reabilitação de lcp

FISIOTERAPIA NA RECONSTRUÇÃO DO LCPMarcelo Mota Rodrigues - FT

FISIOTERAPIA NA RECONSTRUÇÃO DO LCPMarcelo Mota Rodrigues - FT

E FISIOTERAPIA

SANTA CASA - SAO PAULO - SPE FISIOTERAPIA

SANTA CASA - SAO PAULO - SP

LCP - REVISÃO

• O LCP SITUA-SE NA ORIGEM DO ESPAÇO INTERCONDILIAR DO FÊMUR E DA TIBIA , POR TRÁS DO LCA • É CONSIDERADO O LIGAMENTO MAIS FORTE DO JOELHO

• FIBRAS DIVIDAS EM DOIS FEIXES: ÃNTERO LATERAL (MAIOR) – FLEXÃO PÓSTERO LATERAL (MENOR) – EXTENSÃO

• DUAS BANDAS ACESSÓRIAS - LIG. MENISCO FEMORAIS – ANTERIOR DE HUMPHREY POSTERIOR DE WRISBERG

(Harner et al)

Ligamento cruzado posterior

LCP - REVISÃO

• LCP - LIMITA 95% DA TANSLAÇÃO POSTERIOR DO JOELHO

• A ROTAÇÃO EXTERNA ESTÁ INSERIDA NA TRANSLAÇÃO ÃNTERO POSTERIOR ( A SECÇÃO ISOLADA DO LCP NÃO DEMONSTROU ROT. EXTERNA COMPARADO COM O JOELHO NORMAL.QUANDO COMBINADA COM RESECÇÃO DAS ESTRUTURAS PÓSTERO LATERIAS HOUVE UM AUMENTO SIGNIFICATIVO NA ROTAÇÃO, HIPEREXTENSÃO, VARISMO) (Grood et al/J Bone Surg)

CONCLUSÃO : O LCP É RESTRITOR PRIMÁRIO PARA A TRANSLAÇÃO POSTERIOR, E RESTRITOR SECUNDÁRIO A ROT. EXTERNA, ROTAÇÃO VARA, HIPEREXTENSÃO.

Complexo Arqueado:Lig. ArqueadoMúsc. e tendão do poplíteoLig. PopliteofibularLig. FabelofibularCapsula posteriorTendão do gastrocnêmio

MECANISMO DE LESÃO

QUATRO MECÂNISMOS:

• Golpe direto na tuberosidade da tíbia, com o joelho em flexão.

• Queda sobre o joelho flexionado com o pé em flexão plantar, violência na tuberosidade da tíbia.

• Hiperextensão do joelho com ou sem trauma anterior na tíbia.

• Movimentos extremos de rotação externa e ou interna (luxações completas do joelho)

(Cain TE, Scwab GH/Am j Sport Med)

INTRODUÇÃO

O tratamento do LCP não tem recebido a devida atenção na literatura, e tem sido

erroneamente denominada como a “inversão do LCA”,uma situação

desconcertante e um desafio clínico.

(Hugston et al International Congress of The Word Confederation of physical Therapists)

DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória

Individualizar a reabilitação e metas funcionais

Conhecer as possíveis complicações

Usar progressão funcional

Orientar os cuidados

DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória

Individualizar a reabilitação e metas funcionais

Conhecer as possíveis complicações

Usar progressão funcional

Orientar os cuidados

DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória

Individualizar a reabilitação e metas funcionais

Conhecer as possíveis complicações

Usar progressão funcional

Orientar os cuidados

DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória

Individualizar a reabilitação e metas funcionais

Conhecer as possíveis complicações

Usar progressão funcional

Orientar os cuidados

DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória

Individualizar a reabilitação e metas funcionais

Conhecer as possíveis complicações

Usar progressão funcional

Orientar os cuidados

DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória

Individualizar a reabilitação e metas funcionais

Conhecer as possíveis complicações

Usar progressão funcional

Orientar os cuidados

TRATAMENTO CONSERVADOR

FISIOTERAPIA – GRUPO DO JOELHO FISIOTERAPIA – GRUPO DO JOELHO SANTA CASASANTA CASA

Primeira Fase (Proteção): 1 a 4 semanas

ADM com proteção Proteger a ADM 0-60˚ Descarga de peso parcial Adequar a contração do quadrícepsFortalecimento Precoce para controlar o padrão de marchaLimitar a CCF (cisalhamento posterior) Controlar a inflamação e edema

Dia 1 a 7 • Descarga de peso com duas muletas conforme tolerância do paciente,retirar assim que sinais e sintomas permitirem• EENF• Crioterapia/Analgesia• Elevação da perna retificada nos quadrantes• Extensão do joelho (60 a 0˚)• Isometria Multiangular (60/40/20˚)

Semanas 2 a 4 • ADM 0-60˚• Descarga de peso evoluindo para total na 3 semana• Exercício anterior com progressão de pesos• Bicicleta (4 semana)

IDEALUSADO

TRATAMENTO CONSERVADOR

Segunda Fase(Fase de Proteção Moderada) Semanas de 5 – 8

Permitir ADM completa e indolorAumento gradual da força Q/ITAumento do controle neuromuscular

• ADM na tolerância do paciente• Retirada de órtese de proteção• Bicicleta (livre)• Continuação dos exc. da primeira fase (progressão do peso)• Extensão do joelho (90-30º)• Subir degraus• Contração dos isquiotibiais (leve 0-45º)• CCF – sem extensão total Terceira Fase (Fase de Proteção mínima) Semana de 9 – 12

Avaliação funcional baseada no nível de atividade

• Início do programa de Corrida• Todos exercícios de fort. anteriores (progressão da carga x repetições)• Pliometria• Especificidade• Retorno gradual da atividade esportiva• Sem dor / edema – Exame clínico satisfatório

TRATAMENTO CONSERVADOR

Neuromuscular and Biomechanical Adaptations of Patients With Isolated Deficiency...Fontboté et al. Am J Sports Med.2005; 33: 982-989

• 40 pacientes com deficiência do LCP – classe ll (6 a 10 mm)

• Foram comparados lado acometido e não acometido e grupo controle

• Método: Os joelhos foram analisados por RX, Instabilidade instrumental, ENM, Isocinético,Teste de controle neuromotor de Pitsburgh.

Conclusão: A comparação entre pacientes com insuficiência do LCP classe ll e o grupo Controle demonstraram diferenças biomecânicas e neuromúsculares mínimas, apesar de mostrar instabilidade clinica significativa.

PROTOCOLO

CARGA 1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8

Carga Parcial (ÓRTESE)

Carga Total (ÓRTESE)

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Passiva 0 9

0

110

130

Ativa livre 45

Atrocinética

FORTALECIMENTO

Isométricos

SEMANAS MESES

EENM

Isotônicos ext. (CCA) (CCF)

TREINAMENTO SENSORIOMOTOR

Cama Elástica (AP/LL)

Instáveis

Saltos

Pliometria/Direção

FLEXIBILIDADE

Alongamentos

(CCF – isométrico Estática)

ESPORTES 10

12

Protocolo de Reconstrução do Ligamento Cruzado PosteriorProtocolo de Reconstrução do Ligamento Cruzado PosteriorFisioterapia – Grupo do JoelhoFisioterapia – Grupo do Joelho

Santa Casa São PauloSanta Casa São Paulo

BRACE – 8 semanas inclusive noturno

MOBILIZAÇÃO PATELAR – PO inicial

ELETROTERMOTERAPIA – PO inicial / Protocolo

EENM – Q e IQTs – joelho em extensão 1ª semana

CARGA - Parcial 1ª semana Total a partir da 5ª semana

ADM - Passiva (evoluindo conforme tolerância/estabilizar a tíbia) Ativa (Extensão 60 - 0º / Flexão 8ª semana – progressivo/brace articulado)

ALONGAMENTOS – IQTs/TS – 1ª semana

FORTALECIMENTO – Isométrico Q 1ª semana / com brace articulado IQTs

Isotônico CCA – 2ªsemana Q 60-0°/ IQTs 8ª semana CCF - 3ª semana (O-30°)

PROPRIOCEPÇÃO – Apoio bipodal com brace - 2ªsemana – estável Corrida sem mudança de direção – 4 mês

ESPORTES - A partir do 6 mês

PO - IMEDIATO

Bom posicionamento

Exercício MetabólicosIsometria QOrientações

Crioterapia

MARCHA E ÓRTESE

MARCHA Muletas Axilares 3 pontos parcial Canadense 50% Total 8 semanas

ÓRTESE 24 horas(SpacerJ. et al; phis.)LCP: 8 semanas 4 semanas em extensão Destravada 0 á 60 – 0-90

HIDROTERAPIA

Os exercícios aquáticos tem como objetivo a manutenção e a melhorada flexibilidade,força,coordenaçãocondicionamento, podem ser usados em todas as fases do tratamento. (Prins J,Cutner D.Aquatic therapy,Clin.Sport Medice)

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

ARTROCINÉTICOS

OSTEOCINÉTICOS

MicromovimentosAssessórios

Anatômica

Fisiológica

Deve ser inicialmente passivo, sem contraçõesdos IT, prevenindo um translação anatômica posterior da tíbia.

OBJETIVOS:Evoluir conforme tolerância do paciente

GRAUS PO0-90 1A4SEM.0-110 1A6SEM0-130 8 SEM

(Cincinnati Sportimedicine and Ort. Center)

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

ARTROCINÉTICOS

OSTEOCINÉTICOS

MicromovimentosAssessórios

Anatômica

Fisiológica

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Amplitude de Movimento:

ARTROCINÉTICOS

OSTEOCINÉTICOS

MicromovimentosAssessórios

Anatômica

Fisiológica

“MAITLAND”

A dor retropatelar no pós-operatóriodo LCP pode ser causada por forças de cisalhamento na art. Patelofemoral.(Jenny McConnel,Phty)

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

ARTROCINÉTICOS

OSTEOCINÉTICOS

MicromovimentosAssessórios

Anatômica

Fisiológica

CINTO DE MULLIGAN

CRIOCINÉTICA

ATIVOS LIVRES

ALONGAMENTOS

FNP Inibição AutogênicaInibição Recíproca

Alongamento em cadeia

Devemos buscar a flexibilidadeestática e dinâmica,prevenindofuturas lesões.

(Johns e Wright)

Liberação Miofascial (Relax. Máx. dos tec. Tensos)

FORTALECIMENTO MUSCULAR

EENM (Q)

ISOMETRIA (1/1h-10x10)

CCF ESTÁTICA ISOMÉTRICA + EENM (Q)

Fortalecimento e Reeducação Muscular:

Isometria CCF + MP

Q ext.+resist.elástica+FNP

Q ext+resist.grav.+equil.dinâmico

CCF + REIST. ELÁSTICA

CCF X CCA

Os trabalhos em cadeias para LCP são escassos!Os trabalhos em cadeias para LCP são escassos!

MECANOTERAPIA

CCA X CCF

Flexão/Extensão

Leg Press

Agachar

CCA X CCF

Atividade EletromiográficaSquad, 2X maior contração dos IT/leg press,cad. ext.Extensão resistida CCA, maior no final da ext.Leg press CCF no final da flexão. atividade Q

(Wilk et al.,1996)(Escamilla et al.,1998)

Atividade EletromiográficaCadeia cinética Fechada (lunge)Maior ativação do Q todo arco comparado com ITQuanto maior a flexão mais equalizada as atividades.

(Sturat et al.,1999)(Hefzy et al.,2002)

Tensão Articular FemoropatelarCadeira extensora CCA/Leg press CCF(0º,30º,60,90º)30ºa 0ºmenor estresse FP CCF90º a 60ºmenor estresse FP CCA

(Steinkamp et al.,1993)

American Journal of Sports MedicineDOI: 10.1177/0363546503262198Am. J. Sports Med. 2004; 32; 1144 originally published online May 18, 2004;Keith L. Markolf, Geoffery O’Neill, Steven R. Jackson and David R. McAllisterCruciate LigamentsEffects of Applied Quadriceps and Hamstrings Muscle Loads on Forces in the Anterior and Posteriorhttp://ajs.sagepub.com/cgi/content/abstract/32/5/1144

CCA X CCF

Knee biomechanics of the dynamic squat exercise.

APPLIED SCIENCES

Medicine & Science in Sports & Exercise. 33(1):127-141, January 2001.ESCAMILLA, RAFAEL F.

Analise biomecânica do joelho durante o exercício de agachar dinâmico

• 40 joelhos sadios• Método : ENM e Trígonomêtria

Conclusão : Exercícios realizados e CCF entre o ângulo de 0 - 50° são apropriados para areabilitação do joelho, pois as forças resultantes são mínimas, analisadas conforme a escalafuncional utilizada neste estudo.

ISOCINÉTICOS

O exercício isocinético é obtido por meio de uma contração muscular realizada em uma velocidade angular constante, em que a resistência aplicadaao músculo é proporcional á força gerada por ele. (Hislop HJ,PerrineJJ.The isokiinect concept of exercise)

Aparelhos atuais variam de 0 á 600º/s.

.

Pode se obter dados quantitativos e qualitativos, da recuperação e do treino de força,potência e

resistência muscular.

REEDUACAÇÃO SENSORIOMOTORA

Treinamento para aumentar a resposta motora involuntária através da simulação de sinais aferentes e dos mecanismos centrais responsáveis pelo controle articular dinâmico.

(PANERR J.B,. ET AL)(NICK W.M.,ET AL)

A instabilidade funcional é devida a uma incoordenação motoradevendo a reeducação proprioceptiva ativar os receptores articulares por meio de coordenação dos reflexos proprioceptivose reorganização muscular, de maneira a restabelecer a estabilidadee o equilíbrio do segmento afetado.

(WIKE E FREEMAN)

(SKINNER.,ET AL.)

OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.

•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.

•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.

•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.

•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.

OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.

•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.

•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.

•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.

•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.

OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.

•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.

•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.

•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.

•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.

OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.

•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.

•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.

•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.

•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.

OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.

•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.

•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.

•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.

•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.

REEDUCAÇÃO SENSORIOMOTORA

Progressão gradual em níveis de dificuldade e o nível de recuperaçãoque o indivíduo se encontra.

A propriocepção comprometida e negligenciadanos programas de reabilitação pode causar importante risco de recidiva de lesões, comprometendo a integridade de músculo, ligamentos e cartilagem.

(Skinner et al, Clin. Orth Rel Res.)

ESPECIFICIDADE

PLIOMETRIA

Os exercícios pliométricos são aqueles queunem força e velocidade, usando uma contração muscular explosiva. São utilizadospara o treino muscular reativo e facilitaçãodo alongamento e encurtamentos muscularescomum em alguns esportes.

(Speer KP,Warrem RF)

Sua função é melhorar a velocidade,potência e habilidade de movimentodo atleta.

(Kisner C, Colby LA.)

CONDICIONAMENTO

RESULTADOS

ESCALA DE LYSHOLM

PACIENTE SEXO IDADE MANCAR APOIO TRAVAMENTO INSTABILIDADE DOR INCHAÇO ESCADAS AGACHAMENTO TOTAL

ARM M 32 5 5 15 25 25 10 06 4 95

FBS M 28 5 5 15 25 20 10 10 5 95

DTO M 35 3 5 15 20 20 06 06 4 79

AAS M 27 5 5 15 20 25 10 10 4 85

FGS M 30 3 5 10 10 20 06 06 4 64

LSMA M 41 5 5 15 20 15 10 10 5 85

JCJS M 38 5 5 15 20 25 10 10 4 94

MJC M 35 5 5 15 25 25 06 06 4 87

MRF F 22 5 5 15 25 25 06 10 4 95

PONTUAÇÃO TOTALExcelente: 95-100Bom:84-94Regular:65-83Ruim:<64(Traduzido e Validado por Peccin MS,Cohen MC, Ciconelli RM)

RESULTADOS

ESCALA DE LYSHOLM

PACIENTE SEXO IDADE MANCAR APOIO TRAVAMENTO INSTABILIDADE DOR INCHAÇO ESCADAS AGACHAMENTO TOTAL

JJC M 28 5 5 15 25 25 10 06 4 88

CCR M 28 5 5 15 15 15 10 10 5 63

DLO M 35 3 5 15 20 20 06 06 4 79

AES M 27 5 5 15 20 25 10 10 4 85

FIS F 30 3 5 10 10 20 06 06 4 64

LQSS M 41 5 5 15 20 15 10 10 5 85

JCJS M 38 5 5 15 20 25 10 10 4 84

MJL M 35 5 5 15 25 25 06 06 4 80

JLC F 22 5 5 15 15 12 05 10 2 60

PONTUAÇÃO TOTALExcelente: 95-100Bom:84-94Regular:65-83Ruim:<64(Traduzido e Validado por Peccin MS,Cohen MC, Ciconelli RM)