princípios do tratamento das infecções de origem odontogênica§ões... · 2019-08-27 · 2ª...
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Princípios do Tratamento das Infecções Odontogênicas
Vitor Pereira Rodrigues
Mestre e Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - FOUSP
Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Hospital das Clínicas – FMUSP
Cirurgião Bucomaxilofacial – Poá – SUS
Clínica privada – Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia – www.burimrodrigues.com.br
• DIAGNÓSTICO
• IMAGINOLOGIA
• MICROBIOLOGIADISCUSSÃO CLÍNICA E OBJETIVA:
LIMITES DO TRATAMENTO EM AMBIENTE AMBULATORIAL E COMO FAZÊ-LO ?
QUANDO E COMO INDICAR O CASO PARA ATENDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR ?
• Análise retrospectiva de 8 anos;• 18.981 atendimentos -> 814 infecções odontogênicas (4%);• 14 pacientes (1,7%) = Tratamento cirúrgico intensivo;• 01 óbito (0,1%)
Infecções odontogênicas (28,6%)
Outros motivos(71,4%)
• 458 atendimentos
Serviço de CTBMF – HCFMUSP -> março 2012 – fevereiro 2013Pronto Socorro (Hospital terciário)
(Silva FP, Atendimento das infeçções odontogênicas em um centro de atenção terciária em Sõo Paulo: Estudo epidemiológico de 1 ano, 2013)
DETERMINAR
SEVERIDADE
AVALIAR DEFESAS DO HOSPEDEIRO
DECIDIR AMBIENTE DE TRATAMENTO
TRATAR CIRURGICAMENTE
SUPORTE
SISTÊMICO
ESCOLHER E PRESCREVER
TERAPIA ANTIBIÓTICA
ADMINISTRAR ANTIBIÓTICOS
CORRETAMENTE
AVALIAR PACIENTE COM FREQUÊNCIA
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
1ª Etapa – Determinar a severidade da Infecção
• a. Localização Anatômica;
• b. Taxa de progressão;
• c. Comprometimento das vias aéreas;
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
• Localização anatômica -> Fatores determinantes da localização inicial:
1ª Etapa – Determinar a severidade da Infecção
Espessura das corticais e posição do ápice dentário
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
• Localização anatômica -> Fatores determinantes da localização inicial:
1ª Etapa – Determinar a severidade da Infecção
Inserções musculares
Espaço Vestibular Espaço Bucal
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
➢Sublingual (pré-molares e molares inferiores)
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008)
abscesso sublingual
músculo milo-hióideo
➢Pterigomandibular (3º molar inf.)*
➢ Submassetérico;
➢ Faríngeo laterial;
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008)
➢Infra-temporal e Temporal profundo:
Molares superiores
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008; Freitas, 2008)
➢ Temporal superficial:
Molares superiores e inferiores
1• risco baixo: vestibular, infraorbital, bucal;
2• risco moderado: submandibular, submentoniano, sublingual,
pterigomandibular, submassetérico, infratemporal, temporal superficial;
3• alto risco: faríngeo lateral, retrofaríngeo, pré-traqueal;
4• extremo risco: mediastino; infecção craniana;
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008; Freitas, 2008)
➢Disseminação ascendente:
• A região maxilofacial tem uma relação anatômica deproximidade com o SNC;
• Infecção na maxila ou periorbital pode alcançar a base do crânioe estender-se ao cérebro através dos forames e fissura orbitáriasuperior;
• Espaços infratemporal, temporal e pterigomandibular podem,por comunicaçăo entre os espaços, alcançar a base do crânio edaí a intimidade do SNC;
Abscesso cerebral
(Cortezzi, 1995)
➢Disseminação ascendente: Trombose de seio cavernoso
• O seio cavernoso é um dos seios venosos da dura-máter;
• A função do seio cavernoso é receber as veias do cérebro e daórbita e drená-las para as veias jugulares internas;
• A infecçăo pode alcançar o seio cavernoso através dadisseminaçăo da infecção nos dentes maxilares, lábio superior,nariz, seios da face e órbita.
• A via mais frequente é a disseminação através do sistema decomunicação das veias faciais (facilitado pela ausência deválvulas) com o seio cavernoso ou através de um tromboinfectado;
• Septicemia avançada, meningite e óbito.
(Cortezzi, 1995)
➢Disseminação Descendente:
• Ocorre entre os planos e fáscias musculares (espaços fáscias);
• Angina de Ludwig;
• Mediastinite ;
• Fasceíte necrosante cérvico-facial;
(Cortezzi, 1995)
ANGINA DE LUDWIGEspaços submandibular bilateral +
sublingual + submentoniano
DisfagiaDispnéiaSialorréia
*elevação da língua*
“posição de cheirar”
• Fasceíte necrosante cérvico-facial:
• Disseminação rápida;
• Platisma-> pescoço -> parede torácica anterior;
• Necrose: músculo, subcutâneo e pele;
• Fatores predisponentes: alcoolismo e diabetes;
• Mortalidade aumentada: atraso na indicaçãocirúrgica e mediastinite;
• Grandes defeitos teciduais.
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008)
• Obstrução da via aérea -> causa mais comum de óbito nos casos de infecção odontogênica;
• Identificar obstrução existente ou iminente nos primeiros minutos da avaliação do paciente:
- esforços inspiratórios,- sons respiratórios anormais (estridentes/grosseiros),- trismo: 20mm ou menos;- “posição de cheirar”
➢ GARANTIR VIA AÉREA SEGURA:❖ INTUBAÇÃO SE POSSÍVEL;
• Obstrução completa -> emergência cirúrgica -> cricotiroidotomia ou traqueostomia.
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
2ª etapa – Avaliação das defesas do hospedeiro
Mecanismos de Defesa do Hospedeiro
• DEFESAS LOCAIS
• Barreira anatômica intacta
• Bactérias indígenas
• DEFESAS HUMORAIS
• Imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD)
• Sistema Complemento
• DEFESAS CELULARES
• Fagócitos (Granulócitos e Monócitos)
• Linfócitos
2ª etapa – Avaliação das defesas do hospedeiro
Fatores associados com comprometimento do Sistema Imune:
• Diabetes
• Terapia com corticóides
• Transplante de órgãos
• Neoplasias malígnas
• Quimioterapia
• Doença renal crônica
• Desnutrição
• Alcoolismo
• Estágio terminal da AIDS
(Flynn, 2008)
2ª etapa – Avaliação das defesas do hospedeiro
• A febre pode aumentar a perda de fluídos e as necessidades calóricas;
• Uma febre prolongada pode causar desidratação, o que pode deprimir
o sistema cardiovascular, e esgotar as reservas de glicogênio, tornando o
metabolismo um estado catabólico;
• Extremos de idade não toleram bem febres altas;
Infecção leve/moderada pode ser uma ameaça significativa a paciente imuno-comprometido;
Paciente com doença de base controlada -> estresse fisiológico causado pela infecção pode romper o controle pré-estabelecido.
Leucocitose na entrada -> indicador do tempo de internação;*Importante na detecção da severidade da infecção, assim como estimativa da estadia.
(Flynn, 2008)
3ª etapa - Decidir sobre o Ambiente de Tratamento
Indicações para admissão hospitalar:
• Temperatura > 38º C;
• Desidratação;
• Tratamento para vias aéreas ou estruturas vitais;
• Comprometimentos dos espaços com escore 2 ou mais
• Necessidade de anestesia geral (espaços pronfundos – colaboração do paciente);
• Necessidade de controle sistêmico de doenças de base.
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
Abordagem ambulatorial ou internação?
• Williams AC. Ludwig’s angina. Surg Gynecol Obstet 1940;70:140.
• 31 casos = 54% de óbitos
• Williams AC, Guralnick WC. The diagnosis and treatment of Ludwig’s angina: a report of
twenty cases. N Engl J Med 1943;228:443.
• Estudo prospectivo de 20 casos = 10% de óbitos
Princípio de estabelecimento inicial de via aérea segura;
Drenagem cirúrgica agressiva e precoce dos espaços fasciais
envolvidos;
3ANOS
• Hought RT, Fitzgerald BE, Latta JE, Zallen, RD. Ludwig’s angina: report of two cases and
review of the literature from 1945 to January 1979. J Oral Surg 1980;38:849–55.
• 4% de óbitos
Uso de antibióticos e avanços nos cuidados médicos de suporte!
Quando indicar o centro cirúrgico:
• Para estabelecer uma via aérea segura;
• Severidade moderada ou severa dos
espaços anatômicos;
• Múltiplos espaços fasciais envolvidos;
• Rápida progressão da infecção;
• Necessidade de anestesia geral;
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
Incisão e drenagem precoce impede a disseminação da infecção para espaços anatômicos
mais profundos e críticos, mesmo ainda no estágio de celulite.
• Anestesia local infiltrativa;• Lateralmente ao abscesso;
• Incisão em tecido sadio e áreas esteticamente aceitáveis
• Dissecção romba (preservar estruturas nobres) – pinça hemostática NUNCA deve ser fechadadentro da ferida cirúrgica.
• Sem exposição direta do espaço anatômico;
• Dissecar o caminho para a drenagem desde a superfície até a loja com pus.
• Irrigação abundante da ferida cirúrgica com SF 0,9%;
• Instalação de dreno:
• Penrose ou rígido;• Devem ser consistentes e não se romperem no interior do tecido;• Picotados – maior retenção e drenam pelas perfurações;• Suturados às margens da ferida;• Mantidos enquanto houver drenagem ativa (48h->72horas);
• Tratamento padrão, como remoção do dente causal, incisãointra-oral e drenagem e antibióticoterapia empírica sãoefetivas na maioria das vezes.
• Cultura e testes de Sensibilidade bacteriana em infecções oraismenores NÃO são justificáveis.
É importante em casos com acometimento de espaços anatômicos moderados ou severose/ou quando há significante comprometimento clínico ou do sistema imunológico.
Infecões submetidas a múltiplos cursos de terapia com antibióticos previos ou infecções crônicasresistentes à terapia padrão.
Portanto: Cultura e antibiograma devem ser realizados em infecções atípicas, ou com
comprometimento clínico ou do sistema imune do paciente e em todos os casos em que há
necessidade de hospitalização.(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
5º Passo – Dar Suporte Sistêmico
• Hidratação, nutrição e controle da febre em todos os pacientes;
(Um paciente de 70Kg com febre de 38º C tem uma necessidade diária de fluídos de
aproximadamente de 3,100 mL).
• Antipiréticos ;
• A febre também aumenta a demanda metabólica em 5 a 8% para cada grau de temperatura, por
dia. Para tanto, é necessário uma suplementação da ingestão em pacientes com infecção;
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
6º Passo – Escolher e Prescrever a Terapia Antibiótica
• À princípio de maneira empírica,
• Baseado na microbiota da cavidade oral e de acordo com o estágio da infecção:
• Inoculação -> aeróbios,
• Celulite -> mistos,
• Abscesso -> anaeróbios,
*Atentar para orientações da Comissão de Controle e Infecção Hospitalar;
➢Após teste de cultura e sensibilidade -> antibióticos específicos para microorganismosencontrados.
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
7º Passo – Administrar os Antibióticos Corretamente
• Respeitar intervalos entre doses
•nível tecidual dos antibióticos
• Via de administração
•efetividade: E.V. > V.O.
• Custo
(Flynn, 2008)
7º Passo – Administrar os Antibióticos Corretamente
(Flynn, 2008)
Critérios para a troca antibiótica:
• Alergia, reação tóxica ou intolerância;
• Cultura e/ou teste de antibiograma indicando resistência;
• Falha na melhora clínica, apesar da:
• Remoção do fator causal;
• Adequada drenagem (exames de imagem indicados - TC);
•48-72 horas de mesma terapia antibiótica;
8º Passo – Avaliar o paciente com frequência
Infecções Ambulatoriais
•2º dia pós-drenagem
Melhora dos Sinais e Sintomas + drenagem inativa
• remoção do dreno
• eliminar focos infecciosos
Sem melhora + drenagem ativa
• irrigação SF0,9% + manutenção do dreno
•reavaliar necessidade de Cultura e Antibiograma
48 horas após drenagem e antibioticoterapia
8º Passo – Avaliar o paciente com frequência
Pacientes Internados
•Foram submetidos à drenagens de espaços profundos:
•2º ou 3º dia de PO espera-se redução do edema, melhora do quadro geral com possiblidade de extubação;
•Se não há melhora investigar possíveis falhas no tratamento;
✓ Procedimento cirúrgico inadequado
✓ Defesas do hospedeiro deprimidas
✓Corpo estranho
✓Dosagem ATB insuficiente
✓Medicamento não atinge o local
✓ Diagnóstico bacteriano errado
✓ Manutenção do foco(Flynn, 2008)
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