teste cardiopulmonar de exercÍcio principais aplicaÇÕes em pneumologia j. alberto neder prof....

TESTE CARDIOPULMONARDE EXERCÍCIO

PRINCIPAIS APLICAÇÕESEM PNEUMOLOGIA

J. ALBERTO NEDERJ. ALBERTO NEDERProf. Titular Livre DocenteProf. Titular Livre Docente

Disciplina de Pneumologia do Departamento de MedicinaDisciplina de Pneumologia do Departamento de MedicinaUNIFESPUNIFESP

SEFICESEFICE

TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO

3 CENÁRIOS CLÍNICOS

1. Qual a causa da intolerância ao esforço de meu paciente comRX de tórax, ECG, ecodoppler e espirometria normais ?

2. Qual a causa da piora da intolerância ao esforço de meu paciente com cardiopneumopatia crônica ?

3. Existe uma causa evidenciável de doença cardíaca ou pulmonar no meu paciente, ou o destreinamento poderia explicar seus sintomas ?

Intolerância ao esforço de causa indeterminada

DISPNÉIA CRÔNICA- AVALIAÇÃO

História, exame físico,exames laboratoriais,

Rx de tórax, ECG, Ecodoppler, espirometria

Resultados anormais

VVM

VVM

VE

VO2

.

FC

PREV

Res Vent

Res Crono

LIMITAÇÃO VENTILATÓRIA

NormalDPOC

O’Donnell et al. Am J Respir Crit Care Med 1998, 155:1557-1565

Bronchodilators and Lung Volumes

Manobra da CI durante exercíciodemonstrando hiperinsuflação pulmonar

CI CI

CI

CI repouso

CI aquecimento

CI 2min exercício

CI 4min exercício

CI 6min exercício

CI pico do exercício

CI recuperação

VPEF

CPT

O QUE MELHOR CARACTERIZA A LIMITAÇÃOVENTILATÓRIA AO EXERCÍCIO ?

a) a presença de dispnéia como sintoma limitante b) baixa resposta ventilatória (VE, L/min) indicando queo paciente não conseguiu elevá-la c) razão VE/ventilação voluntária máxima elevada (> 0,8) d) volume corrente elevado, próximo da capacidadeinspiratória

QUESTÃO 1

O QUE MELHOR CARACTERIZA A LIMITAÇÃOVENTILATÓRIA AO EXERCÍCIO ?

a) a presença de dispnéia como sintoma limitante b) baixa resposta ventilatória (VE, L/min) indicando queo paciente não conseguiu elevá-la c) razão VE/ventilação voluntária máxima elevada (> 0,8) d) volume corrente elevado, próximo da capacidadeinspiratória

QUESTÃO 1

DÉBITO CARDÍACO

VO2= DC x C(a-v)O2

EXTRAÇÃOPERIFÉRICA

Volume de ejeção sistólicoFreqüência cardíaca

Diferença a-v de O2

( por queda da PvO2)

Normal

D. Cardiocirc.

ObesityVO2

Carga

.

.LIMITAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA

NormalD. Cardiocirc.

Normal

D. Cardiocirc.

FC

VO2

.

pred

.VO2/FC

pred

LIMITAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA

Normal

Circulatory

Normal

Circulatory

Lactate

LIMIAR DE LACTATO (ANAERÓBIO) PRECOCE

VCO2

VO2

.

.

Paciente com consumo de O2 de pico reduzido para a carga, limiar anaeróbio precoce, pulso de O2 baixo e

com morfologia “em platô”,

A } pode representar “variante da normalidade”B } apresenta limitação na troca gasosa pulmonarC } deve ser considerada a possibilidade de hiperventilação D ] apresenta limitação cardiocirculatória

QUESTÃO 2

Paciente com consumo de O2 de pico reduzido para a carga, limiar anaeróbio precoce, pulso de O2 baixo e

com morfologia “em platô”,

A } pode representar “variante da normalidade”B } apresenta limitação na troca gasosa pulmonarC } deve ser considerada a possibilidade de hiperventilação D ] apresenta limitação cardiocirculatória

QUESTÃO 2

Exercise-induced myocardial ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing.

Belardinelli R, Lacalaprice F, Carle F, Minnucci A, Cianci G, Perna G, D'Eusanio G. Eur Heart J. 2003 Jul;24(14):1304-13.

SENSITIVITY (%)SPECIFICITY (%)

4666

8774

ECG CPET

Flattening of oxygen pulse during exercise maydetect extensive myocardial ischemia

Med Sci Sports Exerc. 2007 Aug;39(8):1221-6.

Munhoz et al.

A.C., 80 anos, 98 kg,175 cm, masc.

Portador de enfisema pulmonar e fibrose pulmonar idiopática.

ICC secundária à cardiopatia isquêmica e hipertensão

arterial com controle irregular.

Depressão e Inatividade física há 6 meses.

Ex-tabagista: 18 anos-maço

Piora progressiva da intolerância aos esforços

FC/VO2 = 70 (115%)

VO2pico = 1156 ml (68,5% prev)

VEmax/VVM = 84%

VO2LA = 53,1% do VO2máx prev

VE/VCO2 = 60 (201%)

SpO2 rep. = 92% / SpO2 pico ex. = 75%

QUAIS ANORMALIDADES EXPLICAM AINTOLERÂNCIA AO ESFORÇO DESTE PACIENTE ?

a) Cardiovasculares e de troca gasosa pulmonarb) Ventilatórias e cardiovascularesc) Ventilatórias e de troca gasosa pulmonard) Provavelmente de origem psicogênica

QUESTÃO 1

QUAIS ANORMALIDADES EXPLICAM AINTOLERÂNCIA AO ESFORÇO DESTE PACIENTE ?

a) Cardiovasculares e de troca gasosa pulmonarb) Ventilatórias e cardiovascularesc) Ventilatórias e de troca gasosa pulmonard) Provavelmente de origem psicogênica

QUESTÃO 1

ALGORITMOPARA AVALIAÇÃOPRÉ-OPERATÓRIA

Bolliger et al

QUAL O RISCO CIRÚRGICO de paciente que serásubmetido á toracotomia com ressecção

(provavelmente lobectomia) por neoplasia pulmonar, com:

VEF1 de 63% do previsto, DLCO de 57% do previsto e VO2 max de 21 mL/min/kg

A } baixo, já que o VO2max está acima de 20 mL/min/kgB } baixo, já que o VEF1 está acima de 60% do previstoC } elevado, já que tanto o VEF1 como a DLCO estão reduzidos D ] moderado, baseando-se na redução do índice mais alterado, ou seja a DLCO

QUESTÃO 4

QUAL O RISCO CIRÚRGICO de paciente que serásubmetido á toracotomia com ressecção

(provavelmente lobectomia) por neoplasia pulmonar, com:

VEF1 de 63% do previsto, DLCO de 57% do previsto e VO2 max de 21 mL/min/kg

A } baixo, já que o VO2max está acima de 20 mL/min/kgB } baixo, já que o VEF1 está acima de 60% do previstoC } elevado, já que tanto o VEF1 como a DLCO estão reduzidos D ] moderado, baseando-se na redução do índice mais alterado, ou seja a DLCO

QUESTÃO 4

QUANDO PEDIR ?• Falta de ar: pulmões, coração, destreinamento ou ¨central” ?• Avaliação pré-operatória de toracotomia de risco• A terapêutica está sendo realmente eficaz ?• Qual o prognóstico do meu pneumopata crônico ?• Meu paciente tem broncoespasmo-induzido por exercício ?• Qual a incapacidade de meu paciente com doença ocupacional ?

COMO PEDIR ?• Colocar claramente a pergunta clínica• Breve relato dos dados pré-teste• Serviço com experiência na avaliação de pacientes• Solicitar teste com oximetria e, se possível, alças fluxo-volume no exercício

ERGOESPIROMETRIA NA PNEUMOLOGIA

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