duração da incidência destes riscos a
criança poderá apresentar atrasos ou distúrbios permanentes do desenvolvimento.
RAMOS (1994), alienta que a influência de determinados fatores somáticos e
ou ambientais que incidem especialmente nos períodos pré, peri e pós natais,
podem provocar déficit duradouro no desenvolvimento motor, sensorial, mental e
emocional da criança. São denominados fatores de alto risco, porque uma vez
presentes, colocam a criança em situação elevada de vulnerabilidade ao
aparecimento de deficiências no seu desenvolvimento.
A importância do acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor está
relacionada com a possibilidade de identificar características especificas dessa
população, além de possibilitar a estimulação precoce. O objetivo de tratamento
precoce e transmitir e integrar a maior quantidade possível de experiências sensório-
motoras normais, de maneira ativa, antes que os padrões de movimentos anormais
se tornem habituais.
A Terapia Ocupacional pediátrica é normalmente prescrita para crianças que
nascem com algum tipo de desabilidade que não estão se desenvolvendo como
deveriam, tendo vários aspectos diferentes, cada um deles designado para áreas e
problemas específicos, sendo uma forma de intervenção na qual o terapeuta e a
criança trabalham para desenvolver e aumentar as habilidades necessárias para a
atividade diárias.
Para isto os seguintes objetivos foram traçados:
- Pesquisar bibliografias que possibilitem responder a questão acima citada;
- Caracterização do bebê de risco;
- O estudo do desenvolvimento neuropsicomotor de lactentes de 0 a 2 anos
possibilitando a detecção de situações de risco para alterações neste
desenvolvimento;
- Descrição da Intervenção de Terapia Ocupacional.
Este estudo é composto de quatro capítulos, sendo que o primeiro consiste
em relatar o que é o bebê de risco.
12
O segundo capítulo do referencial teórico constará sobre o desenvolvimento
neuropsicomotor normal, o terceiro sobre os estágios do desenvolvimento da criança
de 0 a 2 anos.
No último capítulo refere-se sobre a Intervenção de Terapia Ocupacional em
bebês de risco.
Este estudo além de fazer considerações sobre os fatores que interferem no
desenvolvimento dos bebês de risco utilizará todos os recursos que as referências
poderão fornecer e clarear o estudo para responder a seguinte questão “A Terapia
Ocupacional como um recurso no atendimento ao bebê de risco”.
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1. O QUE É O BEBÊ DE RISCO?
Lactente de alto-risco é a referência feita à criança que tenha sofrido
complicações no período pré e/ou perinatal e que em decorrência das mesmas
possa apresentar déficits ou atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor (SEHNAL
e PALMERI, 1989, apud FIGUEIREDO et al, 1995).
Ramos (1994) conclui que:
...a influência de determinados fatores somáticos e ou
ambientais que incidem especialmente nos períodos pré, peri e
pós natais, podem provocar déficit duradouro no
desenvolvimento motor, sensorial, mental e emocional da
criança. São denominados fatores de alto risco, porque uma vez
presentes, colocam a criança em situação elevada de
vulnerabilidade ao aparecimento de deficiências no seu
desenvolvimento.
O nascimento prematuro pode estar associado a condições de risco tais como
hipóxia neonatal, baixo peso ao nascimento e distúrbios neurológicos, e podem
colocar a criança em risco de apresentar distúrbios transitórios e ou permanentes no
DNM. (FIGUEIREDO et al 1995).
De acordo com FONSECA (1995), dentre os fatores pré-natais estão
alterações cromossômicas com alteração de informações genéticas (Síndrome de
Patau, Down, Klinefelter), erros natos do metabolismo como fenilcetonúria, mães
diabéticas ou com doenças crônicas, toxemia gravídica, fator Rh, desnutrição,
drogas e produtos químicos ou radiações que podem causar mal formações
congênitas, além de agentes infecciosos que causam lesões no cérebro como
rubéola, sífilis, toxoplasmose, herpes e outras.
A autora ENDERLE (1990) apresenta em sua obra os fatores que originam
alterações, relatando sobre a importância dos três primeiros meses de vida intra-
uterina, pois expõem o embrião a perturbações cujos resultados serão tanto maiores
quanto maior for a gravidade da doença, pois é nesta época que o Sistema Nervoso
Central está se formando. De acordo com ECKERT (1993), algumas infecções
maternas podem ser transmitidas à criança ainda não nascida resultando em um
14
estado infeccioso ou mesmo em sua morte, tais como: varíola, febre tifóide, sarampo
e sífilis, sendo que a última apresenta estados de cegueira, prematuridade, óbito e
deficiência mental.
Poderão ocorrer ainda, segundo ENDERLE (1990), deformações no bebê e
alterações, devido a patologias como sífilis, parotidite ou caxumba, varicela e outras
doenças infecto-contagiosas. A autora citada relata também, a carência alimentar e a
falta de vitaminas A, B, D e E como fatores patogênicos, além do Raio X, que destrói
as células jovens e as mal formações congênitas e as aberrações cromossômicas de
origem genética.
Mães diabéticas, relatadas por MUSSEN, CONGER, KAGAN (1977), durante
a gestação dão a luz bebês portadores de anomalias físicas que afetam o sistema
respiratório e circulatório.
A toxemia ou hipertensão induzida pela gestação, de acordo com PERRET
(1990), que ocorre em mães muito novas ou na meia idade, traz o risco de nascer a
criança prematura, com baixo peso, ou quando é incontrolada, leva o risco de a
criança nascer morta. De acordo com o mesmo autor, a placenta prévia se implanta
na parte inferior do útero, sendo grande o risco de hemorragia, podendo impedir a
circulação normal do sangue no feto, levando a prejuízo para o cérebro ou à morte,
sendo mais comum de ocorrer nos últimos meses de gravidez. Já a placenta abrupta
envolve o deslocamento da placenta normal, durante o segundo ou o terceiro
trimestre. Isso acontece em mães que possuem o cordão umbilical muito curto ou
que tiveram acidentes físicos. O bebê poderá morrer e até a mãe corre o risco de
morte, por causa da hemorragia.
“Os tipos sangüíneos do feto e da mãe podem ser bioquimicamente
incompatíveis” (MUSSEN,1977, p.98). O feto de Rh positivo produz antígenos que
entram na circulação sanguínea da mãe pela placenta. São produzidos anticorpos
que voltam ao sangue do bebê, podendo provocar a desnutrição das células
vermelhas do sangue, impedindo sua distribuição. Podem ocorrer abortos natimortos
ou mortes logo após o nascimento. Caso sobreviva, a criança pode vir a ter paralisia
ou deficiência mental.
Para ECKERT (1990), assim como as infecções, algumas drogas causam
malformações fetais quando ingeridas ou injetadas, mesmo em pequenas
quantidades, durante a gravidez.
O álcool consumido pela mãe pode resultar em morte ou malformação.
15
Podendo também a criança nascer com uma deficiência chamada síndrome do
alcoolismo fetal, onde o aspecto mais evidente é o retardamento do crescimento e
morte prematura. Algumas destas crianças podem também sofrer com sua retirada
do útero, assim como as de mães envolvidas com o consumo de narcóticos:
heroína, cocaína ou morfina, podendo a criança entrar no mundo como um viciado
em drogas, havendo uma difícil adaptação entre o nascimento e as condições
ambientais pós-natais.
A nicotina do fumo, de acordo com o mesmo autor, tem para a criança os
mesmos efeitos estimulantes e depressores a que a mãe enfrenta, porém, sendo
maior na criança, visto que seu tamanho corporal é bem menor.
MALDONADO (1994),comenta que os hormônios usados terapeuticamente na
gravidez podem alterar a expressão sexual do genótipo e seu comportamento; a
inadequação da alimentação nas primeiras semanas da gravidez podem afetar o
número de neurônios; a expressiva ingestão de drogas pode produzir alterações
cromossômicas. A autora comenta que substâncias tais como cortisona, adrenalina e
hormônio adrenocortitrópico se injetados na mãe durante a gravidez, produz efeitos
na criança, pelas trocas sanguíneas entre mãe e feto, podendo influenciar o
desenvolvimento comportamental do bebê.
Verificou-se uma associação entre a tensão emocional da mãe durante a
gravidez, e o baixo nível de desenvolvimento motor do bebê até o terceiro mês de
nascimento. De acordo com a autora, o ambiente pré-natal desempenha papel
importante na determinação das características fisiológicas e comportamentais do
recém-nascido, e que os hormônios liberados pela tensão materna afetam o feto,
pois eles atravessam a barreira placentária e atingem o feto em desenvolvimento,
alterando a composição da placenta que modifica o ambiente fetal; a tensão provoca
modificações no decorrer da gravidez, transmitidas direta ou indiretamente para o
feto. Certas atitudes maternas serão transmitidas ao feto por meio de
comportamentos emocionalmente motivados que podem interferir seriamente no
desenvolvimento fetal. Assim, a hostilidade e a rejeição da gravidez são transmitidas
através de quedas, acidentes, descuido com a alimentação, obesidade, fumo, álcool,
drogas, tranqüilizantes, ou ainda serem expressos pelo sistema endócrino e do
hipotálamo, que atuam sobre a vascularização, oxigenação e atividade do útero.
RAMOS (1992),cita o problema da mãe adolescente que deve ser visto em
conjunto com as variáveis psicológicas, familiares e de saúde, além da falta de apoio
16
e aceitação do pai da criança. As mães, então, demonstram rejeição, com
comportamento agressivo e punitivo em relação ao filho, resultando em
distanciamento deste em relação à mãe, repercutindo em sua personalidade,
levando-o a sentir baixa auto-estima.
MALDONADO (1994) examinou as correlações entre tensões pré-natais,
saúde e desenvolvimento da criança com os índices de doenças físicas da mãe
relacionadas a tensões pessoais, más condições financeiras, gravidez ilegítima;
concluindo que as crianças problemáticas ou deficientes provém destas famílias.
FREUD (1926, v. XX) afirmava que “o nascimento era a primeira fonte externa
de ansiedade, a qual fornecia o padrão para todas as situações posteriores de
ansiedade, exercendo influência sobre as primeiras relações do bebê com o mundo
que o circunda”.
O nascimento é extremamente significativo tanto em nível psicológico, quanto
fisiológico levando a um “choque profundo”, sendo gerador de angústia denominada
de “ansiedade primordial” que com o passar do tempo iria se dissipando. O
nascimento é a primeira situação de perigo onde ocorre a primeira separação da
mãe no campo biológico.
Segundo ENDERLE (1990).
...entre os fatores perinatais que podem ocorrer durante o nascimento estão
o rompimento dos vasos sanguíneos, devido ao uso indevido do “fórceps” e a
anóxia, que é a falta de oxigênio suficiente para respirar. Na anóxia benigna,
que ocorre a falta de oxigênio por curto período de tempo, a criança tende a
apresentar resultados inferiores nos testes motores e de conceituação,
tendendo a diminuir com a idade. Na anóxia perinatal, há correlação entre os
déficits de coordenação viso-motora nas crianças em idade escolar, e
também, indicadores de lesão cerebral.
Segundo MUSSEN, CONGER e KAGAN (1977), os bebês anóxicos
apresentam-se mais irritados e com maior tensão muscular e rigidez do que os
bebês normais, na primeira semana de vida. Apresentam resultados inferiores nos
testes de desenvolvimento motor durante o primeiro ano, além de prestarem menos
atenção a luzes que se movem. A anóxia pode provocar lesões nas células cerebrais
perturbando os comportamentos motores e produzindo períodos menores de
atenção durante o primeiro ano. Os autores também relatam sobre a criança
17
prematura que possui a pele transparente e enrugada, a cabeça e língua
desproporcionalmente grande, tônus muscular deficientes e olhos salientes e
espaçados; são menores em altura e peso até os 5 ou 6 anos. Tendem a ter
resultados mais baixos em testes de desenvolvimento motor e cognitivo. No primeiro
ano de vida, quando a criança apresenta peso inferior a 1800 kg, é possível que
apresente lesão cerebral com déficits psicológicos.
BATSHAW e PERRET (1990), afirmam que a principal característica de
distinção de um bebê prematuro é a presença de cabelo no corpo, além da pele
avermelhada, ausência de dobras na pele, a cartilagem da orelha e os botões do
peito. Há também, segundo os autores, diferenças no desenvolvimento neurológico,
onde se notará uma aumento do tônus muscular, das atividades reflexas e da
mobilidade das articulações, somente no terceiro trimestre de vida, denotando uma
maturação neurológica”
Os autores estudados relatam que os bebês prematuros têm maiores
probabilidade de complicações nos períodos após o parto, dentre elas a “síndrome
de respiração difícil”, respiração periódica ou apnéia e anomalias bioquímicas.
FONSECA (1995, p.17-18), relata: os fatores perinatais que podem levar à
uma deficiência e que são os de trabalho de parto e de proteção fetal, podendo estar
associados a deficiências graves e irreversíveis. Durante e após o nascimento
poderá ocorrer prematuridade, placentopatias, traumatismos de parto, hemorragias,
ruptura precoce das membranas, presença de mecônio, problemas com a anestesia
que pode interferir com o sistema nervoso de recém-nascido; uso de fórceps que
pode causar lesões na face, nos nervos externos do crânio, no cérebro e no tronco
cerebral. A cesariana pode também trazer prejuízos ao bebê.
De acordo com RAMOS (1992, p.12), “dentre os fatores perinatais, as mães
carentes que vivem em situações de auto risco, principalmente adolescentes ou em
idade avançada, aumentam o risco de partos prematuros, o nascimento de crianças
com baixo peso e a mortalidade neonatal.”
PATTO (1973), sintetiza seus trabalhos falando da carência cultural,
condicionada ao status socioeconômico. Seus estudos permitiram também isolar
fatores e esboçar características de diferentes tipos de estimulação e seus efeitos no
desenvolvimento mental. Definiu também os índices que identificam os diferentes
status socioeconômicos, como a ocupação dos pais e sua instrução, o local de
residência e a constituição do lar determinando de alguma forma, os fatores de
18
estimulação do meio ambiente. Os autores passam a discriminar os efeitos
específicos da falta de estimulação ambiental: pobre rendimento intelectual,
especialmente na área verbal das crianças de baixo nível socioeconômico,
rendimento insuficiente nas que vem de nível socioeconômico alto, em atividades
que exigem habilidades cognitivas e motoras. Concluem, então, que a falta de
estimulação não é resultante do nível socioeconômico a qual a criança está inserida.
ECKERT (1993), relata que a inadequada atmosfera emocional inclui uma
complexidade de variáveis como a perda dos pais, tensões interpessoais, doenças e
alcoolismo, limitações econômicas e trabalho excessivo dos pais durante o dia, que
interceptam o processo evolutivo da criança, e por esta razão, são considerados
fatores bloqueadores e não estimuladores do desenvolvimento da criança.
Juntamente com os fatores pós natais, segundo FONSECA (1995, p.17), há o
desenvolvimento biopsicossocial da criança que dependem do adulto e das
condições de afeto, segurança, estimulação e aprendizagem que este lhe
proporciona, contribuindo para um desenvolvimento harmonioso nos planos
emocional, psicomotor, lingüístico e cognitivo.
MALDONADO (1994), relatou que bebês que apresentavam a hipertonicidade
congênita, em que a criança apresenta inquietação, agitação, choro excessivo,
irritabilidade exagerada, diarréia, vômitos freqüentes e pouco sono, e que nascem de
parto normal e foram colocados em ambiente tranqüilo. De acordo com o autor não
se deve esta síndrome à hora do nascimento ou ao ambiente pós natal, mas sim, a
fatores hereditários ou constitucionais ou ao ambiente pré natal.
O próximo capítulo discorrerá sobre o desenvolvimento neuropsicomotor até
dois anos de idade interruptamente, pois para compreendê-lo melhor precisamos
entender a influência de cada etapa conquistada com a etapa subseqüente. Esta
compreensão se faz necessária para a realização das avaliações do
desenvolvimento neuropsicomotor dos lactentes.
19
2. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NORMAL
A criança, agora em ambiente extra-uterino, passará por um período crítico do
desenvolvimento do sistema nervoso central, representado pelos primeiros meses
de vida. Nesta fase continua a mielinização dos feixes nervosos, o bebê vai obtendo
maior especificidade motora e intelectual, momento em que ocorrem as aquisições
motoras necessárias para a independência nesse novo ambiente, o que pode ser
chamado de marcos do desenvolvimento. (ZANINI, 2002)
. Para Lefévre (1980), ao se iniciar a vida do bebê, não se sabe o que ele está
pensando nem sentindo, mas somente percebemos o que ele faz.
Para o bebê se expressar ele utiliza habilidades motoras simples e reflexas.
Desde a vida intra-uterina o feto está impulsionado a se mexer.
Grande parte do desenvolvimento motor parece surgir da maturação, mas
antes que o recém-nascido possa desempenhar um comportamento específico, ele
precisa estar fisiologicamente capaz de exibi-lo e seu ambiente deve permitir sua
expressão.
Após o amadurecimento do sistema central, dos músculos, dos ossos e da
prática, o bebê se torna mais apto em cada habilidade que desenvolve, até fazê-lo
com perfeição. O bebê adquire uma certa obsessão para cada atividade nova e a
cada nova atividade que adquire maestria, prepara-se para a seguinte, na seqüência
pré-ordenada de habilidades motoras. Um bebê não pode desempenhar uma
atividade sem ter dominado os movimentos do estágio anterior. Esta seqüência se
mantém para todos os bebês, sejam eles de termo, prematuros ou pós-maturos. As
crianças progridem de uma ordem definida de certas atividades para outras, primeiro
executam os movimentos simples aos mais complexos.
2.1 DENVOLVIMENTO DA CRIANÇA NA PRIMEIRA INFÂNCIA
É de máxima importância que se possa conceituar adequadamente o
processo evolutivo infantil junto aos princípios que o sustentam, bem como ter uma
visão geral das áreas do desenvolvimento na primeira infância.
No desenvolvimento infantil ocorre o processo contínuo onde estruturas e
funções de natureza biológica são organizadas e reorganizadas, tanto psicológica
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quanto socialmente, onde o indivíduo se empenha por uma busca, adaptação e
integração com o ambiente. (RAMOS, 1992)
Entre os princípios de desenvolvimento, considera-se de máxima importância
os seguintes: Integração, Diferenciação, Individualidade, Vulnerabilidade e
Fundamentação.
No principio de Integração, o processo evolutivo parte de estruturas e funções
isoladas a fim de alcançar tanto a própria criança como em seu vínculo com o
ambiente.
A diferenciação, por sua vez, é um processo evolutivo que inicia
indiferenciado e inespecífico até chegar ao particular, diferenciado e específico.
Variando em ritmo, o processo da Individualidade é típico em cada criança.
Nas diferenças individuais estão incluídas tanto a população normal e a que
apresenta limitações.
A vulnerabilidade consiste em períodos onde a criança se mostra mais
suscetível a riscos, para chegar então a um nível de vigor e resistência para com os
mesmos.
Os primeiros anos de vida, ou seja, A Fundamentação, constituem a base do
desenvolvimento e sustentam a evolução das fases posteriores da infância.
(RAMOS, 1992)
A fim de categorizar as diferenças nas áreas de desenvolvimento, ou tem-se
por base as teorias de PIAGET e ERICKSON,
Áreas do desenvolvimento:
- Física
- Motora
- Cognitiva
- Linguagem
- Emocional-social.
• ÁREA DO DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
O desenvolvimento cognitivo fundamenta-se no potencial que a criança traz
consigo, bem como as situações e objetivos presentes em seu meio ambiente. Tal
interação resulta em experiências – por meio do inter jogo dos processos da
assimilação e da acomodação.
O primeiro consiste na ação da criança sobre o meio, no sentido de incorporar
21
novos dados da experiência aos esquemas mentais existentes ou adquiridos
anteriormente, e o segundo, em função daquelas trocas com o meio, refere-se às
modificações nos próprios esquemas, adaptando-se a realidade externa. Neste
movimento surgem novos esquemas. O conjunto dos diversos esquemas
desenvolvidos formam, num momento dado, uma estrutura dita cognitiva.
O processo de construção do conhecimento se faz, portanto, através da
interação da criança com o meio, em uma dinâmica bidirecional. Para alcançar tal
processo se faz necessário que a criança, não só perceba e manipule os objetos,
como também os compare, estabeleça semelhanças e diferenças, ordene-os,
encontre relações causais etc. Mesmo assim, o progresso na construção de seu
pensamento vai depender, em grande parte, de que as experiências significativas lhe
sejam facilitadoras pelas pessoas que a rodeiam. (RAMOS, 1992)
• ETAPA SENSÓRIO-MOTORA
Estende-se do nascimento até aos 24 meses, esta fase começa com o
exercício dos reflexos e finda quando a criança adquire a representação mental das
ações dos objetos.
Caracteriza-se então, conforme RAMOS, pelo uso dos sentidos e dos
movimentos da criança sobre o ambiente, necessitando para isto a presença dos
ditos estímulos. E mediante a interação da criança com o meio que ela vai
construindo, progressivamente, os esquemas de ação básica, os quais no início são
rudimentares e isolados e passam gradualmente pelo processo de generalização,
diferenciação e coordenação. De fato, é como a repetição das ações sobre o
objetivo que os esquemas vão se consolidando:
...e assim que, para reafirmar a sucção, a criança a realiza reiteradas vezes
nos vários objetos, e as vai diferenciando. Não sugará da mesma maneira
aquilo que alimenta, daquilo que não alimenta (diferenciação) e também
aplicará o esquema a novos objetos sujeitos a sucção ( generelização).
Posteriormente irá relacionando a sucção com apreensão (coordenação).
Neste momento, o estimulo tende a ser percebido na sua totalidade, como
também as qualidades relacionadas com o mesmo. (RAMOS, 1992)
Assim, a medida que a criança constrói a idéia do objetivo como possuindo
certos atributos, descobre os objetivos como sendo diferentes de outros.
22
A mobilização do corpo que está adquirido permite novos avanços – a posição
de sentar facilita uma perspectiva diferente dos objetos e o deslocamento permite a
exploração do espaço que rodeia a criança.
A etapa sensório-motora evolui por uma sequência de estágios citados por
RAMOS:
- Exercícios dos Reflexos: este estágio vai do nascimento até cerca de um
mês de idade. Consiste na repetição dos reflexos chamados funcionais, que se
modificam a medida que são ativados e passam a se transformar em ação
voluntária.
- Reações Circulares Secundárias: neste estágios que vai do quarto até cerca
do oitavo mês, a criança coordena dois ou mais esquemas adquiridos anteriormente,
para alcançar um determinado objetivo. Ao ver um estímulo atrativo colocado após
uma almofada, melhor dizendo, um obstáculo que se interpõe entre este e a criança,
esta para agarrá-lo, golpeará a almofada várias vezes com a finalidade de afastá-la
do caminho. Desta maneira, coordenará os esquemas de golpear e agarrar o objeto,
tendo como meta alcançá-lo. No estágio anterior, contudo, não apresentava este
comportamento: naquele momento, mesmo que tivesse golpeado uma almofada
esqueceria o objeto.
- Coordenação de Esquemas Secundários: neste estágio, que se prolonga
dos oito aos doze meses aproximadamente, a criança repete as ações, mas agora
utiliza estímulos do mundo exterior para sentir o efeito resultante de sua atuação
sobre os mesmos. Assim, atira repetidamente um brinquedo fora do “ chiqueirinho” e
o faz pelos resultados que possa obter desta atividade. Descobre a relação de causa
e efeito por acidente, apesar de que sua conduta tem agora um objetivo (coisa que
não tinha antes) estabelecendo por causalidade.
- Reações Circulares Terciárias: estágio que se estende por um período que
vai dos doze aos dezoito meses, aproximadamente, e se caracteriza pelo fato de a
criança utilizar esquemas de assimilação conhecidos, mas coordenando meios e fins
de modo individual. Assim, ela atirará várias vezes o brinquedo fora do “chiqueiro”,
mas de maneiras diferentes. Não repetirá a ação exatamente igual à que realizou
antes, mas a modificará dando a impressão de que quer averiguar as propriedades
do brinquedo. (RAMOS, 1992)
23
• ÁREAS DO DESENVOLVIMENTO FÍSICO
Tal área implica em uma série de mudanças progressivas produzidas na
estrutura e funções do organismo infantil, mudanças tais que não progridem com a
mesma velocidade nos diferentes momentos da primeira infância. Assim, a criança
nos primeiros tempos, cresce rapidamente e depois passa por uma etapa na qual a
velocidade é mais lenta. E, além disso, esta variação no ritmo se observa de criança
a criança e esta sujeita a uma série de fatores que atuam no desenvolvimento
referido, como é o ambiente sócio-cultural do qual ela procede, o grupo étnico a que
pertence é especialmente o tipo de alimentação que se lhe proporciona e os
cuidados pela sua saúde. Tais diferenças se podem apreciar nas tabelas de peso e
altura, e perímetro braquial, já que as mesmas constituem um importante indicador
do nível de nutrição e sobretudo do crescimento físico. (RAMOS, 1992)
Pode-se observar no desenvolvimento físico e em outras áreas a forma com
que elas interdependem, mesmo quando se constatam variações entre as mesmas:
O estado de ânimo de uma criança é refletido pelas condições orgânicas e de
saúde em que se encontra. Pelo contrário, quando se manifesta contente e
alegre, podem desenvolver mais suas atividades físicas e motoras. Além
disso, o processo no desenvolvimento físico continua como nas outras áreas,
seguindo os princípios do desenvolvimento anteriormente descritos,
principalmente o de direcionalidade: cefalo-caudal (cabeça aos pés) e no
próximo distal (do eixo do corpo as extremidades do mesmo). (Ramos, 1992)
Para compreender melhor este desenvolvimento, destacamos as seguintes
etapas:
- Primeira etapa: implica em um crescimento rápido que pode ser situado
desde o nascimento até os 12 meses de vida.
Este período é de grande transcendência no desenvolvimento infantil, já que
constitui as bases de todo o crescimento posterior. Trata-se de uma etapa de grande
vulnerabilidade, já que a criança, no primeiro ano de vida, é muito sensível as
doenças e ocorrem mudanças rápidas e determinantes. O tamanho do corpo
aumenta mais de um terço daquele que a criança tinha ao nascer; o peso também
se triplica, a cabeça e o sistema neurológico, muscular e a estrutura óssea crescem
de maneira considerável. Os músculos grandes se desenvolvem com maior
intensidade do que os finos (pequenos), o que permite à criança adquirir
24
gradualmente o controle do pescoço, tronco e pernas. Tudo isso determina melhor
agilidade dos movimentos corporais e a participação mais ativa da criança no meio
ambiente.
As funções do organismo, como as do sono e da alimentação evoluem
notavelmente neste período. É assim que as horas do sono vão diminuindo
gradualmente: o recém-nascido dorme oitenta por cento do seu tempo, e à medida
que vai crescendo permanece acordado durante períodos mais prolongados e assim
adquirindo sua própria rotina. Posteriormente, passa a dormir de dez a doze horas
durante a noite e faz algum período de cochilo durante o dia, mantendo-se acordado
muitas horas. Ao se prolongar a vigília, as respostas aos estímulos tornam-se mais
estáveis. Com relação à alimentação, esta começa sendo liquida nos primeiros
meses e vai se incorporando posteriormente comida sólida fez dentro de horário
com lapsos mais distanciados. Tudo o que permite estabelecer o ritmo nas ditas
funções conhecidas pelo relógio biológico. (RAMOS, 1992)
Desta forma, percebe-se como o primeiro ano de vida requer atenção
especial, visto que desenvolve cuidado com nutrição, higiene, saúde e vinculação
afetiva e estável por parte dos adultos para com a criança. Do contrário o ritmo do
crescimento pode se desacelerar.
- Segunda etapa: o crescimento é lento, indo do primeiro até o terceiro ano de
vida.
Esta etapa se caracteriza, como o próprio nome a define, por aquisições
menores do que as adquiridas no primeiro ano de vida. O crescimento na altura,
peso e circunferência da cabeça se faz cada vez mais lento. Apesar disso, a criança
pode alcançar aos três anos a metade da estatura de quando seja adulto, ganhando
em altura uns doze centímetros no segundo ano e uns sete no terceiro ano de vida.
Quadruplica-se aos dois anos a circunferência craniana; de uns trinta e cinco
centímetros ao nascer, alcança uns 50 centímetros aos dois anos e uns 51 aos três.
Quer dizer, aos dois anos a cabeça da criança alcança uns oitenta e sete por cento
da circunferência da que terá quando for adulta.
É interessante assimilar que a criança nesta etapa o desenvolvimento de
determinadas funções dos órgãos e sistemas, como gênito-urinário e o digestivo.
Estas últimas com a presença da primeira dentição dão lugar a novos hábitos de
alimentação. As mudanças no aparelho urinário são de importância para os fins do
controle dos esfíncteres esperado para esta fase evolutiva da criança. A capacidade
25
para sentir a bexiga cheia e a de poder reter a urina por algum tempo, auxiliar a
criança na aquisição dos hábitos referidos.
A dentição primária (dente de leite) se completa ao redor dos dois anos e
meio, e está composta por vinte peças. Devido as variações normais na erupção
dental, ela não é um bom elemento de juízo para avaliar o desenvolvimento físico
como é o progresso em altura, peso e circunferência craniana. A formação e
calcificação normal dos dentes depende de uma dieta adequada em proteínas,
cálcio, fósforo e vitaminas ( especialmente C e D), sendo mais resistentes as cáries
quando há administração adequada de flúor. As deficiências nutricionais, doenças
prolongadas e certos medicamentos, especialmente alguns antibióticos, podem
interferir na calcificação dos dentes primários e também dos permanentes. (RAMOS,
1992)
• ÁREAS DO DESENVOLVIMENTO MOTOR
Considera-se aqui a mobilidade da criança e a intencionalidade com que ela
usa seus movimentos:
A área motora é considerada de grande valia para o desenvolvimento integral
da criança, já que se prevê efetiva interdependência desta com as demais.
Além disso, pode-se afirmar que a motricidade evolui de acordo com certos
princípios que reagem também as outras áreas, especialmente o da
direcionalidade, cefalo-caudal ( da cabeça aos pés) e próximo ao distal. A
primeira direção consiste no progresso do desenvolvimento partindo do
controle da cabeça, passando pelo tronco (sentar-se, gatinhar) para chegar
às pernas e pés (caminhar, correr, etc.); a segunda, no controle seqüencial
dos braços, mãos e dedos. (RAMOS, 1992)
Desta forma, os ganhos podem ser previsíveis, em virtude das diferenças
individuais entre as crianças, especialmente quanto ao ritmo do seu processo
evolutivo.
Dentro da primeira infância, alguns progressos destacam-se mais, conforme
abordamos a seguir:
- Primeira etapa: o ritmo é acelerado, indo do nascimento até os dois anos de
idade.
Neste período, a criança desenvolve sua motricidade, partindo das reações
26
reflexas iniciais, ao mesmo tempo generalizando até chegar a movimentos
intencionais, mas controlados e um tanto específicos. Destas aquisições se
destacam aquelas de maior significação que aparecem nos momentos sucessivos
do desenvolvimento desta etapa.
Durante os primeiros quatro meses ela manifesta um progressivo controle do
corpo, quer dizer, primeiro mantém a cabeça firme chegando até a posição ereta,
depois passa para o controle do tronco para chegar, ao 4º meses, a sentar-se com
apoio. As pernas vão adquirindo maior fortalecimento: ao levantar a criança pelas
axilas, ela pode ficar em pé com certa segurança, numa superfície firme. Da mesma
maneira, vai começando a controlar os braços e mãos; ao mostrar-lhe um objetivo
atrativo agita os braços e as mãos na intenção de segurá-lo; depois apanhará, desde
que colocado próximo dela.
Posteriormente, do quarto ao oitavo mês aproximadamente, seus movimentos
vão tendo mais amplitude e precisão, o que lhe facilitará sentar-se com o auxilio de
suas mãos e ao debruçar-se poder arrastar-se intencionalmente. Ao final destes
meses consegue flexionar os braços e pernas para realizar o ato de gatinhar, e
tentar ficar de pé apoiando-se em móveis. Estes ganhos lhe auxiliam a explorar o
ambiente que a rodeia. Ao mesmo tempo, denota-se progresso no uso das mãos. A
princípio as utiliza em forma de concha e pouco a pouco vai diferenciando este
movimento; começa a empregar o dedo indicador para apontar e o polegar junto
com o dedo médio estacados e abertos, para dar passo ao movimento inicial de
pinça, como forma de agarrar as coisas com alguma precisão.
A partir do oitavo mês, espera-se que a criança se sente sozinha por tempo
indefinido, mantendo-se em equilíbrio estável quando se inclina para frente ou para
os lados; e também passe facilmente ao engatinhar quando quer se deslocar para
alcançar um estímulo que esteja distante dela.
Ao finalizar o primeiro ano, começa uma fase muito importante no seu
desenvolvimento motor, como a de manter-se em pé e tentar dar os primeiros
passos, utilizando-se de apoios, e também o de subir e descer escadas
engatinhando. Aparece o movimento de pinça mais especifico, o que permite agarrar
com precisão as coisas ou brinquedos pequenos.
O período compreendido entre um e dois anos caracteriza-se pela aquisição
do andar primeiro com auxílio e mais tarde sozinha. No início, esses progressos não
são seguros, mas posteriormente, a criança vai conseguindo maior precisão,
27
equilíbrio, flexibilidade e coordenação nos movimentos de todo o corpo; pode correr
facilmente embora não tenha adquirido ainda habilidade para deter-se devidamente;
agachar-se dobrando a cintura; sobe e desce escadas, mas pondo ambos os pés
em cada degrau e utilizando o corrimão como apoio; dar ponta pé na bola e inclusive
pode atirá-la em uma cesta. Ao mesmo tempo, ganha grande precisão em seus
dedos, é capaz de apertar soltar e agarrar objetos pequenos, empregando
coordenadamente as pontas dos dedos; é capaz de apertar, soltar e agarrar objetos
pequenos, empregando coordenadamente as pontas dos dedos do indicador e do
polegar. Estes avanços a ajudam a explorar mais livremente o espaço que a rodeia e
também os objetivos nele contidos.
Ao finalizar este período, a criança caminha, corre, sobe e empurra objetos
grandes pondo à prova seu equilíbrio corporal, seus movimentos grossos e se inicia
o uso dos membros de forma diferenciada. (RAMOS, 1992)
- Segunda etapa: Ritmo lento (2 a 3 anos de idade)
Os movimentos da criança evoluem para ajustes mais complicados. A criança
começa a desenvolver habilidades de maior coordenação. (RAMOS, 1992)
• ÁREA DA LINGUAGEM
Na primeira infância, esta área se caracteriza por um processo que resulta no
desenvolvimento das habilidades iniciais da comunicação – quer verbal, gestual ou
gráfica.
Partindo de um repertório associado aos estímulos concretos e imediatos, a
área referida atinge os primeiros níveis dos conceitos gerais, conforme expressos
independentemente destas realidades.
Os processos que a criança vai adquirindo estão na dependência das
experiências lingüísticas que se apresentam em conformidade com as aquisições
que vai obtendo. No inicio, as mesmas estão conectadas com o momento em que as
ações são realizadas, mais tarde, com as situações passadas ou distantes ou ainda
relacionadas com o futuro imediato na vida da criança.
E necessário considerar que a linguagem desempenha duas funções
importantes no processo evolutivo infantil: a de servir como instrumento de
pensamento e como meio de comunicação. Isto quer dizer que através da
linguagem, a criança expressa o que sente e pensa e também estabelece contato
com o demais, desde que lhe sejam oferecidos oportunidades de uma aprendizagem
28
ativa que satisfaça suas necessidades de compreensão, expressão e interrelação.
(RAMOS, 1992)
- Primeira etapa: A Pré-linguagem
Tendo início no primeiro mês de vida e terminando no final do primeiro ano a
etapa da pré-linguagem é um período em que a principal manifestação da criança é
o choro. A medida que o tempo passa, a mãe consegue diferenciar as diferentes
funções por que o bebe chora e pode então atender bem o bebe ao passo que
estabelece com ele um vinculo de comunicação.
O processo da emissão de sons é similar ao choro:
...no principio são espontâneos e isolados, respondem a estados
desagradáveis ou a necessidades insatisfeitas. Pouco a pouco, a vinculação
com os adultos que cuidam da criança, principalmente com a mãe, leva-la
perceber que através dos sons pode se comunicar. Desta forma vai
aperfeiçoando suas primeiras vocalizações, com base nas experiências de
escutar e imitar os sons dos demais, e mais tarde, vai experimentar o prazer
de ouvir a si mesma. Assim é como se realiza o processo da reação circular
secundária, mediante o exercício na emissão e repetição de sons, por causa
do efeito que os mesmos causam, o que paulatinamente se transformam em
vocalizações. (RAMOS, 1992)
Assim a criança passa a fazer progressos (arrulhos, gorjeios e gargalhadas) e
os sons passam a construir uma grande variedade, incluindo até mesmo algumas
consoantes que por fim se transformam em balbucio e lalação.
Tais sons indicam que a criança está desenvolvendo seu repertório fonético,
passando posteriormente a se esforçar para imprimir um significado próprio tanto ao
que ouve como ao que expressa.
Ainda pode-se observar como neste período a criança consegue detectar
sons e tratar de localizá-los, desenvolver a retroalimentação auditiva, aprender que o
som e usado para se comunicar, aprender que os sons têm significação e iniciar o
desenvolvimento da linguagem oral.
- Segunda etapa: Primeira linguagem
Tem início ao redor do 10º, ao 15º, mês de idade, com o aparecimento das
primeiras palavras com sentido próprio. São construídos inicialmente por uma só
sílaba duplicada (mama, papa, etc.) e, posteriormente, pela união de certas silabas
29
diferentes, cujo progresso dependerá da estimulação das pessoas de seu convívio:
A criança começa a associar as palavras que designam objetos e ações,
dando origem as palavras-frases caracterizadas pela união de dois substantivos
associados (“água-nenê” significando, “nenê quer água”, sentidos para a criança e
se formam cada vez mais, a medida que sua experiência aumenta em função do
contato com as pessoas que lhe falaram. (RAMOS, 1992)
Enfatiza-se ainda, que a linguagem com significados evolui gradualmente
dependendo dos progressos que a criança alcança na expressão verbal e no
desenvolvimento da representação mental dos objetos e ações:
...das palavras-frases, a criança vai perfilando a organização de frases com
seus componentes essenciais, como também passa a adquirir um maior
numero de termos, mais elaborados e melhor pronunciados. A criança nestas
fases iniciais, ainda tem dificuldade de usar artigos, preposições, conjunções
e mesmo de empregar adequadamente tempos dos verbos. Sua pronúncia
ainda não é correta. Neste processo é importante a estimulação coloquial das
pessoas com que convive, sobretudo dos modelos verbais simplificados que
empregam na conversação com ela. É necessário considerar também que a
linguagem que a criança utiliza na primeira infância, é egocêntrica, isto é, ela
fala de suas próprias experiências, sem considerar ainda as do outro.
(RAMOS, 1992)
• ÁREA SÓCIO-EMOCIONAL
Conforme a classificação de ERIKSON, na área do desenvolvimento sócio-
emocional da primeira infância distingue-se a etapa do desenvolvimento do sentido
da confiança básica e da superação do sentido da desconfiança básica, bem como
marca-se o inicio da autonomia ao mesmo tempo em que há superação da vergonha
e da dúvida. (RAMOS, 1992)
- Primeira etapa: Desenvolvimento no sentido da confiança básica e
superação do sentido da desconfiança básica.
O desenvolvimento, nesta etapa, depende de uma vinculação afetiva e regular
entre mãe e filho. É a mãe que atende o filho em suas necessidades
proporcionando-lhe alimentação, cuidados higiênicos, proteção, abrigo, carinho e
estimulação. Sua satisfação o induzirá a uma sensação de um ambiente agradável e
acolhedor, ou seja, de sentir-se protegido, possibilitando, assim, o desenvolvimento
30
nele do sentido de confiança básica. Em contrapartida, quando estas necessidades
não são satisfeitas adequadamente, ele sentirá seu ambiente como frustrante e
ameaçador, dificultando assim a superação de sentido de desconfiança básica.
O sentido da confiança vai solidificando-se gradualmente, a medida que a
participação afetiva da mãe e a progressiva cooperação do filho se consolidem em
um vinculo de dar e receber recíproco. A criança sentirá o receber e o confiar da
mãe enquanto a atende.
Como se verifica, a própria criança indica pautas para a evolução de seu
próprio comportamento, tanto no desenvolvimento da confiança básica como da
desconfiança básica. Esta participação torna-se mais afetiva à medida que ela vai
crescendo, o que lhe reforçará a direção a seguir. A contribuição da criança, em todo
caso, dependerá da atenção e do afeto que receberá da mãe. Esta relação estreita
em ambas começa a distender-se a partir dos dezoito meses, sobretudo pelo fato da
criança sentir-se mais confiante em si mesma e no ambiente que a rodeia, além do
que o contato e convivência com outros membros da família lhe facilitarão seguir
progredindo nas primeiras tentativas de independência, como querer alimentar-se
sozinho, andar sem ajuda, vestir-se, etc. Desta forma, dar-se-á a mudança positiva
para a segunda etapa. (RAMOS, 1992)
- Segunda etapa: Iniciação da autonomia e superação da vergonha e da
duvida.
Inicia por volta dos dezoito meses e se prolonga até cerca dos três anos de
idade, caracteriza-se principalmente pelos avanços no desenvolvimento de uma
gradativa autonomia da criança e se manifesta quando ela quer realizar tudo por si
mesma, isto é, agir conforme a sua vontade. As conquistas que ela obtém ao tornar-
se independente do adulto, faz com que se sinta mais satisfeita e segura.
Durante este período, ela vai afirmando sua própria identidade, uma vez que
ao atuar com independência acaba por perceber suas capacidades e limitações. Não
obstante, a percepção de suas limitações pode provocar inibições, insegurança e
também dependência dos outros, comportamentos que são antagônicos a formação
do sentido da autonomia. Pode-se explicar a manifestação de certos distúrbios de
comportamento que ocorrem nesta fase da vida (o negativismo, birras, teimosia),
como decorrentes do conflito não superado que se origina em função da
coexistência de tendências opostas.
A superação deste conflito se traduz pela capacidade de agir por si mesma na
31
busca de satisfação das suas próprias necessidades, avanços que dependerão não
só da contribuição da própria criança, mas também de uma efetiva orientação por
parte dos adultos que lhe facilitarão os recursos apropriados para que ela possa
fazer suas escolhas e ir, gradualmente, tornando-se responsável por si mesma e
respeitando os demais. (A falta desta ajuda poderá provocar na criança sentimentos
de vergonha e de dúvida sobre a própria identidade). Dos progressos que a criança
vai alcançando destacam-se as bases de auto-estima, da identidade pessoal e da
interação com os demais. Auto-estima se forma pela valorização que a criança tenha
de si própria, dependendo dos sucessos, emoções e idéias, como também da
valorização que os demais manifestam sobre sua pessoa.
Identidade pessoal se desenvolve em função da consciência que a criança
tem de si mesma e, também, das diferenças e semelhanças que percebe entre si e
os demais. Inicia-se a tipificação, que consiste na aquisição de comportamentos,
sentimentos, atitudes e conceitos relativos ao próprio sexo e a seu papel social.
Nesta etapa preliminar, observa-se que a criança ainda não tem uma idéia clara de
que seu sexo é uma característica permanente de si mesma.
Interação com os demais refere-se ao processo de socialização da criança
com seus pais e outros adultos. Aos dois anos de idade, as crianças desejam a
presença dos companheiros, mas brincam sozinhas. Em seguida passam a interagir
com grupos maiores e alcançar posteriormente a interação efetiva com as pessoas
de seu ambiente. (RAMOS, 1992)
2.2 REFLEXOS E REAÇÕES
Através dos reflexos e reações do primeiro ano de vida, pode-se inferir a
estrutura fundamental do cérebro. As características comportamentais do neonato
mostram que este está sob a dominância dos núcleos subcorticais, os quais
maturam antes do córtex. É por isso que o comportamento do lactente se caracteriza
por estes padrões que permanecem até idade ulterior sob a sua influência. Com a
maturação crescente do córtex são inibidos estes padrões primários, realizando-se a
evolução em direção crânio-caudal. O processo é visto com clareza máxima através
do aparecimento e desaparecimento de reflexos e reações, com a evolução motora
normal. (FLEHMIG, 2002)
Padrões com o endireitamento, extensão protetora e reações de equilíbrio são
32
considerados respostas posturais maduras, porque se desenvolvem após o termo e
persistem como uma base para o comportamento motor. O termo “reflexo” é
reservado para a situação anormal, na qual um padrão tenha se tornado
estereotipado e obrigatório. (MANDICH, 1994)
Na tabela estão expostos o modo de execução do teste e comentários sobre
os principais reflexos e reações humanas.
TABELA 1. REFLEXOS E REAÇÕES
REFLEXOS NEONATAIS
Reflexo de Moro: Tem seu início no recém nascido e seu final por volta do 4º à seis
meses. Pode ser observado quando a cabeça da criança é solta subitamente para
trás. Tem como resposta a extensão e abdução dos membros superiores, e o
posterior flexão. Este reflexo parece estar associado com a obtenção de um bom
controle de cabeça.
Reflexo do Galant: Para provocá-lo dá-se um estímulo na região lateral do tronco,
entre a crista ilíaca e a costela. A resposta é a flexão lateral do tronco para o lado
do estimulo. Este reflexo desaparece com dois meses de idade.
Reflexo de Extensão Cruzada: É observado com a criança em supino, estende-se
um membro inferior e aplica-se um estímulo na sola do pé. O membro contra
lateral, primeiramente se flete, depois se estende, aduz e faz rotação interna. O
reflexo de extensão cruzada reforça a reação positiva de suporte. Permanece por um
ou dois meses antes da integração.
Reflexo Flexor de Retirada: Quando a sola do pé de um membro inferior é
estimulada, este se flete em retirada. Permanece por um ou dois meses antes da
integração.
Reflexo Extensor de Propulsão: Se for dada uma pressão sobre a sola só pé este
membro se estende em respostas. Este reflexo ajuda no arrastar.
Reflexo de Marcha: Pode ser visto quando a criança é segura na vertical, com os
pés tocando o solo, e inclinada levemente para frente. Ela dá passos a frente, numa
altitude de marcha.
Reação de Apoio: criança é segura na vertical e o dorso de seu pé toca
gentilmente a borda de uma superfície, colocando o pé sobre a mesa.
33
Preensão Plantar: Ocorre quando pressionamos a sola do pé abaixo da
implantação dos dedos. Até os nove meses, os dedos se fletem, quando na posição
de pé.
Preensão Palmar: É observado quando pressionamos o dedo indicador na palma
da Mao da criança. Ela fecha as mãos, segurando o dedo. Há total flexão de
membros superiores.
REFLEXOS POSTURAIS
Reflexo Tônico Labiríntico (RTL): Ocorre quando a cabeça se encontra numa
posição horizontal e na linha média. Os receptores estão localizados no ouvido
interno e são exitados pela ação da gravidade, agindo sobre os canais
semicirculares. Na posição PRONA um aumento do tônus flexor. Está presente no
primeiro mês de vida, desaparecendo no sexto mês com o aparecimento do
Landau.
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA): E produzido pela rotação da
cabeça para um dos lados na posição supina. Ele se manifesta pelo aumento do
tônus extensor dos membros para o lado em que a face esta voltada e pelo
aumento do tônus flexor no lado contrário. Através deste reflexo a criança pode
observar por alguns momentos sua mão. Os receptores estão localizados no
pescoço. Inicia-se por volta do segundo mês e é integrado no quarto mês.
Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS): Ajuda a criança a vivenciar as
primeiras experiências do arrastar e posteriormente engatinhar. É observado
colocando-se a criança em suspensão ventral, quando sua cabeça é fletida. Seus
membros superiores se fletem e os inferiores se estendem, ocorrendo o inverso
quando tem a cabeça estendida. Seus receptores estão localizados no pescoço.
Tem sua fase de origem no segundo mês e integra-se por volta do sexto mês.
Reação Positiva de Suporte: Permite que o recém-nascido assuma a posição de
pé quando sustentado verticalmente. Ocorre quando a criança é sustentada
verticalmente e seu peso colocado sobre a região anterior do pé. A resposta é uma
contração dos músculos dos membros inferiores, tornando-os capazes de sustentar
o peso da criança por alguns momentos. Este reflexo possibilita a primeira vivência
da postura de pé.
REACÃO DE ENDIREITAMENTO
As reações de endireitamento no homem não estão completamente desenvolvidas
34
ao nascimento. Somente as reações de endireitamento do pescoço estão ativas,
enquanto as outras vão aparecendo em estágios específicos do desenvolvimento.
Estas reações tornam a criança capaz de virar de lado, rolar, elevar a cabeça, ficar
sobre suas mãos e joelhos e sentar. Embora o comportamento inicial da criança
seja controlado por um conjunto integrado de reflexos subcorticais, ela logo
aprenderá a usar esses padrões básicos de coordenação em suas atividades
voluntárias.
REACÕES PROTETORAS
Este grupo de reações ocorre pela estimulação dos canais semicirculares do ouvido
interno.
A “extensão protetora de braços” (reação de pára-quedas) pode ser observada
quando a criança é segura pelo tronco em suspensão e projetada rapidamente de
cabeça para baixo, ela responderá com a extensão dos membros superiores para
proteger-se da queda. As reações protetoras ocorrem para baixo, para frente, para
os lados e para trás. E uma reação de defesa contra as quedas e também ajuda a
manter o tronco em equilíbrio na posição sentada. Consiste em duas fases: na
primeira há extensão do braço, pulso e dedos para atingir o solo ou outro apoio: na
segunda há a colocação do peso so corpo sobre os membros superiores.
REACÕES DE EQUILÍBRIO
Para que o homem evoluísse para a postura ereta, houve a necessidade de
desenvolver um mecanismo reflexo que permitisse a manutenção e recuperação do
equilíbrio estático e dinâmico. Estas são mais complexas que as reações de
endireitamento e ocorrem pela estimulação labiríntica. São movimentos
compensatórios que respondem como reajustes posturais, aos estímulos
provenientes de alterações do centro de gravidade. Estas reações asseguram uma
postura adequada do corpo quando ocorrem uma alteração da superfície de apoio,
que conduz a uma modificação no centro de gravidade do corpo. As reações de
equilíbrio podem ser observadas colocando a criança sobre uma mesa e inclinando
a superfície, isto pode ser feito em postura de prono, supino, sentada, em quatro
apoios ou de pé. Quando a superfície é inclinada, verifica-se um movimento
compensatório contrario ao deslocamento, na tentativa de manter o corpo equilíbrio.
O desenvolvimento das reações de equilíbrio sobrepõe-se as reações de
endireitamento. As primeiras são responsáveis pela transformação e modificações
35
das últimas. No aspecto clinico, sua importância no aprendizado de sentar, levantar
e andar é notória. Porém, é provável que as reações de endireitamento não
tornarão o paciente capaz de ir além do estágio quadrúpede. Já as reações de
equilíbrio são essenciais para qualquer atividade além deste estagio da
motricidade.
FONTE FIGUEIRA, 1996.
36
3. ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO
Segundo Gesell e Amatruda será enfatizada as características do
desenvolvimento infantil até 2 anos de idade que representam os estágios básicos
de maturidade aos quais o comportamento observado pode ser comparado para fins
de avaliação para orientar o conhecimento operativo do desenvolvimento normal que
é necessário para a compreenção dos defeitos e desvios:
3.1 QUATRO SEMANAS OU MENOS
A ocasião mais oportuna para examinar o bebê de quatro semanas é quando
ele não está sonolento e com fome, sua expressão revela uma indiferença distante,
seu olhar espontâneo é fixo e vago. (GESELL E AMATRUDA, 2000)
• POSIÇÃO SUPINO
Mantém-se deitado na atitude reflexo cervical tônico (RCT): a cabeça toda
voltada para um lado, um dos braços em extensão no mesmo lado (rosto, e o outro
braço flexionado próximo ao ombro ou ao occipúcio). A perna do lado para qual o
rosto está voltado também fica estendida, enquanto a outra fica flexionada. As mãos
têm os punhos cerrado; por vezes uma delas é levada à boca. Quando o bebê está
acordado, as mãos ficam predominantemente fechadas, como polegar se apoiando
nos dedos cerrados. Em decorrência de suas costas curvadas, consegue rolar
parcialmente para o lado, em essência, a cabeça e o tronco giram passivamente.
Essa posição pode ser a favorita, sendo impossível manter a posição supina plana.
Olha indefinidamente ao redor. A fixação definitiva do olhar não é mantida.
• POSIÇÃO PRONO
Cabeça pende, suspensão ventral. Quando segurado pelo tórax como rosto
voltado para baixo, o bebê forma U invertido. Colocação rotação da cabeça. Na
posição prona com o rosto voltado para baixo, vira a cabeça para o lado e se apóia
no peito. Levanta a momentaneamente a cabeça até Zona I. A cabeça se ergue de
modo que o rosto mal deixa de tocar a superfície do berço, ou o queixo fica cerca de
três centímetros acima da superfície (Zona I). O examinador pode girar a cabeça do
37
bebê até a linha média para induzi-lo a erguê-la. Movimentos de rastejar, somente as
pernas; os braços ficam inativos e encolhidos sobre o joelho.
• PUXADO PARA SENTAR
Cabeça pende completa ou acentuadamente. À medida que o bebê é puxado
até a posição sentada, segurando-se suas duas mãos, a cabeça pende para trás; o
movimento não pode ser completado sem que se apóie a cabeça. Sentado a cabeça
pende predominante. Na posição sentado com o apoio, a cabeça pende para frente,
como o queixo no peito; o bebê pode erguê-la momentaneamente.
• EXPRESSÃO, VOCALIZAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO
Rosto impassível, olhar vago e indireto, durante a maior parte do período do
exame. Pequenos ruídos com a garganta, sons suaves não formados. Olha o rosto
do examinador, atividade diminui (GESELL E AMATRUDA, 2000).
TABELA 2. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM QUATRO SEMANAS
FONTE GESELL E AMATRUDA, 2000.
38
3.2 DOZE SEMANAS
• POSIÇÃO SUPINA
Cabeça predominantemente meio de lado (RCT). A cabeça fica menos
completamente voltada para o lado do que quando o bebê era menor; RCT menos
estereotipado e menos persistente. Observadas a cabeça em posição média e as
posturas simétricas. O queixo e o nariz ficam alinhados com a linha média do tronco;
braços simetricamente dispostos. Mãos abertas ou frouxamente fechadas. As mãos
já não precisam ser abertas com dificuldade. Os dedos se fecham num aperto ativo
quando a argola ou o chocalho os tocam. Olha predominantemente para o
examinador. De a preferência a olhar para os objetos que são apresentados.
• POSIÇÃO PRONO
Cabeça na Zona II, continuamente. A cabeça é mantida num ângulo de 45
com a plataforma do berço e abaixada com controle. Apoiado nos antebraços. Com
os cotovelos flexionados, o peso se apóia nos cotovelos e antebraços. O
examinador pode afastar os braços do bebê quando ficam encolhidos sob seu peito;
eles não voltam à posição neonatal encolhida. Quadris abaixados, pernas
flexionadas. A parte superior das coxas sofre ligeira rotação interna e se apóia na
superfície do berço; as pernas ainda se flexionam nos joelhos e ficam em abdução
nos quadris.
• SENTADO
Cabeça inclinada para frente, oscilando. Com o bebê sentado com apoio, a
cabeça fica basicamente ereta, mas inclinada para diante em ângulo com o tronco;
oscila repetidamente para frente em direção ao peito, mesmo quando o corpo está
imóvel.
• DE PÉ
Pequena fração do peso, brevemente. O bebê é segurado pelo peito, na
altura da linha auxiliar; quando o examinador relaxa a sustentação, o bebê mantém a
posição ereta por um momento antes de flexionar as pernas na altura dos quadris e
joelhos. Enquanto o examinador sustenta inteiramente o bebê pelo tronco, a criança
39
ergue um dos pés. Remanescendo do reflexo de colocação do recém nascido, esse
comportamento não é observado quando o bebê não consegue suportar nem um
pouco de seu peso.
• VOCALIZAÇÃO, SOCIALIZAÇÃO E ATIVIDADE LÚDICA
Arrulhos, sons vocálicos isolados que se prolongam, como aaa..., ooo...,
semelhantes a sons de pombos. Quase o riso verdadeiro; deve-se indagar
explicitamente a esse respeito. Resposta vocal social, o bebê vocaliza de alguma
forma ou conversa em resposta à estimulação social. Na atividade Lúdica olha para
a mão, Em sua brincadeira espontânea, o bebê leva uma ou ambas as mãos à altura
do rosto para olhá-las. Puxa as roupas, na posição supina, as mãos se fecham sobre
as roupas ou cobertas ao tocá-las. (GESELL E AMATRUDA, 2000)
3.3 DEZESSEIS SEMANAS
• POSIÇÃO SUPINA
Predomina posição média da cabeça. O queixo e o nariz se mantém
primordialmente alinhados com a linha média do tronco, ou a cabeça vira livremente
de um lado para outro, predominam posturas simétricas, os braços são
simultaneamente mantidos em abdução ou com as mãos unidas na linha média;
ambas as pernas ficam flexionadas ou estendidas. Estão mais comumente
presentes as posturas simétricas do corpo, embora a cabeça prefira ainda uma
posição lateral.
• POSIÇÃO PRONO
Cabeça mantida na Zona III. A cabeça se ergue num ângulo de 90 em relação
a plataforma do berço, de modo a que o plano do rosto, numa posição vertical em
relação à superfície do berço, e também os olhos fiquem diretamente voltados para
frente; a cabeça é abaixada com controle regular. Pernas estendidas ou semi-
estendidas. A parte anterior das coxas repousa sobre a superfície do berço; os
quadris não ficam em abdução, embora os joelhos possam flexionar-se. Prestes a
rolar. Um braço estendido ou semi-estendido e o outro flexionado; cabeça na Zona
III; o bebê mostra tendência a virar-se passivamente sobre seu braço estendido.
40
• SENTADO
Cabeça firme, inclinada para frente, sentado com apoio, a cabeça se mantém
firme, mas inclinada para frente em ângulo com o corpo; pode oscilar para diante
quando os braços ou o tronco se movem ou quando a cabeça se vira, mas não
quando o bebê está imóvel. (GESELL E AMATRUDA, 2000)
• VOCALIZAÇÃO, SOCIALIZAÇÃO E ATIVIDADE LÚDICA
Ri alto. Espontaneamente ou em resposta à estimulação social, mas não em
resposta às cócegas ou ao estardalhaço. Sorriso social espontâneo, O bebê toma
iniciativa do intercâmbio social com um luminoso sorriso em resposta à presença do
examinador, sem que haja necessidade de abordagens sociais. Senta escorado de
10-15 minutos. Mantém posição ereta quando colocado num canto de sofá ou no
berço com a ajuda de travesseiros; postura semi-reclinada em algum tipo de
carrinho de bebê não é aceitável. Brinca com a mão, tateamento mútuo, puxa roupas
ou cobertas já firmemente seguras pelas mãos cobrem o rosto do bebê.
TABELA 3. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM DEZESSEIS SEMANAS
FONTE GESELL E AMATRUDA, 2000.
41
3.4 VINTE E OITO SEMANAS
• POSIÇÃO SUPINA
Levanta a cabeça. Como num esforço para sentar-se, sem auxílio do
examinador e não partindo da posição semi-reciclada do carrinho de bebê.
• SENTADO
Inclina-se rapidamente para frente. Tronco reto e mantendo um ângulo de
pelo menos 45 como berço, braços estendidos como escoras para impedir a queda
excessiva para frente. Ambos os braços levantados, tronco em ângulo de 90 com o
berço; assume esta postura espontaneamente a partir da posição inclinada para
frente ou pode ser colocado nela. A superfície deve ser dura.
• DE PÉ
Grande parte do peso. Segurado pelo tronco os quadris ficam estendidos e os
joelhos em geral ligeiramente flexionados, quando os joelhos se flexionam, o bebê
os estica novamente. Segurado na altura do peito.
• VOCALIZAÇÃO, ATIVIDADE LÚDICA
Sons vocálicos polissilábios controlados. Um avanço em relação ao arrulho,
que repete o mesmo som vocálico extraído; nesse estágio, o bebê vocaliza sílabas
nítidas com o controle ou sons vocálicos diversos em combinações variadas, como,
por exemplo, ah-ah-ah, ah-oh-uh, oh-oh-oh. Pé a boca, supino. Leva o pé até a
boca. (GESELL E AMATRUDA, 2000)
42
TABELA 4. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM VINTE E OITO SEMANAS
FONTE GESELL E AMATRUDA, 2000.
3.5 QUARENTA SEMANAS
• POSIÇÃO PRONO
Engatinha. Sobre as mãos e joelhos ou mãos e pés, com o tronco levantado.
Arrasta-se sobre o abdômen é um comportamento menos maduro do que
engatinhar; puxar-se apoiado nas nádegas na posição sentado é uma variante
locomotora aproximadamente equivalente a engatinhar, em termos de seu valor de
maturidade.
43
• SENTADO
Indefinidamente, firme; usa as duas mãos para brincar. Senta-se sozinho.
Passa à pronação. Diretamente para frente, partindo da posição sentada, com bom
controle.
• DE PÉ
Põe-se de pé com uma barra. Atinge a posição ereta total, os pés continuam
firmemente plantados.
• VOCABULÁRIO, COMPREEENSÃO E SOCIALIZAÇÃO
O vocabulário com uma palavra. Um som sistematicamente usado para
designar uma ação, objeto ou grupo de objetos, ainda que não identificavelmente
articulado. Perguntar especificamente se o bebê diz alguma coisa que signifique
adeus, olá, não, etc., que são comuns como primeiras palavras. A compreensão
compreende o que a mãe diz ao usar palavras e responde apropriada. Os jogos
infantis podem ser outros, como cadê o neném (esconde-esconde), etc. Socialmente
acena deus, bate palmas. Prática brincadeira infantil, caso a mãe faca uma
demonstração inicial. O jogo social se distingue da compreensão; deve distinguir-se
também da padronização estereotipada por iniciativa do próprio bebê e não
relacionada com as exigências sociais. (GESELL E AMATRUDA, 2000)
44
TABELA 5. DESENVOLVIMENTO DA CRIANCA COM QUARENTA SEMANAS
FONTE GESELL E AMATRUDA, 2000.
3.6 CINQÜENTA E DUAS SEMANAS
• MARCHA
Basta segurar uma das mãos. Há um impulso coordenado para adiante
quando uma das mãos é segurada, apenas para dar equilíbrio, e não apoio.
• VOCABULÁRIO E COMPREENSÃO
Duas palavras (além de mama, papá). Compreende pedido e gestos. Coloca
e solta ativamente o brinquedo na mão do examinador, em vez de permitir
simplesmente sua retirada. Se o bebê não quiser atender, aceita-se a informação da
ocorrência do fato ou deixa-se a mãe pedir o brinquedo à criança.
45
• VESTUÁRIO
Coopera. Coloca o pé para frente para ser calcado, completa a ação de enfiar
o braço na manga, etc. Pode apresentar uma ou duas outras habilidades, como levar
o pente até a cabeça ou levar o lenço ao nariz.
TABELA 6. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM CINQUENTA E DOIS
SEMANAS
FONTE GESELL E AMATRUDA, 2000.
3.7 DEZOITO MESES
• MARCHA
Raramente cai. A perda do equilíbrio é incomum. Depressa corre com rigidez.
Qualquer dos padrões é aceitável. O correr com rigidez deve-se à manutenção da
postura muito ereta. Qualquer inclinação para frente em direção a corrida resultaria
46
em queda. Sobe escadas seguro por uma das mãos, em posição ereta e não
parcialmente de gatinhas. Na cadeirinha senta-se.
• VOCABULÁRIO E ATIVIDADE LÚDICA
O seu vocabulário é de dez palavras, incluindo nomes. Na atividade lúdica
puxa brinquedos, ao andar ou engatinhar. Carrega ou afaga a boneca. Empenha-se
na manipulação ativa do animal felpudo ou boneca. (GESELL E AMATRUDA, 2000)
• ALIMENTAÇÃO
Come, parte sozinho, derrama. Come parte da refeição com uma colher, e
não com os dedos, sem qualquer ajuda direta.
TABELA 7. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM DEZOITO MESES
FONTE GESELL E AMATRUDA, 2000.
47
3.8 VINTE E QUATRO MESES
• MARCHA
Corre bem sem cair, mas ainda não muito depressa; o equilíbrio se mantém
no passo apresado; para sem ter que chegar a alguma barreira. Os joelhos se
flexionam e os braços se alternam bastante bem. Sobe e desce escadas sozinho. A
criança pode usar o corrimão; ambos os pés são trazidos a cada degrau; posição
ereta.
• VOCABULÁRIO
As palavras podem não ser compreensíveis, mas tencionam claramente as
palavras e não meramente sons com inflexão. Frases com três palavras. Usa o eu,
mim, você. Não necessariamente de maneira correta ou todos os pronomes.
Verbaliza experiências inéditas. Compreende e pede.
• ALIMENTAÇÃO
Inibe a colher, leva a colher até a boca com o lado correto para cima.
• ATIVIDADE LÚDICA
Predomina o jogo paralelo. Brinca ao lado de outra criança e não com ela,
freqüentemente pratica a mesma atividade, mas de modo bastante separado.
Mímica doméstica. (GESELL E AMATRUDA, 2000)
49
4. INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL
Este capítulo abordará a intervenção para crianças sob risco de
desenvolvimento e para aquelas com déficits, e aspectos preeminentes do sistema
de fornecimento de serviços de Terapia Ocupacional e a capacidade do terapeuta
ocupacional de fornecer programas de intervenção efetivos para lactentes.
Terapia Ocupacional é a arte e a ciência de ajudar pessoas a realizarem as
atividades diárias que são importantes para elas, apesar de debilidades,
incapacidades, ou deficiências. Ocupação em Terapia Ocupacional não se refere
simplesmente a profissões ou a treinamentos profissionais, ocupação em Terapia
Ocupacional refere-se a todas as atividades que ocupam o tempo das pessoas e
dão sentido às suas vidas. Na terminologia da Terapia Ocupacional, essas
atividades são denominadas áreas de performance ocupacional. Essas áreas de
performance ocupacional podem ser divididas em Atividades Diárias, Atividades
Laborativas e Produtivas e Atividades de Lazer e Diversão. (AOTA,1994) (WILLARD
E SPACKMAN, 2002).
Segundo a World Federation of Occupational Therapits WFOT: Federação
Mundial a definição de Terapia Ocupacional é uma disciplina da saúde que diz
respeito a pessoas com deficiência, déficit ou incapacidade física ou mental,
temporária ou permanente. O Terapeuta Ocupacional profissionalmente qualificado
envolve o paciente em atividades destinadas a promover o restabelecimento e o
máximo uso de suas funções, como o propósito de ajudá-los a fazer frente as
demandas de seu ambiente de trabalho, social, pessoal e doméstico e a participar
da vida em seu mais pleno sentido.
Segundo o Committee of Occupational Therapists for the European
Community (COTEC) fornece a seguinte definição: Os terapeutas ocupacionais
avaliam e tratam pessoas empregado atividades com o objetivo de prevenir as
incapacidades e desenvolver a independência funcional.( HAGEDORN, 2003)
A atuação do terapeuta ocupacional com crianças com atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor enfoca, principalmente a melhora e competência
nas áreas do desenvolvimento neuropsicomotor e auxilia a família no manejo com a
criança.
50
A Terapia Ocupacional pediátrica é normalmente prescrita para crianças que
nascem com algum tipo de desabilidade que não estão se desenvolvendo como
deveriam, tendo vários aspectos diferentes, cada um deles designado para áreas e
problemas específicos, sendo uma forma de intervenção na qual o terapeuta e a
criança trabalham para desenvolver e aumentar as habilidades necessárias para a
atividade diárias. 1
O trabalho do terapeuta ocupacional coloca-se como imprescindível na
Estimulação Precoce e Essencial, tendo como objetivo geral promover o
desenvolvimento global da criança aproximando-o ao máximo do normal,
favorecendo a manutenção e aprimoramento das funções existentes, prevenindo
vícios posturais patológicos e primando pela independência, recuperação ou
adaptação em diferentes níveis. Através da Estimulação Precoce e Essencial o
Terapeuta Ocupacional busca evitar e minimizar prejuízos futuros, buscando garantir
a funcionalidade humana.
Para verificar a efetividade de uma criança para um trabalho de Terapia
Ocupacional, faz-se a anamnese. O profissional entrevista o responsável pela
criança para investigar sobre o histórico pré, peri e pós natal e o motivo de buscar tal
atendimento, observando a criança na realização de atividades, identificando a
situação sócio-econômica e culturais da família.
Após faz-se a avaliação. A avaliação de crianças com atraso de
desenvolvimento neuropsicomotor é realizada através da observação e aplicações
de testes, roteiros (padronizados ou não), para identificar os aspectos que estão
impedindo um desenvolvimento satisfatório.
A seguir ocorre a interpretação dos dados para identificar as capacidades e
as necessidades da criança, elabora-se o plano de tratamento e orienta-se a família
quanto as condutas que devem ser seguidas. 2
No processo terapêutico, a estimulação deve acontecer sempre, em todos os
contatos e encontros. Devemos observar também que o ambiente é uma situação
diferente para a criança, altera o seu funcionamento normal. Outro aspecto
importante é a freqüência e continuidade das avaliações para se adequar a
condução, direção do processo terapêutico ocupacional e o registro de suas
1 Referência retirada do site http://www.parenting-made-easy.com/tips/what-is-infant-occupational-therapy.html sob o título “What is infant occupational therapy” 2 Referência retirada do site http://www.profala.com/artto1.htm com o segundo título “A atuação da
51
evoluções.
4.1 ESTIMULAÇÃO PRECOCE
RAMOS (1992) refere-se a um dos mais importantes fatos para a falta de
desenvolvimento da criança e o seu amadurecimento, que é a inadequação ou
carência de estimulação nos primeiros anos de vida, como fator de diminuição do
seu ritmo de desenvolvimento, podendo tal fato ser prevenido por programas de
estimulação precoce.
De acordo com FONSECA (1995), a estimulação precoce funcionará como
alimento organismo, desde o afetivo, ao cognitivo e nutricional. A privação da
estimulação acarretará lentidão, além de anomalias de desenvolvimento e
crescimento, pois é nos primeiros anos que as estruturas cerebrais crescem, se
desenvolvem e se organizam. As experiências precoces são muito importantes, pois
propiciarão condições de desenvolvimento corporal e maturidade emocional. Por
isso, a detecção precoce de problemas psicomotores e de linguagem devem ser
uma grande preocupação dos exames pediátricos, identificando sinais de
comprometimento, podendo-se mais cedo, aplicar programas de estimulação
precoce, maximizando a sua normalização e otimizando as suas potencialidades
funcionais.
Já OLIVEIRA (1983) adota o termo estimulação precoce considerando-o
adequado por se constituir num processo que vai atingir a criança em etapas críticas
do desenvolvimento psicomotor e ter caráter eminentemente preventivo. O autor
define estimulação precoce como um conjunto de técnicas e procedimentos da
natureza psico-pedagógica, de caráter preventivo, que visa ao incremento do
processo de aprendizagem de criança em etapas cruciais do desenvolvimento.
A criança necessita que seu corpo seja explorado e tocado pelas mãos de
outro para que possa perceber seu corpo, com isso ela experiência o “sentir”. A
criança pouco manipulada pode apresentar déficit em seu desenvolvimento motor
global.
A própria rotina da criança é que favorece o treinamento para o desempenho
de atividades do desenvolvimento, onde as ações reflexas tornam-se voluntárias.
Terapia Ocupacional com crianças portadoras de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.”
52
4.2 MODELO LÚDICO
Segundo FERLAND (2006), o modelo lúdico tem por características principais,
em sua base, a proposição sistemática da utilização do brincar na prática terapêutica
ocupacional, além dos caracteres elementares, assim entendido como o quadro
conceitual delineador da concepção específica do brincar a ser realizado e de um
modelo de prática, ou seja, um conjunto de meios concretos capazes de favorecer a
aplicação do brincar no âmbito clínico. Assim desenvolve as habilidades, interesses
e atitudes da criança sendo o meio mais eficaz da atuação e identificação do modelo
lúdico na contribuição da melhoria da qualidade de vida do paciente em seu
cotidiano e no meio em que vive. O brincar, domínio próprio e processo natural na
infância, é abordado por meio de um Modelo Lúdico que acompanha o
redescobrimento de seu potencial terapêutico. Além disso, por esse instrumento
busca-se favorecer a interação da criança com o mundo a sua volta, quanto à
capacidade de autonomia, desenvolvendo suas habilidades, proporcionando ao
terapeuta ocupacional não apenas uma visão compartimentada, do comportamento
da criança, mas sim uma abordagem global, o que hoje entende-se por uma visão
holística do desenvolvimento infantil. O brincar encontra-se inserido no processo
onde o interesse manifestado pela criança, favorece a dinâmica das atividades por
ela apresentada, frente ao agir, a ação do corpo, mas também da ação mental.
Segundo FERLAND (2006), possibilita ao profissional da área, uma
conseqüente transformação na maneira de ser da criança. Deve-se buscar tornar as
potencialidades expressas pela criança, uma alavanca, através da atividade lúdica,
em prol do paciente. Para que ela venha a ter prazer de agir, o prazer de viver e
conseqüentemente o prazer de ser.
Desta forma, o modelo lúdico apresentado por Ferland (2006), afirma que
através da ação, da atitude e do interesse da criança, não apenas como
componentes do brincar, mas também essas estruturas interagem para resultarem
no brincar. Assim sendo o modelo, pode ser expresso como afirma Wilcok (1998),
por meio dessa constante interação entre os componentes de estruturas já
colocados anteriormente. A seguir, apresentaremos uma figura que representa o
modelo lúdico baseado nos estudos de (FERLAND, 2006).
53
FIGURA 1. (FERLAND, 2006).
A brincadeira é usada com maior freqüência, quando uma habilidade
específica precisa ser ensinada, ou quando há necessidade de satisfazer
necessidades específicas. As metas e os objetivos são estabelecidos em
relação a como a incapacidade está afetando o desempenho da função por
parte da criança. As atividades alegres são empregadas em um senso mais
definido ou estruturado, como um meio de alcançar objetivos desejada.
(Neistadt e Crepeau apud Wllard e Spackman, 2002).
Segundo NEISTADT e CREPEAU apud WLLARD e SPACKMAN (2002), na
estrutura de referência de desenvolvimento, as atividades lúdicas são utilizadas para
desenvolver as capacidades físicas, cognitivas, emocionais ou sociais. Os materiais
de brincadeira são empregados para atrair a criança, como quando um brinquedo é
usado para encorajar uma criança. Na estrutura de referência funcional, a
brincadeira também é usada para satisfazer um objetivo terapêutico por meio da
adaptação da atividade ou ambiente, ou no manuseio terapêutico da criança,
enquanto ela está engajada na atividade.
54
4.3 ATIVIDADE LÚDICA NO TRATAMENTO
TEIXEIRA (2003) afirma, a criança necessita apenas ser auxiliada para ter a
oportunidade de descobrir e aprender, interagindo com o ambiente, buscando a
propriedade e função dos objetos, manipulando e transformando-os. Aos terapeutas
cabe fornecer dicas aos pais para facilitar o brincar, ressaltando a importância de
brincar e fazer com a criança e não por ela. È importante a realização de uma
análise das propriedades e características do brinquedo, procurando adaptar a
manipulação e exploração deste à capacidade individual da criança, como, por
exemplo: um brinquedo pequeno que caiba na mão, um pesado para estimulação
proprioceptiva; um leve o suficiente para que se mova ao menor toque, etc. Além de
apresentar essas propriedades, o brinquedo precisa oferecer desafios inicialmente
fáceis de serem superado, instigando a criança à resolução dos problemas,
superando gradativamente os obstáculos. È essencial que o terapeuta tenha
domínio sobre o desenvolvimento cognitivo e programe atividades que sejam
pertinentes à fase na qual a criança está.
Segundo WILLARD e SPACKMAN, um objetivo importante da Terapia
Ocupacional é ajudar o individuo a conseguir um equilíbrio das atividades
significativas na vida diária. Para planejar o tratamento efetivo, o terapeuta precisa
examinar o desempenho das atividades lúdicas e seus significados. BUNDY (1993)
afirmou: Somente quando sabermos quais são os benefícios de determinadas
atividades de lazer para o cliente é que podemos ajudar aquela pessoa a conseguir
aqueles mesmos benefícios em atividades diferentes. O terapeuta precisa explorar
as restrições para o desempenho bem sucedido das atividades. A função do
terapeuta é explorar estes tipos de restrições para auxiliar o cliente na realização
das escolhas de lazer realistas.
Segundo FERREIRA e VALDÉZ (2005), através do ato de brincar a criança
pode satisfazer seus desejos, seja de ordem afetiva, relacionada à estima ou a
realização de objetivos e finalidades. Brincando ela educa sua sensibilidade para
apreciar seus esforços e tentativas, o prazer que atinge quando consegue finalizar
uma tarefa (montar um quebra-cabeça ou pegar o colega) faz com que se sinta
realizada por atingir uma meta, elevando-a a auto-estima.
A criança constrói a sua personalidade brincando. A brincadeira é uma
parcela importante de sua vida. “[...] essa riqueza encontra-se principalmente na
55
brincadeira e na fantasia”. (VELASCO, 1996) Depois do surgimento da fala a
brincadeira toma um novo sentido, chegando o interesse pelo movimento,
explorando vários tipos de brincadeiras, como corrida, esconde-esconde,
amarelinha, pula-corda, descobrindo assim as noções de tempo , espaço e direção.
Os terapeutas também auxiliam os clientes no desenvolvimento da
consciência das opções e limites. Eles fornecem opções sobre as opções, ajudam a
desenvolver as habilidades e fornecem recursos, aumentando e refinando, desta
maneira as opções e construindo as competências. A Terapia Ocupacional com sua
ênfase sobre a atividade proposital é única no fato de ser capaz de fornecer todas
estas etapas dentro do plano de tratamento. (NEISTADT e CREPEAU apud
WLILLARD e SPACKMAN 2002)
Tendo claro os objetivos de tratamento, a escolha do brinquedo ou da
brincadeira pode ser da criança. O Terapeuta não precisa ter medo de brincar com
ela, pensando que isso banalizará o tratamento, pois o brincar é o maior aliado e
melhor instrumento de terapia. (TEIXEIRA,2003)
4.4 ABORDAGEM DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL
O principio básico considera o desenvolvimento como uma espiral em que
existem ligações entre a entrada (input) sensorial e a saída (output) motora levando
à percepção. A integração sensorial é uma das funções do sistema nervoso central
ao nascer, a criança não esta pronta a integrar suas sensações. (MOTTA in
BARTALOTI, 2001)
Segundo AYRES apud LAMPERT (1999), a Integração Sensorial é um
processo neurológico que visa organizar as sensações do próprio individuo e do
ambiente e torná-la possíveis para utilizar o corpo efetivamente dentro do ambiente,
conseguindo assim realizar atividades voluntárias e significativas.
Os significados da Integração sensorial são melhorar o processo de
informações sensorial no SNC e melhorar os déficits resultantes dessa falha na
integração dessas informações.
Segundo A. Jean Ayres, IS é um processo neurológico de organização de
informações, provenientes do meio ou do próprio corpo, para que possam vir a ser
utilizadas de maneira eficiente. É, portanto, a habilidade para receber as
informações sensoriais do corpo e do ambiente, poder organizar essas informações
56
e utilizá-las de maneira funcional na vida diária. Ocorre de forma automática à
medida que a pessoa capta sensações nos receptores sensoriais, que incluem a
pele, o ouvido interno, os músculos e as articulações. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)
A Integração Sensorial ocorre em uma sequência progressiva, desenvolvendo
comportamentos complexos, como resultado da presença de um aprendizado prévio.
Portanto, a integração das informações é um processo que ocorre desde a
fase uterina e se perpetua até que todas as funções do sistema nervoso estejam
estabelecidas por volta da adolescência do individuo, dando sentido ao mundo e
significado às interações do ambiente. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)
O objetivo da Terapia Ocupacional com relação à Integração Sensorial e o
brincar são oferecer a está criança um melhor desenvolvimento, um auto
conhecimento de si e do seu corpo, possibilitando assim maior independência para
desenvolver suas potencialidades, promover melhor organização preparando-se
para a vida adulta. A importância dessa área do brincar onde o brincar do terapeuta
ocupacional pode encontrar o brincar do sujeito ou convidá-lo a brincar, conhecendo,
dessa forma aquele para qual a assistência em Terapia Ocupacional se destina.
(TAKATORI; BOMTEMPO; BENETTON, 2001)
De Carlo e Bartalotti (2001), relataram que a base da utilização da abordagem
Integração Sensorial é ter o brincar no papel de ocupação e a Integração Sensorial
como técnica de tratamento. Assim, a partir da terapia de Integração Sensorial a
criança que apresenta um distúrbio de Integração Sensorial entre outros, deverá ser
submetida a atividades que promovem estimulação sensorial, na maioria das vezes,
utilizando equipamentos suspensos. Essas atividades provocariam na criança um
convite para planejar e produzir respostas adaptativas.
Essas respostas adaptativas foi denominada por Jean Ayres como a melhora
do processamento sensorial e motor que haverá melhora da resposta da criança no
ambiente. O ambiente será o motivador para que a criança experimente as
sensações táteis, vestibulares e proprioceptivas que resultam do movimento com
propósito. A motivação advinda do movimento normaliza a percepção sensorial e o
desenvolvimento, levando ao planejamento motor, dessa forma, estabelece-se a
relação entre as habilidades, o comportamento e as aferências sensoriais
modificando a eficiência e a capacidade neuromotora da criança. (MOTTA in
BARTALOTI,2001)
57
Segundo NEISTADT e CREPEAU apud WLLARD e SPACKMAN (2002),
utilizar a técnica de Integração Sensorial em Terapia Ocupacional nos faz pensar na
diferença de uma brincadeira livre para uma brincadeira terapêutica. Na brincadeira
livre a criança brinca por brincar, para se divertir, ter finalidade especifica. Agora o
brincar terapêutico, tem objetivos e metas, que são estabelecidos pelo Terapeuta
Ocupacional; primeiro termo desta relação, a criança quando brinca no processo de
tratamento, ela tem que ser ativa, escolhendo e dirigindo o atendimento, sendo neste
momento o segundo termo da relação e o brincar o terceiro termo. Na Integração
sensorial a brincadeira é vista e valorizada como uma área pela qual se desenvolve,
dando ênfase também a brincadeira como uma ocupação, utilizando a alegria do
brincar como impulso competente para a integração com o mundo.
4.5 ABORDAGEM DO TRATAMENTO DO NEURODESENVOLVIMENTO
As técnicas, nessa abordagem, seguem os princípios do
neurodesenvolvimento motor normal, dos mecanismos de feedback e feedforward,
dos componentes do movimento e do desenvolvimento motor atípico. São
amplamente usadas por terapeutas ocupacionais no tratamento de pacientes com
alterações neuromusculares. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)
O trabalho desenvolvido pelo dr. Karel Bobath e pela fisioterapeuta Berta
Bobath, desde a década de 1940, a partir de estudos sobre mecanismos
neurofisiológicos na paralisia cerebral e sobre o desenvolvimento motor nos
diferentes tipos de paralisia cerebral, resultou numa técnica de tratamento que leva o
nome de seus criadores, e tem como princípio básico a facilitação do
desenvolvimento motor normal, pela inibição dos reflexos primitivos e das posturas
anormais o mais precoce possível, aproveitando a maior plasticidade cerebral e
prevenindo fixações de postura, padrões de movimento anormais e deformidades
conseqüentes. A base desse tratamento, originalmente, foi desenvolvida e utilizada
em crianças que apresentavam alterações neurológicas, em especial aquelas com o
diagnostico de paralisia cerebral. Posteriormente, foi utilizada no tratamento de
adultos em hemiplegia. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)
Considerando que a aprendizagem do movimento voluntário depende da
própria execução do movimento, os autores preconizam que a sensação
(proprioceptiva e tátil) do movimento deve ser aprendida pela movimentação ativa, e
58
não se basear somente no movimento em si. As posturas básicas e os padrões de
movimento são aprendidos para tornarem-se padrões funcionais. Pressupõem que o
desenvolvimento ocorre por estágios que se relacionam com a aquisição das
habilidades sensório-motoras. Assim, é preciso que a criança primeiro adquira o
controle cervical para então poder conseguir permanecer na posição sentada,
arrastar-se primeiro para depois pôr-se em pé, andar etc. (MOTTA in
BARTALOTI,2001)
O ato motor necessita das aferências – informações sensoriais – recebidas do
ambiente (feedback) que irão guiar, dirigir e coordenar o movimento e a postura
durante as atividades por preparação postural que precede a ação. Pode, ainda,
estar relacionado às experiências anteriores que permitirão a antecipação do ato
(feedforward), outro importante conceito que no início das formulações teóricas
dessa técnica de tratamento ainda não havia sido reconhecido. Pela inibição de
padrões de reflexos posturais anormais e reações associadas, tem como objetivo
normalizar o tônus mediante input tátil, proprioceptivo e cinestésico; estimular a
simetria das posturas e a realização das atividades sensório-motoras na linha media,
facilitando a movimentação normal e a dissociação dos movimentos; e desenvolver
as reações de equilíbrio e endireitamento. Preconiza evitar posturas compensatórias
e prevenir contraturas e deformidades por meio da manipulação, do posicionamento
e do uso de órteses. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)
Ao adotar essa abordagem, o terapeuta ocupacional deve considerar fator
importante a possibilidade de utilizar, em sua prática, atividades que sejam
funcionais. Não adianta facilitar o movimento se este não conduzir a um objetivo
final: a realização de atividades importantes no desenvolvimento e de interesse da
criança. A atitude do terapeuta deve facilitar o envolvimento, a participação, o
interesse e a iniciativa da criança, condições essas que levarão à percepção, e.
como já mencionado, ao conhecimento. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)
O terapeuta ocupacional, ao estabelecer como meta atividades funcionais,
deve pensar em atividades que proporcionem o desenvolvimento de habilidades
motoras finas para a manipulação e preensão, fundamentadas na independência
das atividades de vida diária. O papel do terapeuta ocupacional é o de facilitar, com
a assistência, a capacidade de interagir, descobrir e compreender o mundo,
oferecendo condições ambientais que levem a criança, pela sua intencionalidade, à
descoberta e transformações das relações com o ambiente. Portanto, o papel não é
59
o fazer pela criança, mas fazer com a criança e intermediar a ação, despertando seu
interesse e sua curiosidade e encorajando sua participação. (MOTTA in BARTALOTI,
2001)
4.6 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR
As avaliações devem ser realizadas em ambiente calmo e livre de estímulos
externos, com ou sem a presença da mãe. Segundo FLEHMIG (2002) neste capitulo
a autora abordará algumas variáveis utilizadas: “cabeça – vira para os lados
independentemente” e “braços – alcança na frente” em supino, partindo do preceito
que a lateralização voluntária da cabeça e o alcance dos braços à frente implicam a
capacidade de atingir a linha média, a não persistência de reflexos cervicais tônicos
(RTCA, RTCS), uma adequada coordenação visuo-motora, e para levar os braços à
frente o lactente tem ainda que ser capaz de controlar o tônus e movimentação de
tronco superior para liberar a cintura escapular. Em prono, as variáveis “angulação
da cabeça em relação ao tronco” e “suporte em antebraços” (para lactentes com 4
meses) e “suporte em braços estendidos” (para lactentes com 6 e 8 meses)
constituem as variáveis analisadas, levando em consideração a pressuposta noção
de que são necessárias para a realização destas atividades: uma adequada
capacidade extensora de tronco, a incorporação de reflexos primitivos (RTCA,
RTCS, flexor palmar, Moro) e adequadas reações de equilíbrio e tônus, respostas
estas consideradas então implícitas. Na posição sentada, é considerado o
“alinhamento” e “presença de apoio lombar”, sendo que para a resposta positiva
para o item alinhamento e negativa para a presença de apoio, o lactente deve
possuir um bom controle de tronco, adequadas reações de proteção e equilíbrio,
incorporação dos reflexos primitivos (Galant, RTCA, RTL, Moro), bom controle de
tônus e bom controle na linha média.
• CABEÇA – VIRA PARA OS LADOS INDEPENDENTEMENTE
Com a criança deitada em supino, em superfície macia, sob estimulação
visuo-sonora com brinquedo posicionado primeiramente na linha média, a 20
centímetros de distância dos olhos da criança, deslocado dentro do campo visual
desta para ambos os lados, até alcançar a superfície de apoio. Realizada com
brinquedos diferentes, caso a primeira resposta for negativa. É considerada normal
60
quando a criança acompanha o brinquedo até a linha dos ombros, assim como
afirma FLEHMIG, 2002, e alterada quando não é realizada para ambos os lados.
FIGURA 2. Lactente realizando a lateralização cervical até a linha dos ombros. (FLEHMIG, 2002)
• BRAÇOS - ALCANÇA NA FRENTE
O alcance dos membros superiores do lactente na linha média, posicionado
em supino em superfície macia, com estimulação visual e sonora, com brinquedo
posicionado primeiramente a cerca de 60 centímetros de distância da criança, e
trazido para cerca de 15 centímetros da região torácica desta. O objeto deve ser
segurado nesta posição, à espera da resposta da criança, e se negativa, numa
segunda tentativa então deve-se oferecer um outro brinquedo. De acordo com
FLEHMIG, 2002, esta variável é considerada normal quando a criança leva ambos
membros superiores à frente na linha média, e alterada quando, apesar do olhar
atento ao objeto, o bebê não demonstra controle motor suficiente para deslocar o
membro superior à frente na linha média.
61
FIGURA 3. Lactente realizando a exploração de objeto com os membros superiores em linha média. (FLEHMIG, 2002)
• ANGULAÇÃO DA CABEÇA EM RELAÇÃO AO TRONCO
Esta avaliação é analisada através de fotografias dos bebês posicionados em
decúbito ventral, e sob estimulação visuo-auditiva de brinquedos colocados 20 cm à
sua frente, primeiramente em seu campo visual e levados até acima da linha da
cabeça. Com o auxílio de transferidor, é realizada a mensuração do ângulo
céfaloespinhal, com linha média lateral cefálica traçada no trajeto do pavilhão
auditivo, cruzando com linha média lateral de tronco acompanhando o trajeto da
coluna tóraco-lombar. É considerada normal quando o bebê atinge o ângulo céfalo-
espinhal de 90º.
FIGURA 4. Lactente realizando suporte em antebraços e ângulo cervical de 90º. (FLEHMIG, 2002)
• SUPORTE EM ANTEBRAÇOS/BRAÇOS ESTENDIDOS
Para a análise deste marco do desenvolvimento, a criança deve ser
posicionada em decúbito ventral em superfície acolchoada, e estimulada a explorar
o ambiente. O suporte em antebraços foi o item cuja resposta positiva era esperada
para as crianças com 4 meses de idade corrigida, e se a criança o realizava esta
variável era então considerada normal; e o suporte em braços estendidos para as
crianças com 6 ou 8 meses de idade corrigida. De acordo com FLEHMIG (2002), tais
62
suportes eram considerados efetivos quando a criança era capaz de deslocar o peso
para a região abdômino-pélvica, evidenciado pela elevação dos ombros e tórax da
superfície de apoio. Esta variável é considerada alterada quando a criança aos 4
meses mantém os cotovelos demasiadamente lateralizados e não elevava a cabeça
e o tórax, e aos 6 e 8 meses quando a criança realiza apenas o suporte em
antebraços, sem estender a articulação do cotovelo.
FIGURA 5. Lactente realizando a transferência de peso para a região pélvica, para realizar o suporte em braços estendidos. (FLEHMIG, 2002)
• ALINHAMENTO
O alinhamento na postura sentada é considerado positivo quando a criança é
capaz de sustentar o tronco e cabeça na linha média simetricamente. Tal fato é
evidenciado quando, ao se traçar uma linha reta sobre a linha média, desde a
cabeça até a pelve, esta continha a glabela, mento, ponto medial da linha mamilar e
cicatriz umbilical. Para a análise desta variável, a criança é puxada para sentar
desde a posição supina, e mantida na posição sentada com apoio lombar, quando
necessário, com os membros inferiores estendidos. A variável é considerada normal
quando ocorre a simetria, e alterada quando a apresentação na postura sentada era
assimétrica.
63
FIGURA 6. Lactente com alinhamento na posição sentada com apoio. (FLEHMIG, 2002)
• PRESENÇA DE APOIO LOMBAR
Para evidenciar a necessidade de apoio lombar para a manutenção da
postura sentada, o lactente é posicionado na postura sentada com os membros
inferiores estendidos, e o apoio lombar manual fornecido pelo avaliador retirado ou
mantido de acordo com a capacidade de sustentação do tronco frente à gravidade. A
manutenção da postura sentada com retração escapular e imobilidade de membros
superiores é considerada positiva para a necessidade de apoio lombar. A resposta
positiva é esperada para as crianças com 4 meses de idade corrigida, e aceitável
para as crianças com 6 meses de idade corrigida. Aos 8 meses a resposta esperada
para se considerar o desenvolvimento neuromotor normal é negativa. Esta variável é
então considerada normal quando aos 4 e 6 meses era positiva e aos 8 meses
negativa, e alterada quando é positiva ainda aos 8 meses de idade corrigida.
64
FIGURA 7. Lactente necessitando de apoio lombar para manter a postura sentada. (FLEHMIG, 2002)
Quanto mais tarde a criança iniciar o plano de normalização, mais defasado
estará o seu desenvolvimento motor, juntamente com a perda na área sensorial,
refletindo na perda da noção espacial, esquema corporal, percepção, que poderá
contribuir com a falta de atenção ou dificuldades cognitivas (TELG, 1991). O
tratamento por meio do conceito neuroevolutivo (Bobath) foi originalmente
desenvolvido pelos Bobath na Inglaterra no início da década de 1940 para o
tratamento de indivíduos com fisiopatologias do SNC. Esse método foi descrito como
um conceito de vida e, como tal, continuou a evoluir com o passar dos anos.
(SHEAHAN, BROCKWAY, TECKLIN, 2002)
O tratamento pelo desenvolvimento neurológico, como planejado por Bobath,
usa o manuseio para inibir respostas anormais enquanto facilita reações
automáticas. O manuseio proporciona experiências sensoriais e motoras normais
que darão base para o desenvolvimento motor. Com as abordagens sensório-
motoras, estímulos sensoriais específicos são administrados para estimular uma
resposta comportamental ou motora desejada. Técnicas de integração sensorial
algumas vezes são incorporadas nos programas sensório-motores. A intervenção
sensório-motora pode ser aplicada a bebês de alto risco de várias maneiras, por
exemplo, o rolamento linear em uma bola pequena para estimular o sistema
vestibular e promover um estado de alerta. Estímulos proprioceptivos e táteis
profundos poderão promover um comportamento calmo e auto regulatório.
(SHEAHAN, BROCKWAY, TECKLIN, 2002)
65
4.7 ORIENTAÇÃO FAMILIAR
Entendemos que, para o tratamento do bebê, a presença materna é
fundamental, mesmo porque o bebê é totalmente dependente de um ambiente, físico
e psíquico, representado pela mãe ou cuidador. Winnicott (apud Takatori, 1999, p.
74) “nos fala da rotina completa do cuidado que deve ser pessoal e voltado para as
características de cada bebê. Nessa rotina estão o carregar no colo, manipulação na
hora do banho, vestir, despir, hora da alimentação, enfim, atividades básicas e
presentes no cotidiano, levando em conta que o tônus muscular, a sensibilidade
cutânea e a temperatura corpórea são diferentes em cada bebê”.
Acompanhar a mãe é necessário, pois elas estão muito fragilizadas neste
momento, sentindo- se culpadas por às vezes não poderem vir todo dia para o
hospital, culpadas por deixarem outros filhos em casa, precisando de
esclarecimentos para dúvidas simples (por exemplo: posso pegar o bebê no colo?
Ele está chorando, o que eu faço? Será que ele me ouve? Será que ele me entende.
Realizamos estimulação tátil, visual e auditiva, orientando a mãe para a
importância desses estímulos para o desenvolvimento. O suporte à mãe é
importante para favorecer o vínculo mãe bebê, porque, muitas vezes, a mãe tem
receio em tocar o bebê, acha que ele não a entende, acha que não pode pegá-lo,
enfim. Essas dúvidas e dificuldades precisam ser esclarecidas para ajudá-la na
relação com seu filho. Bebês muito irritados podem provocar ansiedade nas mães
causando dificuldade de aconchego. O apoio do profissional é importante para
ajudar a mãe nesse processo, para ajudar a aconchegar o bebê.
No preparo para o processo de alta, é importante orientar as mães para que
elas se sintam seguras na realização das AVDs (banho, alimentação, troca), pois, a
partir disso, serão as responsáveis pelos cuidados com o bebê. Não podemos
esquecer de envolver toda a família para que a mãe não seja a única cuidadora,
sobrecarregando- se.
Também orientamos sobre a importância da colocação de móbiles e
brinquedos coloridos e sonoros no berço, pois a mãe de bebê prematuro muitas
vezes se esquece disso. É preciso lembrar a mãe sobre a importância do brincar, já
que esta é a atividade básica de toda criança.
66
Muitas mães só vão ficar atentas para isso, quando perguntamos sobre a
preparação para a chegada da criança. Explicamos a importância do brincar para o
desenvolvimento neuropsicomotor e como a mãe pode estimular o bebê.
4.8 A AVALIAÇÃO E O DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL
Ao construir o diagnóstico em Terapia Ocupacional, o terapeuta busca
informações sobre o que a criança faz no seu dia-a-dia, ou gosta de fazer, como faz,
com quem faz, conhecendo suas possibilidades e dificuldades. Essas informações
podem ser obtidas na relação terapêutica, ao se propor e fazer atividades com a
criança e mediante a família e outras pessoas que participam do seu cotidiano.
Observar e perceber a criança em seu modo de ser e fazer facilita a percepção de
suas necessidades. Outras informações sobre as possibilidades da criança podem
também ser avaliadas por instrumentos como os testes. Além disso, devemos
considerar os fatores que compõem a biografia da criança, ou seja, a história de vida
dessa criança desde a gestação. Os componentes da biografia são: as diferenças
individuais da criança, o local e a extensão do distúrbio ou lesão, o diagnóstico
médico, a incidência pelo aspecto de diferenças sexuais de motivação da criança e
da família, bem como as condições ambientais favoráveis ou não. Diante desse perfil
o terapeuta ocupacional poderá definir as condutas terapêuticas necessárias.
(MOTTA in BARTALOTI, 2001)
O olhar do terapeuta ocupacional recai sobre a percepção da criança em sua
forma de ser e fazer, abrindo caminhos para a percepção de suas necessidades.
Esse olhar define como o processo terapêutico pode ser direcionado pela
construção de um diagnostico em Terapia Ocupacional a partir do qual os objetivos
terapêuticos serão delineados. O diagnostico aqui não se refere à patologia em si
nem a uma categorização do paciente, mas a um conjunto de elementos de sua
história que nos permite uma visão da situação atual do paciente e dos prejuízos
dessa situação nas suas atividades. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)
Segundo Meyerhof, (1997) “a intervenção envolve tanto a inibição quanto a
estimulação. O terapeuta deverá estruturar o ambiente de tal forma que o bebê
consiga uma melhor auto-organização. Portanto, o objetivo da intervenção será tanto
no sentido de promover o ‘input’ sensorial como a de proteger o bebê do excesso de
67
estimulação, graduando os estímulos de acordo com o desenvolvimento adaptativo
do neonato”.
Acreditamos que é importante observar o fazer do bebê, todos os movimentos
que realiza desde as expressões faciais, os sinais de aproximação ou de rejeição
até o movimento mais discreto, já que são essas suas atividades. Esses movimentos
inicialmente são reflexos, ou seja, movimentos involuntários, que com o passar do
tempo e da experiência tornam-se ações voluntárias. (MEYERHOF, 1997)
Preocupado com as possibilidades e dificuldades que a criança apresenta no
seu cotidiano ou, em alguns casos, com sua ausência, o terapeuta ocupacional vai
estar atento à facilitação do ingresso dessa criança nas experiências. Para tanto,
utilizar-se-á, quando necessário, das técnicas como a Integração Sensorial,
neurodesenvolvimento, que podem auxiliá-la na realização de suas atividades,
facilitando o seu processo de desenvolvimento. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)
68
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os bebês não são, fisiológica e psicologicamente idênticos ao nascer.
Existem diferenças individuais e algumas crianças apresentam desde cedo discretos
sinais de alteração no comportamento. Alguns bebês são muito sensíveis a
estímulos sensoriais tornando-se irritáveis mesmo a pequenas mudanças no
ambiente. Outros reagem pouco a estímulos, precisando de suporte para responder
a integração social. Esses sinais podem ser indicadores de futuros problemas de
comportamento.
A importância de se detectar precocemente alterações do desenvolvimento
infantil vem sendo objetivo de estudo da Terapia Ocupacional já algum tempo. A
avaliação e a Intervenção em tempo hábil no bebê e um instrumento que vem a
auxiliar a identificação de problemas posteriores do desenvolvimento do processo
sensorial dos bebês, como ele se manifesta tendo acesso a instrumentos para
avalia-ló. Ter conhecimento sobre as condições e evolução clínica das doenças e
alterações neurológicas é fundamental para que o terapeuta ocupacional possa
compreender o risco ou a existência de incapacidades de ordem motora, sensorial,
cognitiva e outras, mas a investigação recai nas desvantagens que essa criança
esta vivendo em seu cotidiano.
Vimos que a Terapia Ocupacional, em sua intervenção com crianças, tem
incorporado muitos modelos teóricos, como discutidos ao longo do capítulo, na
tentativa de buscar facilitar o desenvolvimento mediante as atividades,
principalmente o brincar, promovendo a motivação na direção da ação para a
autopercepção e da melhora do relacionamento com o ambiente.
O trabalho do terapeuta ocupacional coloca-se como imprescindível na
Estimulação Precoce e Essencial, tem como objetivo geral promover o
desenvolvimento global da criança aproximando-o ao máximo do normal,
favorecendo a manutenção e aprimoramento das funções existentes, prevenindo
vícios posturais patológicos e primando pela independência, recuperação ou
adaptação em diferentes níveis. Através da Estimulação Precoce e Essencial o
terapeuta ocupacional busca evitar e minimizar prejuízos futuros, buscando garantir
a funcionalidade humana.
69
Ter conhecimento sobre as condições e evolução clinica das doenças e
alterações neurológicas é fundamental para que o terapeuta ocupacional possa
compreender o risco ou a experiência de incapacidades de ordem motora, sensorial,
cognitiva e outras, mas nossa investigação recai nas desvantagens que essa criança
está vivendo em seu cotidiano. É justamente nesse ponto, na possibilidade de
inserção e participação social dos sujeitos, que a Terapia Ocupacional em seu
conhecimento e técnicas tem muito a contribuir.
70
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