pancreatite aguda: tratamento cirúrgico - cbcsp & ledesma, 1974 / kelly, ... • cirurgia...

Pancreatite Aguda:Pancreatite Aguda:

Tratamento CirTratamento Cirúúrgicorgico

Prof. Dr. Adhemar M. Pacheco Jr

Grupo de Vias Biliares e Pâncreas

Departamento de Cirurgia

FCM Santa Casa SP cir.pancreas@santacasasp.org.br

Incidência da Pancreatite Aguda no Brasil - 2006

Brasil: 27.077 � 15,9 casos/100.000 habitantes / ano

São Paulo: 1.999 � 19,2 casos/100.000 habitantes / ano

DATA SUS - IBGE

[EUA � 50 a 80 casos/100.000 habitantes / ano]

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA conceito

fator precipitante litíase biliar e álcool - 90%

processo inflamatório agudo

alteração estrutural e funcional do pâncreas

remoção da causa restituição “integral” da glândula

[local / sistêmico]

ativação e retenção de zimogênio / citoquinas

[alterações precoces] [tardias]

amplificação & APOPTOSE

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA etiopatogenia

Opie - 1901 pancreatite aguda biliar - PAB

π impactação de cálculo na ampola

π refluxo de bile para o ducto pancreático

π ativação enzimática & lesão acinar

Acosta & Ledesma, 1974 / Kelly, 1976 ⇒ “migração”cálculos nas fezes em 90% dos portadores de PAB

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA etiopatogeniaPANCREATITE AGUDA etiopatogenia

secreção gástrica de ácidosecretina duodenalsecreção exócrina do pâncreas [H2O e HCO3-]hipertonia do esfincter de Oddi

“rolha” protêica intra-ductalobstrução + extravazamento enzimático

associação com hiperlipemia

ÁLCOOL

aumento da CCK intestinal

célula acinar:potencializa ação da CCK

* ativação do zimogênio

* [acetaldeído - 1o. produto estável da oxidação do etanol]

fatores genéticos predispõem ação do álcool

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA patofisiologia

EXTRAVASAMENTO ativação da TRIPSINA

• GLANDULAR ENZIMAS PANCREÁTICOS

• PERI-PANCREÁTICO SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS

• CAVIDADE PERITONEAL SUBSTÂNCIAS TÓXICAS

• CIRCULAÇÃO MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

CITOQUINAS [IL-1 / TNF / PAF]

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA terapêutica anti-citoquina

0 12 24 36 48 60 72 84 96 horas

CITOQUINAS

DMOS

QUADRO CLÍNICO

AÇÃOTERAPÊUTICA

bloqueadores & antagonistasanticorpos monoclonais

LESÃO

ADEQUADA

RECUPERAÇÃO

INADEQUADA

MORTE

HORRORAUTOTÓXICO

EXACERBADA

DMOS

RESPOSTA ORGÂNICA

INFLAMATÓRIA - SRIS

Baue - Arch Surg, 1992

?

Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA formas clínicas

DIVERSIDADE

aspectos clínicos aspectos patológicos

oligosintomática - 85% edema intersticialevolução auto-limitada

comprometio. peri-glandular

doença sistêmica grave - 15% hemorragia / necrosesequestração de líquidos

distúrbios metabólicos comprometio. outros órgãoshipotensão + sepse

DMOS & MORTE

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA diagnóstico

QUADRO CLÍNICO e EXAME FÍSICO

EXAMES LABORATORIAIS [avaliação geral / Ht & Hb]

• AMILASEMIA

• LIPASEMIA [etiologia alcoólica]

• CALCEMIA e GLICEMIA

• MARCADORES SOROLÓGICOS [prot. C reativa & procalcitonina]

• punção abdominal

EXAMES DE IMAGEM• Rx SIMPLES de ABDOME e TÓRAX

• ULTRASONOGRAFIA / ECOENDOSCOPIA [litíase biliar]

• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA + CONTRASTE EV

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA tomografia computadorizada

FATOR PREDITIVO DE PROGNÓSTICO

A - pâncreas normal 0B - edemal focal / difuso 1C - extensão peri-pancreática 2D - coleção única 3 infecção: 30 - 50%E - acima de 2 coleções / “ar” 4 mortalidade: >15%

necrose < 30% 2 escore mortalidade30 - 50% 4 4 - 6 6%> 50% 6 7 - 10 17%

Ranson et al - Ann Surg, 1985Balthazar et al - Radiology, 1990

Pancreatite Aguda TAC/TH + contraste EV

GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP

PAE

NPE

NPI

Pancreatite Aguda Coleções

GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP

retroperitoneal intra-peritoneal

Pancreatite Aguda

GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP

necrose peri-pancreática abscesso

Pancreatite Aguda Pseudocisto

GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP

PANCREATITE AGUDA

COMPLICAÇÕES DA DOENÇA

LOCAIS

FÍSTULASOBSTRUÇÃONECROSEHEMORRAGIACOLEÇÃOABSCESSO

SISTÊMICAS

CARDIO-VASCULARIRpAIRAHDAINS. HEPÁTICACHOQUE & DMOS

Simpósio de Atlanta: Bradley EL - Arch Surg, 1993

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA tratamento

DIVERSIDADE DIFICULDADE

· ETIOPATOGÊNICA· PATOFISIOLÓGICA· QUADRO CLÍNICO· TEMPO DE EVOLUÇÃO

CONTROVÉRSIAS NO

TRATAMENTO

· CONCEITUAÇÃO DAS FORMAS· DIAGNÓSTICO· AVALIAÇÃO DA

EXTENSÃO / GRAVIDADE

Frey e cols. - Surg Gynecol Obstet, 1988 Lumsden, Bradley - Surg Gynecol Obstet, 1990

PANCREATITE AGUDA EDEMATOSA

TRATAMENTO NA FASE INICIAL

· JEJUM

· HIDRATAÇÃO

· REPOSIÇÃO METABÓLICA

. SNG [?] (hiperemese)

. CIRURGIA - dúvida diagnóstica

. antibioticoterapia - “não”

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL

• COLECISTITE AGUDA

• COLEDOCOLITÍASE

• UGD PERFURADA

• OBSTRUÇÃO INTESTINAL

• ABDOME AGUDO VASCULAR

• HEPATITE AGUDA

• CETOACIDOSE DIABÉTICARünzi et al – Z Gastroenterol, 2000

Pancreatite Aguda Biliartratamento operatório imediato ou postergado

GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP

PRECOCE• TRATAMENTO CIRÚRGICO ⇒ POSTERGADO

TARDIO - recidiva PAB:10 a 50%

• ASSOCIAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS E CIRÚRGICOS

* Papilotomia Pré-Operatória + Colecistectomia* Colecistectomia + Papilotomia Pós-Operatória

• CIRURGIA CONVENCIONAL vs. CIRURGIA LAPAROSCÓPICA

Pancreatite Aguda Biliartratamento operatório imediato ou postergado

GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP

CIRURGIA PRECOCE

autor doentes [n] coledocolitíase [n] [%]

ACOSTA et al, 1978 46 38 63

ACOSTA et al, 1980 78 57 73

STONE et al, 1981 36 27 75

TOTAL 160 122 76,2

Pancreatite Aguda Biliartratamento operatório imediato ou postergado

GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP

ACOSTA e col., 1978

STONE e col., 1981

MERCER e col., 1984

FREI e col., 1985

46

36 *

34

14 **

33 (72%)

21 (75%)

12 (36%)

2 (14%)

15%

9%

-

71%

2%

1%

0

7%

[n] COLEDOCOLITÍASE MORB. MORT.AUTOR

COLECISTITE AGUDA * em 31% / ** em 64%

Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP

Pancreatite Aguda Biliar estudo retrospectivo

PANCREATITE AGUDA DE ORIGEM BILIAR TRATADA CIRURGICAMENTE

KOWES; ASSEF; PACHECO Jr.; RASSLAN; FAVA GED, 6: 17-22,1987

[n] = 38 DOENTES OPERADOS PRECOCEMENTE

PAB leve e grave

29 fem : 9 masc

50% entre 5a. - 6a. déc.

OPERAÇÃO - 48h

MORBIDADE = 15,7%

MORTALIDADE = 13,1%

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

Pancreatite Biliar tratamento cirúrgico

� CASUÍSTICA & MÉTODO� ANÁLISE RETROSPECTIVA

n = 107 - 80 fem : 27 masc

média de idade = 46,6 anos

jan, 1988 a mai, 1999

� INCLUSÃOPANCREATITE AGUDA BILIAR LEVE - [RANSON ≤ 3]

diagnóstico clínico, laboratorial, ultrassonográfico

tratamento clínico e cirurgia postergada

� GRUPO 1 - COLECISTECTOMIA LAPAROTÔMICA

� GRUPO 2 - COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

Pancreatite Biliar tratamento cirúrgico

LLAAPPAARROOTTÔÔMMIICCAA LLAAPPAARROOSSCCÓÓPPIICCAA

CPRE 7 18

CÁLCULO com = 5* / sem = 2 com = 5 / sem = 13

PAPILOTOMIA 4 [3 ok] / DPA# = 1 5 [4 ok]

* SUSPENSO NUM CASO POR DIFICUDADE TÉCNICA # DIVERTÍCULO PERIAMPOLAR

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

Pancreatite Biliar tratamento cirúrgico

CC OO LL EE CC II SS TT EE CC TT OO MM IIAALL AA PP AA RR OO TT ÔÔ MM IICC AA

nn %%66 44 55 99 .. 88

LL AA PP AA RR OO SS CC ÓÓ PP IICC AAnn %%44 33 44 00 .. 22

CC OO MM II CC TT EE RR ÍÍ CC II AA 33 00 44 66 .. 99 22 00 44 66 .. 55

SS EE MM II CC TT EE RR ÍÍ CC II AA 33 44 55 33 .. 11 22 33 55 33 .. 55

∆∆ tt HH II SS TT ÓÓ RR II AA [[ dd ]] 22 .. 99 33 .. 44

∆∆ tt PP RR ÉÉ -- OO PP .. [[ dd ]] 99 .. 44 99 .. 88

∆∆ tt PP ÓÓ SS -- OO PP .. [[ dd ]] 33 .. 66 11 .. 99

∆∆ tt HH OO SS PP II TT AA LL [[ dd ]] 11 33 .. 11 11 11 .. 99

MM OO RR BB II DD AA DD EE 11 44 .. 11 99 .. 33

MM OO RR TT AA LL II DD AA DD EE [[ zz ee rr oo ]] [[ zz ee rr oo ]]

� PANCREATITE AGUDA BILIAR LEVE

• TRATAMENTO CLÍNICO

• CPRE SELETIVA

• COLANGIO INTRA-OP. “SISTEMÁTICA”

• COLEDOCOLITÍASE ⇒ RESOLUÇÃO IMEDIATA

� CPRE pós-op. - “CONDUTA DE EXCEÇÃO”

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA BILIAR

PANCREATITE AGUDA

FASES EVOLUTIVAS vs. COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS

FASE MORFOLOGIA INFECÇÃO

PAE

PSEUDOCISTO

PANH

NPI

ABSCESSO

inflamação do pâncrease tecido peri-pancreático

coleção c/cápsula fibrosa

necrose em pâncrease tec. peri-pancreático

necrose sem liquefação

liquefação da necrose

ausente

ausente/presente

presente

presente

ausente

Bradley & Olson, 1991

CHOQUE HIPOVOLÊMICO & SÉPTICO

LESÃO DA MUCOSA

REDUÇÃO DAPERFUSÃO

ISQUEMIA INTESTINAL

VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA

ACIDOSEINTRA-CELULAR

* FUNÇÃO DE BARREIRA

DMOS

LESÃO DA REPERFUSÃOPÓS - ISQUÊM ICA

TRANSLOCAÇÃOBACTERIANA

AT I VAÇÃO DARESPOSTA

INFLAMATÓRIA?

• Estudo em 5 centros com 104 doentes

• Procalcitonina: 3-4 dias após PA

• ≥ 3,5 ng/ml em 2 dias consecutivos

– Sensibilidade 93% & Especificidade 88%

• infecção pancreática c/ falência orgânica

Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter study.Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA, Buchler MW, Wegscheider K, Bassi C, Puolakkainen PA, Beger HG.

Ann Surg. 2007 May;245(5):745-54.

PANCREATITE AGUDA

MORBIDADE NA NECROSE PANCREÁTICA

COMPLICAÇÕES ESTÉRILn=45 [%]

INFECTADAn=69 [%]

Beger et al, 1988

NECROSE

CARDIOVASCULAR

IRpA

IRA

HEMORRAGIA DIGESTIVA

7,3

14,3

21,7

5,8

31,0

40,0

42,2

17,8

FASE PRECOCE ( 1ª SEMANA )

π SEQUESTRAÇÃO DE LÍQUIDOπ COMPROMETIº GLANDULARπ COMPROMETIº PERI-PANCREÁTICOπ HIPOVOLEMIA E DMOS [ IRpA ]

TRATAMENTO

· REPOSIÇÃO VOLÊMICA,

METABÓLICA E NUTRICIONAL· LAVAGEM PERITONEAL. SUPORTE VENTILATÓRIO

PANCREATITE AGUDA NECRO-HEMORRÁGICA

PAB - CPREpapilotomia endoscópica

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Pancreatite Aguda Grave DMOS

� Suporte Avançado de Vida

Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP

Pancreatite Aguda tratamento clínico

PABPAB -- tratatrataoo. cl. clííniconico

evoluevoluçção tomogrão tomográáficafica

· SUPORTE INTENSIVO· ANTIBIOTICOTERAPIA ?· CIRURGIA ?

FASE INTERMEDIÁRIA ( 2ª SEMANA )

· DELIMITAÇÃO DA NECROSE· TC + CONTRASTE· PUNÇÃO PERCUTÂNEA

TRATAMENTO

o imipenem quinolonacefalosporina

PANCREATITE AGUDA NECRO-HEMORRÁGICA

� anti-fúngico

TRATAMENTO

· ANTIBIOTICOTERAPIA· CIRURGIA

FASE TARDIA ( 3ª SEMANA )

· NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA· ABSCESSO PANCREÁTICO· PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS

PANCREATITE AGUDA NECRO-HEMORRÁGICA

o imipenem quinolonacefalosporina� anti-fúngico

PANCREATITE AGUDAMOMENTO DA OPERAÇÃO

INDICAÇÃO CONSEQUÊNCIAS

PRECOCE

TARDIA

MOMENTO "IDEAL "

remoção de tecido viávelaumento de iatrogenianão evita evolução da necrosenão evita infecção secundária

doentes operados em MEGFMOS - fase irreverssível

sepsechoque & DMOSabdome agudo cirúrgicopiora/persistência do quadro

Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP

Pancreatite Aguda Cirurgia

� Necrose Pancreática Segmentar

� Pancreatectomia Corporo-caudal + Esplenectomia

Pancreatite Aguda Cirurgia “mínima”

GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP

Drenagem• percutânea• endoscópica

Vídeo-cirurgia

agulha

Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP

Pancreatite Aguda Complicações

Necrose pancreática estéril(com hemorragia)

Necrose pancreática infectada

Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP

Pancreatite Aguda Cirurgia

• LAPAROTOMIA• DESBRIDAMENTO• DRENAGEM da RETROCAVIDADE• (reoperação SN)

Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP

Pancreatite Aguda Cirurgia

COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

EXTENSÃO DA NECROSEFÍSTULAS DIGESTIVASABSCESSOS RESIDUAISHEMORRAGIAHÉRNIA INCISIONAL

� LAPAROSTOMIA

Pancreatite Aguda - IAP guidelines / [out., 2002]

• antibioticoterapia profilática + antifúngico / não melhora sobrevida

• PAF – diferenciar NPE da NPI em doentes com sepse

• cirurgia precoce (primeiras 2 sem) - exceção

• NPE + PAF Θ – tratamento clínico em UTI

• NPI + sepse – intervenção cirúrgica / drenagem “orientada”

• cirurgia – “evitar ressecções extensas e preservar o órgão”

• pancreatite aguda biliar não complicada:

colecistectomia eletiva para evitar recorrência [5 a 7 dias]

• pancreatite aguda grave:

papilotomia endoscópica + colecistectomia “postergada”

cir.pancreas@santacasasp.org.br