sistema de notificação em bloco operatório
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Características dos Sistemas de Notificação A necessidade de uma linguagem comum. Exemplos de incidentes. Os desafios.TRANSCRIPT
Sistema de notificação em Bloco Operatório Fernando Barroso – Centro Hospitalar de Setúbal
Painel: Cultura de Segurança em Bloco Operatório
31 de Maio de 2014
Como “não há
material”?
Vamos aplicar a
Checklist?
Não temos tempo.
Estas ampolas
são iguais…
[email protected] 3 Fonte: Association of Perioperative Registered Nurses
É apenas uma caricatura… ou ainda acontece?
Quando um processo tem:
A probabilidade de todas as pessoas completarem esses passos, todas as vezes, é
de:
1 passo 95%
25 passos Cai para 28%
100 passos Cai para 0.6%
Laura Adams, Faculty, Institute for Healthcare Improvement, 2005
A “complexidade” aumenta a probabilidade de erro!
Fonte: Association of Perioperative Registered Nurses
• Aprender com a experiência. • Produzir uma resposta visível e útil
para justificar os recursos gastos e estimular a notificação.
• Ser capaz de usar os resultados da análise dos dados e da investigação para formular e divulgar recomendações para a mudança do sistema.
O PAPEL DA NOTIFICAÇÃO NO REFORÇO DA SEGURANÇA DO DOENTE
5 [email protected] Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005
• O relato é seguro para quem notifica; • A notificação conduz a uma resposta
construtiva; • Estão disponíveis “experiencia” e
recursos financeiros que permitam a implementação das recomendações após análise;
• O sistema de notificação é capaz de disseminar informação sobre os riscos e recomendações de mudança.
Características de um Sistema de Notificação de sucesso
6 Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005
Não Punitivo Quem notifica não deve ter medo de ser punido, ou que outros o sejam.
Confidencial A identificação do trabalhador, do doente e da instituição não são revelados.
Independente O sistema de notificação é independente da autoridade com poder disciplinar.
Análise por “especialistas”
Os incidentes são analisados por especialista que compreendem as circunstancias clinicas e que estão treinados para reconhecer as causas sistémicas.
Oportuno Os incidentes são rapidamente analisados e as suas conclusões rapidamente divulgadas.
Orientado para o Sistema
As recomendações focam-se nas mudanças do sistema, processos ou produtos, e não no desempenho individual.
Reactivo Quem recebe os relatórios tem capacidade para os divulgar e implementar as suas recomendações.
7
Características de um Sistema de Notificação de sucesso
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 [email protected]
“…define, harmoniza e agrupa conceitos de segurança do doente e permite identificar e analisar fatores relevantes em segurança do doente, de forma a permitir a aprendizagem e a melhoria dos sistemas.”
in CISD
Classificação Internacional sobre Segurança do Doente(CISD) - OMS
Fonte: DGS
Usar uma linguagem
comum
Tipologias de incidente - Classificação Internacional sobre Segurança do Doente(CISD)
– Administração clínica (Processo Administrativo)
– Processo/procedimento clínico
– Documentação
– Infeção associada aos cuidados de saúde
– Medicação/fluidos IV
– Sangue/Hemoderivados
– Dieta/alimentação
– Oxigénio/gás/vapor
– Dispositivo/equipamento médico
– Comportamento
– Acidentes do doente • Queda Do Doente
• Úlcera por Pressão
– Infraestrutura/edifício/instalações
– Recursos/Gestão organizacional [email protected] 9
À exceção da “Dieta/Alimentação”, todas estas tipologias de incidente ocorrem num bloco operatório.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1
83 94
356
718
921 955
523
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Relatos de Incidente Clínicos Notificados CHS (Todos os Serviços)
Fonte: GIARC, 2014
Informação protegida pelo Autor
Relatos de Incidente Clínicos Notificados (Anestesia; Blocos Operatórios; U. Cir. Amb.)
0
10
20
30
40
50
60
70
2009 2010 2011 2012 2013 2014
10 11
63
45 55
44
Relatos
Fonte: GIARC, 2014
Informação protegida pelo Autor
Exemplos…
Serviços
Tipologia Incidente .
Serviço 1 Serviço 2 Serviço 3 Serviço 4 Total
Geral
Dispositivo/Equipamento médico 16 12 1 29
Recursos/Gestão Organizacional 3 3 6
Documentação 2 2 4
Infraestrutura/Edifício/Instalações 2 2
Medicação/fluídos IV 1 1
Acidente do Doente 1 1
Sangue/Hemoderivados 1 1
Total Geral 1 23 19 1 44
Ano 2014 (Janeiro a Maio)
Fonte: GIARC, 2014
Informação protegida pelo Autor
Exemplos…
“O programa de cirurgia oftálmica estava programado para iniciar às
9h00, estando toda a equipa presente à referida hora (3 enfermeiros,
anestesista, cirurgião e ajudante) no entanto, o primeiro doente só
chegou ao bloco às 9h27m tendo entrado na sala operatória às
9h37m.”
O Assistente Operacional,
questionado sobre este atraso
referiu que aguardou 20 minutos
por um elevador disponível.
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• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com os seus erros.
• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada; • … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em
muitas organizações;
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 [email protected]
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• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com os seus erros.
• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada; • … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em
muitas organizações; • … a solução passa pela notificação; • … pela organização de um sistema de notificação.
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 [email protected]
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• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com os seus erros.
• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada; • … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em
muitas organizações; • … a solução passa pela notificação; • … pela organização de um sistema de notificação.
“… um sistema de notificação eficaz é a pedra angular de uma
prática segura e, dentro de uma organização de cuidados de saúde, é uma medida de progresso no sentido de alcançar uma cultura de
segurança.”
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 [email protected]
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• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com os seus erros.
• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada; • … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em
muitas organizações; • … a solução passa pela notificação; • … pela organização de um sistema de notificação.
“… um sistema de notificação eficaz é a pedra angular de uma
prática segura e, dentro de uma organização de cuidados de saúde, é uma medida de progresso no sentido de alcançar uma cultura de
segurança.”
“notificar ajuda a identificar perigos e riscos e fornece informações a respeito de onde o sistema está a falhar.”
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005 [email protected]
• Notificar não é um ato simples…
– A informação tem de ser clara e completa.
O Desafio…
• Notificar não é um ato simples… – A informação tem de ser clara e completa.
• Notificar implica uma reflexão critica: – Do próprio e da sua intervenção no incidente.
– Do papel da sua equipa/serviço.
– É importante compreender a “visão” do outro.
– Aplicar medidas corretivas imediatas (para reparação do dano) e um plano de ação para eliminar ou diminuir situações semelhantes no futuro.
O Desafio…
• Notificar não é um ato simples… – A informação tem de ser clara e completa.
• Notificar implica uma reflexão critica: – Do próprio e da sua intervenção no incidente. – Do papel da sua equipa/serviço. – É importante compreender a “visão” do outro. – Aplicar medidas corretivas imediatas (para reparação
do dano) e um plano de ação para eliminar ou diminuir situações semelhantes no futuro.
• Devemos conseguir diferenciar um incidente de um ato individual consciente.
O Desafio…
A Segurança do Doente não termina com a notificação de um incidente
A notificação é apenas um
passo…
www.risco-clinico.blogspot.pt
Fernando Fausto M Barroso
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