política de incorporação de procedimentos e de qualidade da assistência na saúde suplementar...

Política de Incorporação de Procedimentos e de Qualidade da Assistência na Saúde Suplementar

Alfredo ScaffAlfredo Scaff

Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

Secretaria Executiva da ANS

Características gerais do setor suplementar Características gerais do setor suplementar da saúdeda saúde

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Marco Regulatório do Setor PrivadoMarco Regulatório do Setor Privado

• Lei 9.656 de 03/06/1998 - Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

• Lei 9.961 de 28/01/2000 - Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

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Suplemento saúde da PNAD 2003Suplemento saúde da PNAD 2003Primeiros resultadosPrimeiros resultados

Cobertura por plano de saúde segundo classes de rendimento. Brasil, 1998 e 2003

24,5

2,6 4,89,4

18,6

34,7

54,0

76,2

24,6

2,96,7

14,1

24,9

43,8

65,8

83,8

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Total Até 1 saláriomínimo

Mais de 1 a 2saláriosmínimos

Mais de 2 a 3saláriosmínimos

Mais de 3 a 5saláriosmínimos

Mais de 5 a 10saláriosmínimos

Mais de 10 a20 saláriosmínimos

Mais de 20saláriosmínimos

1 998

2 003

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Características gerais do setor suplementar da Características gerais do setor suplementar da saúdesaúde

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Características gerais do setor suplementar da Características gerais do setor suplementar da saúdesaúde

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Curva ABC da distribuição de beneficiários de Curva ABC da distribuição de beneficiários de planos de saúde entre as operadoras – (Brasil – planos de saúde entre as operadoras – (Brasil –

março/2009março/2009)

Qualificação da assistência à saúdeQualificação da assistência à saúde

Atenção à Saúde como dimensão Atenção à Saúde como dimensão prioritáriaprioritária

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Ações Ações implementadimplementad

asas

Programa de Qualificação – avaliação e intervenção para melhoria da qualidade das operadoras e da

ANS

Implementação das diretrizes da política de gestão de tecnologias no país

Articulação MS e ANS em políticas de Atenção

Regulação indutora de qualificação da rede prestadora (Monitoramento de rede,

contratualização)

Troca de Informações em Saúde (TISS)

Estímulo ao Parto Natural;

Estímulo à implementação de Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e

Doenças;

Pesquisas para apoio à regulação da atenção;

Realização das Oficinas de Atenção à Saúde nos Encontros ANS abordando os temas Mudança do

Modelo Assistencial, Programas de Promoção ePrevenção, SIP e Qualificação.

Incorporação de Tecnologias na Saúde Incorporação de Tecnologias na Saúde SuplementarSuplementar

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O que é tecnologia em saúde?O que é tecnologia em saúde?

Conceito amplo de Tecnologia em Saúde

Medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos, sistemas organizacionais, educacionais, de informação e de suporte e os programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população” (BRASIL, 2009)

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Avaliação de Tecnologias em SaúdeAvaliação de Tecnologias em Saúde

A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é um processo por meio do qual são avaliados os impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde, levando-se em consideração aspectos como eficácia, efetividade, segurança, custo-efetividade, entre outros (GOODMAN, 1998, HUNINK e GLASZIOU, 2001).

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O objetivo principal da ATS

Auxiliar os gestores em saúde na tomada de decisão quanto à incorporação de tecnologias em saúde.

(PANERAI e MOHR, 1989, HUNINK e GLASZIOU, 2001, CCOHTA, 2006).

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Gestão de Tecnologias em SaúdeGestão de Tecnologias em Saúde

Processo que envolve avaliação, incorporação e monitoramento das tecnologias.

Tem por finalidade promover o acesso a tecnologias seguras, eficazes e custo-efetivas, evitando sub-uso, sobre-uso e complicações evitáveis.

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INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIASINCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS

A incorporação de novas tecnologias em saúde pode ser instrumento de defesa da vida ao conferir integralidade e garantir acesso a novas alternativas tecnológicas que melhorem as oportunidades de viver.

A incorporação deve ocorrer por meio da ação regulatória do Estado com o objetivo de evitar iniqüidades, com limitação e restrição de acesso à saúde.

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INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NO INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NO BRASILBRASIL

Historicamente - Processo inadequado de avaliação

sem considerar o contexto local, os recursos

disponíveis e os custos operacionais

Iniqüidade na distribuição das tecnologias

Relação estreita entre fornecedores de tecnologias

e profissionais de saúde

Conflitos de interesse

MESMA SITUAÇÃO NO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR

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INICIATIVAS DA ANSINICIATIVAS DA ANS

Criação da Gerência de Avaliação de Tecnologias em Saúde – GEATS/DIDES

GGTAP/DIPRO – Cobertura/Rol de Procedimentos - Incorporação e monitoramento da utilização das tecnologias

Revisão dos ROL de Procedimentos da ANS de novos procedimentos apenas com comprovada eficácia e com critérios pré-definidos.

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POLÍTICA DE GESTÃO DE TECNOLOGIAS NA SAÚDE POLÍTICA DE GESTÃO DE TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR

Objetivo Geral

Maximizar o benefício da saúde a ser obtido com os recursos existentes para assegurar o acesso da população as tecnologias disponíveis para os sistemas de saúde, em condições de segurança, efetividade e equidade.

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Ciclo de vida das tecnologias em saúde (adaptado de BANTA e LUCE, 1993)

Até este momento

(anterior ao registro pela

ANVISA), a nova tecnologia não impacta a SS

Pressão (prestadores, opinião pública, beneficiários) para

que a tecnologia seja incorporada à cobertura obrigatória (rol) da SS.

Incorpora? sim ou não

Exclui? sim ou nãoRetirada da cobertura

obrigatória (rol) da SS quando há substituição por tecnologias mais eficazes,

eficientes, seguras ou custo-efetivas. Países em

desenvolvimento: tendência a “acumular” e

não excluir.

Avaliação/gestão de tecnologias pela ANSAvaliação/gestão de tecnologias pela ANS

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Procedimento omitido pela RN 167

Procedimentos não listados, porém já cobertos

Novas tecnologias

Procedimentos não realizados/obsoletos

Excluir do Rol

Proc. de alto custo, ou com normatização específica ou com risco de ser utilizado de forma indiscriminada?

Incluir no Rol

Incluir no Rol com diretriz de utilização

SIMSIM

NÃONÃO

SSIIMM

NÃONÃO Não incluir no Rol

Suficientes evidências de segurança/ eficácia/efetividade e rede com boa distribuição?

Fluxo para inclusão/exclusão de tecnologias no rolFluxo para inclusão/exclusão de tecnologias no rol

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AÇÕES INDUTORASAÇÕES INDUTORAS

Promoção e prevenção

Diretrizes clínicasDiretrizes clínicas

AÇÕES AÇÕES NORMATIVASNORMATIVAS

Rol de procedimentos

Diretrizes de utilização

Ações da GGTAP/DIPROAções da GGTAP/DIPRO

Convênio ANS/AMB/CFM para a elaboração de Convênio ANS/AMB/CFM para a elaboração de Diretrizes Clínicas para a Saúde SuplementarDiretrizes Clínicas para a Saúde Suplementar

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Buscando maior qualidade no processo e nos resultados da assistência prestada; Investindo em educação continuada; Induzindo a participação dos profissionais na elaboração dos programas; Incentivando a elaboração de protocolos clínicos; Induzindo a adoção de critérios para remuneração baseados em desempenho; Avaliando a efetividade e da eficiência dos serviços de saúde

Como Qualificar a Atenção à Saúde

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crescente custo da assistência médica;

maioria das diretrizes clínicas utilizadas no Brasil definida a partir dos consensos de idéias e opiniões

dos especialistas acerca de questões ou tecnologias assistenciais;

necessidade de elaboração de diretrizes

baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis na atualidade, de forma crítica e

desprovida de conflitos de interesse, que contemplem temas relacionados aos principais

problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país.

Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?

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O que são Diretrizes Clínicas

Diretrizes Clínicas são posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados, em circunstâncias clínicas específicas (IOM, 1990).

Podem contemplar indicações e contra-indicações, benefícios esperados e riscos do uso de tecnologias em saúde para grupos de pacientes definidos.

Hoje é consenso que a implementação de diretrizes, definidas a partir da evidência científica disponível acerca da eficácia e efetividade de intervenções, produz melhores resultados na população assistida (BODENHEIMER ET AL, 2002; GRIMSHAW & RUSSELL, 1993).

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Convênio ANS/AMB/CFM - Diretrizes Convênio ANS/AMB/CFM - Diretrizes Clínicas para o setor suplementar de Clínicas para o setor suplementar de

saúdesaúdeOBJETIVO GERAL: qualificar a atenção prestada

aos beneficiários de planos de saúde no Brasil.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Elaborar diretrizes e protocolos clínicos baseados

em evidências de qualidade, dentro de um modelo que sirva de auxílio na tomada de decisão clínica e no cuidado aos pacientes, e tratando de temas a serem selecionados pela ANS, dentro dos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país.

Capacitar os profissionais de saúde, visando à disseminação e à adequada utilização das diretrizes e protocolos clínicos.

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Utilização das Diretrizes Clínicas no Setor Utilização das Diretrizes Clínicas no Setor Suplementar Suplementar

Promoção e

prevenção

Rol de procedimentos

Acreditação

Apoio à tomada de decisão clínica

Mecanismos de regulação

DIRETRIZES CLÍNICAS

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alfredo.scaff@ans.gov.br

Secretaria Executiva da ANSDiretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

OBRIGADO!