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Entidades de ClasseEntidades de ClasseEntidades de Classe Entidades de ClasseEntidades de ClasseEntidades de Classe
Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (com Coparticipação) Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação)Plano de Saúde Coletivo por Adesão Plano de Saúde Coletivo por Adesão
Rio de Janeiro Rio de Janeiro
Dental AdesãoDental AdesãoDental Adesão
Associados às Entidades de Classe
Declaração Marital com reconhecimento de firma do titular,
ou cópia de Certidão de Nascimento do filho em comum
Companheiro(a)Companheiro(a)Companheiro(a)
Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento
CônjugeCônjugeCônjuge
DependentesCópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento
Filhos solteiros (natural ou adotivo)Filhos solteiros (natural ou adotivo)até 40 anosaté 40 anosFilhos solteiros (natural ou adotivo)até 40 anos
por beneficiário
24R$
DENTAL 200 / ANS - 466507124
Quem pode AderirQuem pode AderirQuem pode AderirCoparticipaçãoCoparticipaçãoCoparticipação
dia 1 a 15dia 1 a 15dia 1 a 15
dia 16 a 31dia 16 a 31dia 16 a 31
dia dia dia 01 01 01 do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente
dia dia dia 15 15 15 do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente
Data de AdesãoData de AdesãoData de Adesão VigênciaVigênciaVigência VencimentoVencimentoVencimento
todo dia 10 de cada mêstodo dia 10 de cada mêstodo dia 10 de cada mês
todo dia 25 de cada mêstodo dia 25 de cada mêstodo dia 25 de cada mês
,95
Titular
Dental AdesãoDental AdesãoDental Adesão
por beneficiário
24R$
DENTAL 200 / ANS - 466507124
dia 1 a 15dia 1 a 15dia 1 a 15
dia 16 a 31dia 16 a 31dia 16 a 31
dia dia dia 01 01 01 do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente
dia dia dia 15 15 15 do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente
Data de AdesãoData de AdesãoData de Adesão VigênciaVigênciaVigência VencimentoVencimentoVencimento
todo dia 10 de cada mêstodo dia 10 de cada mêstodo dia 10 de cada mês
todo dia 25 de cada mêstodo dia 25 de cada mêstodo dia 25 de cada mês
,95
Reajuste em Julho de 2015Reajuste em Julho de 2015Reajuste em Julho de 2015
300
ACOMODAÇÃO
REGISTRO ANS
QCQCQC
469148132469148132469148132
QPQPQP
469147134469147134469147134
QCQCQC
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QPQPQP
464164117464164117464164117
500
QPQPQP
464165115464165115464165115
600
QPQPQP
464170111464170111464170111
0 a 18 anos0 a 18 anos
19 a 23 anos19 a 23 anos
24 a 28 anos24 a 28 anos
29 a 33 anos29 a 33 anos
34 a 38 anos34 a 38 anos
39 a 43 anos39 a 43 anos
44 a 48 anos44 a 48 anos
49 a 53 anos49 a 53 anos
54 a 58 anos54 a 58 anos
59 anos ou mais59 anos ou mais
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais
REFERÊNCIA
466034110
R$ 341,43
R$ 443,86
R$ 488,24
R$ 532,18
R$ 585,40
R$ 643,94
R$ 836,48
R$ 961,96
R$ 1.202,45
R$ 2.044,17
QCQCQC
400
Com
cop
artic
ipaç
ãoCo
m c
opar
ticip
ação
Com
cop
artic
ipaç
ão
R$ 134,44
R$ 174,77
R$ 192,25
R$ 209,55
R$ 230,50
R$ 253,55
R$ 329,37
R$ 378,77
R$ 473,47
R$ 804,90
Reajuste em Julho de 2015Reajuste em Julho de 2015Reajuste em Julho de 2015
Faixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa Etária 300
ACOMODAÇÃO
REGISTRO ANS
QCQCQC
468761132468761132468761132
QPQPQP
468760134468760134468760134
QCQCQC
468767131 468767131 468767131
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468762131468762131468762131
500
QPQPQP
468766133468766133468766133
600
QPQPQP
468765135468765135468765135
0 a 18 anos0 a 18 anos
19 a 23 anos19 a 23 anos
24 a 28 anos24 a 28 anos
29 a 33 anos29 a 33 anos
34 a 38 anos34 a 38 anos
39 a 43 anos39 a 43 anos
44 a 48 anos44 a 48 anos
49 a 53 anos49 a 53 anos
54 a 58 anos54 a 58 anos
59 anos ou mais59 anos ou mais
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais
REFERÊNCIA
466034110
R$ 341,43
R$ 443,86
R$ 488,24
R$ 532,18
R$ 585,40
R$ 643,94
R$ 836,48
R$ 961,96
R$ 1.202,45
R$ 2.044,17
400
Linha Medial Linha Blue Plus
QCQCQC
Sem
cop
artic
ipaç
ãoSe
m c
opar
ticip
ação
Sem
cop
artic
ipaç
ão
R$ 145,64
R$ 189,33
R$ 208,27
R$ 227,01
R$ 249,71
R$ 274,68
R$ 356,81
R$ 410,34
R$ 512,92
R$ 871,97
R$ 156,84
R$ 203,90
R$ 224,29
R$ 244,47
R$ 268,92
R$ 295,81
R$ 384,26
R$ 441,90
R$ 552,37
R$ 939,04
R$ 168,05
R$ 218,47
R$ 240,32
R$ 261,94
R$ 288,14
R$ 316,95
R$ 411,72
R$ 473,48
R$ 591,86
R$ 1.006,15
R$ 179,26
R$ 233,03
R$ 256,34
R$ 279,41
R$ 307,35
R$ 338,08
R$ 439,17
R$ 505,04
R$ 631,31
R$ 1.073,22
R$ 224,07
R$ 291,29
R$ 320,42
R$ 349,25
R$ 384,18
R$ 422,59
R$ 548,95
R$ 631,29
R$ 789,12
R$ 1.341,51
R$ 158,16
R$ 205,61
R$ 226,17
R$ 246,53
R$ 271,18
R$ 298,30
R$ 387,49
R$ 445,61
R$ 557,02
R$ 946,94
R$ 171,34
R$ 222,75
R$ 245,02
R$ 267,07
R$ 293,78
R$ 323,15
R$ 419,78
R$ 482,75
R$ 603,44
R$ 1.025,84
R$ 184,52
R$ 239,88
R$ 263,87
R$ 287,61
R$ 316,37
R$ 348,01
R$ 452,07
R$ 519,88
R$ 649,85
R$ 1.104,75
R$ 197,71
R$ 257,02
R$ 282,73
R$ 308,17
R$ 338,99
R$ 372,88
R$ 484,38
R$ 557,04
R$ 696,30
R$ 1.183,71
R$ 210,89
R$ 274,16
R$ 301,57
R$ 328,71
R$ 361,58
R$ 397,74
R$ 516,67
R$ 594,17
R$ 742,72
R$ 1.262,62
R$ 263,61
R$ 342,69
R$ 376,96
R$ 410,88
R$ 451,97
R$ 497,17
R$ 645,82
R$ 742,70
R$ 928,38
R$ 1.578,24
Grupos de BenefícioGrupos de BenefícioGrupos de Benefício Procedimentos Liberados em GrupoProcedimentos Liberados em GrupoProcedimentos Liberados em Grupo
Consulta Eletiva e Clínicas
Consulta Hospitalar - PS
Exames Básicos
Exames Especiais
Procedimentos Básicos
Procedimentos Especiais
Internação
R$ 20,00
R$ 40,00
R$ 5,00
R$ 40,00
R$ 5,00
R$ 40,00
R$ 100,00
Psicoterapia
Fonoaudiologia
Fisioterapia
R$ 10,00
R$ 5,00
R$ 4,00
300/400/500/600300/400/500/600300/400/500/600ProdutosProdutosProdutos 300/400/500/600300/400/500/600300/400/500/600ProdutosProdutosProdutos
Associados às Entidades de Classe
Declaração Marital com reconhecimento de firma do titular,
ou cópia de Certidão de Nascimento do filho em comum
Companheiro(a)Companheiro(a)Companheiro(a)
Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento
CônjugeCônjugeCônjuge
Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento
Filhos solteiros (natural ou adotivo)Filhos solteiros (natural ou adotivo)até 40 anosaté 40 anosFilhos solteiros (natural ou adotivo)até 40 anos
Quem pode AderirQuem pode AderirQuem pode AderirReembolsosReembolsosReembolsos
Dependentes
TitularConsultas MédicasConsultas MédicasConsultas Médicas
Blue Plus 300
Blue Plus 400
Blue Plus 500
Blue Plus 600
R$ 60,00
R$ 60,00
R$ 60,00
R$ 90,00
Demais CategoriasBTabela Demais CategoriasBTabela
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