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SÍNDROMES MEDULARES

Profa Dra Cláudia Ferreira da Rosa Sobreira

Divisão de Neurologia

Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

Medula espinal

Níveis medulares

≠ níveis vertebrais

SÍNDROMES MEDULARES

QUADRO CLÍNICO

Manifestação clínica local da lesão

Instalação e

evolução clínica etiologia (causa)

Secção transversa completa

Interrupção dos tratos motores, sensitivos e autonômicos

Lesão das raízes nervosas no segmento da secção

Secção transversa completa

FASE AGUDA CHOQUE MEDULAR

Paralisia flácida

Arreflexia

Perda total da sensibilidade

Ausência de função autonômica

Bexiga atônica

Relaxamento dos esfíncteres

Secção transversa completa

FASE CRÔNICA

Paralisia espástica (i.e. com hipertonia)

Hiperreflexia

Perda total da sensibilidade

Alterações autonômicas Sudorese exagerada

Piloereção exacerbada

Alterações vasculares cutâneas

Hipertonia vesical e dos esfíncteres

Lembrete - Espasticidade

Hipertonia elástica:

Espasticidade;

Aumento do tônus é velocidade e comprimentodependente (sinal do canivete);

Indica disfunção da motricidade voluntária no sistemanervoso central (córtex motor primário e/ou tratocorticoespinal = trato piramidal);

Diferente da hipertonia plástica (que pode ter sinalda roda denteada) que está associada a lesão do sistema extrapiramidal (núcleos da base).

Lembrete - Reflexos profundos

Observar:

Limiar de elicitação da resposta

Latência da resposta

Amplitude da resposta

Tamanho da área reflexógena

Número de respostas

Graduar:

0 a 4+

0 = abolido1+ = hipoativo2+ = normoativo3+ = vivo4+ = hiperreflexia

Lembrete

Síndrome de liberação piramidal:

Hipertonia elástica (espasticidade);

Hiperreflexia;

Clônus;

Reflexo cutâneo plantar com resposta de extensão e abdução dos dedos (sinal de Babinski);

Reflexos cutâneoabdominais abolidos(conforme topografia da lesão).

Secção transversa completa

ETIOLOGIAS

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

MIELITE TRANSVERSA INFECCIOSA

AUTOIMUNE

EVOLUÇÃO

Estável com possibilidade de melhora

Estável com possibilidade de melhora

ou

Em surtos

Síndrome do cone medular

Disfunção intestinal, da bexiga urinária e sexual

Incontinência anal

Paralisia flácida da bexiga

Impotência sexual

Anestesia em sela

Abolição dos reflexos anais

Preservação dos reflexos profundos dos membros inf.

Síndrome do cone medular

ETIOLOGIAS

TUMORES

METÁSTASES

VASCULAR

EVOLUÇÃO

Progressiva

Estável com possibilidade de melhora

ou Progressiva

Hemissecção medular

SENSIBILIDADES

CRUZAMENTO

MEDULA

BULBO

SENSIBILIDADES SUPERFICIAIS

SENSIBILIDADES PROFUNDAS

Hemissecção medular

SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD

Paresia espástica ipsilateral

Hiperreflexia ipsilateral

Perda das sensibilidades proprioceptiva e vibratória ipsilat.

Perda tato discriminat. ipsilateral

Perda das sensibilidades termo-algésica contralateral

Lesão das raízes nervosas no nível e ipsilateral à lesão

Sensibilidade superficial

Sensibilidade profunda eMotricidade

Hemissecção da medula

ETIOLOGIAS

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

COMPRESSÃO EXTRÍNSECA LATERAL

ex. neoplasia

EVOLUÇÃO

Estável com possibilidade de melhora

Progressiva

Compressão extrínseca da medula

Sintomas se iniciam nas camadas mais externas dos tratos medulares longos;

Lesão cervical: sintomas sensitivos contralaterais (espino-talâmico) e motores ipsilaterais (corticoespinal) com características “ascendentes”.

Compressão extrínseca da medula

ETIOLOGIAS

NEOPLASIA

LIPOMA

ABSCESSO

EVOLUÇÃO

Progressiva

Lentamente progressiva

ou estável

Possibilidade de melhora com tratamento

Síndrome da artéria espinal ant.

Paralisia flácida bilateral no segmento da lesão

Paralisia espástica bilateral abaixo da lesão

Perda da sensibilidade termo-algésica bilateral abaixo do nível da lesão

Preservação da sensibilidade profunda

Alterações autonômicas

Sudorese exagerada

Piloereção exacerbada

Alterações vasculares cutâneas

Hipertonia vesical e dos esfíncteres

Síndrome da artéria espinal ant.

ETIOLOGIAS

VASCULAR

Tromboembolismo

Vasculite

EVOLUÇÃO

Estável com possibilidade de melhora

ou

Em surtos

Síndrome siringomiélica

SÍNDROME DO CANAL CENTRAL DA MEDULA ESPINAL

Síndrome siringomiélica

Sensibilidade superficial

Perda da sensibilidade superficial bilateral e simétrica no nível da lesão (dissociação siringomiélica = alteração da sensibilidade superficial e preservação da profunda)

Demais sintomas dependem da abrangência da lesão

Síndrome siringomiélica

Maior incapacidade quando lesão atinge corno anterior da medula e leva a uma síndrome do neurônio motor inferior também suspensa.

Síndrome siringomiélica

ETIOLOGIAS

SIRINGOMIELIA

HEMATOMIELIA

TUMORES INTRAMEDULARES

EVOLUÇÃO

Lentamente progressiva

ou estável

Lentamente progressiva

ou estável

Progressiva

Síndrome das colunas brancas post.

SÍNDROME DOS FUNÍCULOS POSTERIORESTABES DORSALIS = COMPLICAÇÃO TARDIA DA LUES (SÍFILIS)

Síndrome das colunas brancas post.

Perda da sensibilidade profunda (cinestesia e vibração) bilateral com ataxia decorrente da perda sensorial

(dissociação tabética = alteração da sensibilidade profunda e preservação da superficial)

Disfunção intestinal, da bexiga urinária e sexual

Síndrome das colunas brancas post.

Dificuldade ou impedimento da marcha devido à ataxia sensitiva

Dificuldades motoras para atividades dos membros superiores pela ataxia

Piora das funções motoras no escuro

Síndrome das colunas brancas post.

ETIOLOGIAS

SÍFILIS

TRAUMA

TUMORES

GENÉTICA (ATAXIA DE FRIEDREICH)

EVOLUÇÃO

Lentamente progressiva

Estável com possibilidade de melhora

Progressiva

Progressiva

Síndromes combinadas

DEGENERAÇÃO SUBAGUDA COMBINADA DA MEDULA

Degeneração subaguda combinada

Síndrome de liberação piramidal bilateral (paresia espástica)

Perda da sensibilidade profunda com ataxia sensitiva

Degeneração subaguda combinada

ETIOLOGIA

CARENCIAL (deficiência de vitamina B12)

EVOLUÇÃO

Progressiva com possibilidade de melhora com o tratamento

CONCLUSÃO

Quando suspeitar ?

Como diagnosticar ?

QUANDO SUSPEITAR

Disfunções neurológicas que não incluam:

Face

Funções cognitivas

Sentidos especiais

Disfunções neurológicas que apresentem:

Nivel sensitivo ou motor;

Predominantemente com caract centrais;

Ocasionalmente periférica.

Acometimento alternado sens. superf. e motric.

Envolvimento bilat. suspenso

Disfunção esfincteriana (vesical e anal)

COMO DIAGNOSTICAR

SUSPEITAR

LOCALIZAR (exame neurológico)

OBSERVAR (exame de imagem)

ANALISAR (exame do LCR, exame de imagem, abordagem da lesão, outros)

TRATAMENTO

TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA CADA ETIOLOGIA

SÍNDROMES MEDULARES REQUEREM URGÊNCIA NO TRATAMENTO (quantomais precoce, melhor o prognóstico de recuperação da disfunção neurológica)