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Acompanhamento de Aula TEMI - Aula Extra: Cetoacidose Diabética Dr. Fernando Tallo
RESIDÊNCIAMÉDICA 2016
R1R3R3
TECTEMITEGO
Extensivo (presencial ou on-line)
Intensivo (presencial ou on-line)
Clínica Médica (presencial ou on-line)
Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
FERNANDO SABIA TALLO
OBJETIVOS
• DESCREVER OS PRÍNCIPIOS DEATENDIMENTO DO DIABÉTICO
• IDENTIFICAÇÃO : LLC, 18 anos , estudante , solteiro , nat/procSP
• QUEIXA E DURAÇÃO : Rebaixamento do nível de consciênciahá 4 horas
• HPMA : Paciente chega a sala de emergência em rebaixamentodo nível de consciência ainda : sonolento mais responsivo,refere dor abdominal difusa. Os sintomas apareceram háalguns dias, após “gripe muito forte”, com canseira,desconforto abdominal, náuseas, mal-estar geral e diureseabundante e muita sede. Hoje foi encontrado gemente em suacama. Refere ser diabético e utilizar diariamente insulina há 4anos.
• EXAME FÍSICO• PA= 90/60mmHg, FC= 130 bpm, FR=30 rpm, SatO2= 96%• Ap Resp : mv + s,RA• Ab : normotenso, DB -, RHA +
INTRODUÇÃO
• NEAR PATIENT TESTING
• MEDIDAS DA CETONEMIA A BEIRA DOLEITO
• 3-BETA - HIDROXIBUTIRATO
EPIDEMIOLOGIA
• 4.6-8 PACIENTES / 1000 COM DIABETES
• DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE DACETOACIDOSE DIABÉTICA
• 7,96% DE MORTALIDADE PARA 0,67%PAÍSES DESENVOLVIDOS
Diabetes Care 2006; 29(9):2018-2022.
MORTALIDADE
• JOVENS , CRIANÇAS = EDEMACEREBRAL
• ADULTOS = SDRA, HIPOCALEMIA ,COMORBIDADES = SEPSIS,PNEUMONIA , IAM
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FISIOPATOLOGIA
• NEOGLICOGENESE E GLICOGENÓLISEHEPÁTICA = HIPERGLICEMIA
• AUMENTO DA CETOGÊNESE =AUMENTO DE CORPOS CETÔNICOS
• DIURESE OSMÓTICA + VÔMITOS =DESIDRATAÇÃO
CETOACIDOSE DIABÉTICA
ABORDAGEM DA ALTERAÇÃOMETABÓLICA
MUDANÇA IMPORTANTE
• MEDIDAS DE CETONEMIA A BEIRA DOLEITO
CETONEMIA NA (CAD)
• METANALISE
• CETONÚRIA X CETONEMIA
• CETONEMIA DIMINUIU O TP DERECUPERAÇÃO
Diabetic Med 2013; 30(7):818-824.
CETONEMIA NA (CAD)
• A SUPRESSÃO DA CAD É ASUPRESSÃO DA CETONEMIA
• CETONEMIA É A MELHORMONITORIZAÇÃO PARA A RESPOSTAAO TTO DA CAD
Diabetes Care 1997; 20(9):1347-1352.
ENDOCRINOLOGISTA NO ATENDIMENTODOS PACIENTES HOSPITALIZADOS
• DIMINUI A PERMANÊNCIAHOSPITALAR
• AUMENTOU A SEGURANÇA DOATENDIMENTO
Diabetic Med 2006; 23(9):1008-1015.
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DIAGNÓSTICO DE (CAD)
• CETONEMIA
• HIPERGLICEMIA
• ACIDEMIA
DIAGNÓSTICO
• Ketonaemia > 3.0mmol/L or significantketonuria (more than 2+ on standardurine sticks)
• Blood glucose > 11.0mmol/L (250 mg/dl)or known diabetes mellitus
• Bicarbonate (HCO3-) < 15.0mmol/Land/or venous pH < 7.3
SINAIS E SINTOMAS
• NÁUSEAS E VÔMITOS ESTÃO MUITOPRESENTES
• DOR ABDOMINAL
• ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
• ALTERAÇÃO DE PADRÃORESPIRATÓRIO
• PERDA DE PESO
SINAIS E SINTOMAS
• TAQUICARDIA
• COMA (10%) DOS CASOS
• DESIDRATAÇÃO
• HIPOTENSÃO OPU CHOQUE
• HIPER OU HIPOTERMIA
• HÁLITO CETÔNICO
ELEVADA GRAVIDADE
• Blood ketones over 6mmol/L• Bicarbonate level below 5mmol/L• Venous/arterial pH below 7.0• Hypokalaemia on admission (under 3.5mmol/L)• GCS less than 12 or abnormal AVPU scale• Oxygen saturation below 92% on air (assuming• normal baseline respiratory function)• Systolic BP below 90mmHg• Pulse over 100 or below 60bpm• Anion gap above 16 [Anion Gap = (Na+ + K+) –• (Cl- + HCO3-) ]
NOS PACIENTES GRAVES
• UTI
• POSSIBILIDADE CIRÚRGICA DADETERIORAÇÃO
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
• Resolução : CAD is defined as pH > 7.3units; bicarbonate > 15.0mmol/L; andblood ketone level < 0.6mmol/L
• NÃO QUANDO GLICEMIA < 250 mg/dl
ABORDAGEM GERAL
CETOACIDOSE DIABÉTICA
HIDRATAÇÃO
• RESTAURAR VOLUME CIRCULANTE
• PROMOVER CLEARENCE DE CORPOSCETÔNICOS
• CORRIGIR O DESEQUILIBRIOHIDROELETROLÍTICO
DÉFICITS
• FLUIDOS : 70 KG ; EM GERAL 7 LITROS(100ml/kg)
• SÓDIO 7-10 mmol/Kg;
• Potássio 3-5mmol/kg;
• Cloro 3-5 mmol/kg.
INFUSÃO DE CRISTALÓIDES
• NÃO HÁ RCT
• Reposição volêmica inicial: 1L a 1,5L(15-20mL/kg/h) de SF 0,9% na 1ª hora.Considerar infusão mais cautelosa em pacientes com maiorrisco de congestão pulmonar
Calcular sódio (Na) séricocorrigido
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Na corrigido = Na mensurado + 2,4 x glicose (mg/dl) – 100 mg/dl
100mg/dl
Sódio sérico corrigido < 135 mEq/L
SF0,9% 1 L EM 1 HORA
Sódio sérico corrigido > 135 mEq/l
NaCl 0,45% (1L em 2 horas)
Quando a glicemia atingir 250mg/dL, associarSG 5% à solução infundida
SG5% 1000mL + NaCl 20% 40ml150-250ml/h (1L em 4 horas) até critérios paradesligar insulina em bomba
INSULINA
• 0,1 UI/KG ; MÁXIMO DE 15 UI
• SUPRESSÃO DA CETOGENESE
• CORREÇÃO DA GLICEMIA
• CORREÇÃO DO DISTURBIOHIDROELETROLÍTICO
Alvos metabólicos dotratamento
• Redução da glicemia 50-75 mg/dl/h
• Aumento do bicarbonato 3,0 mmol/l/h
• Redução da cetonemia 0,5mmol/l/h
• Manter potássio entre 4-5,5 mmol/l
Bolus inicial de insulina
• A priming dose of insulin in thetreatment in DKA is not necessaryprovided that the insulin infusion isstarted promptly at a dose of at least0.1 unit/kg/hour
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Quando interromper a BI deinsulina
• Glicemia < 200mg/dL e dois dosseguintes critérios:
• pH > 7,3
• Bicarbonato ≥ 18
• Ânion Gap ≤ 12
Reposição de bicarbonato
• Reposição Bicarbonato (pH < 6,9)
• (100 ml NaHCo3 8,4%+ 400ml AD) IV em 2h
• até pH > 7,0
ATENDIMENTO PASSO A PASSO
• 0-60 MINUTOS
• SF0,9%
• INSULINA BASEADA NO PESO
• GLICEMIA, CETONEMIA H/H;
• K,BIC,GAS VENOSA 2/2H
• AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E CLINICA
• ENVOLVER ESPECIALISTA
• 2012 - FMJ
• 47. Uma mulher de 32 anos, diabética tipo 1, relata que há 2 dias não fazia usode insulina, e apresentava-se com PA = 100x60mmHg, taquipneica e muito fraca.Exames laboratoriais: Na+ = 134mEq/L; K = 5mEq/L; glicemia = 390mg/dL; Cl- =80mEq/L; HCO3
- = 8mEq/L; pH = 7,11; BE = -14mEq/L e pCO2 = 26mmHg e urina Icom presença de cetona. Com relação ao distúrbio acidobásico apresentado pelapaciente e à conduta inicial, respectivamente, assinale a alternativa correta:
• a) acidose metabólica com ânion-gap alto com compensação respiratóriaadequada. Inicialmente, hidratação vigorosa e reposição de insulina
• b) acidose metabólica hiperclorêmica com compensação respiratória adequada.Administração imediata de álcali pelo grande déficit de bicarbonato e reposiçãode insulina
• c) acidose mista com compensação respiratória adequada. Inicialmente,hidratação vigorosa e reposição imediata de álcali pelo grande déficit debicarbonato
• d) alcalose metabólica com ânion-gap alto com compensação respiratóriaadequada. Inicialmente, hidratação vigorosa e reposição de insulina
• e) acidose respiratória com compensação metabólica adequada. Inicialmente,hidratação vigorosa, reposição de insulina e de álcali pelo grande déficit debicarbonato
• 2012 - FHEMIG• 113. Um paciente de 24 anos, conhecidamente diabético, é levado
ao pronto-socorro devido a mal-estar associado a poliúria há 2dias. Encontra-se desidratado, com glicemia capilar de 540mg/dL,PA = 120x80mmHg, FC = 112bpm e FR = 24irpm, com incursõesprofundas. Entre as condutas terapêuticas relacionadas a seguir,assinale a alternativa que apresenta a 1ª medida a ser tomada:
• a) insulina regular em bolus IV de 0,1U/kg seguida de infusãointravenosa a 0,1U/kg/h
• b) hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15mL/kg/h• c) hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15mL/kg/h
associado a cloreto de potássio intravenoso a 20mmol/h• d) hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15mL/kg/h
associado a bicarbonato de sódio 8,4%
• IDENTIFICAÇÃO : LLC, 18 anos , estudante , solteiro , nat/proc SP
• QUEIXA E DURAÇÃO : Rebaixamento do nível de consciência há 4horas
• HPMA : Paciente chega a sala de emergência em rebaixamentodo nível de consciência ainda : sonolento mais responsivo,refere dor abdominal difusa. Os sintomas apareceram háalguns dias, após “gripe muito forte”, com canseira,desconforto abdominal, náuseas, mal-estar geral e diureseabundante e muita sede. Hoje foi encontrado gemente em suacama. Refere ser diabético e utilizar diariamente insulina há 4anos.
• EXAME FÍSICO• PA= 83/56mmHg, FC= 130 bpm, FR=42 rpm, SatO2= 96%
• Ap Resp : estertores crepitantes em base direita.• Ab : defesa abdominal , RHA diminuidos
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CENÁRIO: SALA DE EMERGÊNCIA RESPOSTA ESPERADA DA EQUIPE
EVENTO DISPARO 1 :Diabético tipo I rebaixamento do nível de
consciência
Estertores crepitantes em base pulmonar direita
PA= 83/56mmHg, FC= 130 bpm, FR=30 rpm, SatO2= 96%
Glicemia = 410 mg/dL,cetonemia =6,5 mmol/L
Cetonúria/cetonemia= positiva
Sódio = 130mEq/L (135-145) Potássio= 5,6mEq/L(3,5-5,0) Ureia=
63mg/dL ,Creat= 1,2mg/dL, albumina 3,5
pH= 7,18
pO2= 96
pCO2= 30
BE= 12
Bic=- 13
SatO2= 96%
Lactato 4,5 mmol/l
Diurese 1 hora 65 ml /
Após 1 hora PA = 80 x50 mmHg
1. Lava as mãos, usa proteção pessoal.2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente.3. Avalia ABC4. Avalia sinais vitais5. Solicita (MOV)6. Anamnese7. Diagnóstico : Sepse , pneumonia, cetoacidose diabética8. Hidratação 30 ml/kg na primeira hora9. Prioriza a normalização hemodinâmica10. Inicia noradrenalina (SF0,9% 236 ml/Nora 4mg/4ml, 4
ampolas);1ml/h fica 1 micr/min dose 0,01-0,33 micr/kg/min11. Solicita gli capilar h/h e cetonemia , k e Bic 2/2h nas primeiras
6 horas12. Inicia insulina (SF0,9% 50ml, 50UI de insulina humana;
Humalin S)13. Rx tórax, culturas14. Inicia ATB15. Chama endocrinologista para acompanhar16. Monitoriza diurese (cateter urinário)17. Gli,fosf,ureia,creat,k,Na,hemograma,ECG,urina
I,cetonúria,cetonemia, cloro18. Insulina regular 0,1UI/Kg/h19. Solicta lactato
Após 2 horas de atendimento
Evento disparo 2 :Melhora do RNC , vigil, colaborativo, PA 105 x
68 mmHg , FC 110 , FR, 20 , t 37,0 C, Glicemia 300 mg/dl,
cetonemia = 5,0 mmol/L
Na = 135 mEq/L , K= 3,8
Gasometria = ph = 7,28; Bic = 18 ; BE 8 ; SatO2 =95% , PCO2 = 35
1. Reavaliação clínica do paciente2. Reconhece reação adequada ao tratamento3. Permanece reposição volêmica4. Observar diurese5. Inicia potássio 20-30 meq/L6. Solicita o nível de cetonemia beira leito
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