fármacos na gestação e lactação
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Conselho Regional de MedicinaEstado do Rio de Janeiro
Amadeu Ramos da Silva FilhoProf. Adjunto do DSMI/UERJ
Membro da Câmara Técnica de G & O
Medicamentos na Gestação e no Aleitamento
VII Curso de Educação Médica Continuada emGinecologia e Obstetrícia - 1° Módulo
Medicamentos na Gestação e no Aleitamento
A placenta não é um filtro seletivo
A resposta fetal aos fármacos é diferente à da mãe resultando em maior toxicidade
Oitenta (80%) das grávidas utilizam ≥ 4 medicamentos durante a gestação
Sessenta e cinco (65%) o fazem sem prescrição médica
Quarenta e seis (46%) utilizaram medicamentos no primeiro trimestre e apenas 28% foram alertadas para o risco potencial.
Medicação
A Chave para prevenção de lesões fetais relacionadas aos fármacos é realizar uma avaliação honesta do seu uso.
Importância da consulta pré-concepcional
BenefícioRisco
Dismorfoses
Mal formações fetais (anatômica e/ou funcional)- Multifatoriais ou desconhecidas ........... 65%
- Conhecidas:genéticas ....................... 20%cromossômicas ........... 05%ambientais* ................... 10%
irradiações (5%); patol. maternas (1-2%); a. quimicos (4-5%)
Medicamentos na Gestação e Aleitamento
Barreira Feto Placentária Barreira Lácteo-sangüínea
Drogas na Gestação – Riscos Inerentes
Classificação Descrição
A Estudos controlados não mostraram risco
B Não há evidência de risco em humanos
C Riscos não podem ser descartados
D Evidências positivas de risco
E Contra-indicados na gestação
FDA – Yankowitz e Nieby (Revisão em 2001)
CATEGORIAS PARA DROGAS E MEDICAMENTOS DO FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (1980 )
Categoria AOs estudos controlados em humanos não demonstraram riscos fetais. Existem poucas drogas de categoria A, e exemplos incluem multivitaminas ou vitaminas pré-natal, mas não “megavitaminas”.
Categoria BOs estudos realizados em animais não indicam riscos fetais, porém não há estudos em humanos; ou efeitos adversos foram demonstrados em animais, porém não em estudos bem controlados em humanos. Muitas classes de drogas comumente utilizadas (p. ex., as penicilinas) pertencem a esta categoria.
Categoria CNão há estudos adequados quer em animais ou em humanos, e também não são relatados efeitos fetais em estudos com animais e informação disponível em estudos com humanos. Muitas drogas ou medicamentos comumente usados durante a gestação estão nesta categoria.
Categoria DHá evidência de risco fetal, mas os benefícios são maiores. As carbamazepina e a fenitoínasão bons exemplos.
Categoria E ou X
O risco fetal provado claramente é maior do que os benefícios. Um exemplo é a medicação para acne isotretinoína, a qual pode causar múltiplas anomalias no sistema nervoso central e cardiovascular.
Classificação dos Fármacos para uso durante a amamentação (T. Hale 2004)
Seguros para uso.
Moderadamente seguros
Usar com cautela
Contra-indicados
Aleitamento Materno – Manual de Orientação –Febrasgo 2006
Fármacos e Aleitamento (AAP - 2001)
Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa
Preferir fármaco já estudado e seguro para a criança
Preferir fármacos já liberados para uso em recem-natos
Preferir na mãe terapia tópica à oral ou parenteral
Evitar combinações de fármacos
Programar o horário de administração do fármaco à mãe
Escolher medicamentos que produzem mínimos níveis no leite
Orientação para observar a criança quanto efeitos colaterais
Evitar fármacos de ação prolongada
Analgésicos e Anti-térmicosAcido acetil salicílico - C/DParacetamol - B/CPirazolonas (dipirona, fenilbutazona) - C/DDiclofenaco sódico - B/DPiroxicam - B/DIndometacina - B/DIbuprofeno - B/DCetoprofeno - B/DNaproxeno - B/DÁcido mefenâmico - B/DCodeína - C/DMeperidina - B/DTramadol - C
Anti-eméticos e Ant-histamínicos
Metoclopramida - B
Bromoprida - B
Dimenidrato c/s piridoxina - B
Prometazina - C
Fexofenadina – C/D*
* Usado por duas semanas antes do parto pode provocar fibroplasia retrolental em prematuros.
Medicamentos em queixas digestivas
Antiácidos: sais de calcio, magnésio,aluminio – B
Anti-ulcerosos: Cimetidina, ranitidina e
pantropazol – B
Omeprazol, lansoprazol – B
Misoprostol - E
Anti-flatulento: dimeticona – B
Anti-espasmódico: escopolamina, homatropina - C
diclomina - B
Classificação das drogas antimicrobianas e parasitárias comumente utilizadas na gestação
C
C
C
C
C
C
C
C
C
B/C
C
D
D
C
B
C
C
C
C
B
Aciclovir
valaciclovir
Didanosine
Ganciclovir
Stavudine (d4T)
Zalcitabine(ddC)
Zidovudine
Antiprotozoários e anti-helmínticos
Pirimetamina
Mebendazol
Tiabendazol
Pirantel
Quinino
Metronidazol
Tinidazol
Antifúngicos
Anfotericina
Fluconazol
Itraconazol
Miconazol
Tioconazol
Nistatina
C/D
B
C
B
C
B
C
C
B
B
B
C
B
B
D
C
C
D
C/D
Aminoglicosídeos
Azitromicina
Aztreonam
Cefalosporinas
Cloroquina
Eritromicina
Fluoroquinolonas
Imipenem
Metronidazol
Nitrofurantoína
Penicilinas
Quinolonas
Rifabutin
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Trimetoprim
Vancomicina
Gentamicina
Cloranfenicol
AntiviraisAntibacterianos
AntibióticosAminoglicosídeos:(estreptomicina, gentamicina, canamicina)– anomalias do VIII par de nervos cranianos (ramos vestibular e coclear), levando a perda de equilíbrio, e de audição, além de maior ocorrência de hemorragias fetais e neonatais.Cloranfenicol e o tianfenicol – inibem a síntese mitocondrial de proteínas, ocorrendo redução do conteúdo de ATP e da atividade citocromo oxidase no tecido embrionário, ocorre retardo do crescimento e morte fetal. Síndrome cinzenta nosneo-natos prematuros.
Rifampicina e actinomicinainibem a síntese de RNA e causam malformações
do SNC.
Novobiocina, eritromicina e sulfonamidasproduzem icterícia neonatal.
Tetraciclinapor ligar-se ao cálcio se deposita no tecido ósseo
causando malformação óssea e coloração nos dentes de amarela até amarronzada.
Cloroquina – produz retinopatia
Griseofulvina, Miconazol, cetoconazolCausam embriotoxicidade, malformações no
crânio, olho, palato, espinha e vértebras.
Hipotensores Arteriais
Diuréticos: tiazídicos e furozemida – C/DBloqueadores adrenergicos:
Ação central: - αααα metil dopa - B- clonidina - C
Beta bloqueadores: - propranolol - C/D- metoprolol - C/D
- atenolol - D - pindolol - C
Alfa & beta bloqueador: - labetalol - C
Hipotensores Arteriais
Vasodilatadoreshidralazina, nitroglicerina, papaverina - Cnitroprussiato de sódio - Cdiazóxido - C
Bloqueadores de canal de calciodiltiazem, nifedipina, verapamil, amlodipina - C
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina:captotril, enalapril, lisinopril - B/D
Bloqueadores dos receptores da angiotensina:valsartana - B/D
Hormônios Gonadais
- Exposição a hormônios sexuais exógenos entre
7 a 12 semanas de gestação pode resultar em
masculinização do feto feminino.
- Até 20 semanas – ainda temos alguma resposta
tecidual quando a masculinização parcial ou
ambigüidade genital pode desenvolver.
Tireóide
Hormônios Tireoidianos (atravessam ↓ BP):- levotiroxina – B
Anti-tireoidianos:Propiltiouracil – DTiamazol - DMetimazol – DCarbimazol - D Iodo - E
Corticosteróides
Hidrocortizona – D
Predinizona – D
Dexametazona – D
Betametazona – D
Anticonvulsivantes
Fenobarbital – D
Difenil-hidantoina – E
Carbamazepina – E
Ácido Valproico – E
Trimetadiona e parametadiona - E
Alguns Aspectos das Embriopatias dos anticonvulsivantes
Síndrome da HidantoínaAnormalidades craniofaciais
Fenda palatina
Ponte nasal larga
Hipertelorismo
Prega epicântica
Defeito de membros
Hipoplasia das falanges
distais e unhas
Deficiência do crescimento
Deficiência mental
Síndrome da CarbamazepinaAnormalidades craniofaciais
Alargamento das fissuras
palpebrais
Nariz curto
Prega epicântica
Defeito de membros
Hipoplasia das falanges
distais e unhas
Deficiência do crescimento
Deficiência mental
Ácido Valpróico - E
1º Trimestre risco 1 a 2% de espinha bífida – 20
vezes a taxa basal.
Trimetadiona e parametadiona – E
Risco para malformações graves.
Clonazepan – D; felbamato – C; primidona –D;
vigabatrin – D; metosuximíde - D
podem ser utilizados como alternativa para
qualquer das convulsões parciais ou síndromes
Epiléticas parciais.
Anti-coagulantes
Derivados de cumarínicos: atravessam a placenta- 1 a cada 6 gestações expostas nasce anormal
- 1 em cada 6 resulta em aborto ou natimorto
- 6ª a 9ª semana – embriopatia (hipoplasia nasal, defeitos de crânio, mal formações dos olhos e orelhas,atrofia óptica, alteração da calcificação das epífises vertebrais e femoral)
Heparina: não atravessa a barreira placentária
Transtornos Psiquiátricos:Em geral, a maioria das medicações psiquiátricas não têm sido associados aos defeitos de nascimento ou ao desenvolvimento de anormalidades.
Anti-psicóticos de baixa potência
Anti-psicóticos de alta potência
Anti-depressivos
Estabilizadores do humor
Benzodiazepínicos
Riscos da Farmacoterapia:
1 – Anti-psicóticos:• Anti-psicóticos baixa potência
Clorpromazina - C/DLevomepromazina – C/DSulpirida – C/DTioridazina – C/DTrifluoperazina - CAmisulprida – C
Seu uso durante o terceiro trimestre pode provocar ictericia, movimentos extrapiramidais, hiper e hiporreflexia no recém nascidos.Evitar a amamentação
b) Antipsicóticos Alta potência
FLUFENAZINA - C/D
HALOPERIDOL - C/D
PENFLURIDOL - C/D
PIMOZIDA - C/D
PIPOTIAZINA - C/D
ZUCLOPENTIXOL - C/D
Seu uso, especialmente entre 6ª e a 10ª semana de
gestação, se associa a malformações neonatais. Há
sempre absoluta necessidade de se considerar o risco
decorrente da suspensão do tratamento com anti-
psicóticos, tendo em vista o aumento de mortes fetais
nesses casos.
2 – Antidepressivos:
• Tricíclicos
AMITRIPITILINA - C/D
CLOMIPRAMINA - C/D
IMIPRAMINA - C/D
MAPROTILINA - C/D
NORTRIPITILINA - C/D
Não aumentam os riscos de malformações
congênitas. Seu uso em período perinatal pode
provocar o aparecimento de irritação,
convulsões e sintomas secundários aos efeitos
anticolinérgicos, próprios deste tipo de
medicamento.
Amamentação: compatível em doses habituais.
b) ISRS – Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotina
Citalopram - C/D
Fluoxetina - C/D
Nefazodona - C/D
Paroxetina - C/D
Sertralina - C/D
Exceto para a fluoxetina, os dados que se tem deste grupo são limitados. No caso da fluoxetina não existe incremento do risco de aumento de malformações congênitas.
c) IMAOs – Inibidores da Monoamina Oxidase
TRANILCIPROMINA - D
MOCLOBEMIDA - D
SELEGILINA - D
Os antidepressivos IMAOs devem ser evitados durante a gravidez devido ao aumento da probabilidade de malformações congênitas.
Estabilizadores do Humor
• Litio
CARBONATO DE LITIO - DApesar de controversa, a administração de Lítio durante o primeiro trimestre está associada a um aumento no número de malformações cardiovasculares. Seu uso no período perinatal se relaciona com a síndrome do “ floppy baby”, caracterizada por cianose e hipotonia muscular.Deve ser retirado 3 a 5 dias após BHCG+ e reintegrá-lo no último trimestre.
Benzodiazepínicos
- ALPRAZOLAM - D- BROMAZEPAM - D- BUSPIRONA - D- CLONAZEPAM - D - CLOBAZAM - D- CLORDIAZEPÓXIDO - D- CLOXAZOLAM - D- DIAZEPAM - D- LORAZEPAM – D
Obs: Amamentação não recomendada
Existe o risco de anomalias congênitas pela utilização de tranquilizantes benzodiazepínicosdurante o primeiro trimestre da gravidez. Sua utilização no período perinatal provoca alterações na termorregulação, pode favorecer apnéia, hipotonia muscular e diminuição na pontuação do Apgar do recém-nascido. Seu uso deve ser evitado durante o primeiro trimetre. Durante o segundo e terceiro trimestre, o uso ocasional de tranquilizantes benzodiazepínicos, não costuma afetar a gestação e o feto de forma negativa.
Antineoplásicos – D ( amamentação contra-indicada)
Anastrozol
Aminopterina
Bleomicina
Bussulfano - E
Capecitabina
Carbopastina
Carmustina
Ciclofosfamida
Cisplatina
Clorambucil
Dactinomicina
Metrotexate - E
Metais
- Cádmio
- Arsênico
- Chumbo
- Mercúrio
Categoria E ou X
Provocam malformações, tanto estruturais
como funcionais.
Vacinas c/ vírus vivos : Imunização- rubéola, sarampo = contra-indicado- parotidite = contra-indicado- poliomielite = não é rotina; risco de exposição aumentado
- febre amarela = somente em viagens p/ regiões de alto risco
Vacinas c/ vírus inativos :- gripe = paciente solicita vacinação
- raiva = como nas não grávidas
- hepatite B = nos casos de alto risco e titulagem negativa
Vacinas com bactérias inativas :- cólera = necessidade legal p/ viagem internacional
- pneumococos = as mesmas das não grávidas
- peste = vacinação seletiva nas gestantes expostas
- tifo = viagem p/ áreas endêmicas
Toxóides : tetano e difteria = as mesmas das mulheres não grávidas
Globulinas Hiper-imunes :- hepatite B = profilaxia pós- exposição : administrar enquanto vacina
(primeira dose), repetir a vacinação após 18 meses
- raiva = profilaxia pós-exposição
- tétano = profilaxia pós-exposição
- varicela = a ser considerado após exposição (dentro de 96 horas )
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