sistema de notificação em bloco operatório

Sistema de notificação em Bloco Operatório Fernando Barroso – Centro Hospitalar de Setúbal

Painel: Cultura de Segurança em Bloco Operatório

31 de Maio de 2014

2 fernandofaustombarroso@hotmail.com

Como “não há

material”?

Vamos aplicar a

Checklist?

Não temos tempo.

Estas ampolas

são iguais…

fernandofaustombarroso@hotmail.com 3 Fonte: Association of Perioperative Registered Nurses

É apenas uma caricatura… ou ainda acontece?

fernandofaustombarroso@hotmail.com 4

Quando um processo tem:

A probabilidade de todas as pessoas completarem esses passos, todas as vezes, é

de:

1 passo 95%

25 passos Cai para 28%

100 passos Cai para 0.6%

Laura Adams, Faculty, Institute for Healthcare Improvement, 2005

A “complexidade” aumenta a probabilidade de erro!

Fonte: Association of Perioperative Registered Nurses

• Aprender com a experiência. • Produzir uma resposta visível e útil

para justificar os recursos gastos e estimular a notificação.

• Ser capaz de usar os resultados da análise dos dados e da investigação para formular e divulgar recomendações para a mudança do sistema.

O PAPEL DA NOTIFICAÇÃO NO REFORÇO DA SEGURANÇA DO DOENTE

5 fernandofaustombarroso@hotmail.com Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005

• O relato é seguro para quem notifica; • A notificação conduz a uma resposta

construtiva; • Estão disponíveis “experiencia” e

recursos financeiros que permitam a implementação das recomendações após análise;

• O sistema de notificação é capaz de disseminar informação sobre os riscos e recomendações de mudança.

Características de um Sistema de Notificação de sucesso

6 Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005

fernandofaustombarroso@hotmail.com

Não Punitivo Quem notifica não deve ter medo de ser punido, ou que outros o sejam.

Confidencial A identificação do trabalhador, do doente e da instituição não são revelados.

Independente O sistema de notificação é independente da autoridade com poder disciplinar.

Análise por “especialistas”

Os incidentes são analisados por especialista que compreendem as circunstancias clinicas e que estão treinados para reconhecer as causas sistémicas.

Oportuno Os incidentes são rapidamente analisados e as suas conclusões rapidamente divulgadas.

Orientado para o Sistema

As recomendações focam-se nas mudanças do sistema, processos ou produtos, e não no desempenho individual.

Reactivo Quem recebe os relatórios tem capacidade para os divulgar e implementar as suas recomendações.

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Características de um Sistema de Notificação de sucesso

Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 fernandofaustombarroso@hotmail.com

“…define, harmoniza e agrupa conceitos de segurança do doente e permite identificar e analisar fatores relevantes em segurança do doente, de forma a permitir a aprendizagem e a melhoria dos sistemas.”

in CISD

Classificação Internacional sobre Segurança do Doente(CISD) - OMS

8 fernandofaustombarroso@hotmail.com

Fonte: DGS

Usar uma linguagem

comum

Tipologias de incidente - Classificação Internacional sobre Segurança do Doente(CISD)

– Administração clínica (Processo Administrativo)

– Processo/procedimento clínico

– Documentação

– Infeção associada aos cuidados de saúde

– Medicação/fluidos IV

– Sangue/Hemoderivados

– Dieta/alimentação

– Oxigénio/gás/vapor

– Dispositivo/equipamento médico

– Comportamento

– Acidentes do doente • Queda Do Doente

• Úlcera por Pressão

– Infraestrutura/edifício/instalações

– Recursos/Gestão organizacional fernandofaustombarroso@hotmail.com 9

À exceção da “Dieta/Alimentação”, todas estas tipologias de incidente ocorrem num bloco operatório.

fernandofaustombarroso@hotmail.com 10

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1

83 94

356

718

921 955

523

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Relatos de Incidente Clínicos Notificados CHS (Todos os Serviços)

Fonte: GIARC, 2014

Informação protegida pelo Autor

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Relatos de Incidente Clínicos Notificados (Anestesia; Blocos Operatórios; U. Cir. Amb.)

0

10

20

30

40

50

60

70

2009 2010 2011 2012 2013 2014

10 11

63

45 55

44

Relatos

Fonte: GIARC, 2014

Informação protegida pelo Autor

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Exemplos…

Serviços

Tipologia Incidente .

Serviço 1 Serviço 2 Serviço 3 Serviço 4 Total

Geral

Dispositivo/Equipamento médico 16 12 1 29

Recursos/Gestão Organizacional 3 3 6

Documentação 2 2 4

Infraestrutura/Edifício/Instalações 2 2

Medicação/fluídos IV 1 1

Acidente do Doente 1 1

Sangue/Hemoderivados 1 1

Total Geral 1 23 19 1 44

Ano 2014 (Janeiro a Maio)

Fonte: GIARC, 2014

Informação protegida pelo Autor

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Exemplos…

Fonte: GIARC, 2014

Informação protegida pelo Autor

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Exemplos…

Fonte: GIARC, 2014

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Exemplos…

Fonte: GIARC, 2014

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Exemplos…

“O programa de cirurgia oftálmica estava programado para iniciar às

9h00, estando toda a equipa presente à referida hora (3 enfermeiros,

anestesista, cirurgião e ajudante) no entanto, o primeiro doente só

chegou ao bloco às 9h27m tendo entrado na sala operatória às

9h37m.”

O Assistente Operacional,

questionado sobre este atraso

referiu que aguardou 20 minutos

por um elevador disponível.

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Exemplos…

Mas, quem notifica é co-responsável pela solução...

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• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com os seus erros.

• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada; • … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em

muitas organizações;

Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 fernandofaustombarroso@hotmail.com

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• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com os seus erros.

• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada; • … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em

muitas organizações; • … a solução passa pela notificação; • … pela organização de um sistema de notificação.

Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 fernandofaustombarroso@hotmail.com

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• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com os seus erros.

• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada; • … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em

muitas organizações; • … a solução passa pela notificação; • … pela organização de um sistema de notificação.

“… um sistema de notificação eficaz é a pedra angular de uma

prática segura e, dentro de uma organização de cuidados de saúde, é uma medida de progresso no sentido de alcançar uma cultura de

segurança.”

Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 fernandofaustombarroso@hotmail.com

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• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com os seus erros.

• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada; • … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em

muitas organizações; • … a solução passa pela notificação; • … pela organização de um sistema de notificação.

“… um sistema de notificação eficaz é a pedra angular de uma

prática segura e, dentro de uma organização de cuidados de saúde, é uma medida de progresso no sentido de alcançar uma cultura de

segurança.”

“notificar ajuda a identificar perigos e riscos e fornece informações a respeito de onde o sistema está a falhar.”

Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 fernandofaustombarroso@hotmail.com

• Notificar não é um ato simples…

– A informação tem de ser clara e completa.

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O Desafio…

• Notificar não é um ato simples… – A informação tem de ser clara e completa.

• Notificar implica uma reflexão critica: – Do próprio e da sua intervenção no incidente.

– Do papel da sua equipa/serviço.

– É importante compreender a “visão” do outro.

– Aplicar medidas corretivas imediatas (para reparação do dano) e um plano de ação para eliminar ou diminuir situações semelhantes no futuro.

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O Desafio…

• Notificar não é um ato simples… – A informação tem de ser clara e completa.

• Notificar implica uma reflexão critica: – Do próprio e da sua intervenção no incidente. – Do papel da sua equipa/serviço. – É importante compreender a “visão” do outro. – Aplicar medidas corretivas imediatas (para reparação

do dano) e um plano de ação para eliminar ou diminuir situações semelhantes no futuro.

• Devemos conseguir diferenciar um incidente de um ato individual consciente.

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O Desafio…

A Segurança do Doente não termina com a notificação de um incidente

A notificação é apenas um

passo…

25 fernandofaustombarroso@hotmail.com

www.risco-clinico.blogspot.pt

Fernando Fausto M Barroso

fernandofaustombarroso@hotmail.com

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