manejo do nódulo de tireoide

Manejo do Nódulo de Tireoide Indicação de US de tireoide, já que não é um exame a ser realizado de rotina:

1- Se nódulo palpável ou suspeita clínica de neoplasia

3- Hipertireoidismo

2- Alto risco para câncer de tireoide:

- Exposição à radiação ionizante ou radioterapia externa na infância ou adolescência

- História familiar de câncer de tireoide em parente de 1º grau

- Síndromes genéticas associadas ao câncer de tireoide

- Nódulos detectáveis identificados pelo PET em paciente oncológico

Tireoidite, cansaço ou aumento de TSH não são indicações de USG.

Diante de um nódulo de tireoide visualizado no USG, como proceder?

1 – Avaliar risco clínico

Consenso Brasileiro de Nódulo de Tireoide, 2013

2 – Laboratório:

2.a. Solicitar TSH para todos

- TSH BAIXO = Cintilografia da tireoide com I131 (I123 não disponível no nosso serviço). Não

utilizar tecnécio porque ele não é capaz de diferenciar malignidade.

Se nódulo hipercaptante com parênquima glandular hipocaptante -> nódulo tóxico autônomo -

> 98% são benignos, por isso a PAAF está dispensada.

2.b. - Dosagem sérica de calcitonina?*

Controversa. ATA: Não é necessária. ETA: sim.

A favor: - PAAF falha em diagnosticar carcinoma medular em 50% dos casos

- Calcitonina possui alto VPN e alta sensibilidade

- Diagnóstico precoce

Contra: - Raro

- Se levemente ou moderadamente elevada -> risco de falso positivo e cirurgia

desnecessária

- A maioria dos nódulos em que se pediria calcitonina já iria para cirurgia

independente do valor do exame

Se solicitar:

< 10: muito improvável / > 100: muito provável

10 – 100: calcitonina estimulada com pentagastrina (não existe no Brasil) ou cálcio, ou ainda

solicitar a dosagem de calcitonina no lavado da PAAF. No nosso serviço contamos apenas com

dosagem de calcitonina no lavado da PAAF.

*No nosso serviço solicitamos calcitonina para todos os pacientes Bethesda III ou IV, história

familiar de carcinoma medular de tireoide, neoplasia endócrina múltipla.

2.c. Tg sérica: não é recomendada.

2.d. Anticorpos: Se TSH elevado dosar anti-TPO para confirmar a tireoidite autoimune.

Havendo um nódulo bem definido à US, os critérios para indicação da PAAF são os mesmos em

pacientes com ou sem tireoidite de Hashimoto.

3 - Se TSH normal ou cintilografia não captante:

Avaliar as características do nódulo à USG e classificá-lo. Achados à US associados a maior risco

de malignidade do nódulo:

1 - Hipoecogenicidade

2 – Microcalcificações

3 - “Casca de ovo” descontinuada

4 - Mais alto que largo

5 - Margens irregulares

6 - Vascularização predominante ou exclusivamente central no Doppler (lembrar que a

avaliação com Doppler é considerada pelos guidelines atuais como complementar)

7 - Linfonodos cervicais com características suspeitas:

- Microcalcificação, degeneração cística, vascularização periférica, formato arredondado

(maior diâmetro sobre o menor diâmetro < 2), perda do hilo.

ATA – 2015

ATA 2015: Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

ACR TI-RADS

Tessler, Franklin N. et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACTI-RADS

Committee. American College of Radiology, April 2017.

EU-TIRADS

No nosso serviço, utilizamos preferencialmente o TI-RADS ACR. Em casos de discrepância entre

consenso ATA 2015 e TI-RADS ACR 2017, consideramos os fatores clínicos de risco relatados

anteriormente.

PAAF

Preferir guiada por USG. A classificação citológica é pelo sistema Bethesda.

Consenso Brasileiro de Nódulo de Tireoide, 2013

Thyroid. 2017 Nov;27(11):1341-1346. doi: 10.1089/thy.2017.0500.

*NIFTP (Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) não é

mais considerada lesão maligna, por isso considerar o risco de malignidade da coluna

destacada.

1 - Bethesda I (insatisfatório): repetir a PAAF após 3 a 6 meses.

Espera-se este período para evitar que a nova punção apresente material hemorrágico devido

PAAF recente ou ainda atipias de regeneração. Porém, de acordo com a suspeita, repetir a

PAAF antes. Alguns autores defendem que não precisa esperar todo esse tempo para

realização de nova punção, desde que informado ao patologista a presença de PAAF recente.

Se resultado persiste:

- Cirurgia: elevado risco clínico

Nódulo grande (> 4 cm)

Elevada suspeita à USG

Crescimento significativo durante o seguimento (> 50% ou > 20% em 2

dimensões)

- Acompanhamento clínico:

Baixo risco clínico

Nódulos não volumosos (< 4 cm)

Baixa suspeita à USG

Sem crescimento significativo durante o seguimento

2 – Bethesda II (benígno):

- Elevada suspeita à USG: repuncionar em até 12 meses, e às vezes tão precocemente

como em 3 meses.

- Intermediária ou baixa suspeita à USG: US após 12 – 24 meses. PAAF apenas se

aparecimento de achado suspeito ou crescimento significativo.

- Muito baixa suspeita à USG: seguimento clínico ou US após 24 meses.

Sem mudanças (USG):

Alta suspeita: repetir US em 6 - 12 meses

Intermediária à baixa: 12 - 24 meses

Muito Baixa > 1cm: 24 meses

Critérios USG para nova PAAF:

- Aumento do volume > 50% (+ acurado e precoce)

- Aumento de 20% em pelo menos 2 diâmetros

- Aumento ≥ 3mm da maior dimensão do nódulo

Após 2 PAAF Bethesda 2, o risco de malignidade é muito baixo.

3 – Bethesda III (atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado

indeterminado):

Avaliar risco clínico, USG e disponibilidade de teste molecular

- Alto risco clínico ou à USG: repetir PAAF, teste molecular ou cirurgia ->

1. 2ª PAAF benigna ou teste molecular negativo: seguimento conforme Bethesda II

2. Bethesda IV – VI ou teste molecular positivo: cirurgia

3. Bethesda III ou teste molecular inconclusivo: cirurgia

- Baixo risco clínico ou à USG, citologia indeterminada (III ou IV) e testes moleculares benignos

(VPN > 95%): seguimento.

*Atipia nuclear = alto risco.

4 – Bethesda IV (neoplasia folicular): cirurgia é a tendência

Alto risco clínico ou à USG: cirurgia

Baixo risco clínico ou à USG: realizar teste molecular. Teste positivo ou inconclusivo: cirurgia.

Teste negativo: seguimento.

5 - Bethesda V (suspeita para malignidade) ou VI (maligno) = Cirurgia

- Caso condição clínica não permita cirurgia ou expectativa de vida reduzida: pode não operar

- No tumor não agressivo a cirurgia pode ser adiada até melhora da condição clínica do

paciente ou, no caso de gestação, esta se encontrar no primeiro ou terceiro trimestre.

Estudo imunocitoquímico

Imunocitoquímica para proteínas: Galectina 3, HBME – 1, CK19 para diferenciação de

neoplasias da linhagem folicular. Não solicitamos de rotina devido à baixa sensibilidade. (S:

78% e E: 91%).

A positividade da calcitonina, cromogranina A, sinaptofisina é sugestiva de carcinoma medular.

OBS: A coloração citológica vermelho Congo pode ser ainda empregada na suspeita de

carcinoma medular.

Marcadores moleculares

Indicação:

- Adulto

- Nódulo > 1 cm

- Citologia III ou IV -> definir se seguimento ou cirurgia

- Citologia V e suspeita de papilífero -> definir extensão da cirurgia

Tipos de testes moleculares*:

1 – Micro RNAs: MirThype, com painel de múltiplos RNAs

2 – Expressão de RNAm: AFIRMA, com expressão quantitativa do RNAm de 167 genes (S: 92% e

E: 52%).

3 – Mutações e rearranjos/fusão de genes: THYROSEQ (S e E: 92%)

- Mutações ocorrem principalmente na codificação de genes para proteínas na MAP quinase,

que regula a proliferação e diferenciação celular;

- Mutação BRAF -> 40% dos CA papilíferos, 33% dos pobremente diferenciados e 45% dos

anaplásicos;

- Mutação RAS -> 13% CA papilíferos (geralmente variante folicular encapsulada), 40-50% CA

foliculares, 20-40% adenomas foliculares benignos e NIFPT -> falso positivo

- RET/PTC -> CA papilífero relacionado a radiação;

- PAX8/PPARG -> CA folicular (30-35%), papilífero variante folicular (38%), adenomas

foliculares (2-13%);

- TERT e TP53: menos de 10% e 1% do CA papilífero de tireoide respectivamente e mais de 70%

do anaplásico.

No Brasil: MirThype e Thyroseq

MirThype Thyroseq

Metodologia Expressão de 11 micro RNAs Sequenciamento de nova geração

Resultado Gene específico Mutação / translocação

Material coletado Lâminas de PAAF PAAF

Força de evidência VPN 91.5% e VPP 93% Alto VPN e VPP

Limitação Validação multicêntrica Validação limitada

Custo aproximado em 2019 R$ 4.400,00 R$ 20.000,00

*Não dispomos no nosso serviço.

As amostras citológicas podem ser enviadas para estudo molecular pelo Mir-Thype

(economicamente mais acessível). Informações vide site:

https://www.onkos.com.br/mir-thype

NIFTP (Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like

nuclear features)

Variante folicular encapsulada não invasiva.

O diagnóstico é pós cirúrgico:

- Neoplasia encapsulada / bem delimitada com crescimento folicular

- Núcleos de Carcinoma papilífero de tireoide

- Sem papila bem formada e sem corpos psamomatosos

- Sem necrose ou mitose, crescimento sólido/trabecular/insular < 30%, variante não agressiva

(células altas, colunares)

- Não obrigatório: sem mutação BRAF 600F, RET/PTC, TERT, p53

Conduta pós cirúrgica:

- Não precisa complementar a lobectomia

- Não necessita de iodo radioativo

- Não necessita supressão TSH

Como avaliar um laudo de NIFTP:

Laudo com anatomopatológico variante folicular do carcinoma papilífero de tireoide ou

carcinoma variante folicular:

Há invasão extratireoidiana?

Há metástases linfonodais?

Há invasão vascular ou angiolinfática?

Há invasão de cápsula do tumor?

O tumor infiltra ou invade o parênquima adjacente?

SIM (qualquer um) não é NIFTP.

Não p/ todos: NIFTP é possível , então solicitar revisão da lâmina especificando o objetivo.

Seguimento de nódulo não puncionado

Alta suspeita ao USG, porém < 1cm: repetir USG em 6 - 12 meses

Intermediária à baixa: 12 - 24 meses

Muito Baixa: se necessário, em 24 meses

Cirurgia

Tireoidectomia total:

1. Doença nodular bilateral

2. Associada à radiação

3. Citologia suspeita para malignidade

4. Indeterminada e nódulo > 4 cm

5. ≤ 4 cm com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de malignidade

Lobectomia:

1. Doença nodular unilateral e:

nódulo ≤ 4 cm com citologia indeterminada

baixa suspeita clínica e ultrassonográfica de malignidade

2. Citologia insatisfatória persistente

*No nosso serviço, preferimos tireoidectomia total em decorrência da sistemática de

seguimento dos nossos pacientes.

Gestante:

Cirurgia: quando necessária, realizar no segundo trimestre (primeiro trimestre aumenta o risco

de abortamento e terceiro de parto prematuro). É preconizada nos casos de citologia maligna

com doença avançada.

Um atraso na terapia do carcinoma diferenciado diagnosticado na gestação não parece estar

associado à progressão da doença ou comprometimento da probabilidade de cura.

Na gestação, a PAAF indicada conforme já descrito, mas o acompanhamento com US (sem

PAAF) também é aceitável. Se a PAAF não foi realizada na avaliação inicial, deve ser solicitada

se crescimento significativo do nódulo durante a gestação.

Citologia positiva para malignidade sem indicação cirúrgica imediata: manter TSH diminuído (<

0,5 mUI/L), enquanto aguarda a cirurgia.

Tratamento para doença nodular benigna

Doença nodular benigna atóxica:

1. >4cm com sintomas compressivos: cirurgia, se condição clínica

2. Nódulo cístico que se refaz após PAAF de alívio, com sintomas ou que incomoda o

paciente: cirurgia ou alcoolização, dependendo do tamanho ou condição clínica.

3. Bócio volumoso com compressão traqueal ou multinodular: tireoidectomia total é

a primeira opção. Nos casos em que a cirurgia não é possível: RAI

preferencialmente precedida de baixa dose de TSH recombinante (0,05 – 0,3mg)

para aumentar a captação de iodo e otimizar a redução volumétrica. Pode

complicar com hipotireoidismo. Não dispomos de Thyrogen no nosso serviço.

Alternativas à cirurgia: escleroterapia com etanol (nódulos císticos ou predominantemente

císticos), fotocoagulação com laser, radioablação por radiofrequência (desde que ao menos

30% do conteúdo sólido). Entretanto, não realizamos tais procedimentos em nosso serviço.

Hiperfunção tireoidiana devido a nódulos autônomos: vide protocolo de tireotoxicose.

Anexo

Durante, C. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. JAMA, 2018.

Referências

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