o trabalho em saúde e a perspectiva paidéia gastão wagner – maio/2007

O trabalho em saúde e a perspectiva Paidéia

Gastão Wagner – maio/2007

Gastão Wagner - 2007 2

Paidéia Clássica (Werner Jaeger; 1986)

• Paidéia: a formação do ser humano.• Há uma ação recíproca entre processo

histórico e formação do ser humano (Heráclito, Hegel, Marx);

• Conceito sintético: formação como produto da vida política e social na Polis, da cultura e da educação;

• Concepção ampliada sobre espaços educacionais e educadores.

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Reconstrução ampliada da perspectiva Paidéia

• Paidéia como co-produção singular do ser humano e de seus atributos (inclusive a saúde/doença).

• Marx (Teses sobre Feuerbach): “...o objeto, a realidade...aprendido como atividade humana sensível, práxis”.

• Síntese entre objetividade do objeto e subjetividade do sujeito do conhecimento e da ação.

Gastão Wagner - 2007 4

E o sujeito? E as estruturas?

• Nem o desaparecimento do sujeito: subsumido em estruturas da genética, cultura, economia e política, ou em fluxos intersubjetivos e de subjetividade;

• Nem o sujeito como centro do mundo da vida

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Dialética do devir e da repetição

• Sujeito imerso no mundo da vida: interagindo com fatores que interferem sobre seus valores, conhecimentos e práticas;

• Sujeito como principal instrumento humano para conhecer e intervir;

• Co-produção singular de si mesmo e do mundo;

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Co-produção singular do processo saúde/doença

Campos de co-produção. Modos de intervenção Fatores co-produção

Particular

Imanência ao sujeito

-Biológicos

-Subjetivos: desejo e interesse

Singular

Momento reflexivo: compreensão do mundo e de si mesmo

Política

Gestão

Trabalho

Práticas cotidianas

-Dominação/ eliminação do agente.

-Espaços Dialógicos: formação compromisso e construção contratos.

-Dominação/ eliminação do outro.

Universal

Transcendente ao sujeito.

Necessidades sociais

Instituições e organizações

Contexto econômico, cultural e social. Ambiente.

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Trabalho e gestão Paidéia: a tripla finalidade

• Trabalha-se para outros (produção de valor de uso, mirando necessidades sociais);

• Trabalha-se para si mesmo;

• Trabalha-se para algum coletivo: organização pública, capital, sociedade.

(potencial conflito e complementaridade)

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Trabalho para os outros

• É sempre uma relação social e inter-subjetiva (equipe e usuários – imediata como saúde – ou mediada pelo produto);

• Co-produz espaço coletivo permeado por racionalidades da ordem do político, do saber e da circulação de afetos (transferência): diferença de poder e de papéis/responsabilidade;

• Instituições e organizações.

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Trabalho para si mesmo

• Dimensão do trabalho penoso (imposição sobrevivência, disciplina, renúncia a parte de si mesmo, formação de compromisso);

• Trabalho prazeroso: inclusão do desejo e sobrevivência ampliada do trabalhador: obra, construção de sentido/significado e possibilidade de reconhecimento.

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Como lidar com a tensão entre controle e autonomia

Democratização e a co-gestão organizacional como:- alternativa para a co-construção de contratos entre gestores, trabalhadores e usuários: compromisso entre tripla finalidade.- Escola de co-formação (político, cognitivo e afetivo).

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Co-gestão: democratização organizacional e compromisso

socialCriação de rede de espaços coletivos

(deliberativos) para co-gestão do trabalho em saúde: – arranjos: Conselhos, Colegiados e Equipes; – e dispositivos;

Definição clara de encargos/ responsabilidades com saúde de pessoas e de contratos de metas.

Gastão Wagner - 2007 12

O trabalho em saúde

Modalidades:

• Clínica;

• Saúde Coletiva (Pública).

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A prática e o trabalho em saúde

Três componentes da prática/atenção/ cuidado:

• O cuidado de si mesmo;• A capacidade de autocuidado dos

coletivos (família, movimentos, organizações, regras, normas e leis de proteção à vida);

• O trabalho em saúde (sistemático e institucionalizado).

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Desafio teórico/operacional

• Construir modalidade de neo-artesanato para o trabalho em saúde (responsabilidade e vínculo);

• Trabalho Interprofissional como recurso para lidar com complexidade. A transdisciplinariedade possível/necessária?

• Método de trabalho que combine dialógicamente ofertas clínico/sanitárias com demandas (desejo/interesse/valores) do usuário.

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Ampliação do objeto (complexo) da clínica e da saúde coletiva

• O objeto de trabalho em saúde indica a responsabilidade sanitária, o encargo;

• Além da doença incorporar o conceito de problema de saúde (risco) e vulnerabilidade (J.R. Ayres), sempre encarnados em sujeitos, indivíduo, família e coletivos.

• Reviravolta epistemológica: incluir o sujeito – ontologia x singularidade casos.

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Concepção ampliada sobre o produto/resultado do trabalho em

saúde

• Certa eficácia: capacidade de produzir saúde e bem-estar (medicina baseada em evidência e inefável); e de produzir dano: “primum, no noscere”;

• Controle social (Foucault) e co-construção de autonomia;

• Eficiência: com o menor custo possível.

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Ampliação possível e necessária da finalidade

• Objetivo ampliado: além de buscar a produção de saúde (saúde tomada como um conceito relativo ao próprio indivíduo, ou ao padrão epidemiológico predominante; não como um estado absoluto),

• Incluir como objetivo do trabalho clínico e coletivo a co-produção de autonomia.

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Autonomia como finalidade

• AUTONOMIA: capacidade da pessoa e coletividade lidar com suas dependências;

• coeficientes e graus, nunca como conceito absoluto(E. Morin);

• capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobe o contexto.

• Tradução: autocuidado + poder + capacidade reflexiva + capacidade estabelecer contratos com outros.

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Reforma dos meios de intervenção: apoio Paidéia

Para lidar com este paradoxo:

Saúde coletiva e clínica compartilhadas:

• combinar dialogicamente a co-construção do diagnóstico e terapêutica entre racionalidade clínico/sanitária e interesse e desejo do usuário.

Gastão Wagner - 2007 20

Oferta em clínica e saúde coletiva

• Ofertas do clínico e do sanitarista dependem de “ontologias” (conhecimento clínico e sanitário): tanto na construção do diagnóstico quanto na definição e no agir terapêutico.

• Desafio: Co-gestão do caso: caminho singular entre “ontologias” e sujeito/ problema de saúde.

Gastão Wagner - 2007 21

Concepção Paidéia

• “Ontologia” – leis gerais, saberes e valores aplicados sem mediação com contexto, com caso ou com situação redunda em razão instrumental – Techné;

• Realizar mediação entre “ontologia” e sujeito – co-gestão/ co-produção – possibilita construção de equidade (Aristóteles), reconhecimento do singular.

Gastão Wagner - 2007 22

Uma síntese em tensão permanente: a clínica

• Esforço humano sistemático (científico?) para realizar mediação entre saber estruturado (ontologia da doença e da terapêutica) com singularidade do caso;

• Esforço sistemático (metódico) do lugar técnico (profissional) para inclinar-se sobre o lugar do sujeito/enfermo.

Gastão Wagner - 2007 23

Reforma dos meios de intervenção da clínica e da saúde coletiva

• Meios de diagnóstico: combinar a objetividade da clínica e da epidemiologia com base em evidências com a singularidade da história dos sujeitos, grupos e coletividades.

• Combinar semiologia e indicadores de risco, de morbidade e mortalidade com escuta à demanda dos sujeitos.

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Ampliação da intervenção terapêutica: o apoio Paidéia

• Além da tradicional terapêutica – fármacos e cirurgia – usar o poder terapêutico da palavra e co-construir intervenções sobre situações de risco ou de vulnerabilidade do sujeito, do contexto ou da coletividade;

• Em saúde coletiva, além de vacinas e restrições comportamentais, co-construir projetos de intervenção sobre saúde/doença.

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Apoio Paidéia como recurso para ampliar a clínica e saúde coletiva

• Co-construir capacidade de análise/ compreensão sobre si mesmo (saúde e doença) e sobre relações com o mundo da vida.

• Ampliar capacidade de intervenção sobre si mesmo e sobre organizações e contexto.

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Apoio Paidéia em clínica e saúde coletiva

• Capacidade de compreender: depende de não saber e de resistências internas (não poder ou não querer saber sobre algo).

• Inconsciente: abrange funcionamento do mecanismos de desejo e ideológicos (valores).

• Capacidade de agir: depende de relações de poder e de bloqueios do sujeito.

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Oferta Paidéia em clínica e saúde coletiva

• Análise de núcleos temáticos sobre contexto e sobre sujeito.

• Importância da reflexão e construção de objetos de investimentos – pontos de apoio para equipe e usuários.

• Centralidade da reflexão sobre a prática: falência da prática: abertura da resistência dos sujeitos (disciplinas, valores e subjetivas)

Gastão Wagner - 2007 28

Lidar com o inesperado

• Combinar intervenções projetadas/ programadas com espaço para lidar com o inesperado, o imprevisto;

• Discutir banalização e uso abusivo do conceito “acolhimento”.

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ARRANJOS E DISPOSITIVOS ORGANIZACIONAIS QUE FACILITAM O TRABALHO

AMPLIADO EM SAÚDE

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A organização produz, induz o quê?

• Estrutura serviços de saúde organizados segundo lógica das profissões e especialidades médicas;

• Fragmentação da gestão e da atenção à saúde;

• Solução tradicional: taylorização e neo-taylorização: protocolos e linhas de produção – resistência médica;

Gastão Wagner - 2007 31

Unidade de Produção

• Departamentos dos serviços de saúde organizados segundo lógica interdisciplinar e modo de produção da atenção à saúde (processo de trabalho, objeto e objetivos comuns);

• Do departamento corporativo ao departamento temático e interdisciplinar.

Gastão Wagner - 2007 32

Apoio Institucional e Unidade de Produção

• Unidades de Produção inter-profissionais: linha vertical;

• Apoio Especializado: linha horizontal – concepção matricial – especialista (enfermagem, planejamento, pessoal, clínica, etc.) – apóiam equipes e gestores das Unidades de Produção;

• Modelo de Gestão: descentralizado e integração conhecimentos.

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Fragmentação corporativa da Organização

diretor

Diretoria médicaDiretoria

EnfermagemDiretoria Adm.

Financeira, Apoio

DepartamentosPor especialidade

DepartamentosPor especialidade

Departamentos(em geral por função)

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Organograma por Unidades de produção e Apoio Institucional

Direção geral

Colegiado de Direção(Diretores, Assessoria, Coordenadores das Unidades de Produção,

Apoiadores Matriciais)

Unidade deProdução “X”

Unidade deProdução “Y”

Unidade deProdução “W”

Apoiador “a”Apoiador “b”Apoiador “c”Apoiador “d”

Supervisor “e”

Colegiado,(Equipes

da U.P. “X”)

Colegiado,(Equipes

da U.P. “Y”

Colegiado,”(Equipes

da U.P. “W”

Gastão Wagner - 2007 35

O neo-artesanato possível na pós-modernidade...

• Arranjos para facilitar construção de vínculo e de responsabilidade sanitária.

• Como diminuir a fragmentação da Atenção à Saúde ?

Gastão Wagner - 2007 36

Neo-artesanato e construção de vínculo

- Relação usuário e profissional diacrônica (horizontal no tempo) ;

-Definir encargo (responsabilidade) sanitário com relação a pessoas e território;

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Equipe e Profissional de Referência

• Equipe Interprofissional (espaço interdisciplinar) como célula do modelo de gestão – deslocamento parte do poder das corporações para equipes.

• Equipe Interdisciplinar responsável por atenção à saúde a um conjunto de pessoas e território.

• Profissional de referência: coordenador de caso e responsável pelo projeto terapêutico.

Gastão Wagner - 2007 38

Equipe de referência

• A equipe de referência será composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na condução de problemas de saúde dentro de um certo campo;

• Eles serão responsáveis por acionar rede complementar necessária a cada caso, apoio matricial;

Gastão Wagner - 2007 39

Apoio Matricial

• O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência;

• O apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico;

• Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio.

Gastão Wagner - 2007 40

Apoio Matricial e Equipe de Referência

• O apoio matricial tem um núcleo distinto daquele do dos profissionais de referência;

• Deve agregar conhecimentos e aumentar a capacidade da equipe em resolver problemas de saúde.

Gastão Wagner - 2007 41

Integração entre Equipe de Referência e Apoio Matricial

O contato dialógico:

1- Encontros periódicos em que a equipe de referência seleciona casos para acordarem-se linhas de intervenção ou projetos singulares;

2- Equipe aciona apoio mediante contato personalizado, solicitando-se parecer ou intervenção.

Gastão Wagner - 2007 42

Integração entre Equipe de Referência e Apoio Matricial

O trabalho compartilhado:

1- Atendimento conjunto de casos;

2- Atendimento pelo especialista e contato com equipe que define seguimento complementar;

3- Troca de conhecimentos e de orientações diálogo sobre projetos terapêuticos entre apoio e equipe.

Gastão Wagner - 2007 43

Gestão da atenção

A metodologia de gestão da atenção denominada apoio matricial é complementar e, ao mesmo tempo, modifica à tradição dos sistemas hierarquizados: – Personaliza a referência e contra-referência,

ao estimular contato direto entre referência e apoio;

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Como operar com saber complexo e responsabilidade ampliada?

Há um paradoxo, uma tensão, entre:

• a cristalização corporativa e disciplinar e a diluição das atribuições e dos saberes específicos;

• especialização fragmentária e polivalência;

• saber disciplinar e saber complexo.

Gastão Wagner - 2007 45

Campo e núcleo• Núcleo é aquele conjunto de encargos

(atribuições) e de saberes que constroem a identidade de cada especialidade ou profissão;

• Campo é o conjunto de atribuições e de conhecimentos que devem ser agregados ao núcleo em cada contexto para que haja capacidade de resolver problemas de saúde.

(Mário Testa: Núcleo e campo como “campo de força e de aplicação saber”, “construção social”; 1992)

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Multi, Inter ou trans?

• Núcleo: transdisciplinar em quê? Com qual encargo e responsabilidade?

• Campo: – transdisplinar para quê, com que finalidade?

Mapa para orientar em Babel da informação.– Co-responsabilidade – perceber que sua

tarefa faz parte de rede de outras tarefas/ responsabilidades pelas quais se têm co-responsabilidade.

Gastão Wagner - 2007 47

Paidéia e Reforma ampliada

• Não há criação ex-nihil;

• Toda mudança é uma reconstrução da tradição – epistemes, estruturas, modos de fazer, experiências – a partir de sua crítica e agregação de novos conceitos ou aspectos da realidade;

• Hegel/Castoriadis: dialética (o novo radical).

Gastão Wagner - 2007 48

A roda dentada, ou o ciclo imperfeito...

We should never cease from exploration

and, in the end of all exploring,

we will arrive were we started

and know the place

for the first time. (T.S. Elliot)