revisão oftalmo
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(RE)VISÃO
Pietro B. de Azevedo
AnatomiaMembrana limitante interna
Fibras nervosas
Células ganglionares
Plexiforme interna
Nuclear interna
Plexiforme externa
Nuclear externa
Membrana limitante externa
Cones e bastonetes
Epitélio pigmentadoMembrana de Bruch
• Capacidade de enxergar objetos• Como testar– Carta de Snellen (6m ou 20 pés)– LEA– ETDRS– E chart
• Como registrar– Fração (ex. 20/200), CD, mm, PL– SC, CC, St
Acuidade Visual
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O exame oftalmológico• Compreende:
• Anamnese• Ectoscopia• Acuidade Visual• Motricidade ocular • Visão de cores
• Campimetria• Biomicroscopia• Fundoscopia• Tonometria• Gonioscopia
Ectoscopia
• Desarmada• Lanterna– Teste de Hirschberg
• Biomicroscópio (Lâmpada de Fenda)– Corantes (fluoresceína, rosa bengala...)
Tonometria
• Avaliação da PIO
Fundoscopia• Observar no fundo de olho:
• V:A = 3:2 (observar estreitamentos, tortuosidades e cruzamentos patológicos)
• Disco óptico: coloração, formato, bordas nítidas, escavação• Área macular: 2 diâmetros do disco óptico para temporal
• Direta• Imagem real e direta• Magnificação 15x• Limitações:
• Pequeno campo visual• Interferência dos meios transparentes• Ametropias
• Indireta• Imagem virtual e invertida• Magnificação depende da lente
• esféricas, biconvexas, com curvaturas diferentes em cada lado.• 14 dioptrias: magnificação 3,6X • 20 dioptrias: magnificação 2,3X • 28 dioptrias: magnificação 1,6X • 30 dioptrias: magnificação 1,5X
• Total e amplo exame de todo o fundo do olho, inclusive da extrema periferia
Fundoscopia
FundoscopiaCARACTERÍSTICAS INDIRETA DIRETA
Magnificação 2 a 5X 15X
Profundidade de campo
Grande Pequena
Campo de visão 35 graus 10 a 15 graus
Iluminação Forte Fraca
Estereopsia Presente Ausente
Distância de trabalho 35 a 40cm Próximo ao paciente
Periferia da retina Fácil observação Difícil observação
Hipermetropia• Eixo longitudinal do globo ocular é pequeno em relação ao poder
refrativo do sistema de lentes do olho• Tipos
– Axial / Refrativa / Curvatura• Queixas
– Dificuldade visão p/ perto– Astenopia (fadiga / cefaleia / lacrimejamento) - acomodação
• Dx– Retinoscopia: reflexo luminoso acompanha o feixe luminoso
• Tto– Lente convexa (convergente / positiva)
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Miopia• Eixo longitudinal do globo ocular é grande em relação ao poder de
refrativo do sistema de lentes do olho• Tipos
– Axial / curvatura / congênita / secundária (catarata nuclear) • Queixas
– Dificuldade visão p/ longe– Nâo ocorre astenopia
• Dx– Retinoscopia: reflexo luminoso movimenta-se contra o feixe luminoso
• Tto– Lente côncava (divergente/negativa)
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Astigmatismo
• Irregularidades na curvatura da córnea ou do cristalino, levando a diferentes graus de refração
• Queixas– Dificuldade visão p/ longe e p/ perto– Borramento heterogêneo da imagem
• Dx– Retinoscopia: determinar os dois eixos meridianos do
astigmatismo• Tto– Lentes cilíndricas
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Presbiopia• Defeito no mecanismo de acomodação do cristalino
(menos complacente)• >40 anos• Queixas
– Dificuldade visão p/ perto– Astenopia (fadiga / cefaleia / lacrimejamento) - acomodação
• Dx• amplitude de acomodação reduzida
• Tto– Lentes positivas para perto (bifocais, multifocais)
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Estrabismo• Sistema Visual para funcionar bem necessita de um perfeito
alinhamento (paralelismo ocular)– Através de 6 músculos extraoculares
• Estrabismo = desalinhamento dos olhos• Foria
• desvios oculares manifestos apenas em condições de rompimento da visão binocular
• Tropia• se manifestam mesmo sem rompimento da visão binocular
• Tratamento– Correção óptica adequada, tratar ambliopia, melhorar a fusão– Cirúrgico
• Precoce qndo congênito
Ambliopia• Diminuição da acuidade visual sem a presença de alteração
estrutural ou óptica• Principal causa de baixa acuidade visual na infância• Ocorre por
– Privação de luz (catarata, ptose)– Anisometropia importante– Estrabismo (mais comum)
• Dx– Pré-verbal: reação à oclusão unilateral, não fixação– Verbal: AV
• Tto– Corrigir ametropia– Oclusão (olho são)– Levo-dopa? 15
Lesões NC• Adquirida
– Torcicolo / diplopia– AVC, DM, trauma
• III– Paresia/plegia dos músculos ciliar, esfíncter da pupila, elevador da pálpebra,
oblíquo inferior e retos superior, inferior e medial– Estrabismo divergente / ptose palpebral / midríase / ↓ acomodação
• IV– Paresia/plegia do músculo oblíquo superior– Estrabismo convergente / diplopia / torcicolo rotacional
• VI– Paresia/plegia do músculo reto lateral– Estrabismo convergente / diplopia
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Olho VermelhoBAV Hiperemia Dor Secreção Lacrimeja
mento Prurido Edema Fotofobia
Conjuntivite
viral
alérgica
bacteriana
gonocócica
clamídia
neonatal
Sgto conjuntival
Glaucoma agudo
Ceratite
Corpo estranho
Uveíte anterior
Olho VermelhoBAV Hiperemia Dor Secreção Lacrimeja
mento Prurido Edema Fotofobia
Conjuntivite
+ - difusa +++ +++ quemose + -
viral mucoide ++ palpebral
alérgica +++
bacteriana purulenta
gonocócica+++ purulenta
clamídia
neonatal
Sgto conjuntival - * - - - - - -
Glaucoma agudo +++ perilimbar +++ - -
Ceratite +++ perilimbar +++ +++
Corpo estranho + - +++ +++ - +++ - -
Uveíte anterior +++ +++ +++ - - - +++
Olho Vermelho
• Sinais de alerta– Dor ocular acentuada, BAV, pupila não-
fotorreagente, fotofobia, opacidade corneana, hipópio
• Devem ser encaminhados ao oftalmologista– Ceratites, uveítes, endoftalmites, glaucoma agudo,
conjuntivite complicada
Trauma
• Mecânico– Aberto– Fechado– Corpo estranho– Fratura
• Queimadura– Física– Química
Catarata
• Opacidade no cristalino• MAIOR causa de cegueira no mundo (~50%)• FR– Idade, radiação UV, corticosteroides, DM, HF
Catarata• “Curável”– Tto cirúrgico• Fácil, seguro, custo-efetivo• Facectomia
– Técnica mais antiga– Grande incisão (8-10mm)
• Facoemulsificação– Método preferencial– 2 pequenas incisões– Emulsificação através de US– Pode necessitar conversão
Glaucoma
• Neuropatia óptica irreversível• Afeta visão periférica inicialmente• 2ª maior causa de cegueira– Principal causa de cegueira irreversível
• FR– ↑PIO, idade, etnia (negros), HF
• Tto– Reduz progressão• Colírios
– Β-bloqueadores– análogos
prostaglandinas– α2-agonistas– inibidores AC
• Cirurgia/laser
Glaucoma• Tipos– Crônico• ângulo aberto• fechamento angular
– Agudo• Ângulo fechado
– Congênito
Retinopatia Diabética
Principal complicação microvascular do DM3ª causa de cegueira no BRPrevalência
− DM 1 : 10 anos ~100%− DM 2: 20 anos ~60%
FR− Duração DM, Hb A1c, HAS, gestação, nefropatia
3 tipos− Maculopatia diabética (BAV, edema macular)− RD Não-proliferativa (microaneurismas, exsudatos e
hemorragias)− RD Proliferativa (neovascularização)
Tto− Prevenção: bom controle glicêmico e pressórico− Paliativo: fotocoagulação (laser)
* DM ↑risco catarata, glaucoma e paralisia NC III
Retinopatia Diabética
Retinopatia Hipertensiva• 15% dos hipertensos• Assintomática• FR p/ doença vascular oclusiva retiniana• RH crônica x maligna • Achados
– Cruzamento AV patológico– Estreitamento e tortuosidade– Fios de cobre / prata (arterioloesclerose senil)– Manchas algodonosas e hemorragias (chama-de-vela)
• Classificação Keith-Wagener-Barker– Grau 1: leve estreitamento, tortuosidade ou ↑brilho– Grau 2: cruzamento AV patológico, fios (cobre/prata)– Grau 3: grau 2 + hemorragias ou manchas algodonosas– Grau 4: grau 3 + edema papila
• Não há tratamento específico– Tratar HAS
Retinopatia Hipertensiva
Sinal de Salus
Sinal de Gunn
Sinal de Bonnet
DMRIDrusas externas ao EPR ou neurorretinaMaior causa de cegueira legal em idosos de países industrializadosFR
Idade, fumo, HF, etnia (caucasianos)Pode levar a:
Atrofia EPR Descolamento retiniano Neovascularização
Não há tratamento preventivoTto
Anti-VEGFFotocoagulação
Tela de Amsler
Cegueira
• OMS / CID-10– Melhor correção óptica, melhor olho, p/ longe
– Deficiência visual• AV <20/60 (<0,3)• CV <20°
– Cegueira• AV <20/400 (<0,05)• CV <10°
ICO – International Council of Ophthalmology (2002)
Prevenção de Cegueira
• Mundo– Cegueira: 37 milhões 76 milhões em 2020– 80% em países em desenvolvimento– 75% evitáveis– Prevalência esperada: 0,25% 1%
• Prevenção– OMS (1999): Vision 2020
• Eliminar cegueira evitável até 2020• 5 doenças: catarata, tracoma, oncocercose, avitaminose A e erros
de refração
Transplante de Córnea
Transplante de Córnea
• Técnica– Lamelar• não retira toda a espessura
da córnea• Preserva camadas
profundas do receptor• Ex.: ceratocone
– Penetrante• Toda espessura corneana• Mais comum• Doenças que afetam
endotélio
• Complicações• Glaucoma• Endoftalmite• Falha endotelial• Recorrência da doença
primária• Astigmatismo• Rejeição
Referências• Pavan-Langston, Deborah. MANUAL DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA OCULAR. São
Paulo, SP. Tecmedd. 2007• Justis P. Ehlers, Chirag P. Shah, Gregory L. Fenton and Eliza N. Hoskins. THE WILLS EYE
MANUAL: OFFICE AND EMERGENCY ROOM DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EYE DISEASE. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2008
• Paulo Schor, Wallace Chamon, Rubens Belfort Jr. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina – OFTALMOLOGIA. Ed. Manole. 2004
• Kanski, Jack J.. OFTALMOLOGIA CLÍNICA : UMA ABORDAGEM SISTEMÁTICA. 6. ed. Rio de Janeiro. Ed Elsevier, 2008
• BASIC AND CLINICAL SCIENCE COURSE 2007-2008. American Academy of Ophthalmology • Site do CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (www.cbo.com.br), acessado em
28/04/2011• Site do INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT - Ministério da Educação, Governo do Brasil
http://www.ibc.gov.br (acessado em 06.04.11)• Remo Susanna Jr. PROGRAMA EDUCACIONAL DE OFTALMOLOGIA. CD-ROM. Edição III.
Clínica oftalmológica da USP
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