laparotomias. ___________________________________________clínica cirúrgica anatomia parede...

LAPAROTOMIAS

___________________________________________Clínica Cirúrgica

ANATOMIA

Parede ântero-lateral do abdômen Na linha média encontra-se a linha alba,

caracteristicamente avascular, sendo o ponto de incisão da laparotomia mediana;

Anteriormente é formada pelos músculos retos abdominais, que extendem-se desde as últimas costelas até a pube

___________________________________________Clínica Cirúrgica

ANATOMIA

Parede ântero-lateral do abdômen Lateralmente formada por 3 camadas

musculares: M. Oblíquo Externo do Abdômen M. Oblíquo Interno do Abdômen M. Transverso do Abdômen

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Oblíquo Externo do Abdômem – Insere-se superiormente nas 8 últimas costelas e inferiormente , por meio de vasta aponeurose, na crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior e desta, por meio do forte ligamento inguinal, insere-se no tubérculo púbico.

O ligamento inguinal apresenta 2 expansões, os ligamentos de Cooper e Gimbernat.

___________________________________________Clínica Cirúrgica

ANATOMIA

Oblíquo Interno – Superiormente insere-se nas 3 últimas costelas e inferiormente insere-se por um tendão curto na crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior e ligamento inguinal;

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Transverso do abdômem – É o músculo mais profundo. Suas fibras se dirigem horizontalmente formando como que uma cinta elástica entre as costelas e o osso do quadril, indo das vértebras à linha alba;

Inferiormente insere-se na crista ilíaca e ligamento inguinal, formando o arco crural e anteriormente suas fibras dirigem-se para a linha alba e crista púbica, formando o tendão conjunto com o oblíquo interno. Os limites de transição entre sua aponeurose e seu ventre é denominado linha semilunar de Spiegel.

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Vascularização da parede abdominal lateral O suprimento sanguíneo dos músculos

da parede abdominal lateral é fornecido pelas últimas 4 artérias intercostais e ramos das artérias ilíacas e lombares.

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Laparotomia

É a abertura cirúrgica da cavidade abdominal;

Foi praticada pela primeira vez por MCDOWELL, nos USA, em 1809, para a retirada de um tumor de ovário.

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Classificação das Laparotomias

Longitudinais: A-Mediana

A.1 –Supra –umbelical A.2 – Infra-umbelical

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Classificação das Laparotomias

Longitudinais: B-Paramediana

B.1 –Pararretal interna (Lennander) B.1.1 – Supra-umbelical B.1.2 – Para-umbelical B.1.3 – Infra-umbelical B.1.4 – Xifo-púbica

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Classificação das Laparotomias

Longitudinais: B-Paramediana

B.2 –Transrretal B.3 – Pararretal externa B.3.1 – Supra-umbelical B.3.2 – Infra-umbelical (Jalaguier)

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Classificação das Laparotomias

Transversais A – Supra-umbelical A.2 – Parcial (Sprengel) A.2 – Total

B - Infra-umbelical B.1 – Parcial (Pfannenstiel) B.2 - Total

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Classificação das Laparotomias

Oblíquas A –Subcostal (Kocher) B. Diagonal epigástrica C. Estrelada supra –umbelical D. Estrelada infra-umbelical (Mc Burney) E. Lombo-abdominais Tóraco-laparotomias Incisões combinadas (Bevan, Mayo

Robson)

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Classificação das Laparotomias

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Classificação das Laparotomias

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Classificação das Laparotomias

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Oblíqua Subcostal - Kocher

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Indicações

Mediana – É denominada incisão universal, pois permite a realização de praticamente qualquer cirurgia intra-abdominal. Deve ser a preferida em emergências, devido a sua rápida execução.

Pfannenstiel – Utilizada especialmente em cesareanas, cirurgias ginecológicas e prostatectomias. Pode ser executada em qualquer cirurgia pélvica.

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Indicacões

Pararretais interna e externas – podem ser supra ou infra-umbelicais, sendo indicadas, conforme a localização do órgão e a preferência do cirurgião, em cirurgias como colecistectomias .e apendicectomias;

Mc Burney a direita – apendicectomia; Subcostal a D (Kocher) – especialmente

colecistectomias

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Indicações

O cirurgião deve escolher a incisão de acordo com a facilidade de acesso à região que irá ser operada, a rapidez de sua execucão (se tratar-se de emergência) e os menores riscos de morbidade ( incisões infra-umbelicais, especialmente medianas, são mais propensas a hérnia incisional).

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Síntese da parede abdominal

Seleção do material de sutura: Propriedades biológicas dos tecidos a

serem aproximados Características físicas e biológicas dos

fios Condições da ferida a ser fechada

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Síntese da parede abdominal

Qualidades dos fios de sutura: Grande resistência à tração e torção

(feitura do nó) Mínima lesão tecidual (calibre fino e

regular) Ausência de reação tecidual (favoreça a

cicatrização, apesar de ser um corpo estranho)

Esterilização fácil

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Síntese da parede abdominal

Qualidades dos fios de sutura: Ser de fácil manuseio (nó firme e fácil) Elasticidade adequada Boa memória (facilidade no nó) Velocidade de absorção não afetada pelos

líquidos orgânicos Ter baixa capilaridade Não-alergênico e nâo-mutagênico Baixo custo

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Síntese da parede abdominal Classificação dos fios Absorvíveis

1. Naturais (orgânicos) Monofilamentares Multifilamentares

2. Sintéticos Monofilamentares Multifilamentares

Inabsorvíveis

1. Naturais (orgânicos) Monofilamentares Multifilamentares

2. Sintéticos Monofilamentares Multifilamentares

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Síntese da parede abdominal

Fios absorvíveisNaturais (monofilamentares)

Categute simples

Categute cromadoSintéticosMultifilamentares:Ácido poliglicólico (Dexon)Poliglactina 910 (Vycril)

Monofilamentares:Poliglecaprone (monocril)Polidiaxona (PDS)Poliglioconato (Maxon)

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Sutura da parede abdominal

Peritônio – normalmente não é necessária sua sutura, pois não confere resistência para a parede;quando o cirurgião deseja fazê-lo, utiliza-se fio de catgute cromado 0 ou 1;

Musculatura -aproximada com fio absorvível, usualmente catgute cromado 0 ou 2-0

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Sutura da parede abdominal

Aponeurose – é a principal camada a ser suturada, pois é ela que confere resistência à síntese, impedindo a deiscência da sutura. Sua falência significa ou evisceracão e re-operacão, ou, se bloqueada, futura hérnia incisional. Deve ser utilizado fio inabsorvível ou fio de absorção lenta tipo poliglactina calibroso (Vycril 0 ou 1).

Prefere-se pontos separados ou interrompidos para diminuir o risco de eviscerações.

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Sutura da parede abdominal

Subcutâneo – deve ser aproximado quando o mesmo é espesso, com o objetivo de se evitar espaço morto e a formação de coleções (seroma, hematoma, abcesso). Utiliza-se fio absorvível tipo Catgute simples 2-0 ou 3-0;

Pele – pontos simples ou Donati usualmente com Mononylon 3-0 ou 4-0

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Sutura da parede abdominal

Categute Fabricado a partir do colágeno da

submucosa do intestino de ovinos ou da serosa intestinal de bovinos

Forma simples: perde metade da resistência em 7 dias e 100% após 3 a 4 semanas

Forma cromada: perde metade da resistência em 19-20 dias e 100% após 5 semanas

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Sutura da parede abdominal

Vycril (poliglactina 910)Multifilamentar, 90% de ácido glicólico e 10% de ácido lático.50% do fio é absorvido por hidrólise após 28 dias. 100% após 70 dias.Usado no fechamento da parede abdominal

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Sutura da parede abdominal

Algodão, seda e linhoMultifilamentares de fibras naturais – elevada resistênciaFácil manuseio e nó mecanicamente forteBaixo custo ***Alta capilaridade, alta reação inflamatória (maiores índices de infecção e granulomas de corpo estranho)

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Sutura da parede abdominal

NáilonMonofilamentar – pequena reação tecidual, baixo custo, fácil manuseio, porém os nós podem desfazer-se com muita facilidade Usado na sutura em pontos separados na pele, usados na fixação de telas.

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Sutura da parede abdominal

AponeuroseProlene (monofilamentar inab.)Mersilene (multifilamentar inab.)Vycril – multifilamentar absorvívelAlgodãoSeda

___________________________________________Clínica Cirúrgica

Sutura da parede abdominal

Peritônio Nenhuma suturacategute