melania amorim ufcg – imip melamorim@uol.com.br. homenagem ao meu pai, joaquim amorim neto, decano...

Melania AmorimUFCG – IMIP

melamorim@uol.com.br

Homenagem ao meu Pai,

Joaquim Amorim Neto,

Decano da Faculdade de

Medicina da UFCG

Professor de inúmeras gerações

Grande estudioso de Hipertensão e Gravidez

SAUDADE ETERNA

* 30.03.1934

† 31.10.2007

“ Não morre quem nos outros vive

Não morre quem, nos vivos, vive”.

(Waldemar Berardinelli)

Histórico Uso intratecal (1905) Uso intravenoso para tratamento de eclâmpsia

(Lazard, 1925) Controvérsias em várias décadas (repúdio dos

neurologistas): efeito periférico? ESQUEMAS PROPOSTOS: Pritchard, 1955 (ataque IV + manutenção IM) Zuspan, 1966 (ataque e manutenção IV) Sibai, 1984 (manutenção IV de 2g/hora)

Mecanismos de Ação Antagonismo do cálcio intracelular PGI2 – alívio do vasoespasmo Antagognista da N-metil-D-aspartato Vasodilatação periférica liberação de prostaciclina Óxido Nítrico enzima conversora de angiotensina agregação plaquetária Broncodilatação

Manifestações de Toxicidade Ação periférica – bloqueio da JNM (efeito

curarizante)

Relação com os níveis plasmáticos 7 - 9 mEq/l Reflexos profundos

9 - 10 mEq/l Abolição dos reflexos

10 - 13 mEq/l Depressão respiratória

13 - 15 mEq/l Parada respiratória

25 mEq/l Parada cardíaca

Eclâmpsia

Pré-eclâmpsia grave

Iminência de eclâmpsia

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS

CONVULSÕES ECLÂMPTICAS

A

TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE

Which anticonvulsant for women with eclampsia ?

Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial

The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 345 : 10 jun 1995

Sulfato de Magnésio (MgSO4)

1687 MULHERES COM ECLÂMPSIA

Which anticonvulsant for women with eclampsia? Lancet, 1995; 345: 1455-1459.

Eclampsia Trial Collaborative Group

SULFATO DE MAGNÉSIO: 82 / 841 = 9,75% DIAZEPAM: 126 / 452 (27,9%) FENITOÍNA: 66 / 387 (17,1%)

Taxa de recorrência da crise convulsiva

MgSO4 Diazepam MgSO4 Fenitoína [453] [452] [388] [387]

Nulípara 65 67 65 63Gemelar 03 04 02 03PAD>110mmHg 53 50 54 52Cesariana 66 64 72 77Recidiva conv. 13 27 5 17MPN 24 22 26 30Morte materna 3.8 5.1 2.6 5.2

Revisões Sistemáticas (Cochrane)

SULFATO DE MAGNÉSIO X FENITOÍNA

SULFATO DE MAGNÉSIO X DIAZEPAM

SULFATO DE MAGNÉSIO X COQUETEL LÍTICO

MgSO4 x Fenitoína / Recorrência

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

MgSO4 x Fenitoína / Morte Materna

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

MgSO4 x Fenitoína / Morte Perinatal

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

MgSO4 x Diazepam / Recorrência

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

MgSO4 x Diazepam / Morte Materna

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

MgSO4 x Diazepam / Escores de Apgar

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

MgSO4 x Coquetel lítico/ Recorrência

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

MgSO4 x Coquetel lítico/ Coma

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

MgSO4 x Coquetel lítico/ Depressão respiratória

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

MgSO4 x Coquetel lítico/ Morte materna

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

CONCLUSÕES DOS REVISORES

AS EVIDÊNCIAS DISPONÍVEIS FAVORECEM O USO ROTINEIRO DO

SULFATO DE MAGNÉSIO EM MULHERES COM ECLÂMPSIA, EM

RELAÇÃO A DIAZEPAM, FENITOÍNA E COQUETEL LÍTICO.

O SULFATO DE MAGNÉSIO É BARATO E FÁCIL DE PRODUZIR. DEVE SER

UMA QUESTÃO DE ALTA PRIORIDADE TORNÁ-LO DISPONÍVEL PARA O

TRATAMENTO DE MULHERES COM ECLÂMPSIA TANTO NOS PAÍSES

DESENVOLVIDOS COMO EM DESENVOLVIMENTO.

OMS, 1994

SULFATO DE MAGNÉSIO É A DROGA MAIS SEGURA, EFETIVA E DE

BAIXO CUSTO PARA O TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA E DA PRÉ-

ECLÂMPSIA GRAVE

SULFATO DE MAGNÉSIO = SOLUÇÃO

BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Workshop on Magnesium Sulfate for the Management of Pre-eclampsia and Eclampsia (2007)

Workshop on Magnesium Sulfate for the

Management of Pre-eclampsia and Eclampsia

(2007):

AUMENTAR ACESSO E IMPLEMENTAÇÃO DO

CONTROLE DA ECLÂMPSIA COM SULFATO DE

MAGNÉSIO – “CALL TO ACTION”

COMO TRANSFORMAR A EVIDÊNCIA EM PRÁTICA?

1. Sulfato de magnésio como droga essencial

2. Protocolos específicos para cada país, baseados em

evidências e recomendações da OMS

3. Disponibilidade de kits para tratamento de eclâmpsia

4. Treinamento e educação dos profissionais de saúde

5. OBTER ESTATÍSTICAS CONFIÁVEIS

TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA

Repetir 1/2 da dose de MgSO4 (3 gramas)

Uso de Fenitoína (1g)

Outros anticonvulsivantes

Indução de coma barbitúricoAnestesia Geral

Cuidados pós-parto Manter sulfato de magnésio por 24h depois

do parto ou da última crise convulsiva

Monitorização dos níveis séricos do magnésio não é necessária

Monitorização clínica fundamental

Vigiar diurese

Monitorização Freqüência respiratória

Reflexos patelares

Diurese

Manter antagonista (gluconato de cálcio) à cabeceira – 10 ml a 10%

Profilaxia com MgSO4

A profilaxia é necessária em todos os casos de

pré-eclâmpsia?

Indicações de profilaxia: PE grave, iminência

de eclâmpsia, PE leve (?)

Qual o regime e a dose ideal?

REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ.

Magnesium sulphate and other anticonvulsants for

women with pre-eclampsia.

6 ECR: 11.444 mulheres (MgSO4 x placebo ou

nenhum anticonvulsivante): incluiu o Magpie (2002)

2 ECR: 2241 mulheres (MgSO4 x Fenitoína)

1 ECR: 1650 mulheres (MgSO4 x Nimodipina)

REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ.

Magnesium sulphate and other anticonvulsants for

women with pre-eclampsia. MgSO4 x placebo ou nenhuma droga

Redução significativa do risco de eclâmpsia: RR=0,41

(0,29 – 0,58)

NNT = 100 (50-100) PE Grave: 60 PE leve: 110

REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ.

Magnesium sulphate and other anticonvulsants for

women with pre-eclampsia.

MgSO4 x fenitoína: melhor efeito do MgSO4 (RR=0,05;

IC 95%= 0,00 to 0,84)

MgSO4 x nimodipina: melhor efeito do MgSO4

(RR=0,33; IC 95%= 0,14 to 0.77)

Conclusões dos revisores: MgSO4 deve ser considerado para gestantes com

pré-eclâmpsia para as quais houver preocupação

com o risco de eclâmpsia

Droga de baixo custo, adequada para uso em países

de baixa renda

Esquema IV preferível quando há recursos

apropriados (menos EC e problemas no local da

injeção)

Conclusões dos revisores: Duração do tratamento não deve exceder 24 horas:

duração ideal persiste por ser estabelecida Dose de manutenção: 1 g/hora Monitorização sérica não necessária (recomendada

avaliação clínica, pela equipe treinada, médica ou de

enfermagem) Questão a ser discutida: uso da dose de ataque no

nível primário antes da transferência

REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE)

MAGNESIUM SULPHATE FOR WOMEN AT RISK

OF PRETERM BIRTH FOR NEUROPROTECTION

OF THE FETUS

Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane,

Rouse Dwight

Efeito neuroprotetor do MgSO4 bem estabelecido,

com redução significativa da paralisia cerebral.

NNT=63

ECR Malleeswaran et al., 2010: uso de MgSO4 como

adjuvante da bupivacaína na raquianestesia em

pacientes com PE leve submetidas a cesariana Maior duração do bloqueio motor e duração do

efeito anestésico Yousef et al, 2010: maior bloqueio motor e

relaxamento muscular quando MgSO4 foi usado em

conjunto com bupivacaína e fentanyl em cesarianas

eletivas

Esquema de Pritchard (1955) Ataque: 4 g IV (lentamente)

Manutenção10 g IM (5mg em cada

nádega) – MgSO4 a 50%

A seguir: 5 g IM 4/4 horas

SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)

Esquema de Zuspan (1966) Ataque: 4 g IV (lentamente) – MgSO4 a 10% Manutenção: 1 grama/hora (24 horas)

Esquema de Sibai (1981) Ataque: 6 g IV (lentamente)

Manutenção: 2 gramas/hora (24 horas)

SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)

SULFATO DE MAGNÉSIO

Esquemas

Não há ECR de boa qualidade (A) comparando os

diversos esquemas entre si

Artigo de Sibai (1984) comparando esquema IM com

esquema IV não foi ECR e incluiu apenas 32

pacientes

Evidências derivadas de outros estudos (B):

Eclampsia Trial (1995), Magpie (2002) => esquema IV x

IM

SULFATO DE MAGNÉSIO

Vantagens da via intravenosa

Menos dolorosa

Possibilidade de interrupção caso se manifestem

efeitos adversos

Via IM: maior risco de hematomas e abscessos

COCHRANE REVIEW, 2011Duley Lelia, Matar Hosam E, Almerie Muhammad Qutayba, Hall David R

“ Embora fortes evidências apoiem o uso de sulfato

de magnésio para prevenção e tratamento de

eclâmpsia, ECR comparando esquemas

alternativos de tratamento são muito pequenos

para conclusões confiáveis”

REGIMES ALTERNATIVOS PARA SULFATO DE MAGNÉSIO

PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA

MORTE NA ECLÂMPSIA:

CONDUTA INICIAL INADEQUADA

NÃO UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE

MAGNÉSIO

ASULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)

ASULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)

PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA

MORTE NA ECLÂMPSIA:

Apenas 10% das mulheres com eclâmpsia

que morreram em São Paulo tinham

recebido MgSO4!

ASULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)

“ Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco;

Com o saber, crescem as dúvidas.”

Goethe