hipertensão na gravidez

Hipertensão Arterial na Hipertensão Arterial na Hipertensão Arterial na Hipertensão Arterial na GravidezGravidezGravidezGravidez

Realizado por:Realizado por:

Escola Superior de Enfermagem de LisboaEnfermagem de Saúde da Mulher

Ana Esteves, 221Carla Cardiga, 232Hugo Varela, 757

Marta Alexandre, 268Marta Silva, 266

Nídia Santos, 273Tatiana Glória, 811

9º CLE, Turma A9º CLE, Turma A

Dirigido a: Dirigido a: Profª Helena BértoloProfª Maria João Delgado

ObjectivosObjectivosObjectivosObjectivos

• Identificar os vários tipos de hipertensão na grávida, tal

como descrever a fisiopatologia da HTA;

• Identificar os principais riscos e complicações, provocados

pela HTA na gravidez;pela HTA na gravidez;

• Salientar os princípios de abordagem da HTA na grávida;

• Identificar as intervenções de enfermagem, na grávida com

HTA e na sua família.

EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia

• Distúrbios hipertensivos:

– 7 a 10% grávidas

– 20 a 40% em grávidas com antecedentes de HTA, doenças cardiovasculares e renais, diabetes doenças cardiovasculares e renais, diabetes mellitus, LES.

Desconhecida

HTA Gravidez

Diagnóstico da HTA na GrávidaDiagnóstico da HTA na GrávidaDiagnóstico da HTA na GrávidaDiagnóstico da HTA na Grávida

P.A. Sistólica P.A. Diastólica

≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg

↑ P.A. Sistólica ↑ P.A. Diastólica

≥ 30 mmHg valores referência

≥ 15 mmHg valores referência

Classificação da Hipertensão na Classificação da Hipertensão na Classificação da Hipertensão na Classificação da Hipertensão na GravidezGravidezGravidezGravidez

Hipertensão Crónica

Hipertensão Induzida pela

GravidezHipertensão transitória

Gravideztransitória

Pré-Eclâmpsia Eclâmpsia Síndrome de HELLP

Hipertensão CrónicaHipertensão CrónicaHipertensão CrónicaHipertensão Crónica

• Quando já existia HTA prévia à gravidez

• Diagnóstico dificultado quando a primeira avaliação é

feita após a 16ª semanafeita após a 16ª semana

– Pode posteriormente ser diagnosticado erradamente HTA

gestacional ou transitória no 3º trimestre.

Valores Sistólicos Valores Diastólicos

HTA C. ligeira/moderada < 180 mmHg < 110 mmHg

HTA C. grave > 180 mmHg > 110 mmHg6

• Hipertensão ligeira/moderada

– Maior parte das grávidas terá um desenvolvimento obstétrico

favorável

– TA controlada apenas com medidas não farmacológicas– TA controlada apenas com medidas não farmacológicas

• Hipertensão grave

– Riscos de complicações graves

– Vigilância clínica frequente

– Aconselha-se a indução do parto entre as 36 e as 37 semanas.

• Risco aumentado de surgir pré-eclâmpsia sobreposta e/ou

descolamento prematuro da placenta

• Risco aumentado de desenvolver edema• Risco aumentado de desenvolver edema

agudo do pulmão, encefalopatia

hipertensiva, descolamento da retina,

hemorragia do sistema nervoso central e

insuficiência renal aguda.

• Estabelece-se quando:

– Proteinúria

– HTA prévia acrescida:

HIPERTENSÃO CRÓNICA COMHIPERTENSÃO CRÓNICA COMHIPERTENSÃO CRÓNICA COMHIPERTENSÃO CRÓNICA COM

PréPréPréPré----EclâmpsiaEclâmpsiaEclâmpsiaEclâmpsia sobrepostasobrepostasobrepostasobreposta

– HTA prévia acrescida:

• TA sistólica: + 30 mmHg

• TA diastólica: + 15 mmHg

Hipertensão diagnosticada apósas 20 semanas de gestação acima

Hipertensão Induzida pela GravidezHipertensão Induzida pela GravidezHipertensão Induzida pela GravidezHipertensão Induzida pela Gravidez

as 20 semanas de gestação acimados limites patológicos, nãoacompanhada de qualquer outrosintoma.

PréPréPréPré----EclâmpsiaEclâmpsiaEclâmpsiaEclâmpsia

”É uma condição específica dagravidez, na qual a hipertensão sedesenvolve após 20 semanas dedesenvolve após 20 semanas degestação numa mulher grávidapreviamente normotensa”

(BOBAK et al, 1999)

Primíparas

Idade > 35/40 anos

Gemelari-dade

PRÉPRÉPRÉPRÉ----ECLÂMPSIAECLÂMPSIAECLÂMPSIAECLÂMPSIA

Etiologia e Factores de RiscoEtiologia e Factores de RiscoEtiologia e Factores de RiscoEtiologia e Factores de Risco

• Os sinais e sintomas surgem

somente durante a gravidez e

desaparecem rapidamente

Factores de Risco Antecedentes

de PE/Eclâmpsia

ObesidadeHipertensão

Crónica

Baixa Classe Social

após o parto.

• Não existe um perfil próprio

para amulher com pré-

eclâmpsia.

• Sinais e Sintomas:

FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia

ProteinúriaEdema

• Doença multisistémica, relacionada com as alterações

fisiológicas da gravidez

• Causa Desconhecida

• Origem: Placenta

• A base da doença: dificuldade e incapacidade da

invasão do lúmen das arteríolas espiraladas pelo

citotrofoblasto extravilositárico.

• Diminuição da perfusão dos orgãos maternos

• Vasoespasmo (principal responsável)

– Destruição eritrocitos

– Hipóxia

– Edema

• Diminuição do volume intersticial

Falência multiorgânica

• Hipertensão + Proteinúria:

– Resultado do aumento da perfusão renal (mecanismo

protector como consequência de uma lesão

endotelial)

• Factores imunitários

– Resposta imunitária à placenta e feto (primíparas e

multigestas de novo parceiro)

• Pré-Eclâmpsia Leve/Moderada:

Diagnóstico com base no aparecimento de HTA, proteinúria e/ou

edema após 20ª semana gestação. Não requer internamento.

Recomendações

TiposTiposTiposTipos

Recomendações

• Pré-Eclâmpsia Grave:

Agravamento mulsissistémico. Surgem outros sintomas para além

dos tradicionais e característicos da Pré-eclâmpsia leve/moderada.

Esta situação requer internamento.

AvaliaçãoAvaliaçãoAvaliaçãoAvaliação

• Consulta Pré-Natal

– Despiste dos factores de risco e primeiros

sintomas de pré-eclâmpsia.sintomas de pré-eclâmpsia.

EclâmpsiaEclâmpsiaEclâmpsiaEclâmpsia

”É o desenvolvimento de convulsões oucoma em pacientes com sinais esintomas de pré-eclâmpsia em queaquelas não possam ser atribuídas aaquelas não possam ser atribuídas apatologia neurológica pré-existente”

(BOBAK et al, 1999)

H – Hemolysis

EL – Elevated Liver enzymes

LP – Low Platelets

Síndrome de HELLPSíndrome de HELLPSíndrome de HELLPSíndrome de HELLP

• Pode ser confundido com os quadros decoagulação intravascular disseminada epúrpura trombótica trobocitopénica.

• O tratamento da síndrome de HELLP ésemelhante ao da pré-eclâmpsia/eclâmpsiagrave.

SÍNDROME DE HELLPSÍNDROME DE HELLPSÍNDROME DE HELLPSÍNDROME DE HELLP

TratamentoTratamentoTratamentoTratamento

• “Não se deve retardar o parto, a não ser por

48 a 72 horas, para terapia com

corticoesteróides.”

(KNUPPEL e DRUKKER, 1993)

Hipertensão TransitóriaHipertensão TransitóriaHipertensão TransitóriaHipertensão Transitória

”É o desencadear de hipertensãodurante agravidez, ou 24 horas apóso parto, sem quaisquer outros sinaisde pré-eclâmpsia ou hipertensão

de pré-eclâmpsia ou hipertensãopré-existente.”

(BOBAK et al, 1999)

• Para o tratamento da eclâmpsia e pré-eclâmpsia a terapêutica anti-

hipertensora só deve ser utilizada quando os valores de T.A. são

extremamente elevados (possível hemorragia Intra-craniana).

• Objectivos da sua administração:

– ↓PA sem hipotensão do SNC materno e utero-placentar

Atitudes TerapêuticasAtitudes TerapêuticasAtitudes TerapêuticasAtitudes Terapêuticas

– ↓PA sem hipotensão do SNC materno e utero-placentar

• Principais fármacos

– Hidralazina

– Nifedipina

– Labetalol

– Metildopa

– Sulfato de Magnésio24

Condições que levam ao Condições que levam ao Condições que levam ao Condições que levam ao desencadeamento do partodesencadeamento do partodesencadeamento do partodesencadeamento do parto

Pré-Eclâmpsia Eclâmpsia

AtitudeAtitude

Pré-Eclâmpsia Eclâmpsia

Dependem do Dependem do tempo de Gestaçãotempo de Gestação

Atitude Conservadora

Prolongamento da gravidez com maturação do feto

(Administração de glucocorticóides)

Indução do parto

Indicações obstrétricas para cesariana,

principalmente se depois de 6/8h de indução o

parto não decorrer(Prostaglandinas ou

oxitocina)

Critérios

(Graça, 2005)

CRITÉRIOS DA INDUÇÃO DO PARTOCRITÉRIOS DA INDUÇÃO DO PARTOCRITÉRIOS DA INDUÇÃO DO PARTOCRITÉRIOS DA INDUÇÃO DO PARTO

AnestesiaAnestesiaAnestesiaAnestesia

GeralLocal Epidural

Tipos de Anestesia

Não recomendada

Risco de Aspiração

Não recomendado em:

- Parturientes com coagulopatia;

-valores de plaquetas < 50.000mm3

Grandes vantagens na cesariana

-Controla a P.A., esta não aumenta com a dor;

-recuperação pós-parto mais rápida,

-controla a dor.

Critérios da Atitude ConservadoraCritérios da Atitude ConservadoraCritérios da Atitude ConservadoraCritérios da Atitude ConservadoraCONDIÇÕES QUE LEVAM AO DESENCADEAMENTO DO PARTO

Atitudes Clínicas a ter em conta numa Grávida com Pré-Eclampsia grave em periodo de conservação da gravidez

Adminitração de glucocorticóides (maturação fetal)

Repouso no leito

Avaliação diária

Tensão Arterial (T.A.)- 4x/dia no mínimo

Atitudes Clínicas para com a grávida com Pré-eclampsiagrave em período de conservação fetal

Atitude Conservadora

27(Adaptado Graça, 2005)

balanço hídrico

pesquisa de hiper-reflexia

Controlo por ecografia

-2 em 2semanas (avaliação do volume amniótico, perfil biofísico, fluxometria

15 em 15 dias biometria fetal

conservação fetal

Complicações MaternasComplicações MaternasComplicações MaternasComplicações MaternasEfeitos Renais:• Proteinúria

• Insuficiência renal

Efeitos hepáticos:

Efeitos hepáticos:• Disfunção hepática

• Necrose periportal

• Hematoma subcapsular

Efeitos pulmonares:• Edema pulmonar

• Hemorragia intrapulmonar difusabroncopneumonias

Complicações MaternasComplicações MaternasComplicações MaternasComplicações Maternas

Efeitos cardiovasculares:• Insuficiência cardíaca grave

Efeitos hematológicos:• Hemólise

• Coagulação intravascular disseminada

Efeitos endócrinos e metabólicos:

• Algumas hormonas podem ficar abaixo dos níveis pré-gestacionais

Efeitos no SNC:• Alterações visuais

• Hiperreflexia

• Convulsões

• Hemorragias Cerebrais (casos graves)

Complicações FetaisComplicações FetaisComplicações FetaisComplicações FetaisAlteração da perfusão uteroplacentária

• Degeneração e calcificação dos tecidos;

• Envelhecimento prematuro e Tromboses arteriolares da placenta

• Condicionam o desenvolvimento fetal;

• Atraso do crescimento intra-uterino;

• Sofrimento fetal;

• Parto pré-termo

• Lesões no SNC

Anamnese

Questionar a grávida:

• Antecedentes familiares e pessoais de HTA, pré-eclâmpsia e eclâmpsia;

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEMINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEMINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEMINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Prevenção PrimáriaPrevenção PrimáriaPrevenção PrimáriaPrevenção Primária

• Quanto à sua culturas e crenças;

• Antecedentes obstétricos e respectivos sintomas;

• Identificar factores de risco;

• Se apresenta cefaleias, espasmos vasculares, dor epigástrica ou distúrbios

visuais.

Prevenção PrimáriaPrevenção PrimáriaPrevenção PrimáriaPrevenção PrimáriaExame físico

• Avaliar TA

• Avaliar o edema;

• Avaliar o peso diariamente;

• Avaliar o débito urinário de 8h/8h;

• Pesquisar a presença de protenúria com fita reagente;

• Avaliar os reflexos tendinosos profundos (reflexos de patela, bíceps e dos

tornozelos);

• Avaliar a altura do fundo do útero

• Avaliar a frequência cardíaca fetal

Exames laboratoriais

• Hemoglobina/hematócrito

• Fibrinógenio

Elevados

Elevado 300-600mg/dl (150-400mg/dl)

Prevenção PrimáriaPrevenção PrimáriaPrevenção PrimáriaPrevenção Primária

• Fibrinógenio

• Creatinina

• Depuração de creatinina

• Ácido úrico

• Proteinúria

Elevado 300-600mg/dl (150-400mg/dl)

< 1mg/dl (0,5 a 1,1mg/dl)

aumentado

4,5 a 6 ml/dl (2 a 6,6 ml/dl)

0,3 g/l em 24h / >0,1g/l de 6h/6h

Prevenção SecundáriaPrevenção SecundáriaPrevenção SecundáriaPrevenção Secundária• Promover o repouso para bem-estar físico e emocional;

• Posição de decúbito lateral esquerdo alternando com lateral direito;

• Avaliar diariamente o peso e edemas;

• Avaliar a TA 8h/8h;

• Avaliação diária de protenúria;

• Avaliação do Balanço hídrico;

• Avaliação da altura do fundo do útero;

• Avaliação do bem-estar fetal (CTG e BCF);

• Admnistração da terâpeutica prescrita;

• Dar apoio emocional à grávida e à familia.

ECLÂMPSIAECLÂMPSIAECLÂMPSIAECLÂMPSIA

Sinais Período Sinais Período Sinais Período Sinais Período ProdrómicoProdrómicoProdrómicoProdrómico

• Amnésia;

• Cefaleias intensas (não cedem com analgésicos);

• Alterações visuais (Diplopia, escotomas);

• Náuseas e vómitos;

• Dores epigástricas intensas;

• Início de convulsões:

– Contracções a nível facial;

– Flexão lateral da cabeça,

– Espasmos faciais (tensão do pescoço a companhado de fixação do

olhar)( Graça, 2005 e Perry, 2008)

diplopia

PRÉPRÉPRÉPRÉ----ECLÂMPSIA GRAVE / ECLÂMPSIAECLÂMPSIA GRAVE / ECLÂMPSIAECLÂMPSIA GRAVE / ECLÂMPSIAECLÂMPSIA GRAVE / ECLÂMPSIA

Cuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados Especiais

Isolamento da grávida num quarto obscurecido com temperatura amena e agradável livre de ruídos;

Balanço hídrico e hidroelectrolítico;

Grades de protecção na cama almofadadas;

Vigilância da pressão venosa central (PVC);

Restrição das visitas; Vigilância dos BCF, CTG

Informar a grávida quanto:- importância de repouso absoluto - permanência no maior tempo possível em decúbito lateral esquerdo,

Administração de oxigénio (SOS),

Vigilância permanente e avaliação dos sinais vitais de 15 em 15 minutos(MgSO4);

Administração controlada da terapêutica prescrita vigiando e controlando os seus efeitos,

Drenagem vesical; Manter o material de urgência preparado para o caso de ser necessário ventilação assistida,

Cuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados Especiais (cont.)

Avaliação da proteinúria de 4 /4 horas e edemas

Durante as convulsões Intervenções imediatas

-assegurar a permeabilidade das vias aéreas,

-decúbito lateral -prevenir a aspiração do vómito e síndroma de hipotensão de decúbito;

síndroma de hipotensão de decúbito;

-cabeça deverá estar virada de lado com uma almofada sob o ombro e costas;

Após a convulsão

-aspiração se necessário-oxigenoterapia, -monitorização do estado fetal e uterino.

Atenção a :-sinais de trabalho de parto -aparecimento de convulsões (até 48 h após o parto) - kit de emergência

(Adaptado Graça, 2005)

Cuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados Especiais

3 Cuidados Principais

Profilaxia das Convulsões

Sulfato de Magnésio

(MgSO4 )

Controlo da Hipertensão

Planeamento do Parto

Cuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados EspeciaisCuidados Especiais

Efeitos Minorantes Efeitos colaterais

Diminui acetilcolina libertada pelos

impulsos nervosos

Actividade tocolítica ( efeito simpaticomimético, inibem as ameaças de

Profilaxia das Convulsões

Efeitos do Sulfato de Magnésio

impulsos nervosos simpaticomimético, inibem as ameaças de parto entre as 28 e 32 semanas de gestação)

Diminui a excitabilidade do córtex cerebral

Interferem com a condução cardíaca e a depressão respiratória

Diminui ligeiramente a P.A. (efeito vasodilatador)

Alterações PsicoAlterações PsicoAlterações PsicoAlterações Psico----EmocionaisEmocionaisEmocionaisEmocionais

• Algumas reacções a nível Psicológico ( Diagnóstico de gravidez de risco):

– Ansiedade,

– Baixa Auto-estima,

– Sentimento de culpa,

– Frustração,

– Incapacidade para resolver os seus problemas.

Notícia da necessidade de internamento:

- Solidão

- Stress adicional

• Encorajar e apoiar;

• Transmitir, maneiras de lidar com sintomas e sinais característicos da

patologia;

• Ajudar a gerir o stress, ansiedade e medo;

ALTERAÇÕES PSICOALTERAÇÕES PSICOALTERAÇÕES PSICOALTERAÇÕES PSICO----EMOCIONAISEMOCIONAISEMOCIONAISEMOCIONAIS

IntervençõesIntervençõesIntervençõesIntervenções

– providenciar um ambiente calmo para o ensino(objectivo de facilitar a adaptação);

– encorajar a dizer os seus receios e medos( pode ser uma boa estratégia para aliviar um

pouco a tensão e o mau estar;

– saber as estratégias antes já utilizadas pela parturiente e família (é importante para

consciencializar estes que são capazes de superar também esta fase menos boa das suas

vidas, dando-lhes isto, algum alento para não desistirem);

• Incluir os familiares no tratamento (é sem dúvida uma boa estratégia para que

estas mulheres se sintam menos sós).

ConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

Hipertensão na gravidez

Hipertensão CrónicaHipertensão Induzida pela

gravidez

Leve/ Moderada

Grave Pré-eclampsia EclampsiaSíndrome de

3 Tipos de Pré-eclampsia

Leve Moderada GraveProfilaxia

Pré-eclampsiasobreposta

Hipertensão Transitória

Leve Moderada Grave

Sulfato de Magnésio

(MgSO4)

ConservadoInduzido

• BRANDEN, Pennie Sessler - Enfermagem Materno-Infantil. 2ª ed. Reichmann & AffonsoEditores. 2000. ISBN 85-87148-41-9.

• BOBAK, Irene M.; JENSEN, Margaret Duncan; LOWDERMILK, Deitra Leonard –Enfermagem na Maternidade. 4ª ed. Lusociência. 1999. ISBN 972-8383-09-6.

• GRAÇA, Luís Mendes da – Medicina Materno-Fetal. 3ª ed. Lisboa: Lidel, 2005 ISBN 972-757-325-8.

BibliografiaBibliografiaBibliografiaBibliografia

757-325-8.

• CAMPOS, Ana – Hipertensão na Gravidez. In: Dossier Temático sobre hipertensão e gravidez. P. 6 a 10.

• DEGLIN, Judith Hopfer; VALLERAND, April Hazard – Guia Farmacológico para Enfermeiros. 7ª ed, Lusociência, ISBN 972-8383-47-9.

• KNUPPEL, Robert A.; DRUKKER, Joan E. – Alto Risco em Obstetrícia: Um Enfoque Multidisciplinar. 2ª ed. Porto Alegre (Brasil),: Artes Médicas, 1996. ISBN

• MENDES, Mário – Obstetrícia Essencial. 2ª ed. 1985. ISBN

• Repouso (Decúbito Lateral Esquerdo)

• Avaliação Diária da tensão arterial

• Avaliação do peso e da presença de edemas

• Tomar a terapêutica prescrita

PRÉPRÉPRÉPRÉ----ECLÂMPSIA LEVE/MODERADAECLÂMPSIA LEVE/MODERADAECLÂMPSIA LEVE/MODERADAECLÂMPSIA LEVE/MODERADA

RecomendaçõesRecomendaçõesRecomendaçõesRecomendações

• Estar atenta aos movimentos fetais

• Ingerir cerca de 8 copos água/dia

• Evitar o álcool e alimentos muito salgados.

Deverá recorrer aos SU quando:

• ↑ PA, cefaleias, epigastralgias, perturbações visuais, hemorragias

vaginais, ↓movimentos fetais

Dependem do tempo de gestaçãoDependem do tempo de gestaçãoDependem do tempo de gestaçãoDependem do tempo de gestação

Exemplos de atitudes a tomar consoante o tempo de gestação das mulheres grávidas com pré-eclampsia grave

Tempo de Gestação/Atitude Correcta

Até 26 semanas Entre 30 a 33 semanas 34 Semanas

CONDIÇÕES QUE LEVAM AO DESENCADEAMENTO DO PARTO

Indução do Parto (Interrupção da gravidez)

Outra opção iria aumentar a:-taxa de mortalidade fetal-risco materno

----------- Após administração anticonvulsiva e estabilização da Pressão Arterial (P.A.). Deverá ser feita sempre com monitorização cardiotocográficacontinua.

Conservadora (Prolongamento da gravidez)

------------- Vantagens para o feto, porque promove a maturação deste através da administração de glucocorticóides

(Adaptado de Graça, 2005)

Critérios da Indução do PartoCritérios da Indução do PartoCritérios da Indução do PartoCritérios da Indução do Parto

Critérios para indução do parto em gestantes com pré-eclampsia grave

P.A. 160/100mmHg sob terapêutica anti-hipertensiva

Débito urinário 500 ml em 24 horas

Plaquetas com valores 50.000 mm3

Aumento progressivo da creatinina sérica

CONDIÇÕES QUE LEVAM AO DESENCADEAMENTO DO PARTO

Aumento progressivo da creatinina sérica

Valores de Desidrogenase láctica LDH 1000 U/l

CTG com desacelerações tardias repetidas e baixa variabilidade

Fluxo diastólico umbilical ausente ou invertido

Deterioração da função renal e hepática

Edema Agudo do Pulmão

Oligoâmnios

Sinais de sofrimento fetal(Adaptado Graça, 2005)

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