sessão do serviço de...

Neoplasias de vias biliares e doenças inflamatórias intestinais: qual a relação?

Orientador: professor Heitor Souza Residente: Fernando Castro

Sessão do Serviço de Gastroenterologia

Imagem da semana

Objetivos da apresentação

Relatar caso clínico real;

Revisar a literatura sobre o tema;

Discutir condutas.

Relato do caso

Identificação: RCBC, 68 anos, sexo feminino, branca, lavradora, natural de MG, reside no RJ há 40 anos, casada

Quadro clínico atual:

1. Elevação de enzimas canaliculares e

bilirrubinas total (predomínio de direta)

2. Clinicamente assintomática

Relato do caso

História patológica pregressa (HPP):

I. Retocolite ulcerativa (pancolite) → diagnóstico em 1975 → acompanhamento no HUCFF desde 2002

II. Hipertensão arterial sistêmica → diagnosticada em 2004

Relato do caso

História patológica pregressa (HPP):

III. Aumento de enzimas canaliculares → identificado em 2003 → investigação diagnóstica → colangite esclerosante primária (CEP) ?

Como foi investigado ???

Relato do caso

→ Ultrassonografia de abdome (2003): esteatose hepática leve, sem descrição de alterações em vias biliares

→ CPRE (2004): diminuição de vias biliares intrahepáticas, sugestivo de hepatopatia crônica. Não foi possível afastar CEP

Relato do caso

→ Biópsia hepática (2005): arquitetura acinar preservada e alguns espaços porta com infiltrado mononuclear. Sem padrão inespecífico

→ Sorologias para hepatites virais, FAN, anti-musculo liso e anti-mitocôndria negativos (2006)

→ Solicitada colangioressonância magnética

Relato do caso

→ Iniciado Ursacol® 50mg 3x/dia (2006)

fígado e vias

biliares sem alterações

→ US abdome (2006)

Vesícula biliar (VB) normodistendida com conteúdo ecogênico móvel no interior (lama biliar tumefeita)

Relato do caso

→ Melhora laboratorial discreta...

→ ColangioRM (2008): fígado levemente lobulado e com aumento relativo de caudado. Dilatação segmentar de vias biliares em segmentos II e VIII

→ Em 2012, nova piora laboratorial: solicitada colangioRM

Relato do caso

- hepatopatia crônica

→ ColangioRM (2012) - lesão parietal vesicular

suspeita

- CEP com acometimento intra e extra-hepático + sinais atividade inflamatória aguda

Relato do caso

→ Em julho de 2012, internação hospitalar para colecistectomia

Realizada congelação → diagnóstico de adenocarcinoma de VB com acometimento de linfonodo cístico → realizada colecistectomia com linfadenectomia e hepatectomia segmentar de IVB e V

Relato do caso

Voltando a HPP...

III. Colangite esclerosante primária (CEP) → diagnóstico definitivo em 2012;

IV. Adenocarcinoma de vesícula biliar → estadiamento T3N1M0 (estágio IIB)

fez 6 meses de quimioterapia adjuvante (até janeiro de 2013)

Gencitabina (Gemzar®)

Relato do caso

História da família:

I. Mãe falecida por complicações do DM;

II. Pai falecido por cardiopatia (aos 64 anos);

III. 04 filhos saudáveis.

Relato do caso

História da pessoa:

I. Nega etilismo e tabagismo

II. Evangélica

Voltando ao quadro clínico atual...

Relato do caso

Quadro clínico atual:

I. Exames laboratoriais com piora progressiva do padrão de colestase

Data 09/09/2014 13/01/2015 10/03/2015

Fosfatase Alcalina (FA)

530 538 542

GamaGT 825 432 412

BT 1,9 4,4 4,5

BD 1,2 3,4 3,8

BI 0,7 1,0 0,7

TGO/TGP 80/64 134/72 144/71

Proteínas totais/ Albumina

7,6/3,2 7,4/3,1 7,4/2,8

Relato do caso

Quadro clínico atual:

II. Sem queixas de hipocolia fecal, prurido ou colúria

III. Duas evacuações ao dia

colonoscopia (2014) → sinais de atividade leve em reto e sigmoide

Relato do caso

Resumo do quadro geral...

I. Retocolite ulcerativa (há 40 anos)

II. CEP (há 12 anos?)

III. Adenocarcinoma de vesícula biliar

ressecado há 3 anos

C O L E S T A S E

Relato do caso

E agora???

Revisão da literatura

Colangite esclerosante primária (CEP)

Descrição inicial em meados do século XIX

Colangite esclerosante primária (CEP)

Descrição inicial em 1867 por Hoffman et al Hoffman CEE. Verschluss der gallenwege durch verdickung der wandungen. Arch Pathol Anat Physiol 1867; 39:206–215

Desde então, interesse crescente na literatura...

Fonte: Karlsen et al. Update on primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2013 volume 59. 571- 582.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Prevalência:

I. Nos EUA e no norte da Europa → 6 a 16 casos por 100.000 habitantes

II. Incidência aumentando ao longo dos anos

- Berdal JE et al. Incidence and prevalence of autoimmune liver diseases (in Norwegian). Tidsskrift Nor Laegeforen 1998;118:4517–4519. - Lindkvist B et al. Incidence and prevalence of primary sclerosing cholangitis in a defined adult population in Sweden. Hepatology 2010;52:571–577. - Bambha K et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United States community. Gastroenterology 2003;125:1364–1369.

- Molodecky NA et al. Incidence of primary sclerosing cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Hepatology 2011;53:1590–1599.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Características clínicas:

I. Colestase crônica associada a inflamação crônica do epitélio biliar → culminando em estenoses multifocais de ductos biliares

II. Aproximadamente 50% dos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico

Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Características clínicas:

III. 22% dos assintomáticos desenvolvem sintomas em 5 anos

IV. Após 6 anos de doença → 76% dos casos têm alguma evidência de progressão da doença

Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Características clínicas:

V. Principais sinais e sintomas descritos → fadiga, dor abdominal, icterícia e febre

VI. Principal fator de risco → DII

60 a 80% dos pacientes com CEP tem DII

≈ 4 % dos pacientes com retocolite tem CEP

Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Diagnóstico:

I. Exames laboratoriais

II. Exames de imagem com achados típicos

III. Exclusão de causas secundárias (+/- biópsia)

Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Diagnóstico:

I. Exames laboratoriais

a. Aumento de fosfatase alcalina

b. Elevação de transaminases (em geral, até 3x)

c. Aumento de bilirrubinas → prognóstico

Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Diagnóstico:

II. Exames de imagem

Fonte: Singh et al. Primary Sclerosing Cholangitis – Diagnosis, Prognosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 11(8): 898–907.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Diagnóstico:

III. Exclusão de causas secundárias

Fonte: Karlsen et al. Update on primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2013 volume 59. 571- 582.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Classificação:

Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Classificação:

Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Risco de neoplasia maligna

Fonte: Boberg KM et al. Primary sclerosing cholangitis and malignancy. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 753–764.

Colangite esclerosante primária (CEP)

Risco de neoplasia maligna - manejo

Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)

Risco de aumentado neoplasia maligna das vias biliares??

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)

Revisão sistemática da literatura → estudos de 1966 a 2009

80 estudos de coortes populacionais → total de 17.052 pacientes com DII

Risco aumentado de câncer de fígado e vias biliares!!

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)

Fonte: Pedersen et al. Risk of Extra-Intestinal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Meta-Analysis of Population-Based Cohort Studies. Am J Gastroenterol 2010; 105:1480–1487.

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)

Fonte: Pedersen et al. Risk of Extra-Intestinal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Meta-Analysis of Population-Based Cohort Studies. Am J Gastroenterol 2010; 105:1480–1487.

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)

Fonte: Pedersen et al. Risk of Extra-Intestinal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Meta-Analysis of Population-Based Cohort Studies. Am J Gastroenterol 2010; 105:1480–1487.

Carcinoma de Vesícula Biliar

Fonte: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9 edition. Chapter 69. Section VIII. Tumors of the Bile Ducts, Gallbladder, and Ampulla. Pages 1171-1184.

Carcinoma de Vesícula Biliar

Estadiamento pelo TNM

Sobrevida em 5 anos → 60, 39, 15, 5 e 1%

Tratamento → cirúrgico

Quimioterapia → sem estudos randomizados

Resposta parcial → até 36%

Estabilização da doença → até 48% Fonte: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9 edition. Chapter 69. Section VIII. Tumors of the Bile Ducts, Gallbladder, and Ampulla. Pages 1171-1184.

Carcinoma de Vesícula Biliar

Fonte: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9 edition. Chapter 69. Section VIII. Tumors of the Bile Ducts, Gallbladder, and Ampulla. Pages 1171-1184.

Carcinoma de Vesícula Biliar

Fonte: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9 edition. Chapter 69. Section VIII. Tumors of the Bile Ducts, Gallbladder, and Ampulla. Pages 1171-1184.

Revisão da literatura

Voltando ao caso...

Relato do caso

Solicitada nova colangioressonância

Relato do caso

Sinais de CEP com atividade inflamatória

Ausência de sinais de recorrência de doença neoplásica

Seguirá acompanhamento ambulatorial na oncologia, gastroenterologia e cirurgia geral

OBRIGADO!!