profa. melania amorim ufcg universidade federal de campina grande 26/5/2011

Profa. Melania AmorimUFCG

Universidade Federal de Campina Grande

26/5/2011

Abordagem baseada em evidências

DEFINIÇÃO

Parto pré-termo (OMS, 1972) Interrupção da gestação antes de 37 semanas

completas, ou seja, menos de 259 dias, contados a partir do primeiro dia do último período menstrual

21,5%

18,5%

60,0%TPPRPM

TERAPÊUTICO

Barros, Velez Mdel, Obst Gynecol 107(5):1035, 2006

1.700.000 partos – América Latina51 maternidades, 1985 – 2003

Mortalidade perinatal

20%

Total de partos

90%10%

80%

CLASSIFICAÇÃO

De acordo com a idade gestacional: Pré-termo tardio = 34 a 36 semanas

Pré-termo moderado = 32 a 34 semanas

Muito pré-termo = <32 semanas

Extremamente pré-termo= <28 semanas

DISTRIBUIÇÃO DOS PARTOS PREMATUROS EUA, 2008

CLASSIFICAÇÃO

De acordo com o peso ao nascer: Baixo peso – < 2500g

Muito baixo peso – < 1500g

Extremamente baixo peso – < 1000g

IMPORTÂNCIA 1a. causa de morte neonatal precoce (2/3) incidência de SDRN – 70% 30 semanas morbidade: icterícia, DM, HPIV, ECN, DPC mortalidade no primeiro ano de vida Seqüelas em longo prazo:paralisia cerebral,

retardo do desenvolvimento, retinopatia e outras repercussões

Morbida

de SDRN HPIV DBP Enterocolite

necrosante Sepse

Imediata Longo prazo Paralisia cerebral

Distúrbios convulsivos Cegueira, surdez Déficit cognitivo Vínculo mãe-fiho

Separação familiar

Alexander, AR, Kogan, M, Bader, D, et al. Pediatrics 2003; 111:e61.

Neonatal mortality by gestational age US national center for health statistics data 1995-1997 US nonhispanic white residents

FATORES DE RISCOHistória obstétrica: PP anterior, abortamentoEstresse: baixo nível SE, solteiras, ansiedade,

depressão, eventos funestos Fadiga ocupacionalDistensão uterina excessiva: gestação gemelar,

polidrâmnioFatores cervicais: comprimento cervical, IIC,

cirurgias prévias

FATORES DE RISCO Infecções: IST (chlamydia, gonorréia,

tricomoníase), vaginose bacteriana, doença periodontal, ITU)

Patologia placentária: placenta prévia, DPPNI, história de sangramento genital

Fatores fetais: anomalias fetais, RCFFatores genéticos: polimorfismos – fatores

inflamatórios

FATORES DE RISCOTabagismoAbuso de substânciasBaixo nível educacionalPré-natal inadequadoExtremos de idade maternaExtremos de peso (baixo peso, obesidade)

História pregressa Risco de PP subsequente

Risco de PP antes de 28 sem

Nenhum PP anterior 9% 0,23%

PP anterior 22%

PP anterior < 28 sem 5%

PP anterior 28-34 sem 3%

PP anterior 35-36 sem 1%

Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-20

História obstétrica e risco de PP

História pregressa Risco de PP

2 PP anteriores 42%

Entre 32 e 36 semanas 33%

Antes de 36 semanas 57%Gestação a termo seguida de PP 21%

PP seguido de gestação a termo 13%

2 nascimentos anteriores a termo 5%

McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80

História obstétrica e risco de PP

PATOGÊNESE Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-

adrenal materno ou fetal

Infecção

Hemorragia decidual

Distensão uterina patológica

EVIDÊNCIAS

PREDIÇÃO

DIAGNÓSTICO

PREVENÇÃO

TRATAMENTO DO PARTO PREMATURO

DIFICULDADES Doença de múltiplas apresentações e etiologia

multifatorial, com interação de fatores de risco Estudos confundindo associações e fatores

causais Inconsistências no diagnóstico Inexistência de consenso quanto à prevenção

e tratamento

PREDIÇÃOMARCADORES CLÍNICOS ÍNDICES OU ESCORES PARTO PREMATURO PRÉVIO SANGRAMENTO GENITAL MONITORIZAÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS MODIFICAÇÕES CERVICAIS (TOQUE)

RISCO DE RECORRÊNCIARISCO DE RECORRÊNCIA

Iams and Berghella. Care for women with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; Aug;203(2):89-100.

PREDIÇÃOMARCADORES LABORATORIAISA) SECREÇÃO CERVICAL Fibronectina fetal (FDA)

SENSIBILIDADE: 89% ESPECIFICIDADE: 86%

Prolactina Alfafetoproteína Interleucinas (1, 6, 8) -hCG Nitritos e Nitratos

FIBRONECTINA FETAL Glicoproteína estável encontrada na interface

materno-fetal da junção cório-decidual Papel relevante na implantação e na manutenção da

integridade da junção Secreção cérvico-vaginal contém fibronectina na

gestação inicial e próximo ao TP Concentrações habitualmente baixas no 2º. e no 3º.

Trimestres Marcador lógico da ameaça ou do real TPP

FIBRONECTINA FETAL

CUSTO TOTAL DE INTERNAÇÕES POR TPP

ANO SEM FNF

ANO COM FNF

Expressão Normal da Fibronectina segundo a Idade Gestacional

Adaptado de Garite e cols., Contemp Obstet Gynecol, 1996

Idade Gestacional (semanas)

Fibr

onec

tina

Feta

l (ng

/mL) Intervalo livre

05

1015

20253035

0 < 20 20 < 40 40 < 60 60 < 90 90 < 150 150 < 300 > 300

Ponto de corte: 50ng/mL

Maior valor de FNF cervical/vaginal às 24 sem.

% P

arto

Pre

mat

uro

Espo

ntân

eo

Goepfert: Am J Obstet Gynecol, 183(6):1480-1483, 2000

PORCENTAGEM DE PARTO < 35 SEMANAS SEGUNDO A DOSAGEM QUANTITATIVA DE FNF CÉRVICO-VAGINAL ÀS 24 SEMANAS

FIBRONECTINA FETAL

TESTE RÁPIDO

Honest et al. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 August 10; 325 (7359): 301.

Honest et al. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 August 10; 325(7359): 301.

FIBRONECTINA FETAL COCHRANE REVIEW (BAXTER, 2011) Fetal fibronectin testing for reducing the risk of

preterm birth 5 ECR = 474 mulheres O conhecimento do resultado da fibronectina

reduziu a taxa de PP abaixo de 37 semanas, mas não abaixo de 34 semanas

Evidências insuficientes para recomendar o exame na prática clínica diária

Baxter Jason K. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

PREDIÇÃOMARCADORES LABORATORIAISB) SANGUE MATERNO Interleucinas – 6 e 8 Interferon-gamma CRH (Hormônio Liberador de Corticotropina) Proteína C Reativa

C) SALIVA * Estriol * (FDA)

PREDIÇÃOAVALIAÇÃO CERVICAL (USG)USG TRANSVAGINAL Comprimento do colo < 4 cm (20 semanas) – elevado

valor preditivo PERCENTIL 50 (24 SEMANAS) = 3,5cm Modificações cervicais (escore cervical)

Diâmetro ântero-posterior Dilatação Afunilamento USG dinâmica (contrações uterinas)

USG TRANSVAGINAL

USG TRANSVAGINAL

Comprimento do colo Afunilamento – Dilatação

PREDIÇÃOAVALIAÇÃO CERVICAL (USG)USG TRANSVAGINAL Correlação inversa entre comprimento cervical e

frequência de parto prematuro

Elevado valor preditivo negativo

Risco aumentado de parto prematuro (colo <2,5cm 28-30

semanas)

COMPRIMENTO CERVICAL (USG) X PARTO PREMATURO

Iams et al. NEJM 1996; 334: 567-573

USG TRANSVAGINAL X PARTO PREMATURO

Iams et al. NEJM 1996; 334: 567-573

PREDIÇÃO

AVALIAÇÃO CERVICAL (USG)

USG TRANSVAGINAL

Pontos de corte 18 mm – máximo valor preditivo positivo 30 mm – máximo valor preditivo negativo

LEITICH H, BRUMBAUER M, KAIDER A, et al: Cervical length and dilation of the internal os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 181:1465, 1999.

PREDIÇÃOAVALIAÇÃO CERVICAL (USG)USG TRANSVAGINALProblemas para rastreamento Baixa sensibilidade e especificidade em

populações de baixo risco para PP Populações de alto-risco (maior acurácia) – o que

fazer? Papel incerto das intervenções antenatais

PREDIÇÃO

AVALIAÇÃO CERVICAL (USG)

USG TRANSVAGINAL USO EM GESTANTES DE ALTO-RISCO

Repouso

Intervenções para reduzir a prematuridade (ECR)

USO NA “AMEAÇA DE PARTO PREMATURO”

Definição das indicações de tocólise

PREDIÇÃOCOCHRANE REVIEW (Berghela et al., 2011)USG TRANSVAGINAL 5 ECR = 507 mulheres Conhecimento do resultado da USG reduz o risco de

PP antes de 37 semanas (sem significância estatística) Evidências insuficientes para recomendar o exame na

prática clínica diária Novas pesquisas são necessárias

Berghella Vincenzo, Baxter Jason K, Hendrix Nancy W. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

PREDIÇÃOFIBRONECTINA + USG Comprimento Cervical < 25mm: sensibilidade=75%,

especificidade=63%, VPP=24% e VPN=94% Fibronectina >50ng/ml: 63%, 81%, 33% e 93% Uso seletivo de fibronectina com colo curto (entre

1,6 e 3,0cm): 67%, 81%, 36% e 94%SCHMITZ et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006 ;194(1):138-43.

SCHMITZ et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006 ;194(1):138-43.

DIAGNÓSTICO Segurança quanto à idade gestacional Contrações dolorosas, palpáveis, em torno de 30” e

ocorrendo pelo menos 4 vezes a cada 30’ Evidência de mudança na posição, consistência,

comprimento e/ou dilatação do colo Elementos diagnósticos adjuvantes: fibronectina

fetal e US transvaginalLamont RF. International Preterm Labour Council. Evidence-based labour ward guidelines for the diagnosis, management and treatment of spontaneous preterm labour. J Obstet Gynaecol. 2003 Sep;23(5):469-78.

USG NO PARTO PREMATURO

Avaliação de líquido amniótico

Avaliação de morfologia fetal e “maturidade”

Diagnóstico de alterações placentárias ou

uterinas

Avaliação do colo uterino

USG NO PARTO PREMATURO Avaliação de colo uterino:

Medida limite para excluir diagnóstico de TPP: 30 mm

Ótimo valor preditivo positivo para TPP: 20 mm Comprimento cervical < 20mm NÃO confirma TPP Comprimento cervical > 30mm AFASTA TPP

Murakawa e cols., 1993; Iams e cols., 1994; Gomez e cols., 1994; Timor e cols., 1996; Crane e cols., 1997; Leitich e cols., 1999

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Os marcadores fibronectina fetal e US são mais

úteis para excluir do que para confirmar TPP, em pacientes com sintomas

A associação de marcadores pode: Reduzir tratamentos desnecessários e

hospitalização em casos de dúvida diagnóstica Permitir a instituição de medidas terapêuticas

em casos de pouca expressão clínica, permitindo melhor resultado perinatal

PREVENÇÃOPRIMÁRIA

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

EVITAR O TPP EVITAR OU POSTERGAR

O PARTO PREMATURO

PREVENÇÃO DAS

SEQUELAS

PREVENÇÃO DO PARTO PREMATUROINTERVENÇÕES PRÉ-NATAIS TRATAMENTO DE INFECÇÕES

REPOUSO

CIRCLAGEM CERVICAL

PROGESTERONA

INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

TRATAMENTO DE INFECÇÕES VAGINOSE BACTERIANA

TRICOMONÍASE

CHLAMYDIA, GONORRÉIA

INFECÇÃO URINÁRIA

VAGINOSE BACTERIANACOCHRANE REVIEW (MCDONALD et al., 2011) 15 ECR – 5888 mulheres Antibioticoterapia – eficaz para o tratamento da vaginose

bacteriana O tratamento não reduziu significativamente o risco de

parto prematuro nem de RUPREMA Houve redução dos casos de parto prematuro em

mulheres tratadas antes de 20 semanas

VAGINOSE BACTERIANACOCHRANE REVIEW (MCDONALD et al., 2011) Em mulheres com parto prematuro anterior, não

houve redução do risco de parto prematuro porém observou-se redução do risco de RUPREMA e de baixo peso

Em mulheres com flora anormal o tratamento pode reduzir o risco de parto prematuro antes de 37 semanas

INFECÇÃO URINÁRIA

COCHRANE REVIEW (SMAILL, 2011)

14 ECR – 1923 avaliadas para PP.

Redução significativa de bacteriúria e pielonefrite

após tratamento

Redução significativa de parto pré-termo e RN de

baixo peso

Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 04, 2011

RASTREAMENTO DE INFECÇÕESCOCHRANE REVIEW (SANGKOMKAMHAN et al.,

2011)

1 ECR – 4155 mulheres

Screening e tratamento para vaginose bacteriana,

tricomoníase e candidíase

Menor risco de prematuridade e baixo peso no

grupo recebendo a intervenção

Sangkomkamhang Ussanee S, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon Malinee. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

REPOUSO

COCHRANE REVIEW (SOSA et al., 2011) 1 ECR – 1266 mulheres Não houve redução do risco de parto

prematuro com o repouso Não há evidências apoiando ou refutando o

repouso para prevenção do parto prematuro

CIRCLAGEM CERVICALCOCHRANE REVIEW (DRAKELEY et al., 2003) 6 ECR – 2175 mulheres CIRCLAGEM X CONDUTA EXPECTANTE Circlagem “profilática” (pacientes de risco)

sem modificações cervicais Circlagem em pacientes com colo curto (USG)

CIRCLAGEM CERVICALCOCHRANE REVIEW (DRAKELEY et al., 2003) NÃO HOUVE REDUÇÃO DO RISCO DE PARTO

PREMATURO E PERDA GESTACIONAL PEQUENA REDUÇÃO DO RISCO DE PARTO <

33 SEMANAS NO MAIOR ECR (RR=0,75 – IC 95%=0,58 – 0,98)

CIRCLAGEM CERVICALCOCHRANE REVIEW (DRAKELEY et al., 2003) Circlagem profilática não deveria ser realizada

em mulheres de baixo e médio risco Pode haver um papel para circlagem em

mulheres de alto-risco (modificações cervicais) USG – número de mulheres randomizadas

muito pequeno para permitir conclusões

USO DE PROGESTERONA CAPROATO DE 17--OH-progesterona (Johnson,

1975) NEJM Progesterona natural – uso vaginal100mg/dia

(Fonseca, Fev/2003) AJOG CAPROATO DE 17--OH-progesterona 250mg

IM/semanalmente (Meis, Jun/2003) NEJM Uso em mulheres de alto risco (parto prematuro

anterior)

PROGESTERONA E PARTO PREMATURO

Parto prematuro

Placebo(n=72)

Progesterona(n=70)

p

< 37 sem 20 (28,5%) 10 (13,8%) 0,03

< 34 sem 13 (18,6%) 2 (2,8%) 0,002

Admissão por Ameaça

de TPP

22 (31,4%) 14 (19,4%) NS

Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):419-24.

AGENTES PROGESTACIONAIS X PLACEBO PARA MULHERES DE ALTO RISCO DE PARTO ESPONTÂNEO A TERMO

Mackenzie et al, 2006, AJOG 194(5):1234

Parto < 37 sem

Estudo Agente Placebo

Johnson, 1975

Meiss, 2003

Fonseca, 2003

1/19 11/25 0.12 [0.02 – 0.85]

RR [IC 95%]

111/306 84/153

12/74 21/71

Total 124/389 116/249

0.66 [0.54 – 0.81]

0.55 [0.29 – 1.03]

0.57 [0.36 – 0.90]

.2.1 1 5

PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO

Uso em mulheres com colo curtoMedição do colo em 24.620 mulheres (20-25sem)Colo curto (< 15mm) em 413 (1,7%)250 randomizadas para progesterona vaginal

(200mg/noite) ou placebo↓ do risco de parto prematuro < 34 semanas:

9,2% vs. 34,4% (RR=0,56; IC 95%=0,36 – 0,86)Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. N Engl J Med 2007; 357:462-469.


GESTAÇÕES GEMELARESSTOPPIT TRIAL500 gestações gemelares: 247 progesterona gel

vaginal (90mg) e 247 placebo a partir de 22 semanas

Parto prematuro antes de 34 semanas: 24,7% vs. 19,4% (RR=1,27; IC 95%=0,91 – 1,78)

Norman JE et al. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.

Figure 2: Meta-analysis of the effect of progesterone in prevention of preterm delivery before 34 weeks’duration


COCHRANE REVIEW (Dodd et al., 2011)11 ECR = 2714 mulheresEm mulheres com parto prematuro anterior, o

uso de progesterona reduziu significativamente o risco de parto antes de 37 e de 34 semanas (RR= 0,15; IC 95%=0,04 – 0,64) e o risco de peso ao nascer menor que 2500g. Não houve redução da mortalidade perinatal.

Dodd Jodie M, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011


COCHRANE REVIEW (Dodd et al., 2011) Em mulheres com colo curto (USG), progesterona

reduziu o risco de parto antes de 34 semanas (RR=0,58; IC 95%=0,38 – 0,87)

Efeitos incertos em gestações múltiplas, mulheres com ameaça de parto prematuro e outros fatores de risco para parto prematuro

Via ideal de administração permanece por ser estabelecida

PREVENÇÃO DO PARTO PREMATUROUSO DE PROGESTERONA Possibilidade de uso após tocólise ECR: 61 pacientes – 341mg 17-OHP 2 vezes/semana Redução do encurtamento cervical e do risco de

parto prematuro em mulheres hospitalizadas por TPP Facchinetti et al. Cervical length changes during preterm cervical ripening: effects of 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol. 2007 May; 196 (5): 453.e1-4.

PREVENÇÃO DO PARTO PREMATUROUSO DE PROGESTERONA APÓS TOCÓLISE ECR: 70 mulheres com TPP após cessadas as

contrações: 33 (placebo) vs. 37 (progesterona vaginal 400mg/dia)

Menor período de latência, maior peso ao nascer, menor risco de SDRN

Ausência de efeitos: recorrência do TPP e admissão em UTI neonatal

Borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after threatened preterm labour: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008 Feb; 48(1):58-63.

PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO

INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO Prevenção secundária => evitar ou

postergar o parto prematuro Conduta individualizada de acordo com

idade gestacional e condições cervicais

INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)OBJETIVOS Postergar o parto Permitir o transporte até um centro terciário Reduzir o risco de SDRN e outras

morbidades => ADMINISTRAÇÃO DE CORTICÓIDE

TOCÓLISE

Princípios gerais do uso de tocolíticosNão há evidências favorecendo o uso

“profilático”.Não há efeito benéfico do tratamento de

manutenção em relação ao repouso isolado com ou sem placebo.

Não há sentido no uso de betamiméticos por via oral, pelo mesmo motivo.

INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)PROBLEMAS Efeitos colaterais potencialmente deletérios Necessidade de monitorização Efetividade questionável na prevenção do

parto prematuro (porém permite sua protelação)

HIDRATAÇÃORevisão Sistemática (STAN et al., 2011)Hidration for treatment of preterm labor. (The Cochrane Library, Issue 5, 2011)2 ECR (228 mulheres)Não há evidências que apóiem o uso da

hidratação para tratamento do TPPRiscos relacionados com tocólise ulterior

DROGAS TOCOLÍTICASBetamiméticos Sulfato de MagnésioNitroglicerina / Doadores de óxido nítricoBCC (Nifedipina)AINH (Indometacina)) Inibidores da Ocitocina – ATOSIBAN

INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)INIBIDORES DA COX PARA INIBIÇÃO DO PP 13 ECR (10 com indometacina): 713 mulheres Redução do risco de parto < 37 semanas e

prolongamento da gravidez Não houve efeito sobre SDRN e outras morbidades Dados insuficientes para avaliar efeitos perinatais

adversos

Indometacina vs. nascimento antes de 37 semanas

King James F, Flenady Vicki, Cole Stephen, Thornton Steve. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

Indometacina e postergação do nascimento


Indometacina e idade gestacional ao nascimento


Indometacina e fechamento precoce do ductus arteriosus


INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)Análise de decisãoINDOMETACINA Droga recomendada para prevenção do parto

prematuro antes de 32 semanas: classe B NÃO usar depois de 32 semanas (> risco de

fechamento precoce do ductus arteriosus e hipertensão pulmonar): classe D

Opção preferível ao atosiban antes de 28 sem!!!

INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)INDOMETACINAEsquema tocolítico 50 – 100mg VO ou VR (ataque) A seguir 25mg VO a cada 4-6 horas Não usar por mais de 48 horas USG para vigiar oligo-hidrâmnio Ecodoppler fetal para sinais precoces de constricão

do ductus arteriosus (uso > 48h)

INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)SULFATO DE MAGNÉSIO 23 ECR: 2000 mulheres Não houve redução do risco de parto <37 semanas e

< 34 semanas Aumento do risco de morte perinatal (fetal e

neonatal) para o MgSO4: RR=2,82 (1,20 – 6,62) Ausência de efeitos benéficos neonatais

TOCÓLISECOCHRANE REVIEW (PAPATSONIS et al., 2011 )

ANTAGONISTAS DA OCITOCINA 6 ECR: 1695 mulheres Atosiban x betamiméticos x placebo Não houve superioridade do atosiban em relação aos

betamiméticos Maior risco de peso ao nascer < 1500g Aumento do risco de morte neonatal em 1 ECR

Papatsonis Dimitri, Flenady Vicki, Cole Stephen, Liley Helen. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

TOCÓLISECOOMARASAMY et al., 2003: METANÁLISE “INDIRETA”

BCC X ATOSIBAN 9 ECR (nifedipina x betamiméticos):679 mulheres 4 ECR (atosiban x betamiméticos): 852 mulheres Nifedipina reduziu o risco de SDRN (OR=0,55; IC 95%= 0,32

– 0,97) Nifedipina aumentou a chance de postergar o parto por 48

horas, mas sem significância estatística (OR=1,20; IC 95%= 0,73 – 1,95)

NIFEDIPINA X ATOSIBANECR (Al-Amari, 2006) 63 mulheres: 31 atosiban, 32 nifedipina Eficácia similar da tocólise < 28 semanas – melhor resposta com nifedipina História de PP – melhor resposta com atosiban EC maternos mais freqüentes com nifedipina Complicações neonatais semelhantes

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol - 01-SEP-2006; 128(1-2): 129-34

INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)BCC PARA INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO 12 ECR – 1029 mulheres Nifedipina/nicardipina/verapamil x

betamiméticos x MgSO4 x indometacina Redução significativa do parto prematuro

INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)BCC PARA INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO Redução da interrupção do tratamento por efeitos

adversos Redução do risco de SDRN, HPIV, enterocolite

necrosante e icterícia neonatal

NIFEDIPINA X PARTO < 37 SEMANAS

King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

NIFEDIPINA X PARTO < 34 SEMANAS


NIFEDIPINA X PARTO DENTRO DE 7 DIAS


NIFEDIPINA X PROLONGAMENTO DA GRAVIDEZ (DIAS)


NIFEDIPINA X EFEITOS ADVERSOS


NIFEDIPINA X ADMISSÃO EM UTI NEONATAL


NIFEDIPINA X SDRN


NIFEDIPINA X HPIV


NIFEDIPINA X ICTERÍCIA NEONATAL


NIFEDIPINA X ENTEROCOLITE NECROSANTE


NIFEDIPINA X MORTE PERINATAL


INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)BCC PARA INIBIÇÃO DO PARTO PREMATUROCONCLUSÕES DOS REVISORES Quando a tocólise é indicada para mulheres com

TPP, BCC são preferíveis a outras drogas tocolíticas, especialmente os betamiméticos.

Novas pesquisas devem comparar os efeitos das diferentes dosagens e formulações dos BCC sobre os desfechos maternos e perinatais.

ESQUEMAS DE TOCÓLISENIFEDIPINA SUBLINGUAL Dose de ataque: 20mg SL Repetir 10mg SL caso não se verifique tocólise

com 30 minutos (até 4 doses) Após inibição, 20mg VO a cada 6 horas (24

horas) Depois, 20mg VO a cada 8 horas (mais 24

horas)

ESQUEMAS DE TOCÓLISE NIFEDIPINA ORALDose de ataque: 20mg VO – repetir com

90min caso não cessem as contraçõesRepetir 20mg a cada 6 horas por 24hDepois 20mg VO 8/8 horas por mais 24h Não há evidências apoiando o tratamento de

manutenção

ESQUEMAS DE TOCÓLISE NIFEDIPINA ORAL10mg VO a cada 20 minutos até 4 dosesDepois 20mg VO a cada 6 horas por 24 horasA seguir 20mg VO a cada 8 horas por 24

horasEm caso de contrações persistentes, reduzir

o intervalo entre as doses (até 3h)

Tratamento de manutenção com nifedipina

Naik Gaunekar Naguesh, Crowther Caroline A. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 04, 2011.

CORTICOTERAPIA OBJETIVO PRIMÁRIO: ACELERAÇÃO DA

MATURIDADE PULMONAR FETAL ESQUEMAS PROPOSTOS

BETAMETASONA – 12mg IM – REPETIR COM 24 HORAS

DEXAMETASONA – 4mg IM 8/8 HORAS

CORTICOTERAPIA Revisão sistemática mais recente (2011) Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for

accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011. Oxford: Update Software.

21 ECR (3885 mulheres e 4269 bebês)

CORTICOTERAPIA Redução de morte neonatal: RR = 0,68 (0,58 – 0,81) Redução de SDRN: RR = 0,66 (0,59 – 0,73) Redução de HPIV: RR = 0,54 (0,43 – 0,69) Redução de ECN: RR = 0,46 (0,29 – 0,74) Redução de infecção precoce: RR = 0,56 (0,38 – 0,85) Corticóide efetivo em amniorrexe prematura e pré-

eclâmpsia

CORTICÓIDE X SDRN

Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

CORTICÓIDE X MORTE NEONATAL


CORTICÓIDE X SURFACTANTE


CORTICÓIDE X HPIV


CORTICOTERAPIAEFEITOS FAVORÁVEIS ADICIONAIS PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL DISPLASIA BRONCOPULMONAR RETINOPATIA DA PREMATURIDADE LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR PARALISIA CEREBRAL

CORTICOTERAPIAIDADE GESTACIONAL X EFEITOCROWLEY, 1996; ROBERTS E DALZIEL, 2011

24- 26 semanas

Gravidade da SDRNEfeitos sobre outros órgãos

Incidência e gravidadeEfeitos sobre outros órgãos> 26 semanas

> 34 semanas Escassez de dadosCasuísticas insuficientes

CORTICÓIDE X IDADE GESTACIONAL X SDRN


CORTICOTERAPIAIDADE GESTACIONAL X EFEITO Emergência do problema dos RN pré-termo tardios (> 34

semanas) Incidência de problemas respiratórios pode chegar a 30%

(TTRN, SDR) Evidências insuficientes para indicação ↑34 semanas ECR recente: PORTO, AMORIM e CORREIA, 2011 => sem

efeito sobre morbidade respiratória em pré-termo tardios

Variável CORTICOIDE(n=143)

PLACEBO(n=130) RR IC 95% p

N % N %

Morbidade respiratória

36 25,2 30 23,1 1,09 0,72 – 1,66 0,69

RDS 2 1,4 1 0,8 1,82 0,17 – 19,8 0,54*

TTN 34 23,8 29 22,3 1,07 0,69 – 1,65 0,77

Uso de surfactante 1 0,7 – – NE ** – 0,52*

Suporte ventilatório 28 19,6 24 18,5 1,06 0,65 – 1,73 0,81

MORBIDADE RESPIRATÓRIA EM PT TARDIOS NO IMIP DE ACORDO COM O USO DE CORTICÓIDE

PORTO et al., 2011

CORTICOTERAPIADOSE ÚNICA X MÚLTIPLAS Doses repetidas: são necessárias? Podem ser

prejudiciais?

O número de cursos de corticóide foi inversamente

relacionado a circunferência cefálica, peso ao nascer

e distúrbios de comportamento aos 3 anosFrench et al, Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114-21

CORTICÓIDE: DOSE ÚNICA X MÚLTIPLASCOCHRANE REVIEW (CROWTHER E HARDING, 2011) Metanálise: 5 ECR (2000 pacientes) RR de SDRN: 0,82 (0,72– 0,93) Redução da gravidade dos distúrbios respiratórios Redução da necessidade de surfactante Redução de morbidade neonatal grave Ausência de efeitos sobre morte neonatal Redução do peso e da circunferência cefálica Evidências insuficientes dos efeitos em longo prazo

Crowther Caroline A, Harding Jane E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

DOSES REPETIDAS X ÚNICA X SDRN

DOSES REPETIDAS X ÚNICA X DOENÇA PULMONAR GRAVE



DOSES REPETIDAS X ÚNICA X MORBIDADENEONATAL COMPOSTA


DOSES REPETIDAS X ÚNICA X PIG

CORTICOTERAPIADOSE ÚNICA X MÚLTIPLASConclusões dos revisores Doses múltiplas de corticóide podem reduzir a gravidade

da doença pulmonar do RN. As evidências sobre riscos e benefícios são

insuficientes para recomendar doses repetidas em mulheres com risco de prematuridade.

ECR são necessários Possível papel da dose de resgate! ***

TIPO DE CORTICÓIDECOCHRANE REVIEW (BROWNFOOT ET AL., 2011)

BETAMETASONA VS. DEXAMETASONA 10 ECR = 1089 mulheres e 1161 RN Dexametasona = menor risco de HPIV Betametasona = menor risco de admissão em UTI Não há evidências convincentes da superioridade de

uma ou outra droga Necessários novos ECR sobre drogas e esquemas

SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃOCOCHRANE REVIEW (DOYLE ET AL., 2011) 5 ECR = 6145 RN Redução do risco de paralisia cerebral (RR= 0,68; IC

95%= 0,54 – 0,87) Redução do risco de disfunção motora (RR=0,61; IC

95%= 0,44 – 0,85) NNT = 63 Não houve efeitos sobre a mortalidade infantil Melhor efeito: ataque 6g IV + manutenção 1g/h

SULFATO DE MAGNÉSIO VS. PARALISIA CEREBRAL

Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane, Rouse Dwight. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

SULFATO DE MAGNÉSIO VS. DISFUNÇÃO MOTORA

Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane, Rouse Dwight. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

ANTIBIOTICOTERAPIA PARTO PREMATURO

AMNIORREXE PREMATURA

PREVENÇÃO DE STREPTOCCUS -HEMOLYTICUS

DO GRUPO B (EGB)

ANTIBIOTICOTERAPIA x PREMATURIDADECOCHRANE REVIEW (KING & FLENADY, 2011) 11 ECR (incluindo o ORACLE II (7428 mulheres) Não há benefícios da antibioticoterapia no parto prematuro

com membranas íntegras Pode haver aumento do risco de morte neonatal associado

ao uso de antibióticos Novos ECR são necessários para estabelecer se há um

grupo de mulheres que poderiam se beneficiar da antibioticoterapia antes da RPM, e que antibióticos seriam mais efetivos

PROFILAXIA DE S. -HEMOLYTICUS (EGB) Causa mais comum de sepse neonatal Alto risco:

Parto pré-termo RPM > 18 horas Colonização materna Febre intra-parto RN acometido anteriormente

AAP – ACOG – CDC

PROFILAXIA DE EGB Cultura e iniciar antibióticos IV Cultura negativa em 48h: suspender antibiótico Cultura positiva:

Duração de antibióticos? Trabalho de parto ativo – dar antibióticos

Cultura negativa e não ocorrência de parto em 4 semanas: novo rastreamento

COLONIZAÇÃO POR EGB EM GESTANTES COM TPP E/OU RPPTM (n = 93)

TPP 25,4%

RPPTM 30,6%

Nomura, Passini e Oliveira. Selective versus non-selective culture medium for group B streptococcus detection in pregnancies complicated by preterm labor or preterm-premature rupture of membranes. Braz J Infect Dis. 2006;10(4):247-50.

PROFILAXIA INTRAPARTO DE EGBINDICAÇÕES IG < 37 semanas Amniorrexe com tempo > 18 horas Febre materna intraparto História de neonato com infecção por EGB ITU por EGB na gestação atual Cultura positiva entre 35 e 37 semanas

PROFILAXIA INTRAPARTO DE EGBPENICILINA CRISTALINA 5 milhões de unidades IV 2,5 milhões de unidades 4/4 horas

AMPICILINA 2 g IV 6/6 horas Amplo espectro – maior risco de resistência

microbiana

PROFILAXIA DE EGBCOCHRANE REVIEW (OHLSSON e SHAH, 2011)

3 ECR = 852 mulheres (elevado risco de bias)

Redução de infecção precoce por EGB (RR=0,17; IC 95%

= 0,04 – 0,74)

NNT = 25

Não houve redução da mortalidade por EGB nem da

mortalidade global

UTILIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRAPARTO E SEPSE NEONATAL POR EGB

Ohlsson Arne, Shah Vibhuti S. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

CUIDADOS NO PARTO Monitorizar vitalidade Evitar amniotomia Não há evidências justificando a episiotomia de rotina Evitar uso do vácuo-extrator Uso judicioso do fórceps Apresentações anômalas: cesariana Incisão na cesariana

VIA DE PARTO 6 estudos: 122 mulheres (cesárea eletiva x

parto vaginal) SDR: OR 0.43, [0.18 - 1.06] Baixo pH cordão : OR 10.82, [1.60 - 73.24] Convulsão neonatal: 0/39 x 2/42 (NS) Morte neonatal: 2/62 x 6/60 (NS) Morbidade materna grave: 6.44, [1.48 -

27.89]Grant A, Glazener CMA. Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small baby (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.

Realizar cesárea eletiva como rotina para partos pré-termo está associada com morbidade materna e pode provocar um nascimento evitável, pois o TPP poderia ser bloqueado. Esta prática pode estar associada com efeitos benéficos significativos para algumas crianças, mas este benefício é pouco claro frente ao aumento dos riscos maternos

James McGregor, 2001James McGregor, 2001

" Eu não sou jovem o suficiente para saber tudo.“Oscar Wilde

“Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco. Com o saber, crescem as dúvidas.”

Goethe

profa. melania amorim ufcg universidade federal de campina grande 26/5/2011

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