SESSÃO CLÍNICAUFBA-CPPHO

INTERNATO PEDIATRIAJoão Paulo Martinez Matos

Kiliana Pereira Luciana Pimenta

Orientadora: Dra. Edna SouzaNOVEMBRO 2002

RESUMO DA ADMISSÃOG.S.P., 1 ano e 7 meses; feminina; negra; natural e

procedente de Salvador.Data admissão: 07/10/02.QP: Tosse há 3 semanas.HMA: Paciente cursava com saúde aparente

quando, há 3 semanas, começou apresentar tosse úmida persistente, predominância diurna associada febre esporádica não mensurada e rinorréiamucosa esverdeada. Nas últimas 48 horas da admissão, evolui com piora da freqüência da tosse, desconforto respiratório e febre alta não mensurada. Procurou o PA do CPPHO. Encaminhada para internamento . Nega sudorese e/ou outros sintomas respiratórios.

RESUMO DA ADMISSÃO

• Interrogatório sistemático: não contribuitório.• Antecedentes Obstétricos e Neonatais:G2P2A0, nativivos. Refere pré -natal incompletoPSNV, sem intercorrências, no IPERBA.

Encaminhada para alojamento conjunto .Peso ao nascer =2450g PC=31cm Comp.=46cm• Antecedentes alimentares : aleitamento materno

exclusivo até 2 meses. Dieta atual rica em fontes de carboidratos, com déficit de proteínas e vitaminas.

RESUMO DA ADMISSÃO

• Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor:Firmou cabeça: 3 m / Sentou: 4 m / Engatinhou : ?Primeiros passos : 1 ano/ Primeiras palavras: 6 m • Antecedentes imunológicos: vide cartão.• Antecedentes Epidemiológicos:Nega contato com tossidores crônicos e/ou

portadores de tuberculose.Nega patologias prévias, alergias, cirurgias,

internamentos e acidentes.

RESUMO DA ADMISSÃO

• Antecedentes Familiares: Irmã com 2a e 7 m com saúde aparentePais com saúde aparente• História Social:Pais separados. Mora com a mãe e irmã, em invasão

(quarto/sala/banheiro) com saneamento básico. Criança passa das 08:00 às 16:30 na creche.

RESUMO DA ADMISSÃO• Ao exame: Regular estado geral, emagrecida, febril,

taquidispnéica, descorada ++/4, hipoativa, hidratada acianótica,anictérica. TA:110x70mmHg, FR: 58icm, FC:132bpm Peso 8300g.

• AR: Presença de tiragem intercostal, subcostal e supra esternal moderada. Murmúrio vesicular rude, com roncos difusos em toda extensão, aumento do tempo expiratório, ausência de sibilos.

• ACV: Precórdio calmo, bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.

• Abdômen: Plano, simétrico, indolor a palpação, sem visceromegalias, timpânico, RHA presentes.

• Extremidades perfundidas e sem edemas.

LISTA DE PROBLEMAS• TOSSE CRÔNICA• FEBRE • PROSTAÇÃO• TAQUIDISPNEIA• TIRAGEM INTERCOSTAL• ALTERAÇÃO NA AUSCULTA RESPIRATÓRIA• EMAGRECIMENTO• ERRO ALIMENTAR• PALIDEZ CUTÂNEO MUCOSA• ATRASO VACINAL• AGLOMERAÇÃO: MORADIA E CRECHE

INTERAÇÃO

• EXISTEM OUTROS DADOS NA HISTÓRIA RELEVANTES A SEREM ABORDADOS?

• QUAIS SÃO AS SUAS SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS?

• QUAIS OS EXAMES QUE DEVEM CONSTAR NO PLANO DIAGNÓSTICO?

SUSPEITAS DIAGNÓSTICASNA ADMISSÃO

• 1) Infecção do Trato Respiratório : Pneumonia ?

• 2) Anemia

• 3) Desnutrição (Grau I de Gomez)

07/10/2002

07/10/2002

INTERAÇÃO

• O QUE CHAMA ATENÇÃO NO RX DE TÓRAX?

• DEVEM SER MANTIDAS AS SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS ANTERIORES?

• QUAIS SÃO OS POSSÍVEIS AGENTES ETIOLÓGICOS?

• QUAL O ATB DE ESCOLHA?

PERGUNTAS:• Diante do quadro essa criança tem tuberculose?• Quais são os critérios para o seu diagnóstico?• Esta indicado lavado gástrico ?• Está indicado iniciar tratamento?• Está indicado isolamento aéreo?• Quando realizar quimioprofilaxia?• Como devemos proceder em relação a creche que a

paciente freqüenta?• Alguma medida para os profissionais de saúde?

EVOLUÇÃO

• 07/10/02: Solicitado hemograma, hemoculturas. Introduzido penicilina cristalina, antitérmico e nebulização com berotec.

• 08/10/02: Afebril, com padrão ventilatório confortável. Fr=28icm , Fc=110bpm .

• 09/10/02: Taquipneica, piora da ausculta pulmonar com murmúrio rude e roncos disseminados com piora a direita. Afebril . FR=38icm Fc=120bpm

EVOLUÇÃO• 10/10/02 : Afebril, melhora da taquipneia.

FR=36icm Fc= 138bpm.• 11/10/02: Mudado esquema ATB para amoxicilina

oral. Afebril.• 12/10/02 : MV rude com roncos disseminados,

FR 40icm, Fc 80bpm. Afebril.• 13/10/02: Afebril, presença de roncos , sibilos. Em

uso de amoxicilina D06/03.• 14/10/02 : Afebril, melhora da tosse úmida. FR

30icm e FC = 130bpm.

14/10/2002

14/10/2002

EVOLUÇÃO• 15/10/02: Rx de tórax com condensação em HTD e

gânglio em HTE. Introdução Sulfato ferroso e Protovit. Discutido com Pneumopediatria: suspenso amoxicilina, prescrito azitromicina. Solicitado Rx de tórax da genitora. Afebril, eupneica . FC =120 bpm, FR= 32icm.

• 16/10/02: Avaliação da Pneumopediatria: Manter azitromicina e repetir Rx de tórax para avaliar introdução de esquema tríplice.

• 17/10/02: Afebril, melhora da tosse, sem dispnéia. Solicitado investigação de familiares para tuberculose.

EVOLUÇÃO• 18/10/02: Rx de tórax da irmã normal• 19/10/02: Afebril . FR= 36icm e FC= 144 bpm• 20/10/02: Afebril, sem dispnéia. FR= 36 icm.• 21/10/02: Afebril. Novo Rx de tórax.• 22/10/02: Afebril, eupnéica.• 23/10/02: PPD irmã: 05mm• 24/10/02: Apresentou pico febril

21/10/2002

21/10/2002

EVOLUÇÃO• 25/10/02: Permaneceu subfebril e apresentou 2 picos

febris com Tmáx= 38,2°C. Queda do estado geral, taquipneica, taquicardica e perda ponderal de 430 gramas. Solicitado novo Rx de tórax. Suspenso Azitromicina D09 .

• 26/10/02: Introduzido esquema 1. Persiste o mal estado geral, febre e 2 episódios de vômitos.

• 27/10/02: Apresentou pico febril. Leuco 17300 Ly45,3 Mo 14,4 S

• 28/10/02: Afebril. Melhora do estado geral, eupneica.• 29/10/02: Afebril.

TUBERCULOSE PULMONARNA INFÂNCIA E NA

ADOLESCÊNCIA

Nódulo de Gohn-Küss

PPD

TRATAMENTO

TRATAMENTO

DIAGNÓSTICO POR SISTEMAS DE PONTUAÇÃO

1. QUADRO CLÍNICO2. QUADRO RADIOLÓGICO3. CONTATO COM ADULTO TUBERCULOSO4. ESTADO NUTRICIONAL5. TESTE TUBERCULÍNICO E BCG

QUADRO CLÍNICO• Febre ou sintomas como: tosse,adinamia,

expectoração, emagrecimento,sudorese > 02 semanas: Adicionar 15 pontos.

• Assintomático ou com sintomas < semanas:00 pontos.

• Infecção respiratória com melhora após o uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos: Subtrair 05 pontos.

QUADRO RADIOLÓGICO

• Adenomegalia hilar ou miliar.• Condensação ou infiltrado (com ou sem

escavação) > 02 semanas , evoluindo com piora ou sem melhora com o uso de antibióticos para germes comuns : Adicionar 15 pontos.

• Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < semanas : Adicionar 05 pontos.

• Radiografia normal: Subtrair 05 pontos.

CONTATO COM ADULTO TUBERCULOSO

• Próximo nos últimos dois anos : Adicionar 10 pontos.

• Ocasional ou negativo : 00 pontos.

ESTADO NUTRICIONAL

• Desnutrição grave ou peso abaixo do percentil 10 SISVAN :Adicionar 15 pontos.

• Peso igual ou acima do percentil 10 : 00 pontos.

Teste Tuberculínico e Vacinação BCG

• Vacinados há > 2 anos• < 05 mm : 00 pontos• 05 a 09 mm: 05 pontos• 10 a 14 mm: 10 pontos• 15 ou mais :15 pontos

• Vacinados há < 2 anos• < 10 mm: 00 pontos• 10 a 14 mm : 05 pontos• 15 ou mais : 15 pontos

Não Vacinados< 05 mm : 00 pontos05 a 10 mm: 05 pontos>10 mm :05 pontos

INTERPRETAÇÃO

• Maior ou igual a 40 pontos :Diagnóstico muito provável.

• 30 a 35 pontos :Diagnóstico possível.• Igual ou inferior a 25 pontos: Diagnóstico

pouco provável.

CASO CLÍNICO

Tosse há 1 mês : 15 pontos;

Adenomegalia hilar:15 pontos;

PPD 17 mm: 15 pontos;

Peso < P10 : 15 pontos

Total: 60 pontos

Diagnóstico provável de Tuberculose

CONTROLE DOS COMUNICANTES

CONTROLE DOS COMUNICANTES

• Comunicante ou contactante: qualquer pessoa que conviva com o paciente tuberculoso.

• Comunicante intradomiciliar: quando coabita com o doente.

• Comunicante extra domiciliar: quando, embora não resida no mesmo domicílio, compartilha de ambientes comuns, como escolas, escritórios, etc.

QUIMIOPROFILAXIA Indicações atuais

Ministério da Saúde• Recém nascidos coabitantes de foco tuberculoso

ativo. (quimioprofilaxia primária)• Crianças menores de 15 anos, sem sinais

compatíveis de tuberculose ativa, contato de tuberculosos bacilíferos, não vacinadas com BCG ou vacinadas há mais de 2 anos e reatores à tuberculina de >10mm; crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina > =15 mm.

• Indivíduos com viragem tuberculínica recente(até 12 meses, com aumento na resposta tuberculínica>10mm ).

QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIAIndicações atuais-

Ministério da Saúde• População indígena contactante.• Imunodeprimidos por uso de drogas ou por

doenças imunossupressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.

• Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolve-la(alcoolismo, DM, etc.).

• Co infectados com HIV e M. tuberculosis.

ESQUEMA TERAPÊUTICO

• Criança: isoniazida, dose única diária de 5-10 mg/kg, no máximo 300 mg/dia, durante seis meses.

BIBLIOGRAFIA

• Tuberculose infância/editor Clemax Couto Sant’Anna. São Paulo: Editora Atheneu, 2002.

• Ministério da Saúde - Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília, 1999.