tosse
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TosseTosse
Elie FissElie Fiss PneumologiaPneumologia
Faculdade de Medicina do ABCFaculdade de Medicina do ABC
TOSSETOSSE
Fenômeno reflexo de defesa Fenômeno reflexo de defesa para expulsar substâncias para expulsar substâncias
estranhas da arvore brônquica estranhas da arvore brônquica através de movimentos através de movimentos expiratórios bruscos e expiratórios bruscos e
violentos, efetuados com a violentos, efetuados com a glote semi cerrada glote semi cerrada Bethlem N. Pneumologia, 3Bethlem N. Pneumologia, 3aa ed. Livraria Atheneu - ed. Livraria Atheneu -
19841984
TOSSETOSSE
Mantém a saúde do sistema Mantém a saúde do sistema respiratório por dois mecanismos:respiratório por dois mecanismos:
1.1. Estimulação mecânica da Estimulação mecânica da laringe causa imediato laringe causa imediato movimento expiratóriomovimento expiratório
2.2. Aumento do depuração Aumento do depuração mucociliarmucociliar
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)(1999)
TOSSETOSSE
Importância clínica da tosseImportância clínica da tosse AtelectasiasAtelectasias Colapso pulmonarColapso pulmonar Retenção de secreçõesRetenção de secreções Pneumonias de repetiçãoPneumonias de repetição
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)(1999)
TOSSETOSSE
Doenças respiratóriasDoenças respiratórias Esôfago, estomago, rim, Esôfago, estomago, rim,
útero, ouvido médio, útero, ouvido médio, seios paranasaisseios paranasais
Bethlem N. Pneumologia, 3Bethlem N. Pneumologia, 3aa ed. Livraria Atheneu - ed. Livraria Atheneu - 19841984
TOSSETOSSE
1.500.000 consultas /ano1.500.000 consultas /ano 1ª causa de procura do 1ª causa de procura do
médico pelo pacientemédico pelo paciente 45% expectorante45% expectorante 40% antitussígeno40% antitussígeno
Avents Pharma - 1998Avents Pharma - 1998
TOSSE / CUSTOTOSSE / CUSTO
Auto-medicação Auto-medicação AntibióticosAntibióticos ConsultasConsultas Faltas escolares/trabalhoFaltas escolares/trabalho Absenteísmo de familiaresAbsenteísmo de familiares EUA 2 bilhões dólares/anoEUA 2 bilhões dólares/ano
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)(1999)
TOSSETOSSEAustráliaAustrália
167 consultas para cada 1000 167 consultas para cada 1000 criançascrianças
Salbutamol é a droga mais Salbutamol é a droga mais prescritaprescrita
Tosse variante de asma com Tosse variante de asma com incidência elevadaincidência elevada
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)(1999)
TOSSETOSSE
ReceptoresReceptores MediadoresMediadores Vias aferentesVias aferentes Nervo vagoNervo vago
FisiopatologiaFisiopatologia
Centro da Centro da tossetosse
Vias eferentesVias eferentes EfetoresEfetores
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)(1999)
TOSSETOSSEVIA AFERENTE VIA AFERENTE
TrigêmioTrigêmio Glosso faríngeoGlosso faríngeo Laríngeo superiorLaríngeo superior VagoVago
VIA EFERENTEVIA EFERENTE Recurrente laríngeoRecurrente laríngeo FrênicoFrênico EspinhalEspinhal
Bethlem N. Pneumologia, 3Bethlem N. Pneumologia, 3aa ed. Livraria Atheneu - ed. Livraria Atheneu - 19841984
ESTÍMULOS DA TOSSEESTÍMULOS DA TOSSEMecânicosMecânicos CE, pó, mucoCE, pó, mucoinsuflação/desinsuflação insuflação/desinsuflação
QuímicosQuímicos CCapsaícina apsaícina Ácidos cítrico, acético, Ácidos cítrico, acético, Nicotina, Antígenos, Nicotina, Antígenos, Osmóticos, Sol. Osmóticos, Sol. HipocloritoHipocloritoInflamatóriosInflamatórios MediadoresMediadoresHistamina Histamina ProstaglandinaProstaglandina
Receptor de adaptação rápidaReceptor de adaptação rápidaFibras C pulmonares?Fibras C pulmonares?Fibras C brônquicas?Fibras C brônquicas?
CÓRTEXCÓRTEX
Centro de Centro de Tosse Tosse
Modulação Modulação
RECEPTORES DA TOSSERECEPTORES DA TOSSENERVOS SENSITIVOS NERVOS SENSITIVOS
Nervo vagoNervo vago
TaquicininasTaquicininasNeurocinina ANeurocinina ASubstância P?Substância P?CGRP?CGRP?Reflexo Reflexo axônico?axônico?
MEDIADORES MEDIADORES
Sensibilização?
Sensibilização?
EFETORESEFETORES
Glote Glote Músculos Músculos
expiratórios expiratórios Pelve Pelve
TOSSETOSSE
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)(1999)
MECANISMOS DA TOSSE: RECEPTORES, MECANISMOS DA TOSSE: RECEPTORES, MEDIADORES SENSORIAIS E VIAS EFERENTESMEDIADORES SENSORIAIS E VIAS EFERENTES
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
DiafragmaDiafragma
Laringe Laringe
Fibras A-delta Fibras A-delta mielinizadas mielinizadas
MaisMaismecano-mecano-sensíveis sensíveis
Mais quimio-Mais quimio-sensíveissensíveis
Fibras C Fibras C brônquicas brônquicas
Fibras C Fibras C pulmonarespulmonares
Localização dos receptores da tosseLocalização dos receptores da tosse
Reflexo esofago-Reflexo esofago-traqueal?traqueal?
OuvidoOuvido
Vísceras Vísceras intra-abdominaisintra-abdominais
Tosse CrônicaTosse Crônica
TOSSE CRÔNICATOSSE CRÔNICA
Tosse com duração igual Tosse com duração igual ou superior a oito semanasou superior a oito semanas
TosseTosse
Aguda – 3 semanasAguda – 3 semanas
Sub-aguda – 3 a 8 semanasSub-aguda – 3 a 8 semanas
TOSSE CRÔNICATOSSE CRÔNICAPrincipais CausasPrincipais Causas
Irwin R. S. Curley F. J. French C. L. Am Rev. Respir. Dis. 123:413-17 , Irwin R. S. Curley F. J. French C. L. Am Rev. Respir. Dis. 123:413-17 , 19901990
Drenagem nasal posteriorDrenagem nasal posterior41%41%
AsmaAsma24% 24%
Refluxo gastroesofágicoRefluxo gastroesofágico21% 21%
Bronquite crônicaBronquite crônica 5%5%
n = 71n = 71
TOSSETOSSE CRÔNICA CRÔNICA
TRÍADE PATOGÊNICA (85% dos TRÍADE PATOGÊNICA (85% dos casos)casos) Gotejamento nasal posterior - Gotejamento nasal posterior -
GNP (sinusite)GNP (sinusite) Hiperreatividade brônquica - Hiperreatividade brônquica -
HBR (asma)HBR (asma) Refluxo gastroesofágico - RGE Refluxo gastroesofágico - RGE
Bruno Bruno CC. Palombini et cols. Rev. Bras. Med. 55 – 197-208, . Palombini et cols. Rev. Bras. Med. 55 – 197-208, 19981998
Tosse CrônicaTosse Crônica//Gotejamento Gotejamento
Nasal Posterior Nasal Posterior (GNP)(GNP)
TOSSE / GNPTOSSE / GNP
HistóriaHistória Exame físicoExame físico Rx de seios da faceRx de seios da face T.C. de seios da T.C. de seios da
faceface RinofibroscopiaRinofibroscopia
DiagnósticoDiagnóstico
TOSSE / GNPTOSSE / GNP
Sensação de gotejamento (aspiração faríngea)Sensação de gotejamento (aspiração faríngea) ““Limpar a garganta”Limpar a garganta” Tosse noturna 1-2 horas após deitarTosse noturna 1-2 horas após deitar Tosse matinal após o caféTosse matinal após o café Secreção mucóide ou purulenta orofaringe/cornetosSecreção mucóide ou purulenta orofaringe/cornetos Radiologia alteradaRadiologia alterada
Aspectos DiagnósticosAspectos Diagnósticos
Pereira, E. A., Palombini B. C. Chest, 106 (2): 163S, Aug. 1994 Pereira, E. A., Palombini B. C. Chest, 106 (2): 163S, Aug. 1994
TOSSE / GNPTOSSE / GNP
AspiraçãoAspiração ReflexoReflexo Mediadores Mediadores
químicosquímicos
Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação
TOSSE/GNPTOSSE/GNP
62%62% HRB HRB36%36% RGE RGE26%26% HRB+RGE HRB+RGE
n = 78n = 78
Carlos Antonio C. Villanova – Tese de Doutorado – UFRGS - 1996Carlos Antonio C. Villanova – Tese de Doutorado – UFRGS - 1996
Tosse CrônicaTosse Crônica//Doença do Doença do
Refluxo Refluxo Gastroesofágico Gastroesofágico
(DRGE)(DRGE)
TOSSE - REFLUXOTOSSE - REFLUXO
Sintomas Digestivos AusentesSintomas Digestivos Ausentes
ING, 1991ING, 1991 n = 54n = 54
24%24%
Irwin, 1989Irwin, 1989 n = 71n = 71
28%28%
Fiss, 1991Fiss, 1991 n = 26n = 26
33%33%
RESULTADOS DA ENDOSCOPIA RESULTADOS DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM PACIENTES COM DIGESTIVA EM PACIENTES COM
TOSSE CRÔNICA – n = 26TOSSE CRÔNICA – n = 26Normal:Normal:11,53%11,53%
Gastrite:Gastrite:65,22%65,22%
Esofagite:Esofagite:17,39%17,39%Antrite:Antrite:
21,73%21,73%
Úlcera péptica:Úlcera péptica:13,04%13,04%
Duodenite:Duodenite:26,09%26,09%
Barrett: 4,35%Barrett: 4,35%
Hérnia de hiato: 26,09%Hérnia de hiato: 26,09%
Fiss E. Guazzelli, A. C.; Carvalho Pinto, R. M. Lombagrdi S.G. – CHEST – 44S, 1998Fiss E. Guazzelli, A. C.; Carvalho Pinto, R. M. Lombagrdi S.G. – CHEST – 44S, 1998
TOSSE - REFLUXOTOSSE - REFLUXO
HistóriaHistória Cintilografia (pediatria)Cintilografia (pediatria) Endoscopia digestivaEndoscopia digestiva Ph-metria esofágica de 24 hsPh-metria esofágica de 24 hs ImpedanciometriaImpedanciometria
Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos
TOSSE - REFLUXOTOSSE - REFLUXO
Ph-metria 24hPh-metria 24h distaldistalproximalproximalambasambas
Gastal, O LGastal, O L tosse crônicatosse crônicarefluxo distalrefluxo distal
Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos
Gastal O L – Tese de Doutorado – UFRGS - 1994Gastal O L – Tese de Doutorado – UFRGS - 1994
TOSSE - REFLUXOTOSSE - REFLUXO
MicroaspiraçãoMicroaspiração ReflexoReflexo
Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação
Villanova CAC, Gastal OL, Palombini BC Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996; Villanova CAC, Gastal OL, Palombini BC Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996; 153:A693153:A693
VARIAÇÃO DE VEF 1 PÓS - VARIAÇÃO DE VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM
ASMÁTICOSASMÁTICOS
Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993
( L ) 4( L ) 4( L ) 4( L ) 4
33
22
11
00BASALBASAL
TEMPO (min)TEMPO (min)55 3030 6060 9090
** ****
*p = 0.0160*p = 0.0160**p = 0.0007**p = 0.0007
n = 20n = 20
VARIAÇÃO DE % VEF 1 PÓS - VARIAÇÃO DE % VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM
ASMÁTICOSASMÁTICOS
Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993
3030
1010
-10-10
-30-30
TEMPO (min)TEMPO (min)55 3030 6060 9090
******
******
*p = 0.0442*p = 0.0442**p = 0.0435**p = 0.0435
***p = 0.0332***p = 0.0332
n = 20n = 20
00
CAUSAS DE TOSSE EM CAUSAS DE TOSSE EM PACIENTES EM DIÁLISEPACIENTES EM DIÁLISE
PERITONEALPERITONEAL 22%22% com tosse com tosse 67%67% por RGE por RGE
HEMODIÁLISEHEMODIÁLISE 7%7% com tosse sem com tosse sem
associação com RGEassociação com RGE
Min F et al. Adv Perit Dial; 16:129-33, 2000Min F et al. Adv Perit Dial; 16:129-33, 2000
Tosse CrônicaTosse Crônica//Asma BrônquicaAsma Brônquica
TOSSE - ASMATOSSE - ASMA A tosse é parcela da A tosse é parcela da
broncoconstrição ?broncoconstrição ? Há correlação entre a intensidade Há correlação entre a intensidade
da tosse e o calibre das vias aéreas da tosse e o calibre das vias aéreas ??
Tosse e broncoespasmo podem ser Tosse e broncoespasmo podem ser inibidos separadamenteinibidos separadamente
Em crianças não há limite clínico Em crianças não há limite clínico definidodefinido
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)(1999)
TOSSE – ASMATOSSE – ASMADiagnósticoDiagnóstico
Provas de função pulmonarProvas de função pulmonar Teste de broncoprovocaçãoTeste de broncoprovocação Prova terapêuticaProva terapêutica
Irwin, RS; Curley, F; Chest, 99; 1477-1484, 1991Irwin, RS; Curley, F; Chest, 99; 1477-1484, 1991Consenso Brasileiro sobre Tosse – 1997Consenso Brasileiro sobre Tosse – 1997
Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34,
19901990
Tosse Tosse
Pós-gripalPós-gripal Pós-infecciosaPós-infecciosa NeoplasiaNeoplasia TuberculoseTuberculose DPOCDPOC BronquectasiasBronquectasias
Algaritmo para Diagnóstico e Tratamento Algaritmo para Diagnóstico e Tratamento da Tosse Crônica em Adultos da Tosse Crônica em Adultos
Imunocompetentes Imunocompetentes
Tabagismo eTabagismo eoutros irritantesoutros irritantes
Tratamento ouTratamento oufibrobroncoscopia, TCAR, fibrobroncoscopia, TCAR,
etcetc
AnormalAnormal
InibidoresInibidoresda ECAda ECA
Avaliação ClínicaAvaliação ClínicaRX de tórax e de seios paranasaisRX de tórax e de seios paranasais
SuspenderSuspender
Pós-infecçãoPós-infecção
Corticóide, +B2Corticóide, +B2
•Endoscopia e/ouEndoscopia e/ou•TCAR de seios TCAR de seios paranasaisparanasais
•EsofagogramaEsofagograma•Endoscopia + biópsiaEndoscopia + biópsia•pH metria 24hspH metria 24hs
• Espirometria com resposta ao Espirometria com resposta ao broncodilatadorbroncodilatador
• Teste de broncoprovocaçãoTeste de broncoprovocação• Teste de faringoprovocaçãoTeste de faringoprovocação
Psicogênica ?Psicogênica ?
TratamentoTratamentoespecíficoespecífico
Sem causa Sem causa aparente ou sem aparente ou sem
respostaresposta
Corticóide, Corticóide, antibiótico, anti-antibiótico, anti-histamínicohistamínico
GPNGPNCorticóide, B2Corticóide, B2
HRBHRB
Dieta, procinéticos Dieta, procinéticos antagonistas H2, antagonistas H2,
inibidores da bomba de inibidores da bomba de prótonpróton
RGERGE
NormalNormal
Ajustar tratamento inicial: Associação de condições como Ajustar tratamento inicial: Associação de condições como “tríade patogênica da tosse” e/ou outras doenças (TCAR, “tríade patogênica da tosse” e/ou outras doenças (TCAR, fibrobronscopia , etc.fibrobronscopia , etc.
Tosse Crônica
Com exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da
tosse
Sem exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da
tosse
Se fracasso terapêutico
TOSSE CRÔNICATOSSE CRÔNICA
TratamentoTratamento Tratamento específico Tratamento específico
da(s) causa(s)da(s) causa(s)
Tratamento empíricoTratamento empírico SinusiteSinusite AsmaAsma DRGEDRGE
Consenso Brasileiro sobre Tosse – 2007Consenso Brasileiro sobre Tosse – 2007
OBJETIVOS A SEREM OBJETIVOS A SEREM PESQUISADOSPESQUISADOS
1.1. Determinar o papel do refluxo Determinar o papel do refluxo não ácido na tosse causada pela não ácido na tosse causada pela DRGEDRGE
2.2. Desenvolver métodos objetivos Desenvolver métodos objetivos e subjetivos para auxiliar a e subjetivos para auxiliar a eficácia da terapêuticaeficácia da terapêutica
Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001 Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001
QUESTÕES CLÍNICASQUESTÕES CLÍNICAS
1.1. Qual o papel da terapia Qual o papel da terapia empíricaempírica
2.2. Terapia empírica ou exames Terapia empírica ou exames laboratoriaislaboratoriais
3.3. Qual a freqüência da poluição, Qual a freqüência da poluição, alergia e tabagismo como alergia e tabagismo como causas de tosse crônicacausas de tosse crônica
Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001 Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001
TOSSE CONSIDERAÇÕES TOSSE CONSIDERAÇÕES FINAISFINAIS
A tosse é um sintoma e não deve ser A tosse é um sintoma e não deve ser tratada. Obrigatoriamente, deve ser tratada. Obrigatoriamente, deve ser investigadainvestigada
A tosse é um sintoma geralA tosse é um sintoma geralFiss, E; Palombini, BC; Irwin RS; Rev. Bras Med – 55; 185-192, 1998Fiss, E; Palombini, BC; Irwin RS; Rev. Bras Med – 55; 185-192, 1998
Fiss, E; Borelli, A; Lopes, PP; Carvalho Pinto, RM; Rev Bras Med 49; 598-Fiss, E; Borelli, A; Lopes, PP; Carvalho Pinto, RM; Rev Bras Med 49; 598-611, 1992611, 1992
Miyake, M; Fiss E., Pediatria Moderna , 31 456-466, 1995Miyake, M; Fiss E., Pediatria Moderna , 31 456-466, 1995Fiss, E; Pneumologia Atualização e Reciclagem 2a ed. Editora Ateneu, 71-Fiss, E; Pneumologia Atualização e Reciclagem 2a ed. Editora Ateneu, 71-
76, 199776, 1997Carvalho Pinto, RM; Rev. Bras Med – 55; 248-250, 1998Carvalho Pinto, RM; Rev. Bras Med – 55; 248-250, 1998
Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990
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