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Um ensaio clínico controlado da isoniazida em pessoas com anergia e infecção pelos vírus HIV que estão em alto risco à tuberculose

Gordin, 1997

Fernando SallesGuilherme ModestoHelenara AlexandriaIsis SenaMariana Emmerick

O artigo analisa a utilização da isoniazida como método de tratamento profilático em pessoas infectadas com o HIV e estão inseridas em grupos com alta prevalência de tuberculose

A necessidade desse estudo se deu pois pessoas infectadas com o HIV tem 100 vezes mais probabilidade que pessoas não infectadas de desenvolver tuberculose, principalmente como resultado de reativação de uma infecção tuberculosa latente. Dessa forma, analisou-se a possibilidade da utilização da isoniazida, fármaco utilizado no tratamento da tuberculose, como uma medida de profilaxia entre as pessoas infectadas com o HIV.

Estudo de Pacientes

Os pacientes foram inscritos em 11 unidades para pesquisa clinica sobre a AIDS da Terry Beirn Community, com unidades dispersas pelos EUA, como em Nova York, Washington, Nova Orleans e San Fracisco. Todos os pacientes tiveram diagnóstico de infecção pelo HIV e as características que os colocam em risco elevado de infecção por tuberculose. Foram realizados testes de hipersensibilidade cutânea e somente pacientes com anergia foram elegíveis para esse estudo. O protocolo de estudo foi aprovado pela revisão institucional de cada site participante, e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes.

Desenho do estudo

O estudo foi randomizado, com grupo controle utilizando placebo e duplo cego. Os pacientes recebiam 300 mg de isoniazida ou um placebo diariamente por 6 meses. O estudo tinha uma chance de 80% em detectar uma redução de 60% do risco de tuberculose após o tratamentoAs visitas para follow-up foram agendadas para o mês 1, 2, 4 e 6. A cada visita, era estudada a presença de tuberculose, hepatite, neuropatia periférica, e outras doenças relacionadas ao HIV. Durante o estudo, os investigadores não foram informados dos resultados provisórios.

O estudo foi realizado de novembro de 1991 a junho de 1996. Mais de 90 por cento dos pacientes tinham dois ou mais fatores de risco para infecção por tuberculose, e quase 75 por cento dos pacientes eram da Grande New York. Após um seguimento médio de 33 meses, a tuberculose foi diagnosticada em apenas 6 de 257 pacientes no grupo placebo e 3 de 260 pacientes no grupo da isoniazida (razão de risco, 0.48, 95% do intervalo de confiança, 0,12-1,91; P= 0,30).Não houve diferenças significativas entre os dois grupos com relação à morte, a progressão da SIDA, morte ou eventos adversos.

O resultado do estudo, portanto, não sustenta o uso da terapia preventiva com isoniazida entre pessoas infectadas com HIV com anergia nos Estados Unidos, exceto em específicas situações de alto risco, assim como pessoas que tiveram recentemente contato com alguém que tenha tuberculose ativa.

→ A duração do tratamento: 6 meses.Não foi relatado diferença entre medicamento, fármaco e esquema terapêutico estudado.

→ Desfecho esperado: redução da incidência de tuberculose entre as pessoas com HIV com testes de PPD negativos.

2 grupos: Isoniazida – 260 pacientes

Controle (placebo) – 257 pacientes

→ Total de pacientes = 517 pacientes alocados, alocados aleatoriamente

→ Grupos semelhantes:

Negros

Latinos

Mulheres

Usuários de drogas ingetáveis

Exceção: O grupo placebo incluía:

1) Maior proporção de pessoas desempregadas por um ano ou mais.

2) Maior proporção de pessoas que vivia com uma outra que possui tuberculose ativa mais do que um ano antes da matrícula.

→ 63% dos pacientes: completaram seis meses de tratamento.→ Eventos adversos: levaram à interrupção permanente do fármaco em estudo (9% dos pacientes em cada grupo).→ Entre aqueles que interromperam o tratamento em cada grupo,cerca de metade o fez durante os dois primeiros meses.

Perdidos para seguimento devido a possibilidade de terem tuberculose: → 6,2% do grupo → 7,0% do grupo

isoniazida placebo (16 pacientes) (18 pacientes)

A média duração do seguimento foi de 34 meses no grupo isoniazida e 33 meses no grupo placebo grupo.

→ Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram randomizados.

→ Os investigadores não foram informados dos resultados provisórios (duplo cego).

→ Dados sobre a toxicidade e eficácia foram revistos periodicamente por uma empresa independente.

Os grupos foram comparados com:→ Qui quadrado→ Teste exato de Fisher→ T de student→ Teste de soma de classificação de WilcoxonOu seja, receberam o mesmo tratamento.

Intervenção Contraíram tuberculose

Não contraíram tuberculose

Total

Isoniazida 3 257 260

Placebo 6 251 257

Risco da isoniazida = 3/260=1,15%Risco do placebo = 6/257=2,33%

Risco Relativo = Risco da isoniazida = 0,49 Risco do placebo

RR < 1 : a intervenção reduz a ocorrência do desfecho

Eficácia ↓

(1- 0,49) x 100 = 51%

Risco atribuível → Risco no placebo – Risco na intervenção = 2,33 – 1,15 = 1,18

NNT= 100/RA = 100/1,18 = 84,75

→ O intervalo de confiança é de 95%.→ O nível de confiança aceitável é de 5%.→ Valor de p = 0,79.

Os resultados são clinicamente significativos?

A incidência de tuberculose no grupo controle pelo placebo foi de apenas 0,9 por 100 pessoas- ano.

→ Nossa população de estudo foi altamente representativa de pacientes perceptíveis de estarem em risco de tuberculose nos Estados Unidos e sem um método preciso de detectar tuberculose latente, nós acreditamos que isto poderia ser impossível para identificar pessoas capazes de se beneficiarem da profilaxia.

→ Nosso estudo demonstrou que entre tais pacientes, o tratamento de seis meses com isoniazida, apesar de seguro, não contribuiu para a prevenção ou para o aumento da expectativa de sobrevivência.

→ 29 pacientes no grupo da isoniazida (11,2%) e 30 pacientes no grupo placebo (11,7%) tiveram eventos adversos reportáveis.→ Aumento do NNT

→ Fora obtido consentimento por escrito de todos os pacientes.→ Tratava-se da avaliação de um tratamento profilático, e não curativo.→ Não foi negado, portanto, a qualquer paciente a possível cura (o que seria anti-ético).→ Não foi divulgado no artigo se o estudo foi acompanhado por um comitê de ética.