intervenção nutricional na cirurgia bariátrica

Intervenção Nutricional em Cirurgia Bariátrica

Rachel Horta Freire

nutricionista@rachelfreire.com.br

Curso Grannutrille Cirurgia Bariátrica: como atuar efetivamente em equipe

Abordagem dietética no período de preparo para a cirurgia

Acompanhamento nutricional: periodicidade e objetivos

Avaliação Nutricional: monitoramento através da antropometria e

bioimpedância

Evolução dietética no pós-operatório de diferentes procedimentos

cirúrgicos

Tratando as queixas e intercorrências nutricionais no pós-operatório:

intolerâncias alimentares, Síndrome de Dumping, vômitos e alterações

do funcionamento intestinal

O problema da reaquisição de peso

Apresentação de casos clínicos reais

Intervenção Nutricional em Cirurgia Bariátrica

Equipe

Multidisciplinar

Cirurgia

Nutrição Endocrinologia

Psicologia

Psiquiatria

Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006

Acompanhamento nutricional

Pré-operatório

Objetivos e rotina

Pós-operatório

Objetivos e rotina

Reuniões em grupo

Preparo pré-operatório

Conjunto de condutas e cuidados a fim de se

otimizar a segurança e os resultados da cirurgia

bariátrica.

Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006

Preparo pré-operatório

Preparo pré-operatório

Objetivos:

– Incentivar o emagrecimento (± 10% até a cirurgia)

– Detectar as principais complicações relacionadas à nutrição

– Iniciar o processo de mudanças comportamentais

(reeducação alimentar e exercício físico)

– Esclarecer e informar sobre a operação (benefícios, riscos

e consequências)

Obesidade grave: contraindicação cirúrgica

Pacientes obesos: maior incidência de complicações e morte

Obesidade grave: fator independente para recorrência de

hérnia incisional

Moderada redução do peso (10%):

Melhora do risco cardiovascular, risco tromboembólico e

controle glicêmico

↓tempo gasto na operação e de internação após a operação

Benefícios da perda de peso

Preparo pré-operatório

Periodicidade

Informações sobre a cirurgia

Anamnese

Exames bioquímicos

Avaliação dietética

Avaliação antropométrica

Avaliar a prática de exercício físico

Orientações nutricionais e plano individualizado

ROTINA DE CONSULTAS

Plano alimentar individualizado

VCT: déficit de 500 a 1000 kcal

Proteína: 1g/kg de massa magra

Lipídeo: 25%

Carboidratos: 50 a 60%

Colesterol: 200 a 300mg

Fibras: 20 a 30g

Exercício Físico

Respeitar os limites impostos pela obesidade

EF assentado

EF na água

Reeducação alimentar

– Mastigação adequada

– Fracionamento das refeições

– Qualidade da alimentação: adequar consumo de macro e

micronutrientes

– Introdução de adoçante, alimentos light, preparações de

baixo valor calórico, etc

Terapia comportamental

Informações sobre a cirurgia

Procedimento cirúrgico

Benefícios: emagrecimento, melhora das

comorbidades e qualidade de vida

Riscos e consequências da operação

– Distúrbios gastrointestinais, intolerâncias alimentares,

capacidade gástrica, deficiências nutricionais, uso de

suplementos, risco de reaquisição de peso, etc

Informações sobre a cirurgia

Não é tratamento estético

Perda de peso real: 56,7 – 66,5%

KALY et al. Surg Obes Relat Dis 2008;4(6): 6-10

284 pacientes

DGYR ou BGA

89 ± 8%

77± 9%

67 ± 10%

49 ± 14%

Operação não é solução definitiva

O sucesso da cirurgia depende do paciente

(mudanças de hábitos)

Intervenção dietética no pré e pós-operatório melhora

os resultados da perda de peso

Acompanhamento pós-operatório

Padrão-ouro

80% do total de procedimentos

Derivação Gástrica em Y de Roux

CIRURGIA BARIÁTRICA

Alteração dos hábitos

alimentares

Deficiências nutricionais

Reaquisição de peso

Perda do excesso de peso

Melhora das comorbidades

Melhora da qualidade de vida

Rotina de consultas

1 mês

2 meses

4 meses

6 meses

9 meses

1 ano

1 ano e 6 meses

Anual (caso não haja intercorrências)

Objetivos

Promover PEP mínima de 50% no primeiro

ano e garantir a manutenção dessa perda

Prevenir deficiências nutricionais

Reduzir ou abolir as comorbidades

Aumentar a atividade física diária

Melhorar a qualidade da alimentação e a

qualidade de vida

Acompanhamento pós-operatório

Avaliação das comorbidades

Exames bioquímicos

Avaliação de queixas

Avaliação antropométrica

Avaliação dietética

Suplementação

Avaliar e incentivar a prática de atividade física

Orientações Nutricionais

ROTINA DE CONSULTAS

Avaliação dietética

Recordatório 24h

Registro alimentar

QFCA

Anamnese alimentar

– Investigar consumo hídrico

– Investigar intolerâncias alimentares

– Investigar consumo de bebida alcoólica

Avaliação antropométrica

Aferição do peso

IMC

Classificação IMC (kg/m2)

Eutrofia 18,5 - 24,9

Sobrepeso 25,0 - 29,9

Obesidade Grau I 30,0 - 34,9

Obesidade Grau II 35,0 - 39,9

Obesidade Grau III ≥ 40,0

WHO Obesity: Preventing and managing the global epidemic, 2000

%MG, MG (kg) MM (kg), H2O e TMB

Relação perda MG:MM ideal → 3:1

Composição corporal por bioimpedância elétrica

Circunferências

Circunferência do braço, cintura, abdome, quadril...

Podem ser utilizados para acompanhamento

da evolução do paciente

Não são muito representativas

Difícil aferição

Circunferências

Circunferências

Perda do excesso de peso (PEP)

Sendo: PPré = Peso corporal pré-operatório PAtual = Peso corporal avaliado EP = Excesso de Peso (Peso pré – Peso para IMC de 24,9)

Observação: para pacientes idosos (>60 anos) utilizar para o cálculo do excesso de peso o IMC de 27kg/m2

Perda do excesso de peso (PEP)

Primeiro ano: perda acentuada

1º mês: 18 a 30%

3º mês: 37 a 41%

1 ano: 54 a 60%

Segundo ano: perda de peso menor

Após 2 anos: estabilização e manutenção

- Risco de reaquisição de peso

Sucesso: PEP > 50% mantido em longo prazo

70

80

90

100

110

120

130

140

150

0 3 meses 9 meses 1 ano 2 anos 5 anos 10 anos

Mé

dia

do

pe

so a

pó

s a

op

era

ção

Variação média do peso após a DGYR

FREIRE et al., 2009

Evolução da dieta no pós-operatório

Introduzir a dieta gradativamente.

Alimentar-se bem devagar e mastigar muito bem os alimentos.

Beber água e outros líquidos em pequenos goles.

Alimentar-se 3/3h, respeitar horários das refeições.

Hidratação adequada.

Servir as refeições em pratos e vasilhas menores.

Utilizar adoçante e alimentos light. Não usar açúcar.

Evitar alimentos industrializados.

Não fazer uso de bebida alcoólica e bebidas gasosas.

Respeitar a tolerância individual.

Recomendações gerais

Te m p o d e PO D i e t a C a r a c t e r í s t i c a

1ª e 2ª semanas

Líquida restrita

A dieta deve conter apenas líquidos claros. Não deve ter carne ou fibras de legumes e frutas, que devem ser coados Quantidade: 30 a 50mL por vez (máx. 150mL/refeição)

3ª semana

Líquida completa

Exemplos: vitaminas de frutas com leite desnatado, caldo de feijão, feijão batido, iogurte light, coalhada de leite desnatado, mingau, sopa liquidificada

4ª semana

Pastosa

Alimentos em consistência de purê Exemplos: fruta raspada ou amassada, arroz papa, feijão batido, purê de legumes Manter pequenas quantidades

5ª semana Orientação individualizada

Evolução da dieta no pós-operatório

Exemplo de Cardápio (1 e 2ª semana)

7h Chá sem açúcar

10h Gelatina diet

12h Caldo de legumes e de carne coado

15h Suco de fruta coado sem açúcar

18h Caldo de legumes e de carne coado

21h Água de coco

Exemplo de Cardápio (3ª semana)

7h Leite desnatado

10h Suco de fruta sem açúcar

12h Sopa liquidificada

15h Mingau sem açúcar

18h Sopa Liquidificada

21h Chá sem açúcar

Exemplo de Cardápio (4ª semana)

7h Fruta raspada ou amassada

10h Iogurte light

12h Caldo de feijão, purê de legumes e carne moída

15h Vitamina de fruta

18h Pão macio com requeijão light

21h Água de coco

Dieta normal: a partir da 5ª semana

Introduzir apenas se o paciente não apresentar

queixas como vômitos ou náuseas frequentes

Elaborada individualmente

– Horários,

– Preferências e intolerâncias alimentares

– Comorbidades presente

Dieta normal: a partir da 5ª semana

VCT: 1.000 a 1.200kcal/dia

Proteína: 60 a 70g (25%)

Carboidratos: 50%

Lipídeo: 25%

Am J Med Sci 2006; 331(4):207-213

Orientações Nutricionais

Orientações nutricionais gerais

Mastigação adequada

Respeitar os limites individuais

Usar adoçante e alimentos light/diet

Preferência aos alimentos proteicos

Evitar alimentos calóricos

Não consumir bagaços e sementes de frutas

Pirâmide alimentar

CONSUMO PREFERENCIAL - Proteínas - Dar preferência às carnes magras e peixes: 2 porções por dia

- Preferir os leites e derivados desnatados: 2 a 3 porções por dia

- Leguminosas: 1 porção por dia

- Ovos: até 2 unidades por semana

CONSUMO PREFERENCIAL – Frutas e verduras - Recomendado: 2 a 3 porções por dia

- Todos os tipos de legumes

CONTROLAR A INGESTÃO - Carboidratos - Recomendado: 2 porções por dia

- Preferir os alimentos integrais

EVITAR O CONSUMO – Óleos, gorduras e açúcares

- Gorduras saturadas e gorduras trans - Alimentos ricos em colesterol - Alimentos ricos em açúcar - Bebidas alcoólicas e gaseificadas

Queixas e intercorrências comuns no pós-operatório

Presença de distúrbios gastrointestinais

48

26 25

11

0

10

20

30

40

50

60

Vômito/Náusea Dumping Constipação Diarreia

Pre

sen

ça d

os

dis

túrb

ios

gast

roin

test

inai

s (%

)

100 pacientes submetidos à DGYR no HC/UFMG

Tempo pós-operatório: 30 dias a 10 anos

FREIRE et al., 2009

Náuseas e vômitos

Ingestão muito rápida e mastigação inadequada

Ingestão de quantidade superior à capacidade gástrica

Ingestão de alimentos que podem causar intolerância

Complicações cirúrgicas (estenose ou obstrução)

Vômitos persistentes: possibilidade de desidratação,

↓K+ e Mg2+ e tiamina (B1)

Náuseas e vômitos

Orientações nutricionais:

Mastigar bem devagar os alimentos

Atenção à quantidade suportada pela bolsa gástrica

Reintroduzir os alimentos de vagar, experimentando

um de cada vez

Observar orientações para desidratação

Intolerância alimentar

É importante considerar a individualidade

Sintomas: dor epigástrica, náuseas e vômitos

– Mais comuns no inicio do pós-operatório

Principais alimentos causas de intolerância alimentar após a DGYR

3

28

6 11

5 6

27

1

41

56

23

17

3

28

65

24 24

7 12 10 8

0

10

20

30

40

50

60

70

90% dos pacientes relatou intolerância a pelo menos um alimento FREIRE et al., 2009

Intolerância alimentar

Orientações Nutricionais

Observar a tolerância individual

Introduzir os alimentos gradativamente

Experimentar novos tipos de preparações

Substituir por outros alimentos do mesmo grupo

Síndrome de Dumping

Resposta fisiológica do organismo à chegada de líquido hiperosmolar ao intestino

Pode ser considerado eficiente para o tratamento

Sintomas: dor abdominal, tremores, sudorese, taquicardia, tonteira e mal-estar Em alguns casos hipoglicemia

Fisiopatologia do dumping precoce e tardio

(IMERICH, 2004)

Síndrome de Dumping

Orientações Nutricionais

Considerar a individualidade

Evitar a ingestão de alimentos concentrados: açúcar e

doces em geral e alimentos gordurosos

Fracionamento das refeições e mastigação adequada

Evitar a ingestão de líquidos junto com as refeições

↑ consumo de fibras

Desidratação

Atribuída principalmente à redução da ingestão hídrica

Sintomas: debilidade, cansaço, cefaleia e visão turva

Orientações nutricionais:

↑ consumo hídrico – pequenos goles

Ideal: 1,5 a 2 litros por dia

Priorizar a ingestão de água de coco, bebidas isotônicas

e soro caseiro para reposição dos eletrólitos.

Alterações no funcionamento intestinal

Diarreia: – Muito comum nos primeiros meses

– Considerar desidratação

– Considerar intolerância à lactose

Constipação: – Cuidado com suplementação de fibras

– Pode ser agravada pelo uso de suplementos (carbonato de cálcio e sulfato ferroso)

O problema da reaquisição de peso

Taxas da perda e da reaquisição de peso após DGYR

Estudo Observações

Odom et al., 2010

Obes Surg 20:349-56 Reaquisição de peso: 79% dos pacientes

Faria et al., 2010

Obes Surg 20:135-9 Reaquisição: 19% (1.200 pacientes avaliados)

Barhouch et al., 2010

Obes Surg 20:1479-83

Dois anos PO: PEP > 70%

Cinco anos PO: 50% dos pacientes mantiveram a

perda

Magro et al., 2008

Obes Surg 18:648-51

Dois anos PO: 46% dos pacientes (reaquisição)

Quatro anos PO: 63,6%

Pajecki et al., 2007

Obes Surg 17:601-7

Dois anos: PEP foi de 80,2%

Sete anos PO: PEP = 71,8%

Sjöström et al., 2004

N Engl J Med 351:2683-93

Maiores taxas de perda de peso foram

observadas com um ano de pós-operatório.

Surgeman et al., 2003

Ann Surg 237:751-6

Entre um e dois anos após a operação a PEP foi

de 66%, entre cinco e sete anos de 59% e de 10

a 12 anos de 52%.

Reaquisição de peso

0

31,1

69,7

84,8

0

20

40

60

80

100

Até 1 ano 1 a 2 anos 2 a 5 anos Após 5 anos

Fre

qu

ên

cia

da

Re

aqu

isiç

ão d

e p

eso

(%

)

Tempo do pós-operatório

4,9 ± 4,5kg

8,8 ± 8,1kg

13,5 ± 7,3kg

FREIRE et al., 2009

Possíveis mecanismos envolvidos na reaquisição de peso

↑ consumo energético

Qualidade da alimentação inadequada

Sedentarismo

↓ TMB

↓ sintomas do dumping e

intolerâncias alimentares

Ausência do acompanhamento

multidisciplinar

Dilatação da bolsa gástrica e da anastomose gastrojejunal

Presença de desordens

alimentares

Adaptação à cirurgia

Requisição de peso p

Sim Não

Acompanhamento nutricional Sim 35,8% (19) 64,1% (34)

< 0,01 Não 78,7% (37) 21,3% (10)

Exercício físico pré-operatório Sim 25% (7) 75% (13)

< 0,05 Não 61,2% (49) 38,7% (31)

Exercício físico pós-operatório Sim 45,4% (25) 54,5% (30)

< 0,05 Não 68,9% (31) 31,1% (14)

Influência do acompanhamento nutricional e prática de exercício físico no pré e pós-operatório sobre a reaquisição de peso

FREIRE et al., 2009

1.182,3

948,7

0,0

400,0

800,0

1.200,0

1.600,0

Reaquisição de peso: sim Reaquisição de peso: não

Inge

stão

cal

óri

ca s

egu

nd

o o

R

eco

rdat

óri

o d

e 2

4 h

ora

s (k

cal/

dia

) INGESTÃO CALÓRICA

*

Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso

FREIRE et al., 2009

QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR

11,5

6,8 6,3

21,2

8,5

13,9

3,1*

20,8*

10,9

5,9 5,3

18,8

6,6

12,7

1,5

14,0

Leite e derivados

Carnes e ovos

Leguminosas Carboidrato Vegetais Frutas Salgadinhos, doces e

guloseimas

Óleos e gorduras C

on

sum

o s

em

anal

em

po

rçõ

es

segu

nd

o o

Q

FCA

(M

ed

ian

a)

Reganho de peso: sim Reganho de peso: não

FREIRE et al., 2009

Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso

Hipometabolismo

PO: rápida perda de peso → perda de MM

TMB: menor em pacientes que apresentaram reaquisição

de peso (260kcal)

TMB: 300kcal menor que estimada por cálculos

↑kg de MM = ↑10,8kcal

Como lidar com a reaquisição de peso?

Abordar o risco desde o pré-operatório

Três pilares principais:

– Acompanhamento multidisciplinar

– ↑ gasto energético

– Controle da ingestão alimentar

Estr

até

gias

par

a ab

ord

age

m d

a

reaq

uis

ição

de

pe

so

Acompanhamento multidisciplinar

Cirurgião, endocrinologista,

psicólogo/psiquiatra, nutricionista

Rotina de retornos Pré e pós

Controle da ingestão alimentar

Reeducação alimentar

- Identificar e corrigir erros no padrão alimentar

- Adequar os horários

- Melhorar a qualidade da alimentação

Aumento do gasto energético

Exercício físico

- Respeitar os limites impostos pela obesidade e doenças associadas

- Aumentar a intensidade, frequência e duração do exercício

- Incentivar o gasto com atividades diárias

TMB

- ↓ %MG e ↑ MM

- Adequar ingestão de proteína (60-70g/dia)

- Fracionar as refeições

Fator térmico dos alimentos

↑ consumo de alimentos ricos em proteínas e fibras

↓ consumo de alimentos ricos em gordura

Casos clínicos

PÓS-OPERATÓRIO 4 anos e 7 meses

15/07/09

Paciente SAP, 28 anos

• Peso pré-operatório: 127kg

IMC: 47,2kg/m2

• Peso mínimo: 68kg

IMC: 25,2kg/m2

PO: 2 anos

• Peso atual: 121,4kg

IMC: 45,1kg/m2

PRÉ-OPERATÓRIO 206kg (IMC 80,4kg/m2)

PÓS-OPERATÓRIO (1 ano)

Peso: 175,3kg (IMC: 58,5kg/m2)

PEP: 22,7%

Paciente SAPP, 26 anos

Paciente JCO, 53 anos

PRÉ-OPERATÓRIO 165kg (IMC 57,7kg/m2)

PÓS-OPERATÓRIO (1 ano e 9 meses)

Peso: 85,0kg (IMC: 31,3kg/m2)

PEP: 81,2%