h1n! -gripe suino

Ecologia de Populações

Prof. Dr. Harold Gordon Fowler

popecologia@hotmail.com

Entendendo a Pandemia de Influenza

• Pandemia – Uma epidemia que se torna amplamente distribuída e afeita uma região intera, um continente, ou o mundo inteiro.

• Definição de pandemia de influenza “vaga”

• Pandemias de Influenza; – Pelo menos 10 pandemias registradas nos

últimos 300 anos

– 1918-1920; 50,000,000-100,000,000 mortes mundialmente

– 1830-1832 foi severa numa população menor

Entendendo a Pandemia de Influenza

Pandemias ocorrem quando uma cepa nova de influenza emerge que tem as características de:

– Transmitida facilmente entre as pessoas

– Geneticamente únicas (falta de imunidade pre-existente na população humana)

– Aumento de virulência

Pandemias tem se diferenciadas respeito a taxas de mortalidade específicas a populações e não podem ser caracterizadas por um “modelo de previsão de um risco solitário”

Problemas, que problemas?

Pandemia de Influenza

O que é? Porque planejar? O que podemos fazer para enfrenta-a?

Vírus de Influenza

Família Orthomyxoviridae:

Três tipos – Influenza A

– Influenza B

– Influenza C (não considerado como importante)

– Genoma ssRNA com 8 segmentos com envelope lipidica

Influenza A

Classificada por sub-tipos de Hemaglutinina (H) e Neuraminidase (N)

Cepas atuais são H1N1 e H3N2

Sub-tipos humanos incluem H1N1, H3N2, H1N2, e H2N2

Sub-tipos aviários incluem H1 a H15 e N1 a N9

Ave homem H5N1, H9N2, H7N7, H7N2, H7N3

Influenza B

Produz doença menos severa do que a Influenza A

Não caracterizada por H ou N

Influenza C

Isolado primeiro em 1949

Não responsável para epidemias

Influenza como uma ameaça a saúde pública

Os vírus de influenza são respiratórios de grande importância na saúde pública, especialmente Influenza A

Influenza suína A (H1N1)

Influenza do porco (gripe suína é uma doença respiratória de porcos, causada por vírus de influenza tipo A que regularmente causa brotes de influenza entre porcos Vírus do gripe do porco normalmente não infecta humanos, mas, quando um caso humano ocorre casos de transmissão entre pessoas podem ocorrer Más comumente, casos humanos de gripe de porco sucedem em pessoas que vivem próximo aos porcos, além da possibilidade da transmissão de pessoa a pessoa

0,43 %

N= 65.256

Epidemiologia da Influenza

Influenza A

Maio - 2009

Vírus da Influenza A

O Agente da Pandemia

Descobrimento do Vírus da Influenza

Inicialmente isolado de porcos em 1931 (gripe suína)

Isolado do Homem em 1933

Agente Causal da Influenza

Causada por vírus do grupo MYXOVIRUS que é composto dos Ortomyxovúrus e Paramxyovírus

O vírus da influenza é um Orthomyxovirus

Influenza suína A(H1N1) Março 2009 Fatos O vírus foi descrito como um

sub-tipo novo de A/H1N1 não detectado previamente em porcos ou no Homem CDC determinou que este vírus era contagioso y se dissemina de homem a homem O vírus contem segmentos genéticos de 4 tipos diferentes de influenza: – Suína da América do Norte – Avícola da América do Norte – Humano da América do Norte – Suína Euro-asiática

Credit: L. Stammard, 1995

Características do Vírus • RNA, envelope

Família:

• Orthomyxoviridae

• Tamanho:

80-200nm ou .08 – 0.12 μm (mícron) em diâmetro

• Três tipos

– A, B, C

• Antígenos de Superfície

– H (haemaglutinina)

– N (neuraminidase)

Classificação do Vírus da Influenza

Classificado a base de hemaglutinina (HA) e neuraminidasa (NA)

15 sub-tipos de HA e 9 sub-tipos de NA existem nos animais (HA 1-15, NA 1-9)

3 sub-tipos de HA (1-3) e 2 sub-tipos de NA (1-2) são vírus da influenza humana. HA 5, 7, 9 e NA 7 também podem infectar o Homem

ABC do Vírus da Influenza Influenza A (aviaria, humana, suína, eqüina, mamíferos marinhos) – 15 sub-tipos de

hemaglutininas – Cepas humanas

atuais H1N1 (H1N2) H3N2

Influenza B (humana) Influenza C (humana, suína)

Os hospedeiros naturais da

influenza A

Nomenclatura do Vírus da Influenza Humana

Tipo Sub-tipo Prototipo

A H1N1 A/PR/8/34

A/NJ/8/76

H2N2 A/JP/305/57

H3N2 A/HK/1/68

B Nenhum B/Lee/40

C Nenhum C/Taylor/47

Vírus da Influenza

(aspectos estruturais)

neuraminidase

hemaglutinina

Envoltório de natureza lipídica, no qual se inserem antígenos de superfície de natureza glicoprotéica :

Hemaglutinina (H): Responsável pela adsorção e fusão do vírus à célula.

São reconhecidas 16 diferentes tipos de H. Neuraminidase (N):

Implicado na liberação do vírus da célula São reconhecidas 9 diferentes tipos de N

Influenza – e o vírus?

• Vírus RNA, 8 fitas simples

• Influenza A: vários subtipos virais

• Infectam várias espécies animais

• Aves aquáticas migratórias reservatórios naturais

• Subtipos atualmente circulando entre humanos

• H1N1, H1N2, H3N2

• Influenza B e C somente circulam em humanos

A/Chicken/China/220/97 (H5N1) Tipo

Origem geográfica

Registro

Hemaglutinina

Neuraminidase

A/CALIFORNIA/04/2009(H1N1)

NOMENCLATURA

Reservatórios do Vírus da Influenza

Aves aquáticas

Porcos

Subtipo hemaglutinina Subtipo neuraminidasa

VIO-S A/H1N1 Fonte: CDC/Atlanta/EUA

Influenza suína A(H1N1) Influenza suína(gripe suína) é uma doença respiratória de porcos, causada por vírus influenza tipo A que regularmente causa surtos de influenza entre porcos O vírus da gripe suína normalmente não infecta o Homem, mas, quando ocorre um caso humano pode ocorrer casos de transmissão entre pessoas Más comumente, casos humanos de gripe suína acontecem em pessoas em contato com porcos, mas pode ocorrer casos de transmissão entre pessoas

Vírus da Influenza

Tipo A: • Associado a epidemias e

pandemias • Infecta humanos e animais

Tipo B: • Associado a surtos

epidêmicos moderados. • Infecta apenas humanos.

Tipo C: • Sem potencialidade

epidêmica é associado a doença sub-clínica.

• Infecta humanos e suínos.

Recombinação do Vírus da Influenza

Vírus da Influenza Aviaria

Vírus da Influenza Humana

Mistura

Influenza suína A(H1N1) Transmissão a través de espécies

Virus aviar

Virus humano

Virus suíno

Virus humano/aviar

re-clasificado

Re-classificação em porcos

Gripe (Influenza)

• Ocasiona elevadas taxas de hospitalização e óbito em maiores de 60 anos de idade • Acentuadas taxas de absenteísmo no trabalho e nas escolas • Alta morbidade infectando todas faixas etárias • Distribuição mundial ocasionando surtos localizados, epidemias ou pandemias.

Manifestações Clinicas

A influenza é uma doença respiratória aguda caracterizada por febre, dor de cabeça, mialgia, coriza, garganta dolorida, e tosse. A tosse é freqüentemente severa e estendida

Duração da doença é geralmente de 2 a 7

Diagnose Clinica

A influenza apresenta um quadro clinico não específico.

Doenças similares a influenza podem ser causadas por várias agentes microbianos, como adenovirus, virus de parainfluenza, coronavirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, beta-hemolytic streptococcus.

Diagnose Laboratorial Porque a identificação clínica a influenza não é específica, seu diagnose específica depende de testes de laboratório, geralmente pelo uso de antígenos ou anticorpos específicos.

Influenza suína A(H1N1) Transmissão a humanos

Por via de contacto com porcos infectados ou ambientes suína.

Por via de contacto com uma pessoa com influenza suína.

Disseminação de pessoa a pessoa ocorre também, igual que para a influenza sazonal

• Gotículas produzido durante a fala, tosse e

espirro.

• Contato com superfícies e mãos contaminadas com

secreções.

• Replicação viral em células epiteliais do trato

respiratório.

Disseminação

Disseminação Muito rapida devido ao curto período de incubação

(1 a 4 dias).

Indivíduos infectados excretam o vírus: • 2 dias ANTES do aparecimento dos sintomas. • Pico de excreção durante os 3 primeiros dias de doença. • Declínio da transmissão após o 5º dia de doença. • Excreção prolongada em crianças e •imunossuprimidos.

Modo da Transmissão no Homem

O vírus se dissemina de pessoa a pessoa pelas secreções respiratórias ou como gotículas (contato próximo) ou pelos núcleos de gotículas suspendidos no ar. .

Período de incubação de 1 a 3 dias

Rotas Migratórias

Rota Costa Atlântica:

Transmissão entre espécies

Influenza – e o virus?

Influenza A (H1N1) A infecção pelo vírus suíno não é comum em humanos, entretanto quando isto acontece a transmissão de pessoa a pessoa tem sido documentada O casos humanos de infecção pelo vírus da influenza suína normalmente acontecem entre tratadores de animais mas existe a possibilidade que o vírus circule entre humanos.

Historia Natural de vírus de influenza Natural History of Influenza VirusesNatural History of Influenza Viruses

Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. 9th ed, Vol 1, Virology. Mahy and Collier, eds, 1998,

Arnold, page 387, with permission.

18801880 18901890 19001900 19101910 19201920 19301930 19401940 19501950 19601960 19701970 19801980 19901990 20002000

Serum antibody prevalenceSerum antibody prevalence

Virus isolationVirus isolation

H5N1 ? H7N2 ?

Gripe Espanhola

(20 106 mortes)

Influenza Asiatica

Influenza de Hong-Kong

Vírus da Pandemia da Influenza

Pandemia Sub-tipo

1889 H2N?

1889 H3N8

1918 H1N1

1957 H2N2

1968 H3N2

1977 H1N1

Pandemias de Influenza Acontecem. (10 nos últimos 300 anos)

Impactos de Pandemias Anteriores

Pandemia Mortes Globais População afeitada

Gripe Espanhola (H1N1)

1918-1919

40 milhões Pessoas de 20 a 40 anos de idade

Gripe Asiática (H2N2)

1957-58

1-2 milhões Crianças, velhos

Gripe de Hong Kong (H3N2) 1968-69

700,000 Crianças, velhos

Pandemias de Influenza: Como acontecem?

Tipo A Tipo B

Gripe sazonal

MUDANÇA ANTIGENICA

Vírus novo Sem resistência

Transmissão entre pessoas Doença e Mortes

PANDEMIA

Mudança e Desvio Antigênicos

Desvio Antigênico: uma mudança gradual da hemaglutinina e/ou as proteínas de neuraminidase quando o vírus passa uma serie de mutações minores e evolua no tempo (Influenza A e B)

Mudança Antigênica: uma mudança abrupta e grande da hemaglutinina e/ou as proteínas de neuraminidase que resulta na ocorrência repentina de um novo sub-tipo de vírus (Influenza A)

Pensando as Medidas de Controle

Transmissão da Influenza

Sai do hospedeiro original

Sobrevive o transito

Chega a hospedeiro suscetível

Alcança uma parte suscetível do hospedeiro

Escapa defesa do hospedeiro

Multiplica e causa doença

Vírus: Mascaras

Higiene

Distancia Social

Mascaras

Vacinação

Intervenções a Base da Comunidade 1. Retardar pico de surto 2. Diminuir a carga de pico sobre os hospitais e infra-

estrutura 3. Diminuir os casos totais e impactos a saúde

Casos Diários

Dias após Primeiro Caso

Surto de Pandemia: Sem intervenção

Surto de Pandemia: Com intervenção

Ro = 2 R0 = 1

Supressão

Ro = 0.67,

Progressão = 1:2:4:3:2

Exponenciação

Ro = 2.0,

Efeito do Aumento da Distancia Social sobre a Dinâmica de Epidemias

Densidade Social

3 metros 1 metro

3 metros

Escolas

Hospitais

Escritórios

4 metros

Residências

Espaçamento de pessoas se as residências fossem como escolas

Aumento da “Distancia Social”

Medidas de “Esconder a Comunidade” Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto

risco, como escolas, e creches se apoiado pela epidemiologia

Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros, estádios)

Minimize outras exposições (mercado, igreja, transporte público)

Recomende os doentes ficar em casa Adapte locais de trabalho Reduz os serviços de transporte (horário de ferias)

Considere outras medidas Coopere para minimizar o impacto econômico Mascaras, higiene

Pensando as Medidas de Controle

Por que as aulas começaram tarde

em 2009?

Transmissão da Influenza

Sai do hospedeiro original

Sobrevive o transito

Chega a hospedeiro suscetível

Alcança uma parte suscetível do hospedeiro

Escapa defesa do hospedeiro

Multiplica e causa doença

Vírus: Mascaras

Higiene

Distancia Social

Mascaras

Vacinação

Ro = 2 R0 = 1

Supressão

Ro = 0.67,

Exponenciação

Ro = 2.0,

Efeito do Aumento da Distancia Social

sobre a Dinâmica de Epidemias

Aumento da “Distancia Social”

Medidas de “Esconder a Comunidade” Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto

risco, como escolas, e creches se apoiado pela epidemiologia

Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros, estádios)

Minimize outras exposições (mercado, igreja, transporte público)

Recomende os doentes ficar em casa Adapte locais de trabalho Reduz os serviços de transporte (horário de ferias)

Considere outras medidas Coopere para minimizar o impacto econômico Mascaras, higiene

Epidemiologia Determina Técnicas

Leve Moderada Severa

Taxa de fatalidade de

≤ 0.1% 0.1 - 0.5% ≥ 0.5%

Isolamento Sim Sim Sim

Tratamento Sim Sim Sim

Quarentena Não ??? Sim

Profilaxias Indivíduos de alto

Indivíduos de alto

Fechamento de escolas Reativa Pontuado ??? Pro-ativa

Seqüestro preventivo Indivíduos de alto

Indivíduos de alto

Crianças

Distanciamento social

da comunidade

Indivíduos de alto

Fomentado Fomentado +

fechamentos

seletivos

Proteção do local de

trabalho

Fomentado e

higiene boa

Distancia Social Distancia social

agressiva

Políticas liberais de

faltar o trabalho

Influenza

confirmada

Doença parecida a

Influenza

Membros doentes

da família

Cenário Mundial da Influenza:

Três questões distintas para a saúde pública:

• Influenza sazonal: Problema permanente

• Influenza A (Gripe suína): • Problema atual • Pandemia (possibilidade concreta?)

Principais fatores associados a disseminação de uma cepa pandemica

• Patogenicidade e virulência da nova cepa;

• Eficiência da transmissão do agente infeccioso;

• População com pouca ou nenhuma imunidade a esta nova cepa;

• Altas taxas de contato efetivo;

• Capacidade de resposta rápida das autoridades de saúde pública.

Em 24 de abril de 2009, sexta-feira, a

Organização Mundial da Saúde (OMS)

notificou os países membros da ocorrência

de casos humanos de Influenza A(H1N1) no

México, a partir de 18 de março e,

posteriormente, nos Estados Unidos da

América (EUA).

Contra as epidemias, solidariedade...

Margaret Chan: “Os países são sempre vulneráveis em situações de emergência”.

“Acredito que a solidariedade não deva ser movida por interesses econômicos, e sim pela vontade de se diminuir o sofrimento humano”.

Chan, M. Diretora Geral da OMS.

• México adota medias drásticas para controlar gripe suína. 26 de abril de 2009 • 07h30 • atualizado às 10h04

Risco permanece...

OMS-RSI-ESPII - 25/4/09

• Enquanto no México escolas são fechadas e missas são suspensas, no Japão os aeroportos se previnem contra a doença analisando a temperatura dos passageiros.

Risco permanece...

No São Paulo: Medidas de Distanciamento Social

• Suspensão temporária de atividades:

• Instituições, como escolas, creches, universidades e locais de trabalho.

Influenza humana (sazonal)‏

Influenza aviária A (H5N1)‏

Influenza A (H1N1) (VIO-S)‏

Influenza Sazonal (gripe)‏

• Doença viral aguda

• Início súbito

• Transmitida por meio de secreções respiratórias (tosse e espirro)‏

• 10%-20% da população mundial é infectada anualmente

• Estimam-se mais de 500 mil óbitos/ano

é diferente de

RESFRIADO COMUM

Influenza Aviária A (H5N1)

China: Casos:38 Mortes:25

Viet Nam: Casos:111 Mortes:56

Egypt: Casos:68 Mortes:23

O que é Influenza A (H1N1) de origem suína? Novo subtipo

• Influenza A (H1N1) refere-se à infecção humana pelo vírus Influenza A (H1N1), um novo subtipo viral, resultante da recombinação genética do vírus suíno, aviário e humano, com potencial de disseminação global.

A/California/04/2009 A (H1N1)‏

Influenza A (H1N1)

• Transmissão

Gotículas de saliva (tosse/espirros)‏

P>T: 1 a 7 dias; crianças: 10 dias

• Sinais e sintomas (espectro variável):

Febre, tosse, alguns casos podem evoluir com dor de garganta, coriza, vômitos e diarreia.

• Grupos de risco:

- Crianças menores de 2 anos

- Adultos maiores de 60 anos

- Grávidas, HIV, doenças crônicas

Influenza A (H1N1)

Distribuição dos casos confirmados por faixa etária.

Brasil, 2009

Classificação dos casos confirmados. Brasil, 2009

Vigilância epidemiológica da Influenza A/H1N1

Vigilância epidemiológica da Influenza A (H1N1)‏

Definição de caso

Caso suspeito de infecção humana pelo vírus da Influenza A (H1N1)

novo subtipo viral

Diagnóstico laboratorial

Unidades de Referência Estaduais

• Instituto de Infectologia Emílio Ribas/SP

• Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - USP/SP

• Hospital das Clínicas da Unicamp/ Campinas/SP

• Hospital Estadual de Bauru/SP

• Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/SP

• Hospital São Paulo - UNIFESP

• Hospital Guilherme Álvaro - Santos/SP

Unidades de Referência Estaduais

Caso suspeito

Conduta frente aos casos

Hospitais de Referência

Manifestações clínicas compatíveis com doença grave ou risco p/ complicações.

Fases de Alerta (OMS)

Fase 1 Sem novos subtipos em humanos

Fase 2

Novo subtipo em animais

Risco de transmissão a humanos

Fase 3

Novo subtipo atinge humanos

Transmissão pessoa a pessoa nula ou rara

Fases de Alerta (OMS)‏

Fase 4 Transmissão pessoa a pessoa capaz de ocasionar surtos comunitários

Fase 5 Transmissão pessoa a pessoa em pelo menos 2 países de um continente

Fase 6 Pandemia – Epidemias sustentadas em pelo menos mais um país de outro continente

Pandemias do século XX

Pandemias da influenza

Influenzas novas registradas

1996 2002

1955 1965 1975 1985 1995 2005

1889 Russian

influenza H2N2

1957 Asian

influenza H2N2

1968 Hong Kong

influenza H3N2

1900 Old Hong Kong

influenza H3N8

1918 Spanish influenza

1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 1895 1905 2010 2015

2009 Novel

influenza H1N1v

Animated slide: Press space bar

Pandemias Pandemias são lentas de descolar (1918 e 1968). Alguns vírus pandemicas têm se tornado ‘maus’ (1918 e 1968). A ‘fraqueza’ e incidências baixas em pessoas de mais idade porque as pessoas com mais idade são resistentes ou porque o vírus não se transmite entre elas? Haverá vitimas e mortes, especialmente em grupos de riscos (crianças, mulheres grávidas, e especialmente pessoas com outras doenças). Quando o vírus se dissemina ao sul, trocará genes com os vírus sazonais que são mais resistentes: A (H1N1)-H247Y, mais patogênico A (H3N2), ou ainda altamente patogênico A (H5N1)? Uma resposta não apropriada e excessiva a pandemia poderia ser pior do que o vírus.

Curva ideal de planejamento

Perfil de uma onda única de casos clínicos novos, consultas, hospitalizações ou mortes por semana, baseada na segunda onda de Londres de 1918.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Semana

tal ca

ltations,

italis

ations

Source: Department of Health, UK

Começo Aceleração Pico Declínio

Animated slide: Please wait

um cenário

In reality, the initiation phase can be prolonged, especially in the summer months. What cannot be determined is when acceleration takes place.

Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar

tal ca

ltations,

italis

ations

Initiation Acceleration Peak Declining

Animated slide: Please wait

For any future pandemic

virus – what can be

assumed? What probably can be assumed:

Known knowns

Modes of transmission (droplet, direct and indirect contact)

Broad incubation period and serial interval

At what stage a person is infectious

Broad clinical presentation and case definition (what influenza looks

The general effectiveness of personal hygiene measures (frequent

hand washing, using tissues properly, staying at home when you get ill)

That in temperate zones transmission will be lower in the spring and

summer than in the autumn and winter

Para qualquer vírus pandemico futuro – o que não podemos assumir?

Desconhecidos conhecidos

Antigenic type and phenotype

Susceptibility/resistance to antivirals

Grupos etários e grupos clínicos mais afeitados

Age-groups with most transmission

Taxas de ataque clínico

Patogenicidade (taxas de mortes de casos)

‘Severity’ da pandemia

Precise parameters needed para modelagem e previsão (intervalo serial, Ro)

Precise clinical case definition

The duration, shape, number and tempo of the waves of infection

Will new virus dominate over seasonal type A influenza?

Condições complicadoras (super-infecções)

The effectiveness of interventions and counter-measures including pharmaceuticals

A segurança de intervenções farmeceuticas

Alguns ‘desconhecidos' conhecidos das pandemias do século 20

Três pandemias (1918, 1957, 1968)

Cada pandemia diferente de forma e onda

Algumas diferencias do número reprodutivo efetivo

Grupos diferentes foram afeitados

Níveis diferentes de severidade incluindo a razão de fatalidade de casos

Implica medidas distintas de mitigação

0 20 40 60 80

Idade (média de cada classe etária)

doença

1918 New York State

1918 Manchester

1918 Leicester

1918 Warrington & Wigan

1957 SE London

1957 S Wales

1957 Kansas City

1968 Kansas City

With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK

Taxa de ataque clínico especifica a

idade das pandemias anteriores

Mortes Excessivas Específicas a Idade

Distintas nas pandemias

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

<1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+

Grupo etário

Mortes excessivas, segunda onda, epidemia de 1918

Mortes excessivas, segunda onda, pandemia de 1969, Inglaterra e Gales

Source: Department of Health, UK

Grupo etário

pandemia de 1918/1919 : A(H1N1)

‏.Gales‏e‏Inglaterra‏,’Influenza‏por‏Mortes‘‏:1918/19A pandemia afetou os adultos jovens, os mais novos e mais velhos

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

1918 1919 Semana / anor

Ro = 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature 2004) Ro = 1.5-2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5-1.8 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.5-3.7 (Geneva) Chowell et al (Vaccine 2006)

Courtesy of the Health Protection Agency, UK

Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (R

Mortes Adicionais Estimadas para Europa na

se a pandemia de 1918/19 ocorre agora – um

cenário de pior caso

Áustria 13,000 Latvia 13,800 Holanda 23,100 Bélgica 14,900 Lituânia 18,800 Polônia 155,200 Bulgária 47,100 Alemanha 116,400 Portugal 25,100 Rep. Czeca 34,100 Grécia 27,400 România 149,900 Cipro 1, 900 Hungria 37,700 Slovenia 5,000 Dinamarca 7,300 Irlanda 6,700 Slovakia 20,600 Estónia 6,100 Itália 95,200 Espanha 87,100 Finlândia 8,100 Luxemburgo 500 Suécia 13,300 Franca 89,600 Malta 1,100 UK 93,000

Islândia 420 Noruega 5,800

EU total: 1.1 milhões

Murray CJL, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet. 2006;368: 2211-2218.

1957/1958 pandemia: A(H2N2) —

Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007) Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004)

1,000 6

July August September October November December January February

Week number and month during the winter of 1957/58

influenza

gales‏e‏inglaterra‏,’deaths‏Influenza‘‏:1957/58

Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (Ro)

1968/1969 pandemia: A(H3N2)

Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006) Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)

1968/69: GP consultations, England and Wales

1,400 42

1967 1968 1969 1970

Week no. and year

GP 'IL

ltations

começo

Influenza sazonal

Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (Ro)

Taxas de infecção determinadas pela sorologia no Reino Unido

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

1969 (first wave) 1970 (segunda onda) 1957

Curvas ideais para o

planejamento local

Nos países maiores é comum experimentar uma serie de epidemias locais mais curtas mas mais agudas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Semana

1918 Estado De New York

1918 Leicester

Warrington

and Wigan

1957 SE Londres

Kansas City

a de a

Números afeitados nas epidemias e pandemias de influenza

sazonal (taxa de ataque clínico nas pandemias anteriores)

Seasonal influenza

As proporções dos tipos de casos

Assintomática

Sintomas clínicas

Mortes

hospitalização

influenza sazonal Pandemia

Assintomática

Sintomas clínicas Mortes

hospitalização

O quadro Epidemia inicial:

– Aumento nos registros de doenças parecidas a influenza devido a um aumento de consultas;

– Muitos casos atribuídos a influenza sazonal. Taxa de infecção dos casos prováveis e confirmados mais alta na classe de idade de 5 a 24 anos. Taxa de hospitalização mais elevada na classe de 0 a 4 anos, seguida pela classe de 5 a 24 anos.

– Mulheres grávidas recebem atenção particular mas os dados não são adequados para avaliar se tem maiores riscos de H1N1v do que da influenza sazonal.

Maioria da mortalidade na classe de 25 a 64 anos; maioria com riscos conhecidos de doenças severas.

– Obesidade pode ser um risco mas pode somente ser um indicador do risco pulmonar.

Adultos, especialmente de 60 anos ou mais, podem ter algum grau de anticorpos para resiste o vírus novo H1N1 . Transmissão persiste em várias regiões

E agora? Não ser possível conter devido as introduções múltiplas e uma R0 de 1.4 a 1.6. Foco na contagem de casos confirmados no laboratório migrando aos métodos sazonais de vigilância.

– Doenças parecidas a influenza, vigilância sorológica, mortalidade por pneumonia e influenza, mortalidade infantil e disseminação geográfica.

Experimentos sorológicos e epidemiologia sugerem que a vacina sazonal 2008–2009 A(H1N1) não protege. Preparo para o outono e inverno quando o vírus voltará:

– comunicações: uma pandemia pode ser ‘leve' e ainda causa mortes;

– 25% da reserva já distribuída (inclua medicamentos e equipamento);

– Quando e como usar as vacinas; – Suspensão de aulas analisada para sua eficácia; – Outras pesquisas domesticas e internacionais sobre

quesitos da saúde pública.

Esperança de que as pandemias sejam atribuídas graus de severidade

Existem dificuldades: Severidade varia de país a país; Muda no tempo; Informação relevante ainda não disponível; Informação chave de saúde inclua informações medicas e científicas:

– Características epidemiológicas, clinicas e virologicas. Também existem aspectos sociais:

– Vulnerabilidade de populações; – Capacidade de resposta; – Saúde pública disponível; – Comunicação; e – O grau de planejamento antecipado.

O que implica ‘leve' e 'severa'? Não é uma escala simples!

Razão de mortalidade. Esperança da mortalidade de pessoas infectadas (a razão de fatalidade de casos). Número de pessoas doentes com doenças respiratórias de uma vez — ‘pressões de inverno'. Pressão sobre a capacidade da saúde pública lidar com essas. Funcionamento dos serviços críticos. Prevalência de pico de pessoas ausentes do trabalho ou cuidando outras pessoas. Grupos que morrem não esmeradamente, como. crianças, mulheres grávidas, adultos sãos jovens. Percepção pública e da mídia Conclusões. Não é fácil empregar uma medida única. Pode ser melhor declarar quais intervenções são úteis e justificadas (e quais não são).

http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html and http://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf

Dilema de política — mitigação versus retardar pandemias?

Argumentos para somente mitigar e não tentar restringir ou retardar:

Restringir especificamente não recomendada pela OMS nas fases 5 e 6.

Não foi tentado no Brasil para esse vírus.

Retardando ou restrição não funciona — aparentemente funcionou em 1918 e em 1968 sem fazer nada.

Demanda muito trabalho intensivo — custos operacionais elevados.

Não detectará transmissões esporádicas.

Paises vizinhos ficam infestados.

Ao mudar de táctica cria desafio de comunicação ao parar a profilaxia.

Dilema de política — mitigação versus retardar pandemias?

Argumentos para pesquisas de casos, pesquisas de contatos e profilaxia:

Os paises parece que fazem algo.

Recomendado para uma circunstancia única pela OMS (a estratégia de restrição rápida).

Existem locais onde funcionaria no Brasil (comunidades isoladas).

É o que fazem servidores da saúde pública com outras infecções.

O público pode quer.

Com intervenções

Metas da redução da transmissão da influenza — mitigação

Retardar e amortiguar o pico endêmico

Reduzir picos de atendimento da saúde pública

Reduzir o número total de casos

Ganhar tempo

Casos diários

Dias desde o primeiro caso

Sem intervenção

Animated slide: Press space bar Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta

Dias para viajar Ao redor do mundo

do População

1968 2004 Pessoas 790 milhões 1.3 bilhões Porcos 5.2 milhões 508 milhões Aves 12.3 milhões 13 bilhões

Pessoas, Porcos e Aves na China

• 1918-1919 (Gripe espanhola)

– Cepa de H1N1

– 200 milhões a 1 bilhão de pessoas infectadas com 50 a 100 milhões mortas

– Matou desproporcionalmente os adultos jovens (curva W)

• Resumo de 13 estudos de 1918-19 com a retirada de mulheres grávidas demonstrou que a taxa de mortalidade de casos variou de 23 a 71%

30,000,000 - 384,000,000 mortes previstas

mundialmente numa pandemia futura de influenza a base dos dados da pandemia de 1918-

CIDRAP, 8/2005

17 Human Cases

12 Deaths

94 Human Cases

42 Deaths

4 Human Cases

4 Deaths

4 Human case

3 Deaths

Vírus da Pandemia de Influenza

Requisitos: – Um novo sub-tipo da influenza A que pode infectar

o homem

– Causa doença séria

– Se dissemina facilmente entre as pessoas

O próximo vírus de pandemia pode ou não ser uma variação do vírus atual H5N1

What‏we‏don’t‏know‏…‏about‏

the next pandemic

When will it occur?

Which virus will cause it, H5N1 or another?

Who will be most at risk (Elderly and infants?

Other?)

How severe an illness will it cause?

Will there be multiple waves?

Will antiviral medication work?

How long until we have a vaccine?

What are the best control measures?

O que podemos aprender

de uma análise histórica?

Mortalidade Excessiva Cumulativa

por Localidade em 1918

0 10 20 30 40

Location

Excess M

McLaughlin AJ. Epidemiology and Etiology of Influenza. Boston Medical and Surgical Journal, July 1920.

Weekly mortality data provided by Marc Lipsitch (personal communication)

1918 Death Rates: Philadelphia v St. Louis

Philadelphia

St. Louis

Washington DC v Seattle

Seattle

Washington, DC

Peak Aggregate (1918)

Wash DC 147 550

Seattle 52 335

O que sugere o modelagem da doença?

Valor de combinação de estratégias – Modelo de Longini

Clinical attack rate Antiviral stockpile needed

Taxa básicaDistanciamento social geralFechamento de escolasFechamento de escolas + distanciamento social geral60% tratamento de casos + 60% profalaxia residencial 60% Case treatment + 60% household prophylaxis + 60% social prophylaxis (60% TAP)60% TAP + School closure + generic social distancing

Quais são os limites dos dados?

Dados de observações de 1918; dados não completos; não podem ligar causa e efeito

O modelagem do impacto das intervenções é útil, mas – Não incorpora as respostas de comportamento

das pessoas a influenza ou as intervenções

– Não incorpora as conseqüências secundarias das intervenções (como fechamento de escolas sobre a educação, escritórios, e outros)

Ajuda direcionar discussões.

Community Mitigation Strategies Carry

Consequences That Should Be Anticipated and

Incorporated into Pandemic Planning

Economic impact and potential disruption of services due to absenteeism

Issues associated with sequestration of children

Home-based care

Disproportionate impact on certain populations

Administration of antiviral medications

– As treatment without rapid diagnostics

– As prophylaxis to household contacts of ill persons

These and other consequences may occur in the absence of community-wide interventions, as a result of spontaneous action by the public.

So, Recent Analyses Suggest That Community

Actions May Significantly Reduce Illness and

Death Before Vaccine is Available

Early and uniform implementation of such measures as:

School closure

Keeping kids and teens at home

Social distancing at work and in the community

Encouraging voluntary home isolation by ill individuals and voluntary home quarantine by their household contacts

Treating the ill and providing targeted antiviral prophylaxis to household contacts

Implementing measures early and in a coordinated way

Um Esquema de Níveis

Individual / Residencial / Agencia

Higiene das mãos Etiqueta de tosse Controle de infecções Controle de espaço residencial Isolamento dos doentes Escolha do sistema de saúde Mascaras

Comunidade

Isolamento dos doentes Tratamento dos doentes Quarentena dos expostos Profilaxia dos expostos Fechamento de escolas Seqüestro projetivo de crianças Distanciamento Social - Comunidade - Escritório Política de faltas

Internacional

Restrição na fonte Apoio de esforços para reduzir a transmissão Alertas de viagens Verificação de viajantes Alertas de saúde Pontos limitados de entrada

Liderança

Imaginação

Resiliencia de Indivíduos, Agencias, e Comunidades

O que isso implica? (Agora e quando necessário)

Cada Pandemia é Diferente

Ano Intervalo (anos) Sub-tipo Severidade

1889 -- H3N2 moderada

1918 29 H1N1 severa

1957 39 H2N2 severa

1968 11 H3N2 moderada

1977 9 H1N1 leve

Pandemia de Influenza O que sabemos e as incertezas Outro pandemia de influenza é INEVITÁVEL

Timing e epidemiologia NÃO PREVISÉIS

TEMPO CURTO DE SURTOS – presença no Brasil < 3 meses?

– 1a onda de doença dentro de 5 a 7 meses?

Explosões ocorrerão SIMULTANEAMENTE em localidades múltiplas e em ondas múltiplas

Pandemias de Influenza: Antes e Depois

Aumento da população mundial e mudanças da demografia

Jatos podem disseminar a doença rapidamente em horas ou dias

Pandemia de Influenza Estimando o Impacto

No Brasil, se a vacina não chega, ESPERE:

– 11,000 à 58,000 mortes

– 34,000 à 138,000 hospitalizações

– 2 à 5 milhões de casos

– Custos econômicos

saúde: $330M to $1.4B

sociedade: $5B à $38B

Perturbação

da Sociedade

Recursos de Saúde

Escassos

1918-1919 Pandemia de influenza

SARS, 2003

Recent Experience with Avian

Influenza 1997 H5N1 in Hong Kong

18 cases and 6 deaths

Mass culling of poultry

International demand for antiviral drugs

2003 – H5N1 in China/Hong Kong

Two persons with confirmed infection; two fatalities

– H7N7 in the Netherlands

One death and > 80 cases of mild disease in humans

associated with affected poultry farms

Human to human spread

Planejando e preparando para lidar melhor com as conseqüências das pandemias de amanhã ...

Rationale for Strengthening International Influenza Surveillance

Areas where birds, pigs and humans live in close proximity are high risk environments for antigenic drift and shift.

Surveillance of human, wild and domestic animal populations in high risk areas is key to:

– vaccine development

– development of an early warning system for viruses with pandemic potential

WHO Pandemic Phases

Phase 0, Level 0 - Inter-Pandemic period

Phase 0, Level 1 - Novel virus identification in a human

Phase 0, Level 2 - Human infection confirmed

Phase 0, Level 3 - Human-to-Human transmission confirmed

Phase 1 - Pandemic confirmed

Phase 2 - Outbreaks in multiple geographic areas

Phase 3 - End of first wave

Phase 4 - Second or later waves

Phase 5 - Post-Pandemic / Recovery

Resposta as Pandemias de

SARS versus Influenza SARS

– Meta = Restrição

– Meta = Redução da Morbidade e Mortalidade

– Desafio a capacidade nacional

Referencia

Site da OMS sobre a vigilância e

controle global da Influenza

<http://www.who.int/csr/disease/influenz

a/globalagenda/en/>

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