hipotireoidismo (2)

Hipotireoidismo

Internas: Lea Cristina MirandaTárina Moreira César

ANATOMIA DA TIREOIDE

FISIOLOGIA DA TIREOIDE

• Os principais hormônios: T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina). Se originam da adição de radicais de iodo a resíduos de tirosina contidos em uma glicoproteína tireoglobulina (Tg), que é secretada pelas céls foliculares e armazenada no interior do folículo tireoidiano.

• Captação forma ativa ptn NIS, presente na m.b. da cél folicular.

• Tireoperoxidase oxidação dos ions de iodo e sua ligação a tireoglobulina.

• T4 (100microg/dia) T3 (30)• T3 e T4 circulam no plasma ligados a

ptns carreadoras com TBG (globulina ligadora de tiroxina) 70% e albumina

• Forma livre 0,04% T4 e 0,4% T3• TGB- aumenta com estrogênio, gravidez e hepatopatia• diminui com andrógenos, glicocorticóides e enfermidades

Ações dos hormônios tireoidianos

• T3 hormônio biologicamente ativo.• T4T3, 5’-desiodase (presente quase

todos os órgãos e sistemas).• O T3 liga-se a receptores nucleares

(recep. Retinoides), junto ao DNA, o qual modula a transcrição de sequencias gênicas especificassíntese protéica (ações biológicas)

Principais efeitos da ligação do T3 aos seus receptores específicos nos tecidos

Órgão/Sistema Efeito do T3

Metabolismo -Aumento da tx. De metabolismo basal, Consumo de O² e da termogênese,

Sistema nervoso autônomo

-Amplificação da sensibilidade dos receptores adrenérgicos-Aumento do tônus simpático-Amplifica o efeito das catecolaminas

Sistema cardiovascular

-estímulo ao cronotropismo e ao inotropismo-vasodilatação periférica

Gastrointestinal - Aumento da motilidade gastrointestinal

Medula óssea - Estimulo direto à hematopoese

Músculo - Aumento da velocidade de contração e relaxamento

Fígado -Estimulo à gliconeogênese e glicogenólise- Aumento da captação e degradação do colesterol

Sistema nervoso central

-Estímulo ao desenvolvimento normal do cérebro (fetal e neonatal)-Estímulo à função cortical

Outros aceleração do turnover protéico e ósseo (aumenta a reabsorção)

HIPOTIREOIDISMO

• É alteração mais frequente de função da gl. Tireóide resulta da secreção ou ação deficiente dos hormônios para suprir as necessidades normais do organismo.

Epidemiologia

• 90% casos é Hipo Primária. BR=tireoidite auto imune.

• Prevalência pop. geral= 0,5 – 1 %• Adulto > 65anos = 2 – 5%• Predomina em mulheres

Fisiopatologia

TRH (horm. Liberador de tireotropina) -produzido pelos neurônios hipotalâmicos estimula a produção de TSH (horm. Estimulador da tireóide) na hipófise anterior, pelas céls tireotrofos ou tireotrofócitos.O TSH estimula a tireóide a produzir T4 e T3,por meio das céls foliculares. Proteólise tireoglobulina libera T4 e T3, no sangue inibir a produção de TSH e TRH.

Classificação

• Primário tireóidea diminui a produção e secreção do hormônio tireóideo. Acompanhada por secreção aumentada de tireotropina (TSH).

• Secundário central- hipotireotrópico dça hipofisária deficiência de TSH

• Terciário hipotalâmica deficiência do TRH(TSH dimin. ou normal, TSH aument. imunorreativo (inativo biologicamente)

• Raro Resistência generalizada ao hormônio tireóideo

Etiologia HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO A) Tireoidite de Hashimoto• Causa mais comum de HA primário• 15-20x mais frequente em mulheres. Prevalência

aumenta com a idade• Mais comum em regiões litorâneas (iodo) (>200mcg/dia)• Predisposição genética com herança autossômica

dominante• Etiologia autoimune : Ac anti TPO ( 95%) e/ou anti Tg

(60%)• Associação do outras doenças autoimunes endócrinas ou

não• Formas: bociogênica (90%), atrófica (10%)

• B) Outras tireoidites• Subagudas: quadro tireotoxicose com

liberação maciça de T3 e T4, fase autolimitada de hipo durante a recuperação da gl. O retorno ao eutireoidismo

• Pós parto: auto Ac contra tireoide+ e hipo transitório.

• C) Irradiação externa e ablação com iodo radioativo. (hipo em 70 a 80% em 10 anos)

• D) Tireoidectomias• E) Drogas: amiodarona (contendo iodo)HIPOTIREOIDISMO CENTRAL • 1% casos• Qualquer processo neoplásico, infiltrativo,

inflamatório ou traumático que acomete a hipófise e hipotálamo

RESISTÊNCIA AO HORMÔNIO TIREOIDIANO• Raro• T3 normal ou aumentado não consegue

exercer sua ação. Mutação no gene do receptor beta do T3.

QUADRO CLÍNICO

• Os sintomas são atribuídos a 2 eventos:

• 1) Redução do metabolismo basal• 2) Acúmulo de subst. Glicoproteica

(glicosaminoglicanos) no espaço intersticial e água sd. Edematosa generalizada.

Pele e Fâneros

• Fluxo sanguíneo diminuído• Pele fria e pálida• Sudorese diminuída• Glândula sebáceas seca e áspera• Cabelo fino, alopecia• Unhas quebradiças• Vitiligo e hiperpigmentação

(associada à insuficiência adrenal)

Sistema cardiovascular

• Diminuição da frequencia cardíaca, com redução do DC.

• Derrames pericárdicos

Gastrointestinal

• Anorexia• Diminuição da motilidade• Constipação e distensão gasosa• Macroglossia• Ganho discreto de peso (acúmulo de

fluído)

Respiratório

• Apnéia do sono• Dispnéia e fadiga• Hipoventilação

Musculoesquelética

• Mialgias• Cãimbras• Miopatia com aumento de enzimas

musculares• Perda da força muscular• Sind do túnel do carpo• Diminuição do tunover ósseo

Sistema Nervoso

• Fraqueza em 90%• Diminuição do metabolismo

mitocondrial e da presença de receptores tireoidianos no tec cerebral

• Letargia, discurso lentificado, retardo dos reflexos profundos, perda da memória e sonolência

• Voz rouca por edema na região de cordas vocais.

Alterações lipídicas e hidroeletrolíticas

• Dislipidemia, aumento do colesterol total e LDL, por menor captação hepática de colesterol.

• Hiponatremia dilucional • Hiperuricemia e hipocalcemia

Hematológica

• Diminuição metabólica produção reduzida de eritropoetina (anemia normo, normo)

• Anemia ferropriva mulheres menorragia

• Anemia megaloblástica gastrite autoimune

Endocrinológicas e reprodutivas

• Irregularidades menstruais (menorragia), anovulação e infertilidade.

• Globulina transport dos horm sexuais (SHBG) está diminuída no hipotireoidismo

• Hiperprolactinemia (30-40%) devido ao hiperestímulo do TRH à secreção de TSH e prolactina pela hipófise

• A libido diminuída em ambos os sexos

Coma mixedematoso

• Manifestação extrema do hipotireoidismo deficiência severa dos hormônios de longa duração e sem tratamento.

• Mortalidade (50 a 80%).• 3 alterações chaves:• A) alteração do estado mental• B) hipotermia ou distúrbio da

termorregulação• C) Presença de fator precipitante

SINAIS SINTOMAS Bradicinesia Bradilalia Bradicardia Hiporreflexia Hipercarotenemia Pele áspera, marmórea Alterações fâneros Fácies mixedematosa Edema periorbitário, maleolar Macroglossia Hipertensão diastólica (PA

convergente) Derrame pleural – pericárdico Ascite ICC Demência Galactorreia Apneia sono Anemia dislipidemia

• Fadiga e astenia• Intolerância ao frio• Dispnéia ao exercício• Dificuldade de perda peso• Disfunção cognitiva• Obstipação• Hiporexia• Pele seca• Rouquidão• Edema• Hipoacusia• Mialgias • Parestesias• Depressão / psicose• Artralgia• Menorragia• Infertilidade• Anosmia • Disfunção erétil • Déficit crescimento• Distúrbios da puberdade

Diagnóstico

• Sintomas inespecíficos => sempre aguardar confirmação laboratorial;

• Método mais sensível: dosagem de TSH;– Varia de forma logarítmica em resposta à

variações de T4;

• Valores de referência: 0,4 e 4,0 mU/L;

• Indivíduos > de 80 anos podem apresentar valores de TSH mais elevados (7,5 mU/L);

• Screening populacional: sintomas sugestivos e grupos de risco:– Usuários de drogas que influem na função

tireoidiana;– Portadores de outras doenças auto imunes;– História familiar de tireopatia;

• Hipotireoidismo primário: TSH invariavelmente alto;

• Hipotireoidismo central: TSH reduzido ou normal com T4 baixo;

• Preferir a dosagem de T4 livre;• Repetir o exame antes de iniciar

terapêutica;

Exames LaboratoriaisTSH elevado T4 baixo Hipotireoidismo

Clínico

TSH elevado T4 normal Hipotireoidismo Subclínico

TSH normal T4 baixo Hipotireoidismo central

Outros Exames Laboratoriais

• Anti TPO e/ou anti Tg elevados: tireoidite de Hashimoto;– Anti TPO: 90 a 95% dos casos;– Anti Tg: 60%;

• USG: anormalidades estruturais ou dúvida etiológica;– Bócio leve a moderado com hipoecogenicidade:

tireoidite de Hashimoto;

• Outras alterações:– Hipercolesterolemia;– Anemia;– Hiperprolactinemia;– ↑ transaminase, creatinina e ácido úrico

Tratamento

• Objetivo: manter o eutireoidismo clínico e bioquímico;

• Medicação de escolha: levotiroxina sódica (T4);– Maior estabilidade e meia vida em

comparação à liotironina (T3);– Meia vida de 7 dias: dose única diária;

• Dose média para adultos: 1,2 a 1,8 mcg/kg/dia;

• Dose plena para < 50 anos e sem evidência de doença cardíaca: – 75 a 125 mcg/dia em mulheres,– 100 a 150 mcg/dia em homens;

• Pacientes > 60 anos ou com doença coronariana: 12,5 a 25 mcg/dia, com aumentos em intervalos de 1 ou 2 semanas;

• Apenas 70 a 80% da dose é absorvida por VO;– Uso em jejum, 30 a 60 minutos antes do café;

• Causas de redução na absorção:– Estados mal absortivos;– Uso de outras medicações: colestiramina,

sulfato ferroso, omeprazol, e outros;– Anticonvulsivantes e rifampicina: podem

acelerar o metabolismo hepático da levotiroxina;

– Hiperestrogenismo: ↑ TBG => ↑ da dose;

• 6 semanas de reposição: nova dosagem de TSH!– Ainda alto? Incrementos de 12,5 a 25 mcg;– Avaliação laboratorial em tempo menor: dosar

T4L;

• Alcançada a normalização do TSH e a resolução dos sintomas: consultas semestrais ou anuais;

• Doses maiores de 200mcg/dia ou 2mcg/Kg/dia, investigar:– Falta de adesão ao tratamento;– Uso concomitante de outras drogas;– Síndromes desabsortivas;– Resistência ao hormônio tireoidiano;

• Hipotireoidismo central: parâmetro é T4L, que deve ser mantido no limite superior da normalidade;

• Crianças: doses maiores; idosos: doses menores;– Neonatos: até 15 mcg/Kg/dia;– Escolares: 4 a 5 mcg/Kg/dia;

• A reposição ↑ agudamente o clearance de cortisol: cuidado com insuficiência adrenal;

• Dose excessiva de T4: supressão do TSH => hipertireoidismo subclínico;– > risco de osteoporose e arritmias;

• Doença de Hashimoto: deficiência hormonal definitiva => reposição vitalícia;

• 10 a 25% podem ter regressão espontânea para eutireoidismo;

• Suspender T4 após 6 a 12 meses para avaliar a necessidade de continuar a reposição em:– História de Hashimoto por menos de 2

anos;– Tireoidite pós parto;– Hipotireoidismo induzido por drogas;– Pacientes que normalizam com doses

muito baixas;

Tratamento do Coma Mixedematoso

• Baseado na reposição do hormônio tireoidiano e tratamento das complicações associadas;

• Emergência médica!• Não é necessário esperar o resultado

dos exames para começar o tratamento;• Mortalidade altíssima (30 a 60%);• Administrar T4L por sonda nasogástrica,

em altas doses: 500mcg inicial e 50 a 100 mcg/dia de manutenção;

• Tratar o fator precipitante;• Unidade de Terapia Intensiva;

Hipotermia Aquecimento com cobertores

Hipoventilação Considerar ventilação mecânica

Hiponatremia Salina hipertônica para manter Na > 120 mEq/L

Hipoglicemia Glicose a 5 ou 10% nos fluidos IV

Hipotensão Fluidos / vasopressores

Corticoídes Hidrocortisona 100 mg IV inicial e 50 a 100 mg IV, 8/8h

Terapia Hormonal T4: 300 a 600 mcg inicial, depois 100 mcg/ dia, VOT3: 10 mcg, 8/8h, até pct consciente

Hipotireoidismo Subclínico

• Níveis discretamente aumentados de TSH com T4 e T3 normais;

• Prevalência: 5% na população na geral;

• + comum em indivíduos com outras doenças auto imunes;

• Estágio intermediário entre o eutireoidismo e o hipotireoidismo franco;– Dosar anti TPO e anti Tg;

• Diagnóstico laboratorial;• Maior risco de doença arterial

coronariana e mortalidade cardiovascular (TSH>10);

• Sempre repetir os exames antes de decidir;

• O achado de anti TPO elevado ajuda na decisão terapêutica;

• Levotiroxina em doses menores: 25 a 75 mcg/dia ou até 1 mcg/Kg/dia;

• A decisão de tratar ou não deve ser individualizada;

• Gestação: única situação em que o tratamento é obrigatório

Indicações

Tratar• TSH > 10 mU/L;• Gravidez ou desejo de

engravidar;• Presença de

coronariopatia ou DCV significativa;

• Idade entre 65 e 79 anos com TSH > 7

Considerar Tratamento• Mulheres > 60 anos;• TSH aumentando com o

tempo;• Presença de bócio;• Presença de anticorpos

antitireoidianos;• Sintomas sugestivos • Hipercolesterolemia;• Disfunção ovulatória e

infertilidade feminina;

Sd do Eutireóideo Doente

• Pcts graves ou em jejum prolongado ↓ a conversão de T4 em T3 e aumentam a síntese de T3 reverso;

• Ajuste fisiológico: ↓ do metabolismo basal;• Painel bioquímico:– TSH normal;– T4 normal;– T3 baixo;

• Redução de TSH e T4 indicam mau prognóstico;

• Regride após reversão da doença;• Várias medicações podem interferir nos

resultados;• Convalescência: elevação transitória do TSH;

Hipotireoidismo Congênito

• Causa + comum de retardo mental prevenível;

• Atinge 1 em cada 3.500 recém nascidos;

• Causas:– Defeitos do desenvolvimento

embrionário;– Agenesia e hipoplasia;– Defeitos enzimáticos na síntese de T3 e

T4;– Sd de Pendred;– Sobrecarga de iodo no periparto;– Inibição da tireóide fetal por

autoanticorpos maternos;

• O hormônio tireoidiano desempenha papel crucial no desenvolvimento do SNC;

• Manifestações:– Icterícia prolongada;– Sonolência;– Constipação;– Hérnia umbilical;– Apatia;– Rouquidão;– Dificuldade de amamentação;– Falta de ganho ponderoestatural;– Atraso da idade óssea;

• Triagem: teste do pezinho;– Dosagem do TSH: até 25 mU/L;

• Exame alterado: repetir!

• Confirmado: repor T4 antes de completar o 1° mês de vida (10 a 15mcg/Kg/dia);

• Diagnóstico e tratamento precoce: ↓ sequelas cognitivas significativas;

Referências Bibliográficas

• TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA E CIRURGIA ENDÓCRINA; Victor Coronho, Andy Petroianu, Euclides de Matos e Santana, Luiz Gonzaga Pimenta; Guanabara e Koogan; 2001.

• Sociedade Brasileira de Encocrinologia e Metabologia; PROJETO DIRETRIZES; 2005.

Obrigada!!