geriatria - demências

CENTRO UNIVERSITÁRIO NOVE DE JULHO

Alana Vicente

Aldo Macri

Aline L. Almeida

Andréia Mansour

Caio Ramos

Carolina Mello

Christiane Crippa

Manuele Lemos

Pierry Louys

Tatiane Manzolli

Tiago Fleuri

Viviane Kishino

São Paulo, 2007

DEMÊNCIASDEMÊNCIAS

Disciplina de GeriatriaMedicina Nove de Julho

São Paulo, 2007.

DEMÊNCIA????????

INTRODUÇÃO

Relevância do Tema

Transição Demográfica Déficits Ocupacionais Comprometimento de Atividades Sociais Transtornos Familiares Custo Social Evolução Especialidades Médicas Envolvidas

CONCEITO

Conceito de Demência

Síndrome resultante de deterioração da atividade mental com declínio cognitivo persistente.

Altera relacionamento social Debilita capacidade profissional Independe de Nível de consciência Resultante de distúrbio orgânico do SNC

Elementos

Memória mais uma função cognitiva Linguagem Praxias Gnosias Funções executivas

Outras Alterações Raciocínio lógico Humor, etc.

CASO CLÍNICO

ANAMNESE

Identificação:Identificação: Solange Habiba, 65 anos, viúva, arquiteta – São Paulo

ANAMNESE

QD:QD: Meus filhos se queixam que eu ando esquecendo muito das coisas [sic], há uns 6 meses.

ANAMNESE

QP:QP: Meus filhos se queixam que eu ando esquecendo muito das coisas [sic], há uns 6 meses.

HPMAHPMA: Pcte refere questionamento da família sobre prejuízo na realização de seus hábitos e funções cotidianas, episódios estes confirmados pela família e listados abaixo:

ANAMNESE

AP:AP: Cateterismo e Cirurgia na Vesícula

Hábitos e Vícios:Hábitos e Vícios: Nega tabagismo e etilismo. Refere alimentação saudável e balanceada.

AVALIAÇÃO

NEUROPSICOLÓGICA

Avaliação Neuropsicológica

Questionário de Atividades FuncionaisQuestionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) – Com familiares

Mini Exame do Estado MentalMini Exame do Estado Mental (MEEM) – Com o Paciente

Teste do RelógioTeste do Relógio – Com o Paciente

Escore Clínico da DemenciaEscore Clínico da Demencia (CDR) – Médico, após anamnese.

Questionário de Atividades Funcionais

(Pfeiffer)

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela manuseia seu próprio dinheiro?Ela manuseia seu próprio dinheiro?

0 = Normal

1 = Faz com dificuldade

2 = Necessita de ajuda

3 = Não é capaz

0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora

1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade

ESCORE = 0

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela manuseia seu próprio dinheiro?

0 = Normal

1 = Faz com dificuldade1 = Faz com dificuldade

3 = Não é capaz

ESCORE = 11

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de comprar roupas, comida, Ela é capaz de comprar roupas, comida,

coisas para casa sozinha?coisas para casa sozinha?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 1

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de comprar roupas, comida,

coisas para casa sozinha?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 22

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de esquentar a água para o café Ela é capaz de esquentar a água para o café

e apagar o fogo?e apagar o fogo?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 2

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de esquentar a água para o café

e apagar o fogo?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 33

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de preparar a comida?Ela é capaz de preparar a comida?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 3

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de preparar a comida?

0 = Normal0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 3

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de manter-se em dia com as Ela é capaz de manter-se em dia com as

atualidades, com os acontecimentos da atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança?comunidade ou da vizinhança?

0 = Normal

3 = Não é capaz

1 = Nunca o fez e agora teria dificuldadeESCORE = 3

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de manter-se em dia com as

atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança?

3 = Não é capaz

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de prestar atenção, entender e Ela é capaz de prestar atenção, entender e

discutir um programa de rádio ou televisão, discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista?um jornal ou uma revista?

0 = Normal

3 = Não é capaz

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de prestar atenção, entender e

discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista?

3 = Não é capaz

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de lembrar-se de compromissos, Ela é capaz de lembrar-se de compromissos,

acontecimentos familiares, feriados?acontecimentos familiares, feriados?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 3

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de lembrar-se de compromissos,

acontecimentos familiares, feriados?

0 = Normal

2 = Necessita de ajuda2 = Necessita de ajuda

3 = Não é capaz

ESCORE = 55

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de manusear seus próprios Ela é capaz de manusear seus próprios

remédios?remédios?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 5

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de manusear seus próprios

remédios?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 66

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de passear pela vizinhança e Ela é capaz de passear pela vizinhança e

encontrar o caminho de volta para casa?encontrar o caminho de volta para casa?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 6

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela é capaz de passear pela vizinhança e

encontrar o caminho de volta para casa?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 77

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela pode ser deixada em casa sozinha de Ela pode ser deixada em casa sozinha de

forma segura?forma segura?

0 = Normal

3 = Não é capaz

ESCORE = 7

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer) Ela pode ser deixada em casa sozinha de

forma segura?

3 = Não é capaz

ESCORE = 7

Questionário de Atividades Funcionais (Pfeiffer)ESCORE: 7 pontos7 pontos

Normal < 5 pontos

EXAME FÍSICO

Exame Físico

GERALGERALBEG, consciente, orientado, corado, eupneico, hidratado, afebril,

acianótico, anictérico.

PA:PA: 120 x 80 mmHgIMC:IMC: 24FR:FR: 16 rpmPulso:Pulso: 80 bpmDextro:Dextro: 112 pós prandial

ESPECÍFICOESPECÍFICOCardiológico:Cardiológico: NndAbdominal:Abdominal: NdnRespiratório:Respiratório: NdnNeurológico:Neurológico: Bradicinesia, Babinski +

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL

(MEEM)

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM) Com EscolaridadeCom Escolaridade

Sensibilidade: 77,8%

Especificidade: 75,4%

Sem EscolaridadeSem EscolaridadeSensibilidade: 80%

Especificidade: 71%

Objetivo: Avaliar "funções" cognitivas específicas.

EscoreEscoreNível Superior: < 27 deficiência cognitiva

Analfabetos: < 18 deficiência cognitiva

Fonte: Almeida, 1995

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

ORIENTAÇÃOORIENTAÇÃODia da Semana 1

Dia do Mês 1

Mês 1

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Bairro ou Rua Próxima 1

Cidade 1

Estado 1

ORIENTAÇÃOORIENTAÇÃODia da Semana 1

Dia do Mês 1

Mês 1

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

ORIENTAÇÃOORIENTAÇÃODia da SemanaDia da Semana 11

Dia do Mês 1

Mês 1

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

Dia do Mês 1

Mês 1

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

Dia do MêsDia do Mês 11

Mês 1

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

Mês 1

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

Hora Aproximada 1

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

Hora AproximadaHora Aproximada 11

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

Local Específico 1

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

Local EspecíficoLocal Específico 11

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

Instituição 1

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

InstituiçãoInstituição 11

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

Bairro ou Rua PróximaBairro ou Rua Próxima 11

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

Cidade 1

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

CidadeCidade 11

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

CidadeCidade 11

Estado 1

MêsMês 11

AnoAno 11

CidadeCidade 11

EstadoEstado 11

MêsMês 11

AnoAno 11

CidadeCidade 11

EstadoEstado 11

ORIENTAÇÃOORIENTAÇÃODia da SemanaDia da Semana 11Dia do MêsDia do Mês 11MêsMês 11AnoAno 11Hora AproximadaHora Aproximada 11Local EspecíficoLocal Específico 11InstituiçãoInstituição 11Bairro ou Rua PróximaBairro ou Rua Próxima 11CidadeCidade 11EstadoEstado 11

TOTAL 99

ORIENTAÇÃOORIENTAÇÃODia da SemanaDia da Semana 11Dia do MêsDia do Mês 11MêsMês 11AnoAno 11Hora AproximadaHora Aproximada 11Local EspecíficoLocal Específico 11InstituiçãoInstituição 11Bairro ou Rua PróximaBairro ou Rua Próxima 11CidadeCidade 11EstadoEstado 11

TOTAL 99

MEMÓRIA IMEDIATAMEMÓRIA IMEDIATA

TIJOLO

VASO - 1VASO - 1

TIJOLO

VASO - 1VASO - 1

TIJOLO

VASO - 1VASO - 1

CARRO - 1CARRO - 1

TIJOLO

VASO - 1VASO - 1

CARRO - 1CARRO - 1

TIJOLO

VASO - 1VASO - 1

CARRO - 1CARRO - 1

TIJOLO - 1TIJOLO - 1

VASO - 1VASO - 1

CARRO - 1CARRO - 1

TIJOLO - 1TIJOLO - 1

VASO - 1VASO - 1

CARRO - 1CARRO - 1

TIJOLO – 1TIJOLO – 1

TOTAL 3 3

VASO - 1VASO - 1

CARRO - 1CARRO - 1

TIJOLO – 1TIJOLO – 1

TOTAL 3 3

ATENÇÃO E CÁLCULOATENÇÃO E CÁLCULO

100 – 7 sucessivos

100 – 7 = 93 193 – 7 = 86 186 – 7 = 79 179 – 7 = 72 172 – 7 = 65 1

100 – 7 = 93100 – 7 = 93 1193 – 7 = 86 186 – 7 = 79 179 – 7 = 72 172 – 7 = 65 1

100 – 7 = 93100 – 7 = 93 1193 – 7 = 8693 – 7 = 86 1186 – 7 = 79 179 – 7 = 72 172 – 7 = 65 1

100 – 7 = 93100 – 7 = 93 1193 – 7 = 8693 – 7 = 86 1186 – 7 = 7986 – 7 = 79 1179 – 7 = 72 172 – 7 = 65 1

100 – 7 = 93100 – 7 = 93 1193 – 7 = 8693 – 7 = 86 1186 – 7 = 7986 – 7 = 79 1179 – 7 = 7279 – 7 = 72 1172 – 7 = 6572 – 7 = 65 11

TOTAL 33

100 – 7 = 93100 – 7 = 93 1193 – 7 = 8693 – 7 = 86 1186 – 7 = 7986 – 7 = 79 1179 – 7 = 7279 – 7 = 72 1172 – 7 = 6572 – 7 = 65 11

TOTAL 33

EVOCAÇÃOEVOCAÇÃO

Relembrar as 3 palavras

1.2.3.

1. VasoVaso 11

2. CarroCarro 11

1. VasoVaso 11

2. CarroCarro 11

1. VasoVaso 11

2. CarroCarro 11

3. TijoloTijolo 11

TOTAL 11

1. VasoVaso 11

2. CarroCarro 11

3. TijoloTijolo 11

TOTAL 11

LINGUAGEMLINGUAGEM

Nomear um Relógio 1

Nomear uma Caneta 1

Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá” 1

Comando: Pegue este papel... 3

Ler e Obedecer: “Feche os Olhos” 1

Escrever uma frase 1

Copiar um desenho 1

LINGUAGEMLINGUAGEM

Nomear um Relógio 1

Nomear uma Caneta 1

Copiar um desenho 1

LINGUAGEMLINGUAGEM

Nomear um RelógioNomear um Relógio 11

Nomear uma Caneta 1

Copiar um desenho 1

LINGUAGEMLINGUAGEM

Nomear uma Caneta 1

Copiar um desenho 1

LINGUAGEMLINGUAGEM

Nomear uma CanetaNomear uma Caneta 11

Copiar um desenho 1

LINGUAGEMLINGUAGEM

Copiar um desenho 1

LINGUAGEMLINGUAGEM

Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá”Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá” 11

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LINGUAGEMLINGUAGEM

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LINGUAGEMLINGUAGEM

Comando: Pegue este papel...Comando: Pegue este papel... 22

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LINGUAGEMLINGUAGEM

Copiar um desenho 1

LINGUAGEMLINGUAGEMLINGUAGEMLINGUAGEM

F e c h eO s

O l h o s

LINGUAGEMLINGUAGEM

Ler e Obedecer: “Feche os Olhos”Ler e Obedecer: “Feche os Olhos” 11

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LINGUAGEMLINGUAGEM

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LINGUAGEMLINGUAGEM

Escrever uma fraseEscrever uma frase 11

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LINGUAGEMLINGUAGEM

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LINGUAGEMLINGUAGEM

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LINGUAGEMLINGUAGEM

Copiar um desenhoCopiar um desenho 11

Máximo MínimoORIENTAÇÃO 10 9MEMÓRIA IMEDIATA 3 3ATENÇÃO E CÁLCULO 5 3EVOCAÇÃO 3 1LINGUAGEM 9 9

ESCORE 30 26

Máximo MínimoORIENTAÇÃO 10 9MEMÓRIA IMEDIATA 3 3ATENÇÃO E CÁLCULO 5 3EVOCAÇÃO 3 1LINGUAGEM 9 9

ESCORE 30 26

MEEM = 25

Máximo Mínimo ORIENTAÇÃO 10 9MEMÓRIA IMEDIATA 3 3ATENÇÃO E CÁLCULO 5 3EVOCAÇÃO 3 1LINGUAGEM 9 8

ESCORE 30 25

MEEM = 25

Máximo Mínimo ORIENTAÇÃO 10 9MEMÓRIA IMEDIATA 3 3ATENÇÃO E CÁLCULO 5 3EVOCAÇÃO 3 1LINGUAGEM 9 8

ESCORE 30 25

TESTE DO RELÓGIO

Teste do Relógio

Sensibilidade: 86% Especificidade: 96%

As disfunções executivas podem preceder os distúrbios de memória nas demências.

Fonte: Souderland, 1989

Teste do Relógio

ESCOREDesenho do círculo correto : 1 pontoNúmeros na posição correta : 1 pontoIncluiu todos os 12 números: 1 pontoOs ponteiros estão na posição correta: 1 ponto

NORMAL > 2

Teste do Relógio

ESCOREDesenho do círculo correto : 1 pontoNúmeros na posição correta : 1 pontoIncluiu todos os 12 números: 1 pontoOs ponteiros estão na posição correta: 1 ponto

NORMAL > 2

Teste do Relógio

ESCORE

Desenho do círculo correto : 1 pontoDesenho do círculo correto : 1 pontoNúmeros na posição correta : 1 pontoNúmeros na posição correta : 1 pontoIncluiu todos os 12 números: 1 pontoIncluiu todos os 12 números: 1 pontoOs ponteiros estão na posição correta: 1 pontoOs ponteiros estão na posição correta: 1 ponto

ESCORE: 2

ANAMNESECONDUTA INICIAL: Afastar diagnósticos diferenciais.

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais Hemograma VHS Eletroforese de Proteínas Séricas Glicemia Creatinina Bilirrubinas Transaminases Gamaglutamiltransferase Na, K, Ca e P T3, T4 e TSH Reações para Sífilis Anticorpos anti-HIV Vitamina B12 sérica Raios X de Tórax

Avaliação Neuropsicológica (Outros Testes)Avaliação Neuropsicológica (Outros Testes)Exames de ImagemExames de Imagem

Clinical Dementia Rate

Escore Clínico da Demência

Memória Orientação Juízo + Resolução de Problemas Assuntos Comunitários Casa + Hobbies Cuidado Pessoal

Fonte: Fonte: Berg, 1984 (tradução para o português de O.P. Almeida; Almeida e Nitrini, 1995)

Escore Clínico da Demência

As QUATROQUATRO Causas Mais Freqüentes de

Demência

As Quatro Causas Mais Freqüentes de Demência

Alzheimer (60%) Demência Vascular Demência com Corpos de

Lewy Demência Frontotemporal

Fonte: Caramelli et al, 2002

As Quatro Causas Mais Freqüentes de Demência

Fonte: Caramelli et al, 2002

DEMÊNCIA VASCULAR

DEMÊNCIA COM CORPOS DE

DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL

Característica

Presença de Doença Cérebro Vascular.Infartos LacunaresAVEhLesões

Tromboembólicas

Funções cognitivas executivas estão bastante afetadas. No início ocorre relativa preservação na memória. Pcte apresenta síncopes ou quedas.

Alterações precoces de personalidade e de comportamento (isolamento, apatia, perda de crítica, desinibição além de alterações de linguagem (ecolalia).

Diagnóstico

Presença de fatores de risco. RM + TC evidenciando DCV Relação Causal

Flutuação dos deficits cognitivos (minutos, horas) Recorrentes sintomas parkinsonianos Alucinações bem detalhadas, vividas e recorrentes

Doença de PickDegeneração dos Lobos FrontaisDemência Associada à doença do Neurônio Motor

ALZHEIMER

Alzheimer

1888 Alzheimer se candidata a uma vaga no “Hospital Municipal de Lunáticos e Epiléticos” sob a direção de Emil Sioli.

Poucos meses depois Franz Nissl se integra ao corpo clínico como chefe.

O trio (Alzheimer, Nissl e Sioli) torna o asilo famoso por humanizar o atendimento e

apresentar inúmeros trabalhos importantes.

Alzheimer

Faltava para Alzheimer independência financeira.

Epidemia de Sífilis – Banqueiro

A partir daí conseguiu financiar suas pesquisar e se tornou referência em neuropatologia.

Alzheimer

Emil Kraepelin convida Nissl para ir trabalhar em Heidelberg.

Alzheimer se torna chefe do Asilo.

Emil Kraepelin

Franz NisslHeidelberg

Alzheimer

25 de novembro de 1901

A paciente Fraugust D. de 51 anos com sinais indicativos de demência é internada no Asilo

em Frankfurt

Fraugust D. Asilo em Frankfurt

Alzheimer

25 de novembro de 1901

Foi atendida pelo assistente de Alzheimer: Dr. Nitshe

Prontuário encontrado em 1995

Alzheimer

“A paciente nunca esteve enferma. Aparentemente feliz está casada desde 1873 é mãe de uma filha sadia e nunca fez aborto. Costumava ser muito ativa, um pouco tímida, discretamente ansiosa e apreensiva e muito bem educada. Não existem dados para suspeitar que ela ou o marido sejam portadores de sífilis.”

Prontuário August D.

Alzheimer “August repentinamente,

sem nenhuma razão concreta, começa a afirmar que seu marido “estava de caso com a vizinha”.Daí por diante torna-se fria e distante tanto com seu marido como com a suspeita vizinha. Logo depois começa a ter dificuldade pra lembrar de algumas coisas. Dois meses depois apresenta dificuldades progressivas ao cozinhar cometendo vários erros.”

Alzheimer

“Abandonou progressivamente suas tarefas domésticas e o cuidado com o gerenciamento de dinheiro. Foi piorando dia a dia.”

“Não apresentava nessa época nenhum distúrbio de linguagem ou motor.”

“Apertava a campainha dos vizinhos sem nenhum motivo. Não era capaz de encontrar os objetos que ela mesma tinha guardado.”

Alzheimer

No prontuário encontra-se alguns testes realizados e transcrições de diálogos.

Folha de Papel onde a pcte não é capaz

de escrever o próprio nome

Alzheimer

Qual é seu nome?

August

Sobrenome?

August

Qual o nome do seu marido?

August, eu acho.

De seu marido?

Han? meu marido....

Vc é casada com August Sra. D?

Sim, sim August D.

Há qto tempo está neste Hospital?

Três semanas...

Alzheimer

O que é isto? (lapis)

Caneta

Que ano estamos?

Você está doente?

Segundo mês

Em que mês estamos?

Décimo primeiro

E qual o nome desse mês?

O ultimo, senão o ultimo

Não sei.

AlzheimerJulho 1905Julho 1905 “paciente completamente desorientada,

posição fetal, pernas encolhidas, incontinente suja-se com fezes e urina, não fala nenhuma palavra coerente. Confabula e tem que ser alimentada. Às vezes agita-se muito e grita alto. A administração de sedativos ora faz efeito, ora não. Era submetida diariamente aos banhos” terapêuticos “, muito usados no Sanatório, alternando água fria e quente. Perdia peso rapidamente”.

Novembro 1905Novembro 1905 “Ulcerações na área do trocânter

esquerdo e na região sacra do tamanho de uma moeda de 5 marcos. Muito fraca, febre alta superior a 40o C nos últimos dias. Pneumonia bilateral dos lobos inferiores”.

Alzheimer

Finalmente Frau August D. falece no amanhecer de um domingo em 8 de abril de 1906 ás 6:15h.

Causa da morte: “Septicemia devido a úlceras de decúbito”.

Alzheimer

NOVEMBRO 1906 – 37º Congresso de Psiquiatria Alemão.

Título do Trabalho

““Uma Doença Peculiar dos Uma Doença Peculiar dos Neurônios do Córtex Cerebral”Neurônios do Córtex Cerebral”

Alzheimer

" O Dr Alzheimer de Munique apresentará agora o trabalho intitulado “Sobre uma grave e peculiar doença dos neurônios do córtex cerebral” – Prezado colega Alzheimer a audiência o aguarda.

“Do ponto de vista clínico a Sra August D. apresentava um quadro

singular que não permitia ser enquadrado em nenhuma das

enfermidades conhecidas até o momento. É que vou descrever a

seguir...”

“Do ponto de vista clínico a Sra August D. apresentava um quadro

singular que não permitia ser enquadrado em nenhuma das

enfermidades conhecidas até o momento. É que vou descrever a

seguir...”

Alzheimer

“Trata-se de uma mulher de 51 anos de idade que começou a ter crises de

ciúmes infundados de seu marido como primeira manifestação de sua

doença.Logo ficou muito aparente uma perda

progressiva de memória; não encontrava o caminho para voltar para casa e se perdia tentando

conseguir, levava seus pertences pessoais daqui para lá e os escondia

em lugares inapropriados”

“Trata-se de uma mulher de 51 anos de idade que começou a ter crises de

ciúmes infundados de seu marido como primeira manifestação de sua

doença.Logo ficou muito aparente uma perda

progressiva de memória; não encontrava o caminho para voltar para casa e se perdia tentando

conseguir, levava seus pertences pessoais daqui para lá e os escondia

em lugares inapropriados”

Alzheimer

“A memória era a função mais gravemente comprometida. Se

alguém lhe mostrasse um objeto pessoal seu ela o identificava

corretamente mas, imediatamente se esquecia.

Durante a leitura em voz alta de um texto pulava de uma linha para outra, lia apenas uma letra ou pronunciava

palavras e frases sem nenhum sentido.”

“A memória era a função mais gravemente comprometida. Se

alguém lhe mostrasse um objeto pessoal seu ela o identificava

corretamente mas, imediatamente se esquecia.

Durante a leitura em voz alta de um texto pulava de uma linha para outra, lia apenas uma letra ou pronunciava

palavras e frases sem nenhum sentido.”

Alzheimer

“Na fase final, a paciente estava completamente prostrada, restrita ao leito, com as pernas em flexão sobre

ele, as roupas de cama úmidas (incontinência) e apesar de todos os esforços apareceram às úlceras de decúbito e pneumonia. Depois de

cinco anos de evolução foi a óbito.”

“Na fase final, a paciente estava completamente prostrada, restrita ao leito, com as pernas em flexão sobre

ele, as roupas de cama úmidas (incontinência) e apesar de todos os esforços apareceram às úlceras de decúbito e pneumonia. Depois de

cinco anos de evolução foi a óbito.”

Alzheimer

“A autópsia demonstrou atrofia cerebral generalizada sem lesões

macroscópicas visíveis. As grandes artérias tinham alterações

arterioscleróticas*. Podemos ver como o núcleo se

decompunha e os neurônios desapareciam ficando no lugar que

haviam ocupado somente um aglomerado de fibrilas.”

- Primeira Ilustração por favor!

“A autópsia demonstrou atrofia cerebral generalizada sem lesões

macroscópicas visíveis. As grandes artérias tinham alterações

arterioscleróticas*. Podemos ver como o núcleo se

decompunha e os neurônios desapareciam ficando no lugar que

haviam ocupado somente um aglomerado de fibrilas.”

- Primeira Ilustração por favor!

Alzheimer

“Também encontrei lesões com a aparência de focos miliares e grãos

de milho por toda a extensão do córtex cerebral, especialmente

numerosas nas camadas superiores e caracterizadas pelo depósito de uma substância cerebral no exterior dos

neurônios.”

- Segunda Ilustração por favor!

“Também encontrei lesões com a aparência de focos miliares e grãos

de milho por toda a extensão do córtex cerebral, especialmente

numerosas nas camadas superiores e caracterizadas pelo depósito de uma substância cerebral no exterior dos

neurônios.”

- Segunda Ilustração por favor!

Alzheimer

*** Acumulação da proteína –beta amilóide A/4. ****** Acumulação da proteína –beta amilóide A/4. ***

Alzheimer

“Analisando esses fatos em conjunto, é evidente que estamos diante de

uma doença pouco conhecida. Esse tipo de patologia tem sido descrito

cada vez com mais freqüência. Este fato deve nos estimular a estudar com profundidade particularmente essas

doenças. Fica claro que existem muito mais

doenças mentais do que as que estão descritas em nossos livros.

“Analisando esses fatos em conjunto, é evidente que estamos diante de

uma doença pouco conhecida. Esse tipo de patologia tem sido descrito

cada vez com mais freqüência. Este fato deve nos estimular a estudar com profundidade particularmente essas

doenças. Fica claro que existem muito mais

doenças mentais do que as que estão descritas em nossos livros.

Alzheimer

“Devemos atingir o estágio em que os grandes grupos de doenças

conhecidas sejam sub-divididas em grupos menores determinando a cada

uma suas características clínicas e anatômicas.”

Com isso concluo os meus comentários"

“Devemos atingir o estágio em que os grandes grupos de doenças

conhecidas sejam sub-divididas em grupos menores determinando a cada

uma suas características clínicas e anatômicas.”

Com isso concluo os meus comentários"

Alzheimer

Ninguém fez uso da palavra quando o moderador da seção convidou a platéia para fazer perguntas ao

apresentador.

Nem o moderador, psicanalista famoso por criticar trabalhos de Freud e Kraepelin por cortesia se

manifestou.

Alzheimer

“Dessa forma, prezado colega Alzheimer, agradeço sua contribuição; está claro que ninguém deseja discuti-

la”.

Alzheimer

Só em 1910, Kraepelin denominou essa nova entidade clínica de Doença de Alzheimer

Em 2030 o governo americano estima que os custos da doença girem em torno de 720 bilhões de dólares.

Em 2025 o mundo terá 34 milhões de pacientes com Alzheimer.

No Brasil existem 1,5 milhão de pctes com Alzheimer.

Alzheimer - Etiologia Idade Sexo - ??? Expectativa de vida 5 anos a mais Fator genético -> Alterações nos cromossomos 19 ou 21 Toxicidade a agentes infecciosos Deficiência de fator metabólico intrínseco (fator de crescimento

neural) Defeitos metabólicos sistêmicos da haste hipotalâmico-

hipofisária adrenal Ocorrência de danos em microtúbulos e proteínas associadas. Quanto maior o número de anos de estudo formal, menor o

risco.

*** O estrógeno, o tabagismo e o uso de antiinflamatórios por longo período de tempo parecem ser fatores de proteção***

Alzheimer - Patogenia Ocorre uma atrofia cerebral decorrente da morte celular e algumas

alterações celulares são encontradas.

A patogenia é desconhecida, sabe-se apenas que nas áreas corticais e hipocampais há um diminuição da inervação colinérgica.

O acumulo de proteína beta-amiloide A4 e considerado um possível agente etiológico e seu acumulo se dá pela mutação em seu gene precursor, o PPA.

Alzheimer - Patogenia

Placas neuríticas Placas neuríticas Modificações extracelulares

com acumulo da proteína beta-amilóide A4

Angiopatia amiloide cerebral (acumulo de beta-amiloide na parede dos vasos)

Não se sabe ainda se as placas neuríticas são causa ou conseqüência da morte neuronal.

Alzheimer - Evolução

Fase inicialFase inicial Fase em que os sintomas são

subvalorizados Dura de 2 a 4 anos e se caracteriza

por perda da memória recente ou de fixação, desorientação espacial e temporal. Essas alterações acontecem esporadicamente e isso contribui para a desvalorização ou atribuição aos avanços de idade. Essas alterações não chegam atrapalhar tanto o cotidiano.

Outro fato importante nessa fase é a mudança de comportamento que pode se apresentar como uma apatia ou uma agressividade que não eram característica do individuo doente.

Fase Fase intermediáriaintermediária

Pode durar de 3 a 5 anos e se caracteriza pelo agravamento das alterações da fase inicial sendo a perda de memória mais intensa.

Esta fase está correlacionada com o comprometimento do lobo parietal afetando atividades instrumentais e operativas.

Ocorre afasias, apraxias e agnosias

Fase finalFase finalDuração variável Nesta fase a memória antiga esta

quase completamente comprometida assim como a capacidade intelectual

Aumento da apatia, confinamento ao leito

Incapacidade de expressão, não consegue sorrir

As alterações neurológicas serão mais extensas e se observa aumento da rigidez, lentificação dos movimentos, aparecimento de convulsões e tremores

Não reconhecem pessoas próximas e em alguns casos nem a si mesmo na frente do espelho.

Pelo confinamento ao leito há complicações como disfagia e úlceras pro pressão.

Fase terminalFase terminal Paciente restrito ao leito Adotam a posição fetal Alimentam-se por sucção ou

por alimentação enteral Incontinência urinária e fecal Indiferença ao meio externo, só

respondem a estímulos dolorosos

Geralmente morrem em um ano após atingir essa fase e as principais causas são infecções pulmonares e do trato urinário.

Alzheimer - Exames

Laboratoriais:Laboratoriais: Visam excluir outras doenças que cursam com quadros demenciais (Hipotireoidismo, Def. Vitamina B12, Alterações Metabólicas, Neurosífilis, etc).

Imagem:Imagem: TC, RM, PET, SPET auxiliam no diagnóstico indicando comprometimento cerebral.

Alzheimer - Exames

Alzheimer - Diagnóstico

Demência confirmada por avaliação clínica e neuropsicológica.

Declínio progressivo da memória e de outra função mental.

Sem alteração de consciência. Sintomas iniciais entre 40 e 90 anos de

idade. Ausência de outras condições que

justifiquem o quadro demencial.

Alzheimer - Estadiamento

Blessed CDR AVD – Atividades Básicas da Vida Diária

Índice de Katz

AVDI – Atividades Instrumentais da Vida Diária

Lawton

TRATAMENTO E REABILITAÇÃO

Alzheimer - Tratamento

OBJETIVOS OBJETIVOS

Melhorar os sintomas

Melhorar a memória

Tratar sintomatologia

Inibidores da acetilcolinesteraseInibidores da acetilcolinesterase (degradação Ach)(degradação Ach)

Drogas inibidoras da Ach = concentração e o tempo de ação da Ach na fenda sináptica

Donepesila Rivastigmina Galantemina

Estudos reforçam a necessidade de iniciar o tratamento o mais cedo possível!!!

Antagonista dos receptores de glutamatoAntagonista dos receptores de glutamato

MEMANTINA 1980: era o Akatinol com diferente indicação Alzheimer: liberação glutamato = entrada de cálcio = MORTE NEURONAL -

MEMANTINA

Melhora: Desempenho das atividades diárias Maior interesse social, iniciativa, participação Grau de dependência Função cognitiva

Tratamento SintomáticoTratamento Sintomático

Objetivo: controle das alterações de comportamento

Antipsicóticos: controlar crises de agressividade e vagância noturna

Ansiolíticos: lorazepan por apresentar menos efeitos colaterais

Antidepressivos: Depressão, inapetência, insônia e irritabilidade

Anticonvulsivantes: carbamazepina para controlar agitação e agressividade

Outras possibilidades terapêuticasOutras possibilidades terapêuticas

Drogas que reduzem o colesterol sérico Antiinflamatórios Antioxidantes Estrógenos

Essas possibilidades terapêuticas ainda estão em estudo.

Tratamento não farmacológico

Manutenção da autonomia e independência

Reabilitação: restaurar funções perdidas

Promover um nível máximo de independência e bem estar

Alzheimer - Reabilitação

É importante que o paciente não seja discriminado em termos de reabilitação

Reabilitar um paciente demenciado é uma tarefa árdua e a avaliação dos progressos conseguidos é difícil de ser quantificada.

Alzheimer - Reabilitação

Objetivo: combater a desorientação e os distúrbios da Objetivo: combater a desorientação e os distúrbios da memóriamemória

FisioterapiaFisioterapia Prevenção de contraturas articulares Mobilização das secreções pulmonares Manutenção da massa muscular na prevenção das atrofias Melhora do equilíbrio e marcha

Terapia OcupacionalTerapia Ocupacional Descobrir possibilidades para melhorar a vida mesmo com as limitações Recuperar o máximo das funções perdidas ou substituí-las por outras atividades

igualmente gratificantes, melhorando a auto-estima. Leitura, Pintura, Trabalhos com argila e Desenho.

FonoaudiologiaFonoaudiologiaAtividades Sociais:Atividades Sociais: Visitas de amigos e parentes

Passeios a lugares públicosPasseios a lugares públicosExercício físicoExercício físico

Alzheimer - Prevenção

‘‘Tenho 70 anos com vitalidade de 40’’

Envelhecimento saudávelEnvelhecimento saudável

Glória Menezes

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Demências – Diagnósticos Diferenciais Depressão (Pseudodemência)

- Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (1983) Intoxicação Por Drogas

- Polifarmácia: Interação Medicamentosa

Alterações Metabólicas e Hidroeletrolíticas Stress

- Disturbio de Memória, Falta de Concentração

CONVIVÊNCIA COM O PACIENTE

Convivência Com o Paciente

O paciente pode realizar suas tarefas completamente?

As realizam com segurança e sem alterar seu comportamento?

DINHEIRODINHEIRO

RETIRADA BENS → INSEGURANÇA→DISTURBIO

COMPORTAMENTO CÉLDULAS SEM VALOR→BOA ACEITAÇÃO PELO

PACIENTE→SEGURANÇA

FAMÍLIA DEFINE O RUMO DAS FINANÇAS LOGO NO INÍCIO DA DOENÇA

TRABALHOTRABALHO

Riscos a si e aos outros

Depressão

Ocupação doméstica → útil e ativo

Atividades alternativas

DIRIGIRDIRIGIR

Sem problema na fase inicial

Risco : aceitação → qdo motivos não estão relacionados diretamente à sua deteriorização cognitiva

SEGURANÇASEGURANÇA

ADAPTAR residência → previnir acidentes

NÃO mudar completamente

BOM-SENSO → tapetes, tacos soltos, portas de vidro, eletrodomésticos perigosos, janelas sem proteção,remover obj. perigosos e fios atravessados

ORIENTAÇÃO com ajuda de cores

cama com proteção lateral

SEGURANÇASEGURANÇA

Luz de vigília durante a noite Faixas fluorescentes Vaso sanitário com barras nas paredes Porta com abertura pelos 2 lados Trancar cozinha Escadas com corrimão, faixas nos degraus, com grades Tomadas protegidas Móveis dispostos a permitir a livre circulação

EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA

Ter em mãos telefones úteis ( bombeiro, médico,parent)

memória no telefone

Não oferecer alimentos difíceis de serem mastigados

Engasgo → remoção manual

BANHOBANHO

Perda da privacidade Perda da individualidade Resistência → traumas por fatos passados Rotina → segurança Roupas → poucas peças e dispostas na ordem Higiene oral→inclusive das próteses→lesão:↓mastigação

Unhas curtas Cuidado com escaras de decúbito

MICCÃO E EVACUAÇÃOMICCÃO E EVACUAÇÃO

Início da doença → autonomia Método de controle → registrar os horários normais de micção e

evacuação → alteração : avaliação Importante: criar 1 rotina (minimizar tabalho do cuidador e tranquilizar o

paciente) Evitar líquidos noturnos Ajuda desabotoar calça → dependência

DISTURBIO DE COMPORTAMENTODISTURBIO DE COMPORTAMENTO

Gritar Vagar pela casa Irritabilidade Agressividade → não discutir

distrair com outras coisas Seguir o cuidador → ocupar → acalma;sente útil 1°: identificar a causa Controle do cpto indesejável com recompensas

ALTERAÇÃO DO COMPORTAMENTOALTERAÇÃO DO COMPORTAMENTO

Fatores:Fatores:

- Relacionados com ambiente( calor, frio, claridade, barulho)

- Relacionados aos cuidados (humor do cuidador interfere no comportamento do paciente)

- Relacionados ao paciente ( fome, sede, calor, dor)

COMPORTAMENTO SEXUALCOMPORTAMENTO SEXUAL

Despir-se em público Masturbação Exposição de genitais Perda do senso de crítica, pudor e vergonha Naturalidade, racionalidade e tranquilidade → chamar atenção

paciente para algum objeto Famílias tem usado o método da recompensa Último recurso : medicação

AUTOLIMITAÇÃOAUTOLIMITAÇÃO

Ocupar tempo do paciente com atividades

Manter mãos ocupadas ( desenhar, dobrar papel)

Exercício físico

DELIRIUMDELIRIUM Idéia fixa desprovida da realidade que é vivida

DISTÚRBIO DO SONODISTÚRBIO DO SONO Despertar no meio da noite Encurtar o período de sono ↓manter paciente desperto ao longo dia e com> gasto energético

MÉDICO: SINAIS DE ALERTAMÉDICO: SINAIS DE ALERTA

Piora súbita estado geral → exames físicos minuciosos Sonolência → tto: da causa ( DM, desidratação, arritimias) Febre → aferir regularmente Mudança peso → relação com doenças ( DM, hipertireoid) Alteração do apetite → investigar DM, hipert., parasitose Cianose →IC, embolia pulmonar Tosse produtiva Incontinência urinária e ou fecal Mudança comportamento

PneumoniaPneumonia

Silenciosa e freqüente no idoso.

Cuidador:

hidratar paciente

banheiro com vapor água → inalação

caminhadas e exercícios mobilizam secreções

alimentar paciente sentado

Ulceras Pro PressãoUlceras Pro Pressão

Conduta:

Manter paciente ativo em bom estado nutricional e bem hidratado.

Cadeiras equipadas com boias de ar.

IncontinênciaIncontinência

Isolamento social, depressão

Assaduras, infecção urinária

AlimentaçãoAlimentação

A qualidade dos nutrientes previne infecções e emagrecimento

Rotina dos horários Problema: mastigação, deglutição, espalha comida

na mesa, suja roupas e cabelo, vomita, cospe, engasga.

Uso de materiais que não quebrem. Alimentos pastosos, cortados, que permitam uso das

mãos (sanduíches, coxa de frango) → independência

Willen de Kooning (1904-1997)

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