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Quilotórax

X CURSO NACIONAL DE

ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA02 a 04 DE ABRIL DE 2009

SÃO PAULO

Evaldo MarchiPleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí

São Paulo

INTRODUÇÃO

• Quilotórax acúmulo de linfa no espaço pleural

• Incidência: Causa pouco freqüente de DP 0,25% a 0,5% em cirurgia torácica

• Quilo aspecto leitoso (LP rico em gorduras)

• Mecanismo: obstrução de drenagem do quilo laceração do ducto torácico

ANATOMIA

Origem cisterna do quilo (L2 – L3)

Drena linfáticos: intestino, fígado, pulmão, parede abdominal, MMII, pelve

Tórax Hiato aórtico entre a veia ázigos e aorta retro-esôfago cruza para a esquerda em T4

Entra no pescoço anteriormente veias jugular interna e subclávia esq

Vias colaterais sistema complexo

Quilo estéril (ácidos graxos e lecitina)

Proteínas: ½ plasma (absorvida por linfáticos)

Predomina linfócitos drenagem quilotórax depleta imunidade

Após 14 dias de drenagem torácica desnutrição e maior tendência à sepse

COMPOSIÇÃO DO QUILO

Ann Thorac Surg 1997; 63(2):327

• Congênito

• Traumático

• Procedimentos diagnósticos

• Neoplasias

• Infecções

• Miscelânia

ETIOLOGIA

• Atresia do ducto torácico• Fístula congênita ducto torácico – pleura• Trauma no parto• Linfangiectasia• Linfangiomatose

ETIOLOGIA

Congênito

• Rara - homens > muheres (2:1)• Mortalidade: 15 - 30%• Má-formaçao linfática (cromossômicas, vasculares)

TraumaCervical

– Excisão de linfonodos– Dissecção radical do pescoço

Torácico– Ligadura de canal arterial persistente (PCA) – Correção de coarctação de aorta– Esofagectomia– Ressecção de aneurisma de aorta torácica– Ressecção de tumor mediastinal– Pneumectomia esquerda– Cirurgias de artéria subclávia esquerda– Simpatectomia

Abdominal– Simpatectomia– Dissecção radical de linfonodos

Procedimentos Diagnósticos– Arteriografia lombar– Cateterização de veia subclávia– Cateterização de câmaras cardíacas esq

Neoplasias (50% das causas em adultos)

– Benignas– Malignas: Linfoproliferativas (+ prevalente)

PulmonarGástricaEsofago

ETIOLOGIA

Infecções– Linfadenite tuberculosa– Mediastinite inespecífica– Linfangite ascendente– Filariose

Miscelânia– Trombose venosa profunda subclávia - jugulares– Sd. da Unha Amarela– Linfangioleiomiomatose (LAM)– Sarcoidose – Amiloidose– Sd. de Noonam – Sd. de Gohram– Pancreatite – Cirrose hepática– Espontânea

ETIOLOGIA

Lesões Iatrogênicas

Procedimentos cirúrgicosEstreito superior esq. tórax

Procedimentos diagnósticosArteriografia trans-lombar

Cateterização venosa central (v. jugular ou subclávia esq.)

ETIOLOGIA

Derrame Pleural. Roca, 2004

• Apresentação insidiosa

• Raro: Taquipnéia, taquicardia e hipotensão

• Trauma: latência 2 – 10 dias

• Toracocentese: líquido leitoso inodoro

• Triglicérides > 110 mg/dL quilotórax

• Menos utilizados: quilomicrons

• Não traumáticos: procurar neoplasia (linfoma)

• Imagem: achados inespecíficos TC Tórax auxilia

DIAGNÓSTICO

Outros Exames

• Ultrassonografia e RNM: achados pouco específicos

Linfangiografia

• Local de lesão e más-formações linfáticas • Permite embolização• Disponibilidade limitada em nosso meio.

DIAGNÓSTICO

Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435

DIAGNÓSTICO

Linfangiografia

Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435

Linfangiografia

Embolização – Ducto Torácico

56 anos, masculino

Linfoma não Hodgkin

QT e RT há 13 anos

Sem sinais de recidiva

Quilotórax recidivante

Linfangiografia

Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:536

Pseudoquilotórax

• Diferencial com Quilotórax

• Ocorre em pleuras espessadas - calcificadas

• Aspecto leitoso: complexos de lecitina-globulina (não linfa)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Aparência quilosa

• Tuberculose ( 50%) e Artrite reumatóide

• Colesterol LP elevado ( > 200 mg/dL)• Cristais de Colesterol (Sudam III negativo)

Clínico Conservador

• Em 25 - 50% fechamento espontâneo da fístula

• Jejum + nutrição parenteral

• Dieta com triglicérides de cadeia média (via portal)

• Drenagem pleural: expansão pulmonar

• Somatostatina - Octreotídeo

TRATAMENTO

Somatostatina

• Bloqueio de secreções gástrica, biliar, pancreática e intestinal

secreções digestivas fluxo do ducto torácico

• Efeitos adversos: dor abdominal, diarréia, náuseas, hiperglicemia, colelitíase

• Dose : 1 - 4 µg/kg/min I.V.

5 - 40 µg/kg/dia S.C. 8 x 8 h

TRATAMENTO

Octreotídeo

• Análogo da somatostatina linfa – liga ao receptor de somatostatina resistência arteriolar esplâncnica fluxo sanguíneo gastrointestinal secreção bíleo-pancreática• 100 μg I.V. 8 x 8 h

TRATAMENTO

Pleurodese

• Talco, tetraciclina ou nitrato de prata

• Associada ao tratamento clínico

Radio - Quimioterapia

• Linfomas mediastinais e carcinomas• Irradiação cadeia linfática mediastinal (2.000 rads)

TRATAMENTO

• Após 2 a 3 semanas se falha no tratamento clínico

• Perda de linfa maior: 1.500 mL/dia em adultos

100 mL/dia em crianças

• Depleção nutricional iminente

• Encarceramento pulmonar cirurgia

CIRURGIA

TRATAMENTO

Derrame Pleural. Ed. Roca, 2004

• Ligadura direta ou em massa do ducto torácico

• Sutura da fístula do ducto torácico

• Pleurectomia e pleurodese

• Anastomose do ducto torácico à veia ázigos

• Uso de adesivos biológicos (cola de fibrina)

• Shunt pleuro-peritoneal

CIRURGIA

Extravazamento não identificado

Tratamento conservadorpor mais 1 semana

Resolução

> 200 mL/24h < 200 mL/24h

Persistência do extravazamento

Tratamento conservador: Drenagem torácica por até 2 semanas

Quilotórax pós-operatório

CTVA

Persistência doextravazamento

Resolução

Clipagem

Extravazamentoidentificado

Cola biológicaPleurodese

Resolução Cirurgia abertaPersistência do extravazamento

Derrame PleuralEd. Roca, 2004

REFERÊNCIASNair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardio-thor Surg 32 (2007) 362-69.Light RW. Pleural Diseases. Williams & Wilkins. 2005.Pêgo-Fernandes PM, Neto DMM, Jatene FB. Quilotórax. In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004. p.385-93.Merrigan BA, Winter DC, Sullivan GCO. Chylothorax. Br J Surg 1997; 84:15–20Doerr CH, Miller D, Ryu JH. Chylothorax. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22:617–626

Goldfarb JP. Chylous effusions secondary to pancreatitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1984; 79:133–135Kollef MH. Recalcitrant chylothorax and chylous ascites associated with hypothyroidism. Mil Med 1993; 158:63–64Van Renterghem D, Hamers J, De Schryver A, et al. Chylothorax after mantle field irradiation for Hodgkin’s disease. Respiration 1985; 48:188–189Fairfax AJ, McNabb WR, Spiro SG. Chylothorax: a review of 18 cases. Thorax 1986; 41:880–885Heidecker JT, Huggins JT, Doelken P, et al. Is it a transudate or an exudate? Keough KMW, Acharya DA et al. A chylous mesenteric cyst and a study of its contents. Dig Dis Sci 1979; 24:797–800Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J 1997; 10:1157–1162Sassoon C, Light R. Chylothorax and pseudochylothorax. Clin Chest Med 1985; 6:163–71

REFERÊNCIAS

Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, et al. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005; 80:867–870Shirai T, Amano J, Takabe K. Thoracoscopic diagnosis and treatment of chylothorax after pneumonectomy. Ann Thorac Surg. 1991; 52(2):306-7.Strausser JL, Flye MW. Management of nontraumatic chylothorax. Ann Thorac Surg. 1981; 31(6):520-6. Romero S, Martin C, Hernandez L, Verdu J, Trigo C, Perez-Mateo M, et al. Chylothorax in cirrhosis of the liver: analysis of its frequency and clinical characteristics. Chest. 1998; 114(1):154-9. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, Grosdidier G, Martinod E, Elkaim D, et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997; 63(2):327-33. Kelly RF, Shumway SJ. Conservative management of postoperative chylothorax using somatostatin. Ann Thorac Surg. 2000; 69(6):1944-5. Vassallo BC, Cavadas D, Beveraggi E, Sivori E. Treatment of postoperative chylothorax through laparoscopic thoracic duct ligation. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21(3):556-7. Chamberlain M, Ratnatunga C. Late presentation of tension chylothorax following blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 18(3):357-9.