os multiplos sintomasda doença de parkinson

Tratamento da DPI no H.S. João

Os múltiplos sintomas da Doença de Parkinson e os diferentes medicamentos para o seu tratamentoMaria José Rosas

Neurologista

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Alertas

Não há uma doença de Parkinson

Não há um protótipo da doença

Diagnóstico nem sempre é fácil

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Doença(s) de ParkinsonMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

PARKINSONISMO

ACINÉSIA E BRADICINÉSIA

E pelo menos mais 1 dos seguintes:

1. RIGIDEZ

2. TREMOR DE REPOUSO (4-6 Hz)

3. ALTERAÇÃO DA POSTURA E

DOS REFLEXOS POSTURAIS

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Sintomas não motores na D. Parkinson

Alteração do olfactoDoresAlterações disautonómicas:

Hipotensão ortostática Bexiga neurogénica Disfunção eréctil Obstipação

Alterações psiquiatricas: Anedonia ApatiaFadiga Ansiedade Depressão Bradifenia Psicose e alucinações

Alterações cognitivas: Disfunção frontal executiva Demência

Alterações do sono: Fragmentação do sono Redução do sono REM Sonolência diurna Acinesia / tremor nocturno Pernas inquietas Mov. Periódicos do sono)

(Prof. Manfredi Saginario)

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Alteração do olfacto

Primeiro sintoma da D. Parkinson

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DoresPela rigidez, bradicinesia, nos off – responde à dopaOsteo-articular – analgésicos, massagem, reforço muscularDor radicular- parestesias - gabapentinaCaímbras / distonia em off – tto dopaminérgico, toxina botulinicaDiscinésias e acatisia– ajuste do tratamento dopaminérgico

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“Freezing” e instabilidade postural Quedas

Surge ao virar, passar espaços apertados, situações de stress, ao iniciar a marcha e chegar ao destinoSintoma de progressão de doençaNão há terapêuticas eficazesAjuste da terapêutica dopaminérgica. Fisioterapia para treino de marcha (tipo soldado),uso de ajudas externas - objectos, pé, tiras escuras

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Doença de ParkinsonTratamento

Medidas Gerais

Tratamento dos sintomas motores

MedicamentosoCirúrgico

Tratamento dos sintomas não motores

Experimental:Transplantes Células estaminaisFactores neurotróficos

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Não há tratamento preventivo na D.Parkinson.

Não há um tratamento único

Depende: Manifestações clínicasEstadio da doençaIdade do doenteComorbilidadesTolerância Expectativas do doente

Tratamento - Menu “à la carte”

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Locais de actuação dos fámacos usados na D. Parkinson

DA GABA

ACh

Estriato

Substancia Negra

levodopaAmantadine*

selegilinaAgonistasdopaminergicos bromocriptine pergolide pramipexole ropinirole apomorphine

baclofeno

trihexiphenidilo carbidopa benserazide entacapone

MAO-B

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Levodopa – Madopar®, Sinemet®

Fármaco mais eficaz para os sintomas parkinsónicos

Necessita de transportador activo, inibidor da descarboxilase (benserazide, carbidopa), para ser absorvido no intestino e passar a BHE.

Efeitos adversos: nauseas, hipotensão postural, arritmias, discinésias, flutuações motoras, aumento da libido, euforia, alt. sono.

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AnticolinérgicosEficaz essencialmente no tremor e no jovem

Artane® -Trihexifenidilo: 2-15 mg/dayAkineton® - Benzotropine: 1-8 mg/day

Efeitos adversos:Boca seca, sedação, delirio, confusão, alucinações, obstipação,retenção urinária.

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Amantadine - Parkadina®

Discinésias, tremor, bradicinesia, rigidez Efeitos adversos.edema dos membros inferiores, hipotensão e estados confusionais, alucinações

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Selegilina - Jumex®, Xilopar®

Inibe a degradação da dopaminaEfeitos adversos: insónia, alucinações.Interacções com antidepressivos

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Inibidor da COMT- COMTAN®

Potencia a acção periférica da dopaDeve ser usada nas flutuações motorasEfeitos adversos: diarreia/obstipaçãoAssociação: de Levodopa,inibidor da descarboxilase (carbidopa) e entacapone - STALEVO®Doentes de novo e nas flutuações motoras

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Agonistas dopaminérgicos

T1/2 Dosage

(monoterapia)

Bromocriptina (Parlodel®) 6 h 7.5-30 mg/diaCabergoline 65+ h 2-5 mg/diaLisuride 2-4 h 1-5 mg/diaPergolide (Permax®) 12-27 h 1.5-12 mg/diaPramipexole (Mirapex®) 8 h 1-4.5 mg/diaRopinirole (Requip®) 4 h 3-24 mg/diaPiribedilo (Trivastal®) 8h 50-300mg/diaApomorphine injectable 40 m 1-10 mg/dia

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Efeitos adversos dos agonistas dopaminérgicos

Nauseas, VómitosTonturas, hipotensão posturalCefaleiasVertigensSonolênciaDiscinésiasConfusãoQuadros alucinogéneos

Fibrose pulmonar, valvular e retroperitoneal nos derivados ergotamínicos (pergolide e carbegolina)

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ApomorfinaAgonista D1/D2 (s.c., i.v., sublingual, intranasal, rectal)Eficaz nos “off”

2-10 mg s.c.; canetaFlutuações frequentes, não predictivas

Bomba de apomorfina s.c.

Efeitos adversos: nauseas, vomitos, hipotensãoDispendioso. Alternativa: Cirurgia de DBS

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Complicações não motoras Alterações psiquiatricas

Alucinações e psicose: 20 a 30%Eliminar sedativos, narcóticos, anticolinérgicos, amantadina.Redução ou retirar agonistas e inibidor da COMT, retirar as formulações retard<dose de levodopa em cada tomaassociação de neurolépticos atípicos (clozapina, quetiapina…………..)Donezepil, rivastigmina

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Complicações não motoras Alterações psiquiatricas

Depressão primária (surge entre 25-40%)Tratamento: psicoterapia, SSRI, amitriptilina, ECT, estimulação trancraneanaDBS do núcleo angulado ou do cortex límbico

Depressão dos períodos offTratamento: dopa de libertação controladaDiminuir os intervalos de dopaAgonistas dopaminérgicosInibidores da COMTAmantadina

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Fadiga

50% casos de PD - Factor mental e Factor físico

2% dos casos – sintoma inicial de PD

Correlação com receptores D1,severidade da DP, depressão, alteração do sono e da medicação.

Tratamento: exercício aeróbico, metilfenidato, amantadina.

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Complicações não motoras Problemas neuropsiquiátricos:

Alterações cognitivasRetirar fármacos que possam dar estados confusionais e não alterações cognitivas.30% demência de tipo subcortical. Sem afasia. Surge nas fases avançadas e tardias de DP. Tratamento: rivastigmina.

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Disfunção autonómicaPerda de peso – falta de aporte e excesso de gasto energético, disfagia, anorexia, má absorção

Antiacidos, bloqueadores H2, inibidores da bomba de protões, domperidona, refeições pequenas e frequentes

Obstipação alimentos com fibras, laxantes, hidratação, exercício fisico

Problemas urinários anticolinergicos ,oxibutinina, tolterodina, alfa agonista, vitC

Alterações genésicas - disfunção erectil, alt. Ejaculação e orgasmo, diminuição de secrecção vaginal

lubrificantes, proteses penianas, injecções intracavernosas de vasodilatadores, apomorfina, sildenafil

Hipotensão ortóstaticaMeias de contensão elástica, hidratação, consumo de sais, evitar grandes temperaturas e consumo de alcool, fluodrocortisona 0.3mgx2, midodrine – 5mgx3, desmopressina noturna

Hiper-hidrosetoxina botulinica tipo A

Sialorreiaaplicação tópica sublingual2x/dia de gotas oftalmológicas de atropina a 1%, toxina tipo A ou B nas parótidas, chicklets

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Alterações do sono

Insónia e fragmentação do sono (dores, caimbras, nocturia)

tto: zolpidem, amitriptilinaPesadelos e parasónias - trazadoneAlteração do sono REM - clonazepam,gabapentinaPernas inquietas – dar agonistas à noite.Sonolência diurna – Modafinil, (atenção aos agonistas, dopa)Movimentos periódicos do sono – clonazepamMedidas não farmacológicas

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Golf, Lida da casa, Jardinagem, Flexibilidade articular,

Ioga, Ex. de resistência moderada

ReduzirTV

InternetLeitura

Pirâmide de actividade física

ControlarPeso, Dieta, Tabaco, Álcool

Pelo menos 2 vezes por semana

Pelo menos 3 vezes por semanaMarcha, Jogging, Natação, Ciclismo,

Aeróbica, Remo, Tenis, Vela, Basquetebol, Equitação

McArdle et al

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D. Parkinson avançadaEsquemas terapêuticos multiplosComplicações motorasDiscinésiasIntolerância à medicaçãoEfeitos adversos da medicação

Cirurgia DBS-STN

Diminui a medicaçãoDiminui complicaçõesmotoras e discinésias ea off-distonia

Diminui efeitos adversos e intolerânciaMelhora a qualidade de vida: física, familiar, social, laboralDiversos resultados

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Candidatos a cirurgia de Parkinsondoença com pelo menos 5 anos de evolução

idade inferior a 70 anos

incapacidade apesar de esgotadas todas as alternativas de tratamento médico (complicações motoras)

boa resposta à levodopa

ausência de demência, depressão severa ou alterações importantes do comportamento

RM encefálica normal

Sem comorbilidades

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Complicações da Cirurgia ParKinsonimediatas ou a curto prazo

Mortalidade < 1%Morbilidade – 2 a 3%Complicações imediatas são raras:

Hemorragia intracerebral, Infecção, Deslocamento do eléctrodoFracturas ou avarias do sistema de neuroestimulaçãoRejeição do sistema de DBS rarissimoDiscinésias exuberantes

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Complicações da Cirurgia ParKinsona longo prazo

Apatia Disartria Blefarospasmo Instabilidade de marcha e equilíbrio

Maiores dificuldades– Inserção profissional– familiar e social

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Qualidade de vida