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Paulo Roberto Goldenfum

Ação dos Corticóides e Broncodilatadores na

Prevenção e Tratamento das Exacerbações do DPOC

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Paulo Roberto Goldenfum

Prevalência total da DPOC: 15,8%, acima de 40 anos.

8 milhões de pacientes com DPOC no Brasil.

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As exacerbações interrompem o estado basal da

doença, produzindo uma piora aguda do quadro e

modificando o prognóstico a longo prazo

(qualidade de vida).

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PROVOCA LIMITAÇÃO FUNCIONAL, COM RESOLUÇÃO LENTA, E MUITAS VEZES, NÃO HÁ REVERSÃO COMPLETA.

AS EXACERBAÇÕES FUNCIONAM COMO FATOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE DA MORTALIDADE

BODE:Índice de avaliação prognóstica da DPOC, sensível as intervenções terapêuticas

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(B) Índice de massa corporal (O) Obstrução (D) Dispnéia (E) Teste da caminhada dos 6 min.

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As exacerbações são uma importante causa de

mortalidade e morbidade no DPOC.

As exacerbações freqüentes provocam aumento

da dispnéia e menor capacidade de exercício.

Existe relação entre a piora da função pulmonar

e a freqüência das exacerbações.

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VEF1 reduzido no pré-tratamento.

Necessidade de aumento da dose de broncodilatadores ou corticóides.

Exacerbações prévias

Uso regular de antibióticos

Comorbidades: insuficiência cardíaca, doença coronariana, insuficiência renal e doença hepática.

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Causas infecciosas: 50 a 70% (bactérias,vírus,organismos atípicos)

Agentes ambientais: 10% (variação sazonal e geográfica)

Etiologia desconhecida: 30%

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Organismos isolados nas secreções respiratórias de pacientes DPOC exacerbados: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarralis, Haemophilus parainfluenza, Pseudomonas aeruginosa, stenotrophomonas.

Pacientes colonizados sofrem mais exacerbações e têm um maior grau de inflamação e deteriorização da função pulmonar.

Evidências sugerem a existência de defeito nos macrófagos e na fagocitose em pacientes portadores de DPOC.

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A inflamação é um importante achado patológico em DPOC.

Nas exacerbações ocorrem aumento significativo da inflamação.

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Viroses das vias aéreas superiores podem precipitar as exacerbações na DPOC.

50% das exacerbações estão associadas com infecções virais do trato respiratório superior e estas aumentam a severidade e o tempo de convalescência.

Rinovirus, vírus sincial respiratório, influenza.

60% das exacerbações em DPOC estão associadas a sintomas de resfriado comum.

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25% dos casos de exacerbações do DPOC ocorrem por co-infecção.

A exacerbação é mais severa.

70% das exacerbações ocorrem com aumento da frequência de H.Influenza.

Quando há co-infecção com rinovirus, ocorre uma grande queda no VEF1.

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Inflamação na DPOCInflamação na DPOC

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Aumento das internações hospitalares por DOPC proporcional ao aumento da poluição no ar.

As partículas induzem ao estresse oxidativo, levando a ativação da cascata inflamatória.

Pode ocorrer interação entre viroses e poluição no desencadeamento da exacerbação.

Baixas temperaturas podem estar associadas a exacerbação da DPOC com queda da função pulmonar.

Embolia pulmonar pode representar 25% dos casos não infecciosos.

Insuficiência cardíaca.

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Exacerbações freqüentes alteram o “status” da saúde.

Exacerbações agudas provocam efeito deletério no músculo cardíaco.

Aumentam a morbimortalidade.

Aumento da dispnéia e diminuição da capacidade de exercício.

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Broncodilatação efetiva reduz a limitação

ao fluxo , ao aprisionamento aéreo e a

hiperinsuflação pulmonar.

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Importante papel na prevenção e tratamento da exacerbação aguda da DPOC.

1ª modalidade de tratamento na exacerbação, proporcionando alívio dos sintomas, melhora do “status” fisiológico e prevenção ou reversão da falência respiratória.

B-agonistas e anticolinérgicos podem prevenir exacerbações.

Broncodilatadores de longa ação são mais efetivos que os de curta ação na prevenção das exacerbações, reduzindo a hiper-insuflação dinâmica e promovendo o “esvaziamento pulmonar”.

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São menos efetivos, pois possuem efeito de broncodilatação inferior.

Não possuem efeito antinflamatório que ocorre nos broncodilatadores de longa ação.

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Salmeterol e Formoterol são mais efetivos que os broncodilatadores de curta ação e teofilina.

Aumentam o VEF1, reduzem os sintomas e o uso de broncodilatadores de resgate.

Aumentam a capacidade de exercício e o “status” de saúde.

Reduzem a frequência das exacerbações.

Doses elevadas podem provocar taquiarritmias em idosos.

Formoterol- medicamento de resgate em DPOC

Os broncodilatadores parecem apresentar um efeito anti-inflamatório.

Aumentam o “clearance”

mucociliar.

Reduzem a aderência do Haemophilus Influenza e da Pseudomonas na parede da via aérea.

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Anticolinérgico de longa ação (24h ou +)Boca seca (15% pacientes).Aumento do VEF1, diminuição da dispnéia, aumento da tolerância ao exercício e aumento do “status” de saúde.Redução do VR, aumento da capacidade inspiratória.Reduz a hiperinsuflação.Reduz a exacerbação e as hospitalizações (mecanismo desconhecido).

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3ª linha de tratamento para DPOC.

Uso associado com beta-2 agonistas e tiotrópio em pacientes graves.Administração sistêmica apresenta efeitos nas pequenas vias aéreas não atingidas pela rota inalatória, diminuíndo a hiperinsuflação e a dispnéia.Sem valor no tratamento da exacerbação aguda. Efeito anti-inflamatório em baixa dose associado com corticosteróide.

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.

Os corticóides sistêmicos reduzem a inflamação sistêmica e a inflamação das vias aéreas.

Prednisona 30mg/ 2x semanas, reduz os eosinófilos no escarro.

Prednisona reduz em 60% os níveis de proteína-C reativa e em altas dose pode atingir 80%.

Alguns trabalhos sugerem a redução do tempo de internação hospitalar, aumento de 60ml/dia do VEF1 e aceleração da recuperação e dos sintomas.

Melhora da dispnéia e da oxigenação na vigência de uma exacerbação aguda.

60 a 80% dos pacientes melhoram após 15 dias de tratamento.

Os pacientes mais graves necessitam de mais tempo de tratamento.

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Os corticóides sistêmicos previnem as hospitalizações e as visitas ao pronto-socorro.

Prednisona 40mg/dia por 10 dias reduz a recaída.

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Corticóides sistêmicos melhoram o “status de saúde”

nas exacerbações , melhoram a dispnéia, aceleram

a recuperação da função pulmonar, diminuem a

taxa de hospitalização e previnem a recaída (muito

comum na DPOC moderada a grave).

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Não houve evidência de redução da doença

Redução das exacerbações em 12 a 25% (moderado a grave)

Fluticasona/Salmeterol e Budesonida/Formoterol- Combinação.

A combinação reduz a freqüência das exacerbações em comparação com o uso em separado de corticóide e B-2 agonistas de longa ação.

Resultados preliminares dos “trials” indicam 17,5% de redução na mortalidade após 3 anos de tratamento com fluticasona/salmeterol comparado com placebo, porém sem significância(p=0,52).

Pacientes tratados com fluticasona isolada não apresentaram redução na mortalidade.

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Não há evidências para o uso dos broncodilatadores de curta ação na prevenção das exacerbações.

Estudo TRISTAN :Salmeterol-redução de 20% nas exacerbações. Formoterol-redução das exacebações leves.

Tiotrópio-redução de 20 a 25% das exacerbações-Estudo Mistral .

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Pacientes DPOC estágio MODERADO:

VEF1/CVF<0,7 e VEF1<80%

Devem receber um broncodilatador de longa duração-Tiotrópio ou combinação de Beta2 + Anticolinérgico.

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GOLD-2006/ Objetivos do Tratamento

Alívio dos sintomas Prevenção da progressão

da doença Melhoria da tolerância ao

exercício Prevenção e tratamento

das complicações Prevenção e tratamento

das exacerbações Redução da mortalidade

GOLD 2006/ Manejo da DPOC Estável-Evidência A

Educação para cessação do tabagismo Vacina anti-influenza: reduz infecções graves Medicamentos não reduzem a queda do VEF1 BD- manejo dos sintomas Corticóide inalatório: VEF1<50% e >2 crises/ano Reab. pulmonar: melhora sintomas,tolerância ao

exercício,QV,internações,ansiedade/depressão O2 15h/dia: aumenta sobrevida de pac.graves

Bibliografia

COPD: current therapeutic interventions and future approaches P.J.Barnes and R.A. Stocley Eur Respir J 2005: 1084-1106

Tiotropium as essential maintenance therapy in COPD M.Decramer Eur Respir Rev 2006; 15: 99, 51-57

Update in Chronic Obstrutive Pulmonary Disease 2006 Klaus Rabe and Leonardo Fabri Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 1222-1232, 2007

Exacerbations of chronic obstrutive pulmonary disease B.R. Celli and P.J. Barnes Eur Respir J 2007; 29: 1224-1238

Gold-2006