trauma cranioencefálico - urgência & emergência

TRAUMATISMO

CRANIOENCEFÁLICO - TCE

AILLYN FERNANDA BIANCHI

INTERNATO – URGÊNCIA & EMERGÊNCIAFACULDADE DE MEDICINA – UNIC

XXIII

A2

INTRODUÇÃO A2

O QUE

CARACTERIZA UM

TCE?

Qualquer agressão física que acarrete

lesão anatômica ou comprometimento

funcional do couro cabeludo, crânio,

meninges, líquor ou encéfalo, em

qualquer combinação.

INTRODUÇÃO A2

Primeira causa de óbito em < 40 anos

1/3 morre antes de chegar ao hospital

90% das mortes pré-hospitalares

relacionadas ao trauma envolvem lesão

cerebral.

TCE leve em 80%

QUAIS OS ASPECTOS ÍMPARES DA

ANATOMIA E FISIOLOGIA

CRANIENCEFÁLICA, E COMO

ELES INFLUENCIAM OS PADRÕES

DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

ANATOMIA A2

COURO CABELUDO

MENINGES

ENCÉFALO

LCR

SIST. VENTRICULAR

CRÂNIO

TENDA DO CEREBELO

Irrigação abundante laceração Perda sanguínea significativa

ANATOMIA A2

COURO CABELUDO

CRÂNIO

Cérebro + tronco cerebral + cerebelo.

Dura – máter drenagem venosa cerebral laceração HEMORRAGIA MACIÇA.

Fratura craniana laceração de aa. Meníngeas HEMATOMA EPIDURAL EMERGÊNCIA avaliação neurocirúrgica!

A a. meníngea média que se localiza sobre a fossa temporal é vaso meníngeo lesado com maior frequência!

Calota + Base. A base é irregular, facilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza dentro do crânio.

MENINGES

ENCÉFALO

SIST. VENTRICULAR

Edema + Lesão de massa obliteração ou desvio ventricular TC de crânio.

ANATOMIA A2

TENDA DO CEREBELO

Úncus Região que mais hernia através da incisura tentorial.

Herniação de Úncus Dilatação da pupila ipsilateral + hemiplegia contralateral

O n. oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo Lesão de massa ou edema supratentorial herniação cerebral compressão do III par.

ANISOCORIA À DIREITA

HERNIAÇÃO DE ÚNCUS

ANATOMIA A2HEMATOMA SUBGALEAL

ANATOMIA A2HEMATOMA EPIDURAL

ANATOMIA A2HEMATOMA SUBDURAL

ANATOMIA A2HEMORRAGIA SUBARACNOIDE

ANATOMIA A2HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

PIC + DOUTRINA DE MONRO-KELLIE + FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL

FISIOLOGIA A2

CURVA VOLUME-PRESSÃOEstado normal – PIC normal

Volume venoso

Volume arterial Cérebro LCR

Estado compensado – PIC normal

Volume venoso

Volume arterial

Cérebro LCRMassa

Estado descompensado – PIC elevada

Volume venoso Volume

arterialCérebro LCRMassa

DOUTRINA MONRO-KELLIE

A2

FISIOLOGIA

10 mm Hg = Normal>20 mm Hg =Aumentada>40 mm Hg = Grave

A PIC persistentemente elevada leva a piora da função cerebral e do

prognóstico. A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o

prognóstico. O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam lesão

cerebral secundária.

PIC

FISIOLOGIA A2

FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC)Situações fisiológicas:

FSC = 40-60ml/100g/minPAM = 60-150mmHg

TCE:Diminuição ou perda da autorregulação.FSC dependente da PAM.

Autorregulação cerebral

FISIOLOGIA A2

Por ser o FSC difícil de medir clinicamente, a PPC é usada como um guia para acessar a perfusão cerebral adequada.

PPC normal = 40-140mmHg TCE: manter PPC > 60mmHg

PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)

PPC = PAM* - PIC* PAM = PAS + 2 x PAD 3

CLASSIFICAÇÃO A2

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES

CRANIOENCEFÁLICASMECANISMO

GRAVIDADE

MORFOLOGIA

•Fechado: colisão de veiculos automotores, quedas, agressão.•Penetrante: Ferimento por arma de fogo.

MECANISMO

•Leve•Moderado•Grave

GRAVIDADEEscala de coma de

Glasgow

•Fratura de crânio•Lesões intracranianas

MORFOLOGIA

CLASSIFICAÇÃO A2

CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2

GRAVIDADE

!!!!

CLASIFICAÇÃO – GRAVIDADE

ESCALA DE COMA DE GLASGOW – GCS

GCS < 8 COMA ou TCE GRAVE

GCS de 9 – 12 TCE MODERADO

GCS 13 – 15 TCE LEVE

A2

LEVE 80% dos casos ECG 13 – 15 pontos história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência

em um doente que está consciente e falando. Geralmente evoluem sem intercorrências e recuperados. Sempre avaliar risco de disfunção neurológica.

CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2

BAIXO RISCO

•Idade acima de 65 anos ; •Intoxicacao aguda por alcool ou drogas ilicitas.• Sindrome de abstinencia alcoolica •Uso de anticoagulantes; •Crianca espancada, gestante, discrasia sanguinea (ex: pcte hemofilico); •Fistula liquorica (rino ou otoliquorreia); •TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo)•Petequias sugestivas de sindrome de embolia gordurosa; •Piora do nivel de consciencia para ECG < 15 ou surgimento de deficits neurologicos focais; •Meningismo; • Deficit de acuidade visual;• TCE por ferimento de arma branca; • ECG < 15• Crises sub-entrantes (estado epiletico).

MODERADO RISCO• Envolvimento em acidente grave,

com vitimas fatais. • Queixas neurologicas. • Historia nao confiavel (suspeita de

criancas/idosos espancados); • Equimose palpebral, retroauricular ou

ferida em grande extensao no couro cabeludo;

• Cefaleia progressiva, vomitos ou convulsao.

• Perda momentanea da consciencia; • Desorientacao temporo-

espacial,amnesiaretrograda ou pos-traumatica(amnesialacunar);

• Sincope pos-traumatismo (sindrome vaso-vagal);

• Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial);

• RX do cranio evidenciando fratura.

ALTO RISCO

• TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomatico,

• Exame fisico geral normal e sem alteracoes neurologicas.

• RX de cranio, se realizado, normal;• Sinais ou sintomas minimos;

Cefaleia leve, nao progressiva; • Tontura, vertigem temporaria;• Hematoma subgaleal (HSG) ou

laceracao do couro cabeludo (LCC) pequena, com RX de cranio normal.

CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2

LEVE

10% dos casos ECG 9 – 12 pontos Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-se

confusos ou sonolentos, com nível de consciência rebaixado, podendo apresentar déficits neurológicos focais.

10 a 20% desses pacientes evoluem com piora e entram em coma.

Precisam de avaliação seriada, com TC após 12 e 24 hs.

CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2

MODERADO

ECG 3- 8 pontos Apresenta maior risco de mortalidade e de morbidade após o

trauma. Nesses pacientes a abordagem terapêutica deve ser imediata, dando

ênfase aos cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório adequados.

Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro associado de hipotensão em decorrência do mecanismo de trauma, geralmente mais grave.

Não retardar a realização de TC!!

GRAVE

CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2

IMPORTANTE: Tomografia Computadorizada

Recomendado pedir: Pacientes com ECG < 15 Défcits neurológicos focais Sinais clínicos de fratura crâniana, basilar ou com

afundamento Qualquer deterioração neurológica

CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2

A2

FRATURAS

DE

CRÂNIO

FRATURAS DE CRÂNIO

CalotaExposta ou fechadaCom ou sem afundamento

BaseFístulas liquóricasEquimoses retroauricular/periorbitalParalisias de nervos cranianos

A2

LinearesCominutivasDiastásicas

FRATURAS DE CRÂNIO

Uma fratura linear na calota aumenta a possibilidade da presença de hematoma intracraniano.

Fraturas basilares podem se manifestar como hemotímpano, equimoses retroauriculares (sinal de Battle), equimoses periorbitais (sinal do Guaxinim), e possíveis paralisias de nervos cranianos.

A2

FRATURAS DE CRÂNIO A2

ATLS, 8ªed. 2008.

HEMATOMA EPIDURALHEMATOMA SUBDURAL

CLASSIFICAÇÃO A2

LESÕES INTRACRANIANAS

FOCAIS

DIFUSAS

LESÕES INTRACRANIANAS A2

LESÕES DIFUSAS – Concussão cerebral; Lesão

axonal difusa (LAD).

LESÕES FOCAIS – Hematoma subdural agudo;

Hematoma extradural agudo ; Contusão

cerebral.

LESÕES DIFUSAS A2

1) CONCUSSÃO CEREBRAL

Atletas

Sintomas

Conduta

LESÕES DIFUSAS A2

2) Lesão Axonal Difusa (LAD)

Quadro Clínico

Leve/Mod/Grave

Conduta

LESÕES DIFUSAS A2

2) Lesão Axonal Difusa (LAD)

LESÕES FOCAIS A2

1) HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

- Mais comum!!!

- Quadro Clínico

- TC

- Conduta

LESÕES FOCAIS A2

2) HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO

- Características

- Quadro Clínico

- Tratamento

LESÕES FOCAIS A2

3) HEMATOMA EXTRADURAL AGUDO

- Características

- Período Lúcido

- RX

- TC

- Tratamento

LESÕES FOCAIS A2

LESÕES FOCAIS A2

4) CONTUSÃO CEREBRAL

- Quadro Clínico

-TC

-Tratamento

CLASSIFICAÇÃO A2

TRATAMENTOTCE LEVE

TCE MODERADO

TCE GRAVE

TRATAMENTO

QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA OS

PACIENTES COM LESÕES CEREBRAIS?

A2

TRATAMENTO A2

PRIORIDADES

ABCDE

Prevenir lesão secundária

Administrar oxigênio

Manter ventilação adequada

Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg)

TRATAMENTO – TCE LEVEHistória de desorientação, amnésia, ou perda transitória

da consciência em um doente que está consciente e falando.ESCORE de 13 – 15 na GCS.A maioria evolui com recuperação sem intercorrências.3% evoluem com piora inesperada e disfunção neurológica

grave.Outros Morbidade cefaleia crônica, distúrbios da

memória e do sono.

A2

TRATAMENTO – TCE LEVE A2

ATLS, 8ªed. 2008.

TRATAMENTO – TCE LEVEQUANDO FAZER?Em todos os doentes portadores de TCE que não conseguem atingir o escore de 15 na GCS no período de duas horas após o trauma.

E SE TC NÃO DISPONÍVEL?Fazer RX de crânio avaliar fraturas ou afundamentos; posicionamento da glândula pineal; níveis hidroaéreos nos seios; pneumoencéfalo; fraturas da face; corpos estranhos.

ANORMALIDADES PRESENTES?Avaliação do neurocirurgião.

A2

TC

LEMBRAR!! A realização da TC NÃO deve retardar a transferência do paciente.

TRATAMENTO – TCE LEVE A2

TCATLS, 8ªed. 2008.

TRATAMENTO – TCE LEVE A2

Portadores de TCEL podem estar aparentemente normais

neurologicamente, porém, continuam sintomáticos por algum

tempo.

Realização de TC de crânio + solicitação de avaliação da neurocirurgia.

Todos os TCEM devem ser hospitalizados e necessitam de internação em uma UTI sob observação rigorosa.

Avaliação neurológica frequente nas primeiras 12 – 24h.Seguimento com TC nas primeiras 12 – 24h se TC inicial

anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente.

A2

TRATAMENTO – TCE MODERADO

A2

TRATAMENTO – TCE MODERADO

ATLS, 8ªed. 2008.

A2TRATAMENTO – TCE GRAVE

ATLS, 8ªed. 2008.

A2TRATAMENTO – TCE GRAVE

ATLS, 8ªed. 2008.

CONCLUSÕES - RESUMO

Garantir oxigenação adequada.

Manter PaCO2 em torno de 35 mm Hg.

Manter PAM > 90 mm Hg.

Avaliação neurológica frequente.

Uso liberal de tomografia.

Consultar precocemente o neurocirurgião.

A2

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Martins, Herlon Saraiva; Neto, Rodrigo Antônio. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 10ª ed. DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP. São Paulo.

ANDRADE, ALMIR FERREIRA; et al. MECANISMOS DE LESÃO CEREBRAL NO TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO. Trabalho realizado pela divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.

ATLS – Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 8ª ed. Colégio Americano de cirurgiões – Comitê de Trauma.

A2

OBRIGADA! A2