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Evolução das lesões pré-malignas orais: Orientações para os médicos dentistas
Joana Filipa Coelho Patrício|061301048
Ano lectivo 2010/2011
- 1 -
Porto, Junho de 2011
123
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Disciplina de Monografia de Investigação
Revisão Bibliográfica
“EVOLUÇÃO DAS LESÕES PRÉ-
MALIGNAS ORAIS:
ORIENTAÇÕES PARA OS
MÉDICOS DENTISTAS”
Joana Filipa Coelho Patrício
Evolução das lesões pré-malignas orais: Orientações para os médicos dentistas
Joana Filipa Coelho Patrício|061301048
Ano lectivo 2010/2011
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Porto, Junho de 2011
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Disciplina de Monografia de Investigação
Revisão Bibliográfica
“EVOLUÇÃO DAS LESÕES PRÉ-
MALIGNAS ORAIS: ORIENTAÇÕES
PARA OS MÉDICOS DENTISTAS”
Joana Filipa Coelho Patrício
Orientador
Professor Doutor Filipe Poças de Almeida Coimbra
Professor Auxiliar, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Evolução das lesões pré-malignas orais: Orientações para os médicos dentistas
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Agradecimentos
Agradeço aos meus pais, João e Noémia, pelo amor incondicional e por serem a minha
inspiração e a motivação que me faz procurar sempre o melhor da melhor maneira e que me
impele a continuar, mesmo quando os obstáculos, por vezes, me obrigam a abrandar ou mesmo a
seguir outro caminho.
Agradeço à minha irmã, Raquel, por saber, como mais ninguém, chamar-me à razão nos
momentos exactos.
Agradeço à minha família, de um modo geral, pela admiração e pelo carinho demonstrados
e, principalmente por acreditarem em mim…
Agradeço ao Professor Filipe Coimbra pelo conhecimento transmitido e pela forma como o
transmitiu, pois foram um contributo fundamental no despertar, e também na manutenção, do
meu fascínio especial pela Patologia Oral. Muito obrigada!
Agradeço à Márcia, a minha binómia, por todos os momentos partilhados. Pelos bons e
pelos menos bons. E na recta final, só lhe posso desejar, sem dúvida, o melhor.
Agradeço à FMDUP e a todos os que dela fazem parte, sem distinção, pois é a soma de
todas as partes que faz o todo.
A TODOS OS QUE, DIRECTA OU INDIRECTAMENTE, CONTRIBUÍRAM PARA A
REALIZAÇÃO DESTE TRABALHO. MUITO OBRIGADA!
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I – Resumo
Apesar de a cavidade oral ser de fácil acessibilidade, os carcinomas locais são, muitas
vezes, reconhecidos tardiamente, quando as opções terapêuticas são já escassas. Por isso,
importa detectar precocemente as lesões pré-malignas da cavidade oral.
Pretendemos neste trabalho rever os dados mais recentes publicados a seu respeito com
especial atenção para as respectivas medidas terapêuticas a adoptar.
Focaremos principalmente quatro lesões pré-malignas: a leucoplasia, a mais frequente; a
eritroplasia, que embora menos comum tem maior potencial para malignizar; a queilite actínica
que se julga ser a lesão precursora do carcinoma escamoso do lábio inferior; e o líquen plano
oral.
Palavras-chave - lesão oral pré-maligna, carcinoma oral escamoso, leucoplasia, eritroplasia,
queilite actínica, líquen plano oral, diagnóstico precoce, modalidades de tratamento,
transformação maligna
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Abstract
Although the oral cavity is easily accessible, local carcinomas are often recognized late,
when treatment options are already scarce. Therefore, early detection of precancerous lesions is
mandatory.
We intend to review the most recent data published about them with special attention to
the therapeutic measures to be followed.
We will focus mainly on four premalignant lesions: leukoplakia the most frequent;
erythroplakia less common but with greater malignant potential; actinic cheilitis thought to be
the precursor lesion of squamous cell carcinoma of the lower lip; and oral lichen planus.
Key-words - pre-malignant lesion, oral squamous cell carcinoma, leukoplakia, erythroplakia,
actinic cheilitis, oral lichen planus, early diagnosis, treatment modalities, malignant
transformation
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Conteúdo
Índice das Figuras ..................................................................................................................................... - 9 -
Índice das Tabelas .................................................................................................................................. - 11 -
Índice dos Esquemas .............................................................................................................................. - 12 -
Índice dos Anexos ................................................................................................................................... - 13 -
Índice das Abreviaturas .......................................................................................................................... - 14 -
III – Introdução ....................................................................................................................................... - 15 -
IV – Desenvolvimento ............................................................................................................................ - 17 -
Leucoplasia .............................................................................................................................. - 17 -
PREVALÊNCIA ................................................................................................................................. - 17 -
DEFINIÇÃO ...................................................................................................................................... - 17 -
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ........................................................................................................ - 18 -
........................................................................................................................................................ - 18 -
TRANSFORMAÇÃO MALIGNA ......................................................................................................... - 19 -
ETIOLOGIA ...................................................................................................................................... - 21 -
GÉNERO .......................................................................................................................................... - 22 -
IDADE .............................................................................................................................................. - 22 -
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ........................................................................................................... - 22 -
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS .................................................................................................. - 24 -
LOCALIZAÇÃO ................................................................................................................................. - 26 -
FACTORES DE RISCO PARA A TRANSFORMAÇÃO MALIGNA .......................................................... - 26 -
TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO .......................................................................................... - 29 -
Eritroplasia .............................................................................................................................. - 33 -
DEFINIÇÃO ...................................................................................................................................... - 33 -
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ........................................................................................................ - 33 -
PREVALÊNCIA ................................................................................................................................. - 34 -
ETIOLOGIA ...................................................................................................................................... - 34 -
GÉNERO .......................................................................................................................................... - 34 -
IDADE .............................................................................................................................................. - 34 -
LOCALIZAÇÃO ................................................................................................................................. - 34 -
TAMANHO ...................................................................................................................................... - 35 -
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ........................................................................................................... - 35 -
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS .................................................................................................. - 36 -
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TRANSFORMAÇÃO MALIGNA ......................................................................................................... - 36 -
TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO .......................................................................................... - 37 -
Queilite actínica ....................................................................................................................... - 38 -
DEFINIÇÃO ...................................................................................................................................... - 38 -
GÉNERO, IDADE E RAÇA ................................................................................................................. - 38 -
LOCALIZAÇÃO ................................................................................................................................. - 39 -
OUTROS FACTORES ETIOLÓGICOS ALÉM DA RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA ..................................... - 39 -
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ........................................................................................................... - 40 -
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS .................................................................................................. - 40 -
TRATAMENTO ................................................................................................................................. - 42 -
ACOMPANHAMENTO ..................................................................................................................... - 44 -
Líquen plano oral ..................................................................................................................... - 45 -
DEFINIÇÃO ...................................................................................................................................... - 45 -
PREVALÊNCIA ................................................................................................................................. - 45 -
LOCALIZAÇÃO ................................................................................................................................. - 45 -
GÉNERO E IDADE ............................................................................................................................ - 45 -
ETIOLOGIA ...................................................................................................................................... - 46 -
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ........................................................................................................... - 46 -
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS .................................................................................................. - 48 -
TRANSFORMAÇÃO MALIGNA ......................................................................................................... - 49 -
TRATAMENTO ................................................................................................................................. - 51 -
........................................................................................................................................................ - 52 -
ACOMPANHAMENTO ..................................................................................................................... - 53 -
V - Conclusões ........................................................................................................................................ - 54 -
VI - Index Medicus .................................................................................................................................. - 56 -
VII - Referências bibliográficas ............................................................................................................... - 57 -
VIII – Anexos ........................................................................................................................................... - 62 -
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II - Materiais e métodos
A presente revisão bibliográfica foi realizada baseando-nos numa vigorosa pesquisa
bibliográfica, utilizando a PUBMED como motor de busca. Os termos utilizados para obter os
artigos pretendidos foram os seguintes: “pre-malignant lesions”, “leukoplakia”, “erithroplakia”,
“actinic queilitis”, “oral liquen planus”, “malignant transformation”, “follow-up”, “treatment
modalities”.
Todos os artigos foram seleccionados e lidos pelo mesmo indivíduo. Foi dada prioridade
aos artigos mais recentes, no entanto, também foram privilegiadas revisões bibliográficas mais
antigas que ainda hoje são referenciadas nesses mesmos artigos.
Para uma melhor compreensão de todo o trabalho indicamos a visualização do ANEXO 1
onde se encontra uma tabela que pretende evidenciar os artigos de investigação nos quais nos
apoiámos. Os artigos que não constam da tabela são revisões bibliográficas.
A maioria das tabelas foi adaptada de vários artigos, outras foram construídas através da
compilação de informações de vários autores.
As imagens foram retiradas maioritariamente de livros que constam da bibliografia.
Algumas também foram retiradas dos artigos.
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Índice das Figuras
Figura 1: Semelhança clínica entre a leucoplasia oral e a candidíase…………………………..18
Figura 2: Displasia epitelial leve………………………………………………………………..21
Figura 3: Displasia epitelial moderada………………………………………………………….21
Figura 4: Displasia epitelial severa ou grave……………………………………………………21
Figura 5: CIS……………………………………………………………………………………21
Figura 6: Leucoplasia homogénea – notar as fissuras pouco profundas que se espalham um
pouco por toda a lesão…………………………………………………………………………...23
Figura 7: Leucoplasia granular – mancha branca irregular no pavimento da boca……………..23
Figura 8: Leucoplasia verrucosa – lesão com características exofíticas marcadas……………..23
Figura 9: Leucoeritroplasia – lesão mista, branca e vermelha, na superfície lateral da
língua…………………………………………………………………………………………….23
Figura 10: Leucoplasia verrugosa proliferativa – notar o atingimento difuso de toda a superfície
da língua e mucosa jugal……………………………………………………………...………….24
Figura 11:Esquema representativo dos aspectos clínicos e histológicos dos vários tipos de
LO………………………………………………………………………………………………..25
Figura 12: Aspecto látero-ventral da língua no qual se podem observar vários dos tipos clínicos
da LO…………………………………………………………………………………………….25
Figura 13: Candidíase eritematosa no dorso da língua. É um dos principais diagnósticos
diferenciais com a eritroplasia…………………………………………………………………...33
Figura 14: Mácula vermelha no pavimento da boca, sugerindo eritroplasia. A biópsia revelou a
presença de um carcinoma de células escamosas………………………………………………..35
Figura 15: Displasia severa……………………………………………………………………..36
Figura 16: Carcinoma in situ………………………………………………………...…….……36
Figura 17: Queilite actínica formando uma lesão na pele……………………………..………..39
Figura 18: Queilite actínica do lábio. Notar que a perda de limites entre a mucosa e a pele do
lábio é notória neste caso………………………………………………………………………...39
Figuras 19, 20, 21: Heterogeneidade clínica da QA…………………………………………….40
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Figura 22: Aspecto histológico da queilite actínica. Notar a hiperortoqueratose e a atrofia
epitelial e a impressionante elastose solar abaixo do epitélio……………………………………41
Figura 23: Líquen erosivo mimetizando gengivite descamativa………………………………..45
Figuras 24, 25: Líquen plano reticulado………………………………………………………...47
Figuras 26, 27: Líquen plano erosivo…………………………………………………………...47
Figura 28: Aspecto histológico do LPO. Notar o infiltrado inflamatório linfocítico logo abaixo
da membrana basal……………………………………………………………………………….48
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Índice das Tabelas
Tabela I - Listagem de Lesões pré-malignas vs Condições pré-malignas…………….………...16
Tabela II - Definições internacionais para a LO…………………………….………………….17
Tabela III - Lesões brancas mais comuns da cavidade oral e o seu critério diagnóstico
major……………………………………………………………………………………………..18
Tabela IV - Grau de certeza para o diagnóstico de leucoplasia…………………………………19
Tabela V- Taxas de transformação maligna encontradas em vários estudos para a LO………..19
Tabela VI - Critérios a ter em conta para diagnosticar displasia epitelial………………………20
Tabela VII - Distinção dos diferentes graus de displasia……………………………………….24
Tabela VIII - Listagem dos marcadores biológicos e suas características principais…………..28
Tabela IX - Substâncias mais utilizadas no tratamento não cirúrgico para a LO e suas
características principais…………………………………………………………………………32
Tabela X - Taxas de transformação maligna para a EO………………………………………...36
Tabela XI - Tratamentos disponíveis para a QA………………………………………………..42
Tabela XII - Características histológicas utilizadas no diagnóstico do LPO…………………...48
Tabela XIII - Taxas de transformação maligna para o LP oral descritas por vários
autores……………………………………………………………………………………………49
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Índice dos Esquemas
Esquema A – Nomenclatura utilizada para classificar o tamanho de uma leucoplasia…………26
Esquema B – Algoritmo para o tratamento da Leucoplasia Oral……………………………….31
Esquema C – Tratamentos disponíveis para o LPO…………………………………………….52
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Índice dos Anexos
Anexo 1 – Artigos de investigação utilizados na realização deste trabalho…………...…….…..62
Anexo 2 – Tratamentos utilizados para a LO…………….……………………………………...68
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Índice das Abreviaturas
CIS – Carcinoma In Situ
EO – Eritroplasia oral
LO – Leucoplasia Oral
LPM – Lesão pré-maligna
LPO – Líquen Plano Oral
MD – Médico Dentista
OMS – Organização Mundial de Saúde
QA – Queilite Actínica
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III – Introdução
O conceito de pré-cancro ou lesão pré-maligna (LPM) surgiu quando, em estudos
longitudinais, áreas de tecido com alterações clínicas que tinham sido detectadas na primeira
consulta como tendo potencial para malignizar se tornaram, posteriormente, malignas. Além
disso, algumas delas, nomeadamente as lesões brancas e vermelhas, ocorriam frequentemente
nas margens dos carcinomas escamosos orais. Outras partilhavam alguns dos aspectos das lesões
epiteliais malignas mas sem invasão do tecido conjuntivo. Estudos mostraram que entre 16 e
62% dos carcinomas orais estão associados a lesões leucoplásicas quando são
diagnosticados.[4,38,48,49,50]
Por último, mas não menos importante, alterações cromossómicas,
genómicas e moleculares, características dos carcinomas invasivos, podem também ser
detectadas nas lesões pré-malignas.[2]
Segundo Shue-Sang Hsue et al (2007), dois critérios devem ser tidos em conta para sermos
capazes de diagnosticar correctamente as lesões que possuem, efectivamente, capacidade de
transformação maligna: o primeiro é que o cancro que poderá advir da lesão inicial deverá
localizar-se no local da primeira biópsia. O segundo critério é que o tempo de transformação
maligna deverá exceder os 6 meses. Este período de latência é utilizado para excluir a
possibilidade de apresentações concomitantes.[3]
Quanto à prevalência de lesões orais potencialmente malignas, ela parece variar entre 1% e
5%, consoante o país de origem, a natureza da população, o uso de tabaco e a definição de uma
dada LPM.[15]
Alguns autores preferem usar o termo desordem potencialmente maligna em vez de lesão
pré-maligna ou pré-cancro, uma vez que, a segunda e a terceira expressões levam-nos a pensar
que essa lesão irá progredir irremediavelmente para cancro o que não é, de todo, verdade. Além
disso, adoptou-se o termo desordens em vez de lesões, já que, uma lesão potencialmente maligna
implica que a lesão maligna, caso ocorra, se desenvolva no local dessa mesma lesão. No entanto,
também existem condições potencialmente malignas quando a lesão maligna surge num local de
tecido com aparência clínica normal.[1,2,31,38]
Na TABELA I listamos algumas lesões pré-malignas orais e condições pré-malignas orais.
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Pretende-se, com este trabalho, trazer à luz os conhecimentos existentes sobre as desordens
pré-malignas orais nomeadamente, a leucoplasia oral (LO), a eritroplasia oral (EO), a queilite
actínica (QA) e o líquen plano oral (LPO), dando ênfase muito especial ao potencial de
transformação maligna que essas mesmas lesões possuem e à conduta que deverá ser adoptada
pelo Médico Dentista (MD) quando se encontra perante doentes com estas lesões.
Desordens potencialmente malignas
Lesões pré-malignas Condições pré-malignas
Leucoplasia Fibrose submucosa
Eritroplasias Queilite actínica
Eritroleucoplasia Líquen plano
Lúpus eritematoso discóide
Tabela I – Listagem de Lesões pré-malignas vs Condições pré-malignas.
Fonte: Warnakulasuriya et al, 2007. (adaptado).[2]
Tec
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olo
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cancro
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IV – Desenvolvimento
Leucoplasia
PREVALÊNCIA
É a lesão potencialmente maligna mais comum da cavidade oral.[10,44]
Pensa-se que a sua
prevalência a nível mundial deverá rondar os 2%. No entanto, esta é variável pois existem
diferenças geográficas importantes.[1]
DEFINIÇÃO
Segundo Warnakulasuriya et al devemos entender as leucoplasias como “placas brancas
de malignização possível após exclusão daquelas que não transportam tal risco”.[2]
Esta é a
definição de leucoplasia proposta em 2007 e que tem vindo a ser mais adoptada.[1,2,5,27,41]
Outras
definições existem e estão descritas na
literatura (ver TABELA II).
Uma outra particularidade das
leucoplasias é o facto de não poderem
ser removidas por raspagem.[32,34]
Este
facto, auxilia a distinção clínica com a
Candidíase pseudomembranosa (ver
FIGURA 1).[34]
Hoje em dia, a maioria dos
autores concordam que o diagnóstico
inicial de leucoplasia, o diagnóstico
clínico, deverá ser considerado
provisório, e confirmado
histologicamente passadas cerca de 2-4
semanas, caso a lesão não tenha
desaparecido espontaneamente, e
quando todos os outros factores
etiológicos possíveis tenham sido postos de parte (ver TABELAS III e IV). O diagnóstico
Definições para a LO propostas nas últimas décadas
OMS (1978) Uma mancha ou placa branca que não
pode ser clínica ou patologicamente
caracterizada como nenhuma outra
doença
Axéll et al (1984) Uma mancha ou placa branca que não
pode ser clínica ou patologicamente
caracterizada como nenhuma outra
doença e que não está associada a
nenhum factor etiológico, excepto o
tabaco.
Axéll et al (1996) Uma lesão predominantemente branca da
mucosa oral e que não pode ser
caracterizada como nenhuma outra
entidade conhecida
OMS (1997) Uma lesão predominantemente branca da
mucosa oral e que não pode ser
caracterizada como nenhuma outra
entidade conhecida
OMS (2005) Não definida (não é feita distinção com
outras lesões brancas)
Warnakulasuriya
et al (2007)
Placas brancas de malignização possível
após exclusão daquelas que não
transportam tal risco
Tabela II - Definições internacionais para a LO
Fonte: Warnakulasuriya et al, 2007. (adaptado).[2]
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definitivo para uma lesão pré-maligna com características clínicas de LO é, assim, o histológico,
logo nestes casos, a biópsia é indispensável.[1,5,10,38,44]
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Outras lesões brancas ou predominantemente brancas da
mucosa oral e o seu critério diagnóstico principal
Queimadura química
(aspirina p.ex.)
História conhecida, o local da lesão
corresponde ao da queimadura,
dolorosa e de rápida resolução
Candidíase
pseudomembranosa
Aspecto clínico (pseudomembranas,
por vezes com padrão simétrico). São
removíveis por raspagem, deixando
uma superfície eritematosa
Candidíase hiperplásica
Não há consenso na literatura em
como reconhecer estas lesões. Alguns
preferem referir-se a elas como
leucoplasia associada a Candida
Queratose por fricção
História de trauma local, o factor
etiológico é aparente, reversível após
remoção do estímulo responsável
“Leucoplasia pilosa”
Aspecto clínico (superfície lateral da
língua), bilateral, histologia (EBV).
A denominação não é muito correcta,
pois a lesão não é pré-maligna
Leucoedema
Aspecto clínico (padrão simétrico na
mucosa jugal), desaparece com o
estiramento
Linha alba Aspecto clínico (localização na linha
de oclusão da mucosa oral)
Lúpus eritematoso História de lesões na pele, aspecto
clínico (padrão simétrico), histologia
Morsicatio (acção de
chupar ou morder lábios,
língua, bochechas)
História desses hábitos
Papiloma e lesões
similares Aspecto clínico, histologia
Figura 1: Semelhança clínica entre a leucoplasia oral e a candidíase
pseudomembranosa.
Fonte: Crispian Scully, 2004.[54]
Tabela III - Lesões brancas mais comuns da cavidade oral e o seu critério diagnóstico major.
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Grau de certeza (Factor-C) no diagnóstico de leucoplasia
C1 – Evidência obtida a partir da primeira visita e tendo em conta o exame clínico (inspecção e
palpação) DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROVISÓRIO
C2 – Evidência obtida a partir da exclusão de todos os factores etiológicos possíveis, p. ex. trauma
mecânico, durante um período de 2-4 semanas ou a partir da ausência de qualquer factor etiológico
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEFINITIVO C3 – Igual a C2 mas complementado por uma biópsia incisional DIAGNÓSTICO
HISTOPATOLÓGICO PROVISÓRIO C4 – Evidência obtida a partir da excisão e exame histopatológico da amostra DIAGNÓSTICO
HISTOPATOLÓGICO DEFINITIVO
TRANSFORMAÇÃO MALIGNA
A percentagem de transformação maligna para a LO é bastante variável de acordo com os
países nos quais os estudos foram realizados (ver TABELA V).[38]
Taxas de transformação maligna para a LO
Estudo/ano País Amostra Observação (anos) % de transformação maligna
Pindborg et al, 1968 Dinamarca 248 3,9 4,4
Silverman and Rosen, 1968 EUA 117 1-11 6,0
Kramer et al, 1970 Reino Unido 187 ? 4,8
Mehta et al, 1972 Índia 117 10 0,9
Silverman et al, 1976 Índia 4762 2 0,13
Bánóczy, 1977 Hungria 670 9,8 6,0
Silverman et al, 1984 EUA 257 7,2 17,5
Lind, 1987 Noruega 157 9,3 8,9
Schepman et al, 1998 Holanda 166 2,5 12,0
P. J. Thomson et al, 2002 Reino Unido 55 1,5-8,5 6,6-36,4
Sífilis secundária Aspecto clínico, presença de
Treponema pallidum, serologia
Lesões induzidas pelo uso
de tabaco
Características clínicas da lesão.
História de uso de tabaco
Estomatite nicotínica
Aspecto clínico característico. Cor
branca acinzentada. História de uso
de tabaco
Líquen plano reticulado Aspecto clínico (estrias de wickham),
padrão bilateral e difuso
Nevo branco esponjoso
Detectado numa idade precoce,
história familiar, aspecto clínico (por
vezes com padrão simétrico)
Tabela IV - Grau de certeza para o diagnóstico de leucoplasia.
Fonte: van der Wall, 2009. (adaptado).[1]
Tabela V- Taxas de transformação maligna encontradas em vários estudos para a LO.
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Tal pode ser devido ao facto de estes autores estudarem populações muito díspares, que
têm hábitos tabágicos e dietéticos divergentes.
Mais recentemente, vários autores enfatizam o intervalo de variação das taxas de
transformação maligna. P. S. van der Hem et al (2005) referem que a taxa de transformação
maligna para a leucoplasia varia entre 0,13 e 17,5%. Já Jesper Reibel (2003) defende que estas
taxas variam entre <1 e 18%. Adriana Spínola Ribeiro et al, num artigo de 2010 consideram que,
baseando-se na literatura, as taxas de transformação maligna para a LO variam entre 0,1 e
17%.[35,38,41]
Embora todos apontem a displasia epitelial como um factor preditivo importante de
transformação maligna,
devemos ter presente que nem
todas as lesões com displasia
histológica se tornarão
malignas.[5,10,34]
Além disso, e
não menos importante, é o
facto de lesões sem displasia
no exame histológico poderem
tornar-se malignas, pelo que
deverão ser seguidas.[5,10,34,44]
Todas as leucoplasias deverão
ser abordadas como tendo
potencial para malignizar.[39]
Os critérios usados para
diagnosticar estas alterações estão descritos na TABELA VI e quanto mais marcados e
proeminentes forem, mais severo será o grau de displasia (ver FIGURAS 2, 3, 4, 5).[38]
Critérios utilizados para diagnosticar a displasia epitelial (Pindborg et
al., 1997)
Perda da polaridade das células basais
Presença de mais do que uma camada de células com aspecto
basalóide
Aumento da proporção núcleo/citoplasma
Estratificação epitelial irregular
Aumento do número de mitoses
Presença de mitoses anormais
Presença de figuras mitóticas na metade superficial do epitélio
Pleomorfismo celular e nuclear (alterações da forma)
Hipercromatismo nuclear
Núcleos aumentados
Núcléolos aumentados e numerosos
Perda da aderência intercelular
Queratinização de células únicas ou grupos de células do estrato
espinhoso
Pérolas de queratina dentro das cristas epiteliais
Cristas epiteliais em forma de gota de água
Tabela VI – Critérios a ter em conta para diagnosticar displasia epitelial. A negrito
encontramos os critérios citológicos. Os restantes manifestam-se a nível arquitectural.
Fonte: Jesper Reibel, 2003. (adaptado).[11]
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ETIOLOGIA
Etiopatogenicamente, a LO engloba duas categorias: a LO de etiologia desconhecida ou
idiopática e a LO associada com o uso de tabaco.[41]
Segundo JM Baric et al (1982), a LO é 6
vezes mais comum em fumadores do que em não-fumadores.[1]
A maioria dos autores defende
que a LO idiopática apresenta uma maior taxa de transformação maligna quando comparada com
a leucoplasia associada com o uso de tabaco. Por seu lado, van der Wall e Axéll num artigo de
2002 referem que estes dois tipos de leucoplasia não são assim tão distintos. Primeiro porque é
muito difícil quantificar e qualificar os hábitos tabágicos de um paciente. Segundo, porque temos
de ter em conta outros intervenientes tais como, o álcool, o tabaco de mascar e a dieta.[44]
Figura 2: Displasia epitelial leve. Figura 3: Displasia epitelial moderada. Figura 4: Displasia epitelial severa ou grave. Figura 5: Carcinoma in
situ (CIS)
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
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GÉNERO
Apesar de a prevalência de leucoplasia favorecer os homens, as mulheres são as que
apresentam uma maior percentagem de transformação maligna.[4,5,27,41]
Na Hungria foi
encontrada uma proporção de transformação maligna H:M de 1:2,4. O mesmo autor encontrou,
num estudo mais alargado uma proporção de 1:1,9.[51]
Num estudo na Noruega a leucoplasia
esteve presente em 102 homens e 55 mulheres. O carcinoma escamoso surgiu em 8 homens e 6
mulheres.[52]
Também na Holanda, num estudo realizado numa população de 166 indivíduos (76
homens e 90 mulheres), o carcinoma escamoso desenvolveu-se em 4 homens e 16 mulheres.[53]
Também em relação ao sexo, em estudos realizados na Índia, existe uma forte
predominância masculina. Já em estudos feitos nos países ocidentais, essa discrepância não é tão
significativa, podendo mesmo ser encontradas relações H:M de 1:1.[10,27]
Tais diferenças dever-
se-ão, provavelmente, aos hábitos tabágicos das diferentes culturas. Axéll T. num estudo de 1987,
estudou 20333 indivíduos suecos e verificou que a proporção H:M foi de 3:1. Quando esta
proporção foi considerada de acordo com a etiologia da leucoplasia verificou-se que, em
indivíduos fumadores foi de 6:1 e em não fumadores foi de 5:1.[45]
IDADE
No que diz respeito á idade, notamos uma clara predominância nas pessoas em idade mais
avançada (entre a 4ª e a 7ª décadas de vida). Segundo Ribeiro S. et al (2010), estima-se que
menos de 1% dos homens tenham idade inferior a 30 anos e que a prevalência aumente para 8%
em pacientes do sexo masculino com idade superior a 70 anos e para 2% para mulheres com
idade superior a 70 anos.[41]
No entanto, uma vez mais em estudos realizados na Índia e também
devido aos hábitos tabágicos, estas lesões poderão ser detectadas em idades bastante mais
precoces.[14]
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
No que respeita aos aspectos clínicos, a maioria dos autores concorda que existem dois
tipos clínicos principais: o tipo homogéneo e o não-homogéneo.[1,2,5,6,10]
O primeiro é caracterizado por uma área plana, fina, uniformemente branca que exibe
pequenas fissuras pouco profundas na superfície queratinizada. O segundo tipo pode ser dividido
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em 3 grupos: Leucoeritroplasia é uma lesão mista, branca e vermelha, na qual a cor branca
predomina; granular ou nodular, quando há crescimentos polipóides ou nodulares brancos numa
base eritematosa; verrucoso, se a superfície da lesão tem aspecto enrugado, único aspecto que a
distingue do tipo homogéneo, uma vez que, também se apresenta com uma coloração branca
uniforme (ver FIGURAS 6, 7, 8, 9).[1,2,5,6,10]
De acordo com Pinera-Marques et al (2010), embora a vasta maioria das transformações
malignas ocorra nas lesões não-homogéneas, cerca de 5% das lesões do tipo clínico homogéneo
irão progredir para a malignidade. A displasia epitelial poderá ser encontrada em leucoplasias
homogéneas, mas é mais comum nas não-homogéneas.[2,38]
Um tipo de lesão muito agressiva, a leucoplasia verrugosa proliferativa quase
invariavelmente progride para malignidade (74%).[32,33,38,43]
Começa como uma hiperqueratose
da mucosa oral que rapidamente se torna multifocal e, nos estadios mais avançados, exofítica,
podendo desenvolver também áreas eritroplásicas que se tornam carcinomas (ver FIGURA 10).
Pensa-se que seja mais comum em mulheres de idade avançada que tenham tido leucoplasias de
Figura 6: Leucoplasia homogénea – notar as fissuras pouco profundas que se espalham um pouco por toda a lesão. Figura 7: Leucoplasia granular –
mancha branca irregular no pavimento da boca. Figura 8: Leucoplasia verrucosa – lesão com características exofíticas marcadas. Figura 9:
Leucoeritroplasia – lesão mista, branca e vermelha, na superfície lateral da língua.
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
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longa duração.[1,32,33]
Poderá haver ou não história de uso de tabaco.
[1] Bágan e Scully (2010)
encontraram em 87% dos casos lesões localizadas nas gengivas. Outros autores também
consideram a mucosa oral e alveolar e a
língua, locais comuns para o seu
aparecimento.[33]
Apesar de não haver
certezas em relação à sua etiopatogenia,
pensa-se que poderá estar associada à
infecção por HPV. É importante notar
que, sendo a leucoplasia verrugosa
proliferativa uma entidade muito
heterogénea, deverão ser feitas biópsias
de vários locais da lesão. Estas lesões
são, normalmente, resistentes ao tratamento e as recorrências são frequentes.[32,33]
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
As características histológicas de ambos os tipos clínicos de leucoplasia são variáveis,
podendo ser observadas: hiperplasia epitelial (acantose), com ou sem orto ou paraqueratose,
inflamação crónica moderada e
alterações displásicas de vários
graus.[35,39,41]
A análise histológica de
uma leucoplasia, que foi clinicamente
diagnosticada como tal, tem dois
objectivos: excluir qualquer outro tipo
de lesão branca (ver TABELA III) e
estabelecer o grau de displasia, se
presente (ver TABELA VII).
Apesar de a displasia epitelial não
estar associada a nenhuma aparência
clínica específica, as leucoplasias e as
eritroplasias são as lesões mais
frequentemente associadas com
Estadios histopatológicos das lesões epiteliais precursoras
Hiperplasia
escamosa
Poderá ocorrer na camada espinhosa
(acantose) e/ou na camada basal
(hiperplasia de células basais); a
arquitectura mostra estratificação
regular sem atipia celular*
Displasia leve As alterações arquitecturais estão
limitadas ao terço inferior do epitélio e
são acompanhadas de atipias celulares
Displasia moderada As alterações arquitecturais estendem-
se até ao terço médio do epitélio.
Presença de atipias celulares
Displasia grave As alterações arquitecturais envolvem
mais de dois terços do epitélio. No
entanto se a atipia celular no terço
médio do epitélio for muito marcada,
poderemos considerar que estamos
perante displasia grave
Carcinoma in situ
(CIS)
Toda a espessura ou quase toda a
espessura do epitélio foi envolvida.
Atipias celulares muito marcadas
Tabela VII - Distinção dos diferentes graus de displasia.
Fonte: van der Wall, 2009. (adaptado).[1]
Figura 10: Leucoplasia verrugosa proliferativa – notar o atingimento
difuso de toda a superfície da língua e mucosa jugal.
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
*A atipia celular engloba todas as alterações morfológicas e estruturais que as células
de um determinado processo tumoral sofrem. Como exemplos poderemos citar: o
hipercromatismo nuclear e as mitoses atípicas (ver alterações citológicas TABELA VI).
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alterações displásicas.[2,38]
A frequência de displasia epitelial na leucoplasia varia entre <1% até
30% (Mehta et al., 1969; Bánóczy and Csiba, 1976; Waldron and Shafer, 1975; Silverman et al.,
1976, 1984; Burkhardt and Seifert, 1977; Eversole and Shopper, 1981; Lind, 1987).[38]
No FIGURA 11 estão representadas as variantes clínicas da leucoplasia oral, com ênfase
para os aspectos histológicos, nomeadamente a displasia epitelial.
Figura 11:Esquema representativo dos aspectos clínicos e histológicos dos vários tipos de LO.
Fonte: Neville et al, 2002.(adaptado) .[53]
Figura 12: Aspecto látero-ventral da língua no qual se podem observar vários dos tipos
clínicos da LO (seta vermelha – zona eritroplásica; seta azul – leucoplasia verrucosa; seta
amarela – leucoplasia homogénea).
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
Camada de queratina
Hifas de Candida
Linfócitos
Epitélio
Normal
Mucosa
Normal
Eritroleucoplasia Leucoplasia Granular
Leucoplasia Verrucosa
Leucoplasia Homogénea
Hiperqueratose
Acantose
Linfócitos
(ocasional)
Hiperqueratose
Acantose
Linfócitos
(ocasional)
Displasia
(leve/moderada)
Eri
tro
pla
sia
Congestão vascular
Hiperqueratose irregular
Papilas dérmicas bulbosas e
próximas entre si
Atrofia epitelial (à direita)
Linfócitos (em número elevado)
Displasia grave (à esquerda)
CIS (à direita)
Congestão vascular
Hiperqueratose irregular
(hiperqueratose verruciforme)
Papilas dérmicas bulbosas
Linfócitos (em número
moderado)
Displasia moderada/grave
Congestão vascular
Hifas de Candida (talvez)
LEGENDA
Células
epiteliaias
displásicas
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LOCALIZAÇÃO
Qualquer local da cavidade oral poderá estar afectado.[14]
No entanto, há certos locais que
são considerados de alto risco para a transformação maligna, nomeadamente o bordo e ventre da
língua e o pavimento da boca.[4,5,14,27,35,41]
Apesar de a maioria dos autores concordar com tais
resultados, Schepman et al (1998) na pesquisa realizada não conseguiram associar um maior
risco de progressão maligna para as leucoplasias do pavimento da boca.[38]
Menos
frequentemente são citadas, como sendo locais de alto risco, as gengivas e o palato mole.[4,5]
Este
aspecto é importante, pois no caso de leucoplasias com displasia leve ou mesmo sem displasia, a
decisão de tratar ou não depende, principalmente, da localização na cavidade oral.[10]
Segundo Schepman et al (2001) existe uma correlação entre a localização de uma dada
lesão e os hábitos tabágicos do indivíduo. Em indivíduos fumadores as lesões aparecem
normalmente no pavimento da boca, enquanto que, em indivíduos não-fumadores são mais
comum nos bordos laterais da língua.[38]
FACTORES DE RISCO PARA A TRANSFORMAÇÃO MALIGNA
Os vários autores estão de acordo em relação aos factores que potenciam a transformação
maligna: presença
de displasia
epitelial, tipo
clínico (o tipo não
homogéneo é o que
oferece maior
potencialidade), a
localização, o
tamanho (há autores que revelam que quanto maior o tamanho, maior o potencial maligno.
Tamanho> 200mm2 apresentam risco elevado; no ESQUEMA A apresentamos a classificação
relativa ao tamanho de uma leucoplasia.), género feminino, a duração da leucoplasia, resistência
aos tratamentos, lesões múltiplas em vez de única, infecção vírica, presença de C. albicans, por
último, e não menos importante, a leucoplasia idiopática, ou seja, aquela que está associada a não
fumadores.[1,6,10,14,27,34,35,38,41]
Esquema A - Nomenclatura utilizada para classificar o tamanho de uma leucoplasia
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A displasia epitelial é, segundo a maioria dos autores, o factor prognóstico mais
importante de transformação maligna.[3,34,37,41]
Lesões displásicas são comumente classificadas
em lesões com displasia leve, moderada e severa ou grave, de acordo com a extensão epitelial
que se encontra envolvida na histologia (ver TABELA VII). Quando a lâmina própria é invadida
estamos perante um carcinoma de células escamosas1.[34]
Apesar disto, reconhece-se que lesões
não displásicas podem progredir para cancro, enquanto que nem todas as lesões displásicas irão
progredir para malignidade.[1,34,38]
De facto, já foram observadas regressões espontâneas,
especialmente devido à cessação de certos hábitos como o tabaco e a ingestão de álcool, bem
como mudanças no estilo de vida, principalmente a nível dietético.[34,38]
Estabelecer a taxa de transformação maligna baseando-nos somente no grau de displasia
é difícil devido a uma variedade de factores. Alguns já foram vistos acima. O mais importante
talvez seja a subjectividade inerente aos sistemas de classificação das displasias. Segundo van
der Wall (2009), a displasia epitelial é um espectro e, por isso, divisões precisas entre os vários
tipos de displasia não são possíveis.[1]
Mais ainda, no diagnóstico de uma displasia também
temos de ter em conta a variabilidade inter e intra-observadores.[1,30,34,38,44]
Existem autores que
defendem a criação de um sistema binário para a classificação da displasia (baixo risco – sem
displasia/questionável/displasia leve e alto risco – displasia moderada/displasia grave) com vista
a ultrapassar estes obstáculos.[30]
Além disso, Michael Brennan et al (2007) defendem que
teremos de dar mais atenção aos marcadores biológicos (VER TABELA VIII) que têm sido
estudados, pois estes serão, possivelmente, um elemento bastante confiável quando pretendemos
fazer uma avaliação prognóstica de uma dada lesão, complementando as características clínicas e
histológicas usadas nessa avaliação.[30,34]
1 Também chamado carcinoma escamoso ou carcinoma epidermóide.
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Os marcadores melhor caracterizados em determinar o desenvolvimento de cancro nas lesões orais
pré-malignas
1 – Marcadores genómicos
a) Quantidade de DNA
Células aneuplóides são um factor preditivo importante de transformação maligna, tanto nas leucoplasias como nas eritroplasias, enquanto que células com quantidade correcta de DNA (diplóides) apresentam baixo risco.
b) Aberrações cromossómicas
Perda de material cromossómico numa região do cromossoma que contenha genes supressores de tumores parece ser um factor preditivo de transformação maligna. Locais de risco no cromossoma poderão ser: os braços 3p e 9p, sendo os mais importantes e ainda, 4q, 8p, 11q, 13q, 17p.
c) Mudanças na expressão de oncogenes e
de genes supressores de tumores (p53)
É importante ao prevenir o acúmulo de alterações genéticas prejudiciais nas células por 2 mecanismos: reparação do dano antes da divisão celular ou morte celular. Mutações nesta proteína levam à perda das suas funções supressoras. Estudos demonstraram que muitas lesões pré-malignas apresentam sobrexpressão desta proteína.
2 – Marcadores de proliferação
3 – Marcadores de diferenciação
a) Queratinas
Foi demonstrada a existência de uma relação entre a severidade da displasia epitelial e alterações na expressão das queratinas. Nomeadamente, nas displasias graves as queratinas K4/K13 e K1/K10 associadas com a diferenciação epitelial normal, estão diminuídas ou praticamente ausentes.
b) Carbohidratos de superfície Alterações a este nível estão presentes nas lesões pré-malignas mesmo antes de ser visível a displasia histológica. No entanto, a importância destas no prognóstico das lesões pré-malignas não é bem compreendida, uma vez que também poderão ser vistas noutros contextos como, por exemplo, a cicatrização de feridas.
As características clínicas (subtipo de leucoplasia) e histológicas (presença ou ausência de
displasia) são ainda os parâmetros mais importantes para prever a ocorrência de transformação
maligna nas lesões orais pré-malignas, no diagnóstico rotineiro.[29,38]
Um cuidadoso exame oral
aliado à biópsia são fundamentais para podermos estabelecer um tratamento eficaz. No presente,
Tabela VIII - Listagem dos marcadores biológicos e suas características principais
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ainda não existe nenhum método, clínico ou microscópico, que permita identificar com certeza
se uma lesão irá evoluir para cancro ou não.[1,39]
O uso de marcadores biológicos nessa tarefa
tem-se revelado prometedor, no entanto ainda não foram descritos métodos que possam ser
prontamente aplicados no diagnóstico de rotina.[1,30,38]
TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO
Outro facto interessante foi o encontrado por Holmstrup et al (2006), que observaram taxas
de transformação maligna similares entre lesões com displasia leve e displasia grave.[8]
Isto
levanta alguma controvérsia em relação à posição que devemos ter quando estamos perante
lesões com displasia leve. No tratamento de uma LO devemos, e isto é defendido pela maioria
dos autores, ter em conta o grau de displasia presente. Normalmente, a remoção cirúrgica só está
recomendada na presença de displasias moderadas ou graves.[27,41]
O mesmo acontece quando as
lesões estão localizadas em locais considerados de alto risco ou quando os próprios indivíduos
são considerados como tendo um risco elevado para o desenvolvimento maligno (alcoólicos ou
fumadores).[38]
Lesões pequenas são normalmente excisadas. Em lesões de grandes dimensões ou
com padrões de apresentação difusos, o tratamento não está indicado, a menos que se apresentem
marcadamente displásicas.[1,38,44]
Segundo Van der Waal (2009) as razões para tratarmos a LO poderão ser o quadro
sintomatológico que uma dada lesão apresenta bem como, a tentativa de prevenirmos a sua
evolução para malignidade.[1]
Embora não exista evidência científica que nos indique que o tratamento da LO, seja de
que natureza for, previne realmente a progressão maligna futura, parece ser uma prática segura
que o tratamento da leucoplasia oral seja implementado, independentemente da presença ou não
de displasia epitelial.[1]
Concluímos então que, independentemente do grau de displasia que uma lesão apresenta, a
sua excisão cirúrgica poderá ser completa ou incompleta e a decisão deverá ter em conta outros
factores, tais como, a localização, o tamanho e, no caso de pacientes fumadores, o interesse do
paciente em deixar o hábito.[41,44]
No que respeita ao tratamento a adoptar, existem duas modalidades de tratamento para a
LO: o cirúrgico e o não cirúrgico (ver ANEXO 2). As modalidades de tratamento adoptadas,
mais frequentemente, no tratamento da LO são a excisão cirúrgica e a terapia com laser.
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Apesar de muitas lesões serem tratadas cirurgicamente, a percentagem de transformação
maligna poderá não variar significativamente com o tratamento. As recorrências são vistas
frequentemente e a progressão para cancro oral, embora menos frequente, também é vista.[38]
van der Wall (2009) refere que as taxas de recorrência após ser instituído tratamento para a
LO variam entre 0 e 30%.[1]
Já Adriana Spinola Ribeiro et al (2010) referem que as taxas de
recorrência após tratamento cirúrgico para a LO variam entre 10 e 35%.[41]
Em relação à margem de segurança que deverá ser tida em conta, não existem indicações
cientificamente estabelecidas que orientem o profissional responsável por remover a lesão. É
reconhecido que as alterações epiteliais características da displasia epitelial estão presentes muito
para além da leucoplasia clinicamente visível.[1]
A maioria dos estudos apresenta como limitação principal a duração do acompanhamento
destes doentes. De facto, quase metade das leucoplasias (33 a 42%) evolui para malignidade
cerca de 2 anos após o diagnóstico.[39]
Além disso, a incidência de transformação maligna
aumenta com o aumento do período de seguimento. Aqui podemos verificar a importância de
recorrermos a um acompanhamento longo.
Devemos ter em conta outro aspecto importante. Quando a transformação maligna é
precoce, tal poderá significar que a amostra sujeita a biópsia não era significativa, ou seja,
quando a amostra é pequena a probabilidade de termos falhado uma região importante da lesão é
grande. Normalmente, as lesões maiores requerem mais do que uma biópsia.[35]
Em lesões de
grandes dimensões devemos recolher amostras dos locais que clinicamente demonstrem mais
alterações à normalidade (zonas erodidas e de aspecto verrugoso, por exemplo), zonas
endurecidas ou zonas sintomáticas.[10,35]
No ESQUEMA B apresentam-se as directivas a seguir quando estamos perante um caso de
LO.
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Esquema B- Algoritmo para o tratamento da LO. * Na generalidade, e segundo a maioria dos autores, o tratamento que é adoptado mais frequentemente para a LO é a excisão cirúrgica ou a terapia com laser.
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Segundo van der Wall e Axéll (2002) deverão ser considerados controlos periódicos com
intervalos entre 6 e 12 meses, quer para pacientes que são tratados, quer para pacientes não
tratados. No entanto, poder-se-ão considerar intervalos mais curtos, de 3 meses, em pacientes
com lesões displásicas que, por exemplo devido à extensão da lesão, não foram tratadas.[44]
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Eritroplasia
DEFINIÇÃO
Segundo Warnakulasuriya et al (2007), a definição de eritroplasia mantém-se praticamente
inalterada e continua a ser largamente usada, desde
1978, quando a Organização Mundial de Saúde
(OMS) a definiu da seguinte forma “uma mancha
vermelha que não pode ser caracterizada clínica ou
patologicamente como nenhuma outra doença
conhecida”.[1,2,26,34]
Esta definição é amplamente
aceite, uma vez que é baseada num diagnóstico feito
por exclusão. Tal como acontece com a leucoplasia,
com a eritroplasia devemos ter em conta o
diagnóstico provisório e o diagnóstico definitivo. O
primeiro é feito quando a lesão, ao exame clínico,
não pode ser reconhecida como nenhuma outra
doença da mucosa oral com aparência vermelha. O
segundo faz-se como resultado da identificação, e se
possível da eliminação de factores etiológicos
prováveis e, no caso de lesões persistentes, através do
exame histológico.[26]
O termo eritroplasia, tal como
o termo leucoplasia, não transporta uma conotação
histológica, mas apenas clínica.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Numerosas máculas ou placas vermelhas que
surgem na mucosa oral devem ser excluídas para que se possa fazer o diagnóstico de eritroplasia
(ver TABELA IX). De entre as lesões que clinicamente poderão ser confundidas com EO, a
candidíase eritematosa e o LPO atrófico são as mais importantes (ver FIGURA 13).
Lesões vermelhas que se assemelham à EO
1 Infecções micóticas
a) Candidíase eritematosa
b) Eritema generalizado por Candida
c) Estomatite por prótese
d) Histoplasmose
2 Infecções bacterianas
a) Tuberculose
3 Doenças da mucosa
a) LPO atrófico
b) Lúpus eritematoso
c) Pênfigo, penfigóide
4 Outros
a) Melanoma amelanótico
b) Hemangioma
c) Telangiectasia, varizes linguais
d) Sarcoma de Kaposi
e) Púrpura oral
Tabela IX - Lesões vermelhas que poderão mimetizar a EO.
Fonte: Warnakulasuriya et al, 2007. (adaptado).[2]
Figura 13 – Candidíase eritematosa no dorso da
língua. É um dos principais diagnósticos diferenciais
com a EO.
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
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PREVALÊNCIA
Na generalidade, é aceite que a eritroplasia é uma LPM bastante mais rara que a
leucoplasia.[26]
Entre os artigos disponíveis que se dedicaram a estudar a prevalência das
eritroplasias, encontrámos um intervalo de variação entre 0,02 e 0,83.[1,26]
No entanto, os estudos
que existem são na sua maioria provenientes da Ásia, sendo necessário que se façam mais
estudos noutras áreas geográficas.
ETIOLOGIA
Também aqui se torna importante ter em conta certos factores de risco, nomeadamente o
tabaco e o álcool. Hosni et al num estudo de 2009 encontraram uma prevalência de 100% e 46%,
respectivamente, entre a população estudada.[1,25]
GÉNERO
Apesar de controverso e contrariamente à leucoplasia, a EO não apresenta preferência pelo
sexo.[1,26]
No entanto, outros autores há que referem maior prevalência entre homens em idade
mais avançada.[9,26]
IDADE
A EO ocorre em indivíduos de meia-idade e mais idosos, preferencialmente entre a 6ª e a
7ª décadas de vida.[26]
É interessante notar que, pacientes com EO na Índia são 10 a 20 anos mais
novos. Tal é devido aos hábitos tabágicos desta população.
LOCALIZAÇÃO
Qualquer local da cavidade oral poderá estar afectado, apesar disso, segundo Neville et al
(2010), os locais mais frequentemente afectados são o pavimento da boca, o bordo lateral da
língua, a almofada retromolar e o palato mole.[9]
Segundo outros autores, os locais mais
comummente afectados pela EO são o palato mole, o pavimento da boca e a mucosa oral. Shafer
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e Waldron (1975), numa das poucas revisões que existem acerca do tema, observaram diferentes
localizações consoante o sexo. O local mais comum para a ocorrência de EO em homens foi o
pavimento da boca. Já em mulheres afecta preferencialmente a mucosa alveolar mandibular, a
gengiva mandibular e o sulco mandibular. Nos homens estes locais são os menos afectados.
Também segundo estes autores, e contrariamente ao referido por Neville et al, a língua é um
local raramente afectado em ambos os sexos.
TAMANHO
Tipicamente, a lesão eritroplásica apresenta menos de 15mm de diâmetro e metade são
menores do que 10mm. Ultimamente têm sido observadas lesões com mais de 40mm.[26]
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A aparência clínica é, na maioria das vezes, plana, mas também poderá ser depressiva e
com uma superfície lisa ou granular. As margens da lesão estão, normalmente, bem definidas.[26]
As eritroplasias homogéneas, por si só, são
muito pouco comuns. A aparência mais
comum é na forma de manchas brancas e
vermelhas (leucoeritroplasia ou
eritroleucoplasia, conforme as que são
predominantes). Nestes casos, a lesão
insere-se no grupo das leucoplasias não-
homogéneas. O profissional responsável
por realizar a biópsia neste tipo de lesões
deverá colectar tecido de ambas as partes,
tanto vermelha como branca. Na verdade,
numa lesão mista, o componente de cor vermelha demonstra mais comummente características
de displasia do que o componente branco.[9]
Normalmente a ocorrência de lesões múltiplas deste
tipo é rara, sendo que a lesão é normalmente solitária. Tal facto é muito útil para podermos
efectuar clinicamente o diagnóstico diferencial com o LPO, o lúpus eritematoso, a candidíase
eritematosa, uma vez que estas lesões são quase sempre bilaterais.[1]
Por vezes, a eritroplasia
Figura 14 – Mácula vermelha no pavimento da boca, sugerindo
eritroplasia. A biopsia revelou a presença de um carcinoma de células
escamosas.
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
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poderá surgir associada com o LPO. Este tipo de lesões distingue-se clinicamente do LPO
atrófico, pois este último apresenta margens mal definidas e está localizado ao mesmo nível da
mucosa adjacente.[26]
No que diz respeito à aparência clínica podemos dividir a EO em três tipos: a homogénea,
a eritroplasia granular e a eritroleucoplasia. A eritroplasia granular é caracterizada por uma
superfície irregular e granular vermelha, interposta com focos brancos. Já a speckled leukoplakia
é caracterizada por numerosos focos de leucoplasia dispersos na lesão eritroplásica. A grande
diferença entre as duas é a textura, uma vez que, a granular apresenta-se irregular. A eritroplasia
é mole à palpação e não se torna endurecida até evoluir para carcinoma invasivo.[26]
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Histologicamente, a eritroplasia mostra sempre algum grau de displasia epitelial e, por
vezes, CIS ou carcinoma invasivo (ver
FIGURAS 15 e 16).[1]
Em alguns
estudos com uma prevalência de 90% da
população estudada. Deste modo, a EO,
apesar de rara, é considerada a lesão
potencialmente maligna com maior
potencial de transformação maligna na
mucosa oral.[2,25]
De facto, é sabido que a
maioria das eritroplasias irá culminar em
cancro. Segundo alguns autores, embora a
malignização seja mais frequente nas eritroplasias, as leucoeritroplasias não deverão ser
negligenciadas, uma vez que, as manchas vermelhas nestas lesões apresentam-se
histologicamente similares à eritroplasia homogénea.[25]
TRANSFORMAÇÃO MALIGNA
Na TABELA X apresentam-se as taxas de transformação maligna, incluindo aquelas lesões
diagnosticadas como carcinoma invasivo logo na primeira biópsia, encontradas em vários
estudos, que variaram entre os 14 e os 50%.[26]
Figura 15 – Displasia severa. Figura 16 – Carcinoma in situ. Achados
histológicos comuns na EO.
Fonte: Warnakulasuriya et al, 2008.[30]
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Taxa de transformação maligna para a EO em lesões com displasia severa ou CIS
(Bouquot e Ephros, 1995)47
Autores País Amostras Taxa de transformação maligna (%)
Lumerman et al EUA 7 14,3
Bouqout et al EUA 32 15,6
Mincer et al EUA 16 18,8
Banoczy e Csiba Hungria 23 21,8
Vedtofte et al Dinamarca 14 35,7
Silverman et al EUA 22 36,0
Amagasa et al Japão 12 50,0
Total 126 26,3*
*É uma estimativa balanceada tendo em conta a dimensão da população estudada que era variável nos estudos.
TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO
Ao contrário do que acontece com as leucoplasias, a maioria das eritroplasias são sujeitas a
tratamento, não só devido ao seu potencial para malignizar, que é maior, como também devido
ao quadro sintomatológico que apresentam.[1]
Hosni et al num artigo de 2009 referem que a
presença de sintomatologia dolorosa foi vista em cerca de 61,5% dos pacientes que
apresentavam eritroplasias ou leucoeritroplasias.[25]
O tratamento recomendado para as lesões
orais que apresentam risco elevado de transformação maligna tem sido a excisão cirúrgica das
lesões com displasia epitelial severa e CIS e o acompanhamento através de visitas regulares das
lesões com displasia epitelial moderada ou leve. No entanto, mais uma vez, parece ser uma
prática segura, proceder à remoção cirúrgica destas lesões independentemente do grau de
displasia presente e a um controlo periódico regular, tal como nas leucoplasias.[26]
No que se refere à excisão cirúrgica das lesões, não existem orientações que nos indiquem
a profundidade a que a mesma deve ser realizada, nem as margens de segurança a respeitar.[1]
Os estudos que relatam as taxas de recorrência após tratamento são muito poucos, mas
estima-se que sejam altas. Amagasa et al, num estudo de 1985 encontraram uma recorrência para
a EO de 5 em cada 7 casos.[46]
Tabela X – Taxas de transformação maligna para a EO.
Fonte: Reichart P et al. 2005. (adaptado)[26]
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Queilite actínica
DEFINIÇÃO
É o termo clínico que se usa para descrever uma inflamação que surge na zona vermelha
dos lábios, inferior ou superior, e é causada pela exposição crónica excessiva à radiação solar
ultravioleta.[1,23,41]
É uma lesão que merece especial atenção, pois sabe-se que se insere no grupo de lesões
com potencialidade de transformação maligna. De facto, há autores que a consideram a
precursora do carcinoma de células escamosas do lábio inferior.[21]
Outros autores há que a
consideram uma forma superficial e incipiente de carcinoma escamoso do lábio.[14]
Importa notar
que, uma vez que este carcinoma se desenvolva, a invasão linfática é muito mais rápida do que
no caso de aparecer na pele. Segundo Amishi et al num estudo de 2010, o carcinoma de células
escamosas do lábio metastiza mais frequentemente do que os análogos da pele e da cavidade
oral, com uma percentagem de 11% para o carcinoma do lábio e de 1% para o da pele.[21]
Num
outro estudo de 2006, a taxa de metastização para o carcinoma do lábio variou entre 3% e 20%.
Apesar disto, o prognóstico deste cancro é melhor quando em comparação com os cancros intra-
orais.[22]
O diagnóstico de QA é baseado nos achados demográficos, clínicos e histológicos.[23]
GÉNERO, IDADE E RAÇA
O perfil típico de uma pessoa com elevado risco para a QA é o de um homem caucasiano,
de idade superior a 50 anos, que fuma e que tenha história de exposição crónica ao sol.[21,22,23,24]
Kaugars et al em 1999 encontraram uma média de idades de 61,8 anos.[24]
Estes mesmos
autores verificaram que os homens eram afectados mais frequentemente do que as mulheres
(81,3% vs 18,7%). Quase todos os pacientes estudados eram caucasianos (99,3%) e apenas um
dos pacientes era de raça negra.
A queilite actínica ocorre quase exclusivamente em pessoas com a pele clara que
trabalham longas horas ao ar livre, sujeitas à exposição solar crónica.[28,14,41]
É bastante mais comum em pessoas de idade mais avançada, devido ao facto de
apresentarem uma maior acúmulo de exposição solar.
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É, de acordo com a maioria dos autores, mais frequente no sexo masculino uma vez que as
mulheres apresentam um maior cuidado a nível da aparência, nomeadamente a nível do uso de
batom com factor protector e, além disso, não apresentam uma taxa tão elevada de actividades ao
ar livre2, sendo menos sujeitas à exposição solar crónica.
LOCALIZAÇÃO
No que diz respeito à localização, é mais comum no lábio inferior, pois trata-se de um
local directamente exposto ao sol. Além disso, o lábio tem uma barreira protectora menos
eficiente do que a pele, uma vez que, o epitélio é fino, não possuindo a camada de queratina
espessa que a pele possui; na população de pele mais clara apresenta menos melanócitos e menos
secreções provenientes das glândulas sudoríparas e sebáceas.[23,24]
OUTROS FACTORES ETIOLÓGICOS ALÉM DA RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA
Também o aparecimento da QA parece estar, pelo menos em parte, associado ao uso de
tabaco. Num estudo de Markopoulos et al de 2004, cerca de 50% da população estudada
apresentava lesões do lado direito do lábio inferior. Esses pacientes apresentavam história
relacionada ao uso de tabaco e referiram preferir usar o lado direito dos lábios para segurar os
seus cigarros. Tais resultados estão também de acordo com um estudo realizado por Kaugars et
al em 1999.[24]
2 Na bibliografia designadas de outdoor activities. É muito comum entre pescadores, por exemplo.
Figura 17 – Queilite actínica formando uma lesão na pele. Figura 18 – Queilite actínica do lábio. Notar que a perda de limites entre a
mucosa e a pele do lábio é notória neste caso.
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Clinicamente aparece com uma lesão heterogénea (ver FIGURAS 19, 20, 21). O lábio
encontra-se seco e enrugado, pode não apresentar áreas atróficas, eritema, erosões, ulcerações,
fissuras superficiais e regiões escamosas, com tendência a
formar uma crosta visível à superfície.[1,14]
Uma
particularidade importante é a perda de limites entre o
lábio e a pele. As características encontradas com mais
frequência são secura dos lábios, atrofia e lesões
escamosas. Num estudo de Markopoulos et al de 2004,
numa amostra de 65 pacientes, a QA apareceu em 19
como uma lesão branca não ulcerada, em 31 como uma
lesão ulcerada e em 15 pacientes como lesões mistas
(componente branco + componente ulcerado).[23]
As áreas
esbranquiçadas representam lesões hiperqueratóticas,
enquanto as lesões vermelhas ulceradas conferem a
queilite.
As lesões de QA são frequentemente
assintomáticas.[24,41]
Em lesões mais exuberantes, há
queixas de desconforto estético.[41]
A palpação é importante para se fazer o diagnóstico
clínico diferencial com o carcinoma escamoso.
A lesão tem uma evolução muito lenta e raramente é
detectada numa fase inicial, uma vez que, os pacientes
normalmente atribuem o seu aparecimento ao normal processo de envelhecimento e, deste modo,
negligenciam este achado até este atingir estadios mais avançados. Como acontece com outras
condições, a análise histológica é essencial para confirmar o diagnóstico.[14]
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
O espectro histológico é variável, desde uma simples hiperqueratose sem displasia, até
displasias nos seus vários graus. Mais grave é o surgimento de carcinoma escamoso oral que se
manifesta na histologia, por alterações basofílicas na lâmina própria.[1]
Segundo um estudo feito
Figuras 19, 20, 21 – Heterogeneidade clínica da QA.
Fonte: Michaell Huber, 2010.[4];
Savage NW et al, 2010.[7]
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por Cavalcante et al (2008), variadas alterações histológicas poderão ser encontradas em
pacientes com queilite actínica.[28]
Por ordem de frequência temos: displasia, elastose, infiltrado
inflamatório, vasodilatação, hiperplasia e/ou acantose, hiperparaqueratose, hiperortoqueratose,
atrofia epitelial, granulose, hipergranulose, paraqueratose, ortoqueratose.[23,24,28]
De notar que a
displasia epitelial foi encontrada em 100% dos casos. Num outro estudo efectuado por
Markopoulos et al (2004), resultados semelhantes foram encontrados.[23,28]
Os vasos na região
destas alterações estão, normalmente, dilatados. As alterações basofílicas do tecido conjuntivo
(elastose) são um achado constante na QA. Ocorrem devido à substituição do colagéneo por um
material amorfo e basofílico.
A verdade é que a elastose solar e a QA crónica vistas histologicamente na zona vermelha
do lábio, ocorrem adjacentes ao tumor na maioria dos casos, havendo uma forte evidência da
existência de uma relação entre estas duas condições.[22]
Num estudo de Marilda Abreu et al de
2006, verificou-se que a taxa de metastização de um carcinoma escamoso do lábio com QA
adjacente é consideravelmente melhor do que a taxa de metastização de uma mesma lesão que
não apresente QA associada (10,5% vs 62,5). Ora, mesmo quando a QA está ausente, se na
histologia observarmos a presença de elastose solar adjacente a um dado carcinoma, a
probabilidade de ocorrerem metástases será muito menor (25%). Daqui poderemos concluir que
a QA e a elastose solar estão, de facto, intimamente relacionadas e que a presença de QA no
tecido adjacente de um dado carcinoma escamoso do lábio poderá ser considerada um indicador
de um melhor prognóstico para essa lesão.[22]
Figura 22: Aspecto histológico da queilite actínica. Notar a
hiperortoqueratose e a atrofia epitelial e a impressionante elastose
solar abaixo do epitélio.
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
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Num estudo de 1999 verificou-se que certos achados histológicos estariam relacionados
com a severidade do dano epitelial, aumentando o grau de displasia epitelial, sendo eles:
acantose, alterações basofílicas do tecido conjuntivo, alterações inflamatórias do tecido
conjuntivo, inflamação perivascular e espessura da camada de queratina.[24]
Deste modo, quando a gravidade destes achados histológicos aumentar, também aumentará
a gravidade das alterações epiteliais.
TRATAMENTO
Os sinais precoces do dano solar ao lábio inferior são subtis e as diferenças detectadas
clinicamente não estão necessariamente relacionadas com a quantidade de mudanças que
ocorreram a nível epitelial e do tecido conjuntivo.[4,23,24]
O clínico não deverá tomar a decisão de
tratar ou não a QA apenas com base no aspecto clínico da lesão. Para instituirmos um dado
tratamento para a QA, a biópsia é essencial.
Lesões que na histologia apresentem displasia epitelial leve não deverão ser tratadas
através da excisão cirúrgica, mas sim apenas sujeitas a monitorização periódica (instruir os
pacientes para a protecção dos lábios contra o dano solar). Deverão ser instituídas medidas
preventivas tais como: evitar a exposição solar, proteger os lábios, bem como toda a face, nas
horas de maior calor. À semelhança do que ocorre com outras lesões, caso as alterações
histológicas da lesão sejam preocupantes, estas deverão ser removidas. Cerca de metade dos
pacientes com lesões maiores que 10mm de diâmetro apresentam já carcinoma do lábio. A
maioria dos autores concorda que a QA deverá ser tratada o mais brevemente possível, após o
diagnóstico.
Existem numerosas modalidades de tratamento com o objectivo de remover o epitélio
alterado destas lesões. (ver TABELA XI).[21]
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Modalidades de tratamento
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Mais recentemente alguns autores dedicaram-se a estudar o efeito do diclofenac (3%) num
gel de ácido hialurónico a 2,5% na remissão da QA. Este tratamento apresenta como vantagens
ser pouco invasivo e apresentar poucos efeitos adversos. Neste estudo feito com 27 indivíduos,
12 apresentaram remissão completa das lesões enquanto que 15 apresentaram remissão
parcial.[40]
ACOMPANHAMENTO
Após o tratamento, estes doentes deverão ser inseridos num regime de consultas
periódicas, de modo a detectar evidências de recorrência da lesão e a evitar a sua progressão
maligna. A motivação dos pacientes deverá fazer parte da rotina das consultas de controlo e o
incentivo para o uso de protector solar na zona é importante.
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Líquen plano oral
DEFINIÇÃO
O líquen plano é uma doença inflamatória crónica relativamente comum, que afecta a
população adulta. É caracterizado por ter potencial de recorrência, causar um ligeiro prurido, ser
não contagioso e atingir a pele e as mucosas.[4]
PREVALÊNCIA
Segundo Abbate et al (2006), a incidência na população geral é de, aproximadamente, 1%.
Já Michaell Huber (2010) refere uma prevalência de 1 a 2%.[4]
LOCALIZAÇÃO
Na mucosa oral surge mais frequentemente
na mucosa jugal, na zona dos molares, e na
língua e menos frequentemente na mucosa labial
e nas gengivas (se for erosivo confunde-se com
gengivite descamativa, ver FIGURA 23). É raro
no palato e no pavimento da boca.[18]
GÉNERO E IDADE
Pode ser encontrado em ambas as raças e em ambos os sexos com uma predominância,
segundo alguns autores, no sexo feminino entre a 3ª e a 6ª décadas de vida.[4,18]
Figura 23 – Líquen erosivo mimetizando gengivite descamativa.
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
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ETIOLOGIA
A etiopatogenia do LPO é apenas parcialmente compreendida. Deriva de um processo
auto-imune mediado por um complexo de células T, embora não se saiba qual o mecanismo que
despoleta este fenómeno que leva à apoptose de células orais epiteliais.
Pensa-se que possa estar também associado a alguns vírus tais como: HPV 16, HPV 18,
EBV, HHV-6 e HCV.
Casos relatados existem que relacionam o aparecimento do líquen com a utilização de
certos medicamentos, materiais restauradores como o amálgama e ainda, certos alimentos.
Nestes casos denominamos a lesão como reacção liquenóide.[4,18]
O diagnóstico do LP deve ser baseado nas suas características clínicas e histológicas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A nível clínico, a característica mais comumente aceite para o LPO é a presença de estrias
em forma de padrão reticulado de cor branca e/ou pápulas brancas que permitem distinguir,
normalmente, estas lesões de outras que partilhem características semelhantes. Uma outra
característica clínica é a bilateralidade da lesão que permite fazer o diagnóstico diferencial com
reacções liquenóides, visto que, a nível histológico as lesões são similares.[13]
Ainda clinicamente
podemos fazer a distinção dos vários tipos de LPO:
Reticular – é sem dúvida a forma mais comum que se caracteriza por pápulas pequenas e
isoladas que, por vezes podem confluir ou ainda um padrão de linhas brancas que toma o nome
de estrias de Wickham.
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Erosivo ou ulcerado – caracteriza-se por lesões dolorosas que podem atingir vários
tamanhos.
Atrófico – é o menos comum, por vezes confunde-se com o anterior, caracterizando-se por
lesões avermelhadas de superfície irregular e com margens pouco definidas.
Hipertrófico – placas brancas que se confundem com leucoplasia.
Bulhoso – muito raro, mimetiza pênfigóide.
O LPO é quase sempre assintomático. No entanto, no caso do erosivo, pode haver uma
ligeira ardência ou mesmo sensação dolorosa ou irritação quando ocorrer contacto com certos
alimentos.[4,18]
Figuras 24, 25 – Líquen plano reticulado.
Fonte: Neville et al, 2002.[53]; Michaell Huber, 2010.
[4]
Figuras 26, 27 – Líquen plano erosivo[53]
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
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CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
O LPO é caracterizado por edema e por um denso infiltrado linfocítico, localizado na zona
das papilas dérmicas. Ao longo destas papilas poderão ser encontrados corpos hialinos PAS
positivos (Corpos de Civatte) que
contêm imunoglobulinas, primariamente
IgM, evidentes na imunofluorescência
directa e queratinócitos em
degeneração.[18]
As características histológicas do
LPO incluem alterações epiteliais tais
como: hiperqueratose, atrofia ou
hiperplasia, acantose, cristas
interpapilares com forma de dentes de
serra, degeneração vacuolar da camada
basal, acantólise das células basais, perda de hemidesmossomas responsáveis pela adesão de
células basais. Uma zona homogénea sem células está frequentemente presente nas proximidades
da membrana basal. O tecido conjuntivo subepitelial mostra um infiltrado em banda dominado
por linfócitos e macrófagos (ver FIGURA 28).[13]
Garcia de Sousa et al (2009) dedicaram-se a estudar as semelhanças histológicas existentes
entre o LPO e o carcinoma de células escamosas, uma vez que, sendo entidades clínicas tão
diferentes, somente na histologia poderiam demonstrar alguma semelhança.[42]
O estudo revelou
que alterações celulares, como a proporção núcleo/citoplasma aumentada, distribuição irregular
da cromatina, espessura diminuída da membrana nuclear, perda da adesão celular, aumento do
tamanho e do número dos nucléolos, mais do que um núcleo são características que poderão ser
encontradas tanto no LPO como no carcinoma. Tal poderá dever-se ao facto de as características
inflamatórias presentes no líquen serem similares às encontradas nas doenças malignas. Estas
características deverão ser avaliadas com muito cuidado, pois existe evidência de que a
inflamação crónica presente no LPO poderá criar condições capazes de afectar a semi-vida
celular, o crescimento, proliferação e a diferenciação celulares o que estará relacionado com a
progressão maligna.[42]
Não é, por isso incomum, que alguns patologistas confundam
histologicamente o líquen com a displasia epitelial quando a inflamação é intensa. As alterações
celulares que ocorrem no processo inflamatório típico do líquen plano, também poderão ser
Figura 28 – Aspecto histológico do LPO (pequeno aumento). Notar o
infiltrado inflamatório linfocítico logo abaixo da membrana basal (setas).
Fonte: Neville et al, 2002.[53]
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confundidas com o carcinoma epidermóide. Como esta situação, infelizmente, não é rara, a OMS
definiu, recentemente, outra condição
denominada displasia liquenóide. Esta condição é similar ao LPO. No entanto mostra variados
graus de displasia epitelial e, por conseguinte, maior potencial em progredir para malignidade.
Outras condições poderão apresentar
também, características histológicas
similares ao líquen: reacção liquenóide,
lúpus eritematoso, leucoplasia,
eritroleucoplasia e a leucoplasia verrugosa
proliferativa.[42]
No entanto, o mesmo autor
sugeriu que as mitoses atípicas e
diferenciação celular anormal estão
inerentes ao carcinoma epidermóide e que o
policromatismo nuclear bem como o
pleomorfismo celular são vistos, mais
frequentemente, no cancro do que no LPO.
Estas diferenças poderão ajudar a separar
LPO de outras doenças displásicas que são potencialmente malignas. Os autores concluíram
então que as alterações encontradas no LPO diferem consideravelmente daquelas encontradas no
carcinoma epidermóide, indo de encontro ao facto de que estas duas condições são diferentes.[42]
TRANSFORMAÇÃO MALIGNA
Apesar de ser uma doença bastante comum, o potencial de transformação maligna do LPO
tem sido alvo de grande controvérsia.[42]
Vários autores dedicaram-se a estudar a capacidade do
LPO evoluir para malignidade (ver TABELA XIII). Esses estudos sugeriram que uma dada lesão
originalmente diagnosticada como LPO tem entre 0,65% e 6,51% de hipóteses de se tornar
maligna num dado período de tempo. Foi baseando-se nestas pesquisas que a OMS a incluiu no
grupo das LPM’s.[42]
No entanto, outros autores há que não concordam com esta classificação,
uma vez que, tal taxa de transformação maligna ainda não se encontra correctamente
documentada. Para estes autores faltam tanto critérios clínicos como histológicos que auxiliem
no diagnóstico preciso do líquen plano.[42]
Critérios histológicos para o diagnóstico do LPO
Achados essenciais
Liquefacção da camada basal
Infiltrado linfocítico intenso nas camadas abaixo do epitélio
Maturação normal das células epiteliais
Outros achados (não essenciais)
Cristas interpapilares em forma de “dentes de serra”
Hiperparaqueratose
Corpos de Civatte
Separação do epitélio da lâmina própria
Critérios de exclusão
Células com núcleos grandes e hipercromáticos
Presença de disqueratose
Número aumentado de mitoses e mitoses atípicas
Projecção de cones epiteliais
Ausência de liquefacção da camada basal
Perda de estratificação epitelial
Infiltrado inflamatório heterogéneo
Extensão do infiltrado para as camadas mais profundas
Infiltrado perivascular
Tabela XII – Características histológicas utilizadas no diagnóstico do LPO.
Fonte: Cervantes Garcia de Sousa FA, 2009.(adaptado)[42]
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Na literatura a taxa de transformação maligna para o LP varia entre 0 e 9%. Aparentemente
este fenómeno poderá ocorrer em qualquer um dos tipos de líquen.[4,17]
Van der Meij et al (2007) num estudo feito com 192 indivíduos verificaram que, apenas 4
indivíduos do grupo relativo às reacções liquenóides sofreram transformação maligna, enquanto
o grupo correspondente ao LPO não experimentou nenhum caso de progressão para a
malignidade.[12]
Este grupo defende que as reacções liquenóides orais deveriam se consideradas
lesões precursoras.
Autores Ano País Nº de
pacientes com
LPO
Nº de pacientes que
desenvolveram cancro
Taxa de
transformação
maligna (%)
Shklar 1972 EUA 600 3 0,5
Fulling 1973 Dinamarca 225 1 0,4
Kovesi and
Banoczy
1973 Hungria 274 1 0,4
Silverman et al 1985 EUA 570 7 1,2
Murti el al 1986 Índia 702 3 0,4
Holmstrump et al 1988 Dinamarca 611 9 1,5
Salem 1989 Arábia
Sáudita
72 4 5,6
Siverman et al 1991 EUA 214 5 2,3
Sigurgeirsson and
and Lindelof
1991 Suécia 2071 8 0,4
Voûte et al 1992 Holanda 113 3 2,7
Barnard et al 1993 Reino
Unido
241 8 3,3
Moncarz et al 1993 Israel 280 6 2,1
Gosky et al 1996 Israel 157 2 1,3
Markopoulos et al 1997 Grécia 326 4 1,3
Silverman et and
Bahl
1997 EUA 95 3 3,2
Lo Muzio et al 1998 Itália 263 13 4,9
Ragentheran et al 1999 Reino
Unido
832 7 0,8
Mignona et al 2001 Itália 502 18 3,6
Chainani-Wu et al 2001 EUA 229 4 1,7
Eisen 2002 EUA 723 6 08
Lanfranchi et al 2003 Argentina 719 32 4,5
Van der Meij et al 2003 Holanda 173 3 1,7
Rodstrom et al 2004 Suécia 1028 5 0,5
Xue et al 2005 China 674 4 0,6
Laeijendecker et al 2005 Holanda 200 3 1,5
Bornstein et al 2006 Suiça 145 4 2,8
Tabela XII – Taxas de transformação maligna para o LP oral descritas por vários autores.
Fonte: van der Meij et al, 2007. (adaptado).[12]
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TRATAMENTO
Segundo Michaell Huber (2010), as estratégias delineadas no que diz respeito ao
tratamento do LPO têm os seguintes objectivos: limitar a progressão da doença, reduzir as
exacerbações e promover o alívio dos sintomas.[4,]
Os pacientes deverão ser motivados para a higiene oral regular que é essencial para reduzir
a carga inflamatória, bem como para prevenir possíveis exacerbações.[4,]
No ESQUEMA C estão representados os tratamentos aconselhados para o LPO reticulado
e erosivo, os mais comuns, e ainda outros tratamentos que estão disponíveis para esta doença.
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Esquema C – Tratamentos disponíveis para o LPO.
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ACOMPANHAMENTO
Pacientes com diagnóstico clínico e histológico de LPO apresentam um risco aumentado
para o desenvolvimento de cancro oral. Apesar disto, a incidência de ocorrência de cancro é
extremamente baixa e variável com os vários autores. Ainda não foi demonstrado que
acompanhamento intensivo destes pacientes, de modo a interceptar precocemente a lesão
maligna, conduz a uma redução significativa da morbilidade e da mortalidade, melhorando o
prognóstico. Consequentemente, na prática não será justificado o acompanhamento contínuo
destes mesmos pacientes. Tal deve-se o facto de que, as características clínicas e histológicas do
líquen não permitem estabelecer qualquer tipo de correlação com malignidade. Não existem
possibilidades eficazes de prevenir a transformação maligna do LPO.[17]
Ainda assim, e apesar de não haver muito consenso em relação ao acompanhamento que
deverá ser instituído nestes doentes, vários autores delegam alguns intervalos para o mesmo:
Segundo Van der Meij et al (2007) deverão ser consideradas consultas de controlo para os
pacientes com LPO, pelo menos três vezes por ano.[12]
Num outro estudo de Abbate et al (2006)
é defendido que estas consultas deverão ser feitas de 3 em 3 meses após o primeiro
diagnóstico.[18]
É importante, no entanto, que cada profissional de saúde oral seja instruído a detectar
precocemente qualquer sinal de cancro oral para assegurar que estas lesões são identificadas
quando os pacientes são observados rotineiramente. O paciente terá de ser também instruído para
divulgar alterações clínicas visíveis na condição.
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V - Conclusões
O cancro oral assume, hoje em dia, um lugar importante, com preocupantes taxas de
mortalidade e morbilidade.
A chave para que se consiga um melhor prognóstico para este tipo de lesões é, sem
dúvida, o diagnóstico precoce.
É aceite que o desenvolvimento do cancro oral é precedido por lesões precursoras
identificáveis, mas sem capacidade invasiva. Muitos autores referem-se a este fenómeno como o
processo de duas fases (“two-step”) ou multifásico (“multi-step”) para o desenvolvimento do
cancro.
O conhecimento das particularidades das lesões precursoras orais contribuirá certamente
para alcançar essa meta.
O MD desempenha um papel fundamental no reconhecimento dessas lesões e deverá
possuir os conhecimentos mínimos, para que não as negligencie, pois estará assim, também, a
negligenciar a saúde do doente que vai à consulta, e tendo em conta as consequências danosas
que daí poderão advir.
É um facto aceite que o diagnóstico definitivo destas lesões só é feito após a biópsia das
mesmas. No entanto, o MD através de um exame clínico minucioso da lesão poderá interceptá-la
e activar todas as outras entidades que deverão intervir, de modo a proporcionar ao doente o
melhor cuidado e um tratamento e acompanhamento adequados.
Mesmo quando, após a biópsia, se verifica que uma dada lesão, que clinicamente foi
diagnosticada como sendo uma leucoplasia, não apresenta características displásicas, esta lesão
deverá ser seguida pois a transformação maligna poderá, ainda assim, ocorrer.
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Não existe um tempo definido para a ocorrência de transformação maligna numa dada
lesão pré-maligna oral. Portanto, não existem períodos cientificamente estabelecidos durante os
quais uma dada lesão pré-maligna deva ser seguida. Por isso, é essencial levar a cabo um
acompanhamento a longo prazo nestes doentes.
Além disso, quando se aplica um determinado tratamento, e mesmo quando se verifica
remissão total da lesão após a implementação desse mesmo tratamento, não há garantias de que a
mesma não recidive. Este facto reforça também a necessidade de um acompanhamento longo.
No caso do LPO, não existem factos que justifiquem um acompanhamento contínuo
destes pacientes, uma vez que, tanto as características histológicas da lesão como as clínicas, não
nos permitem prever ou não a sua evolução para cancro.
É da responsabilidade do MD organizar e agendar as consultas de controlo dos doentes e
motivá-los para uma presença assídua às mesmas, reforçando a sua necessidade e importância.
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VI - Index Medicus
Acta Otorrinolaring Esp – Acta otorhinolaryngologica Espanica
Acta Otorhinolaryngol Ital - Acta otorhinolaryngologica Italica
Australian Dental Journal
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
CA Cancer J Clin – CA: A Cancer Journal for Clinicians
Clinics
Clinics in Dermatology
Comm Dent Oral Epidemiol – Community Dentistry and Oral Epidemiology
Critical Reviews in Oral Biology & Medicine
Int. J. Cancer - International Journal of Cancer
International Journal of Dermatology
Int. J. Oral Maxillofac. Surg. - International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
J Maxillofac Surg - Journal of Maxillofacial Surgery
J Appl Oral Sci – Journal of Applied Dental Science
Journal of Dental Education
J Oral Pathol Med - Journal of Oral Pathology & Medicine
J Can Dent Assoc - Journal of the Canadian Dental Association
Med Oral Patol Oral Cir Bucal – Medicina Oral Patología Oral Y Cirurgía Bucal
Oral Diseases
Oral Oncology
Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod - Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology & Endodontics
Pract Periodontics Aesthet Dent -
Scand J Dent Res - Scandinavian Journal of Dental Research
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VII - Referências bibliográficas
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VIII – Anexos
Anexo 1 – Artigos de investigação utilizados na realização deste trabalho
Autor Ano
Dimensão
da
amostra
População
estudada Objectivos Conclusões
Shue-Sang
Hue et al[3]
2007 1458 Tailandesa
Determinar a taxa e o
tempo de transformação
maligna num grupo de
doentes com lesões orais
pré-malignas
Verificou-se que os doentes
com lesões orais pré-malignas
necessitam de acompanhamento
a longo prazo
Jang-Jaer
Lee[5]
2006 1046 Tailandesa
Determinar a prevalência
de carcinoma e displasia
em leucoplasias na altura
do diagnóstico clínico e
identificar os factores de
risco associados na
população em causa
Verificou-se que certas
leucoplasias apresentam-se
histologicamente, com
características de malignidade
logo na altura do primeiro
diagnóstico (12,9%)
Lesões com determinadas
características são mais
propensas à transformação
maligna, no entanto, nenhuma
característica clínica está
associada em 100% dos casos a
malignidade. Todas as
leucoplasias deverão ser sujeitas
a análise histológica antes da
implementação de qualquer
tratamento ou
acompanhamento.
Rocío
Vázquez-
Álvarez et
al[6]
2010 54 Espanhola
Estabelecer a correlação
entre o diagnóstico
clínico e histológico da
leucoplasia oral, com
ênfase na displasia
epitelial
Verificou-se que o local mais
comum para o aparecimento de
lesões com displasias graves ou
mesmo carcinoma invasivo foi
a superfície lateral da língua, o
pavimento da boca e as
gengivas. Um grau de displasia
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avançado deverá ser alvo de
suspeita nas leucoplasias não
homogéneas. É importante
acompanhar as lesões que
histologicamente não
apresentem características de
displasia epitelial.
Holmstrup P
et al[8]
2006 269 Dinamarquesa
Conhecer a evolução de
leucoplasias e
eritroplasias, com e sem
tratamento, e relacionar
as taxas de transformação
maligna obtidas com
supostos factores de risco
(tipo clínico, tamanho,
localização, presença de
displasia epitelial, tabaco.
Verificou-se que a cirurgia não
previne a transformação
maligna posterior das lesões.
Foi possível correlacionar o tipo
clínico da lesão, bem como o
tamanho da lesão, com a
progressão para malignidade.
Neste estudo as outras variáveis
mostraram-se insignificantes.
Verificou-se ainda que a
presença de displasia oral não
está directamente relacionada
com a transformação maligna e
que lesões que histologicamente
não mostraram características
displásicas evoluíram para
malignidade durante o
acompanhamento.
Van der Meij
EH et al[12]
2006 192 Holandesa
Determinar o possível
carácter maligno do
líquen plano oral.
Verificou-se que a
transformação maligna apenas
ocorreu em doentes com
reacções liquenóides e que não
houve progressão para cancro
em nenhum dos doentes com
líquen plano oral.
Karine
Piñera-
Marques et
al[14]
2010 125 Brasileira
Fazer a análise clínica,
histológica e citológica
de lesões localizadas no
lábio inferior de um
grupo de pescadores
relacionadas com a
exposição solar crónica.
Verificou-se que a análise
citológica não é útil para
detectar displasia epitelial ou
alterações malignas.
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Haya
Fernández
MC et al[19]
2001 112 Espanhola
Estudar a associação de
lesões pré-malignas,
nomeadamente
leucoplasia e líquen
plano oral, em 112
pacientes com carcinoma
oral de células
escamosas.
Dos pacientes estudados 27
(24,10%) apresentavam lesões
pré-malignas associadas com o
cancro oral. estas lesões
apresentavam maior predilecção
pelo sexo feminino e menor
associação com tabaco e álcool.
Além disso, o tumor associado
com estas lesões manifestava-se
menos agressivo.
Martínez A et
al[20]
2005 26 Chilena
Verificar a presença de
certas proteínas celulares
reguladoras da
proliferação na queilite
actínica e comparar a sua
quantidade com as que se
encontram presentes na
mucosa labial normal.
Observou-se que as células com
alterações no ADN são
eliminadas na queilite actínica,
uma vez que, nesta condição, há
uma sobrexpressão das
proteínas responsáveis por essa
regulação.
Milanez
Morgado de
Abreu MA et
al[22]
2006 31 Brasileira
Estabelecer uma relação
entre a presença de
queilite actínica e o
prognóstico do carcinoma
escamoso do lábio.
Concluiu-se que tumores
associados com a queilite
actínica apresentam melhor
prognóstico.
Markopoulos
A et al[23]
2004 64 Grega
Avaliar as apresentações
clínica e histológica da
queilite actínica.
A nível clínico a queilite
actínica apresenta-se bastante
variável. A nível histológico
poderão ocorrer uma variedade
de alterações entre as quais
poderemos destacar a displasia
epitelial e a inflamação
perivascular. Uma elevada
percentagem de lesões evolui
para malignidade.
Kaugars GE
et al[24]
1999 152 Americana
Determinar se alguma
das características
clínicas ou histológicas
da queilite actínica está
associada com a
severidade da displasia
A presença de qualquer uma das
características presentes na
queilite actínica deverá levar a
uma avaliação minuciosa da
lesão na procura de displasia
epitelial ou carcinoma.
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epitelial.
Elaini Sickert
Hosni et al[25]
2009 13 Brasileira
Investigar as
características
clinicopatológicas da
eritroplasia e da
eritroleucoplasia.
Verificou-se que apesar da
baixa prevalência devemos
incluir as eritroplasias
homogéneas e as
eritroleucoplasias no grupo das
lesões que apresentam maior
risco de transformação maligna.
Qin GZ et
al[27]
1999 24 Americana
Comparar a prevalência
de mutações da p53 na
eritroplasia com a
prevalência dessas
mesmas mutações na
leucoplasia (este último
já havia sido avaliado
num estuda anterior).
Verificou-se que mutações no
gene da p53 poderão estar
relacionadas, pelo menos em
parte, com o elevado potencial
de transformação maligna das
eritroplasias.
Van der Hem
PS et al[35]
2004 282 Holandesa
Determinar a eficácia do
laser de CO2 no
tratamento da leucoplasia
oral.
Tendo em conta as baixas taxas
de recorrência, verificou-se que
o laser de CO2 é um tratamento
eficaz para a leucoplasia oral.
Thomson PJ
et al[36]
2002 57 Inglesa
Verificar a eficácia da
utilização precoce do
laser no tratamento de
lesões pré-malignas.
Foi verificada a eficácia deste
tratamento e as taxas de sucesso
foram elevadas. No entanto, não
se deve descuidar o
acompanhamento regular destes
doentes.
Ishii J et al[37]
2003 Japonesa
Verificar a eficácia da
utilização do laser no
tratamento da leucoplasia
oral e observar as taxas
de recorrência, estudando
os mecanismos
subjacentes ao seu
aparecimento.
Verificou-se que a taxa de
recorrência após tratamento
com laser foi de 29,3% e a
transformação maligna esteve
presente em 1,2% dos casos. A
utilização do laser é favorável
para o tratamento da leucoplasia
oral.
Lima GS et
al[40]
2009 34 Brasileira
Avaliar o efeito de 3% de
diclofenac num gel com
2,5% de ácido
hialurónico.
Verificou-se que a utilização
deste componente no tratamento
da queilite actínica é
promissora. Tem a vantagem de
ser não invasivo e apresentar
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poucos efeitos adversos.
Cervantes
Garcia de
Sousa FA et
al[42]
2009 Brasileira
Analisar e comparar as
alterações a nível das
células epiteliais
encontradas tanto no
líquen plano oral como
no carcinoma de células
escamosas oral
As alterações encontradas
diferem significativamente.
Aqui podemos verificar quão
distintas são estas duas lesões.
Schepman K
et al[48]
1999 100 Holandesa
Determinar a presença de
leucoplasia concomitante
em doentes com
carcinoma oral de células
escamosas. Avaliar as
diferenças clínicas e
histológicas entre os
carcinomas com e sem
leucoplasia associada.
Quase 50% dos carcinomas
escamosos orais estão
associados ou são precedidos
pela leucoplasia oral.
Scheifele C et
al[49]
1998 101 Alemã
Avaliar a prevalência de
leucoplasia em doentes
com diagnóstico
histológico de carcinoma
invasivo.
Verificou-se que a prevalência
de leucoplasia em doentes com
carcinoma invasivo é
relativamente baixa e não está
relacionada com o prognóstico
do tumor.
Bánóczy J[50]
1977 670
Levar a cabo um
acompanhamento longo
em doentes com
leucoplasia oral de modo
a verificar as taxas de
transformação maligna
dessas lesões.
Verificou-se que das lesões que
apresentavam características
displásicas, 13% evoluíram para
cancro. O bordo lateral da
língua foi o local de risco, no
qual as lesões apresentavam
mais características de displasia
e evolução para carcinoma. As
leucoeritroplasias foram as
lesões que apresentaram maior
risco de transformação maligna.
Schepman KP
et al[51]
1998 166 Alemã
Verificar as taxas de
transformação maligna
para a leucoplasia oral.
Na população estudada
verificou-se que a taxa anual de
transformação maligna foi de
2,9%. Nenhum local da
cavidade oral foi considerado
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como tendo maior risco do que
outros.
Lind PO[52]
1987 157 Norueguesa
Observar a incidência de
transformação maligna na
leucoplasia oral.
Verificou-se que incidência de
transformação maligna
aumentou com o aumento do
tempo de acompanhamento.
Verificou-se que as
características displásicas foram
encontradas mais
frequentemente nas mulheres do
que nos homens.
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Anexo 2 – Tratamentos utilizados no tratamento da LO
1 - Tratamento cirúrgico
A)Vaporização com laser de CO2
Van der Hem et al, num estudo de 2004, estudaram um grupo de 200 pacientes e de 282
leucoplasias desde 1976 até 2001, encontrando os seguintes resultados: num período de
seguimento que variou entre 1 e 219 meses, 251 (89%) das leucoplasias tratadas não mostraram
qualquer tipo de recorrência; 28 (9,9%) recorrências locais foram observadas passados 5 a 168
meses após o tratamento; 3 (1,1%) carcinomas escamosos surgiram nas áreas tratadas
respectivamente, 7, 17 e 19 meses após o tratamento. Este estudo, com um período de
seguimento bastante alargado, mostrou que o tratamento com laser de CO2 é um tratamento
profiláctico favorável para a LO.[35]
Num estudo de Thomson et al (2002) foi avaliada uma
amostra de 55 pacientes sujeitos ao tratamento, 24% dos quais apresentaram recorrências ou
lesões displásicas ou malignas novas durante o período de acompanhamento (1-44 meses).
Segundo estes mesmos autores, o achado mais interessante do estudo foi, sem dúvida, o facto de
não ser possível prever ou identificar, tanto clínica com histologicamente, qual ou quais as lesões
que iriam recorrer ou progredir para malignidade.[36]
Com este método a dissecção tecidular é
rápida e precisa, os tecidos moles podem ser removidos com o mínimo dano térmico ao tecido
adjacente, o que resulta num pós-operatório com pouco edema e dor e, além disso, a cicatriz é
mínima o que permite reconhecer sem dificuldade um carcinoma escamoso que surja.[35,36]
A
aceitação por parte do paciente é excelente.[36]
B) Crioterapia
C) Excisão cirúrgica
As duas últimas modalidades de tratamento causam contracção tecidular, deixando cicatriz,
o que poderá mascarar sinais precoces de recorrência.[35]
No geral, com a excisão, a criocirurgia e o tratamento com laser de CO2 boas taxas de cura
poderão ser obtidas.[35]
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2 - Tratamento não cirúrgico
Esta modalidade de tratamento poderá oferecer aos pacientes mínimos efeitos adversos,
especialmente aos pacientes com LO disseminadas que envolvem uma ampla área de mucosa
oral ou em pacientes com problemas médicos e, consequentemente, de elevado risco cirúrgico.
Outras vantagens incluem a fácil aplicação e a relativa economia.[41]
Na tabela seguinte
apresentamos as características principais das substâncias mais utilizadas no tratamento não
cirúrgico.
Substâncias utilizadas no tratamento não cirúrgico
1 – Carotenóides
a) Beta-caroteno Os efeitos protectores contra o cancro derivam
da acção anti-oxidante. Não há consenso em
relação ao facto de apresentarem ou não efeitos
adversos. No entanto há autores que relataram
cefaleias e dores musculares em alguns doentes.
b) Licopeno Os efeitos protectores contra o cancro derivam
da acção anti-oxidante. Tem também a
capacidade de modificar as junções intercelulares
o que é considerado um mecanismo anti-cancro.
Não existe relato de efeitos adversos causados
por esta substância.
2 – Vitaminas
a) Ácido L-ascórbico
(Vitamina C)
Tem propriedades anti-oxidantes e reage com o
superóxido produzido como resultado do
metabolismo normal das células. Esta
inactivação do superóxido inibe a formação de
nitrosamidas durante a digestão proteica e ajuda
a impedir o dano ao ADN e às proteínas
celulares. A toxicidade deste componente não se
manifesta desde que as vitaminas são solúveis
em água.
b) Alfa-tacofenol (Vitamina
E)
É um anti-oxidante efectivo para altos níveis de
oxigénio, protegendo as membranas celulares.
Não estão relatados efeitos secundários.
c) Ácido retinóico
(Vitamina A)
Estão relatados os seguintes efeitos secundários:
hipervitaminose, toxicidade, efeitos
teratogénicos e alterações em vários sistemas
orgânicos.
d) Fenretinide Inibe o crescimento celular através da inibição da
apoptose. É menos tóxico do que muitos outros
análogos da vitamina A.
3 – Bleomicina Aplicada topicamente para o tratamento da LO é
usada com doses de 0,5%/dia durante 12 a 15
dias ou de 1%/dia durante 14 dias. Os efeitos
adversos conhecidos são: estomatite, alopecia,
eritema prurítico e vesículas na pele.
4 – Terapia fotodinâmica Consiste numa reacção fotoquímica não térmica
que requer a presença simultânea de uma droga
fotossensível, de O2 e de luz visível. O agente
fotossensível é portador de uma baixa toxicidade
sistémica.
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1 – Carotenóides
a) De acordo com Liede et al uma dieta rica em beta-caroteno (cenouras e outros vegetais)
poderá prevenir alterações da mucosa oral, especialmente em pacientes fumadores, que
apresentam níveis séricos mais baixos de beta-caroteno e vitamina C, quando
comparados com não-fumadores. Além disso, tem-se demonstrado que os resultados
desta terapêutica são melhores quando aplicada a pacientes fumadores. Garewal et al
(1999) numa avaliação feita a 50 pacientes tratados com beta-caroteno, 2 pacientes
(4%) mostraram resolução completa. Recorrências foram encontradas em 4 pacientes.
Segundo uma recente revisão da literatura que englobou estudos desde 1983 até 2009, a
resolução clínica da LO usando este método variou entre 4 e 54%.[41]
b) Nagao et al (2000) avaliou os níveis séricos de licopeno em pacientes com LO e no
grupo controlo. Os níveis de licopeno dos pacientes com LO eram significativamente
mais baixos do que os do grupo controlo. Singh et al (2004) verificaram a eficácia do
uso de licopeno no tratamento da LO. Encontraram resolução clínica em 55% dos casos
tratados com 8mg/dia de licopeno. Este é o único estudo sobre o uso desta
substância.[41]
2 – Vitaminas
a) Existem poucos estudos que avaliam os benefícios que a vitamina C exerce sobre a
mucosa oral. Num desses foi verificada a prevalência de lesões orais num grupo com
níveis séricos de ácido ascórbico baixos e noutro grupo controlo. As lesões observadas,
para além de outras, incluíam as leucoplasias. Verificou-se que existia uma diferença
estatisticamente significativa entre os dois grupos. Além disso, se o tabaco se
associasse aos baixos níveis de ácido ascórbico essa diferença era maior. Não existem
estudos que abordem o uso de ácido ascórbico, por si só, para o tratamento das
leucoplasias.[41]
b) Num estudo de Scardina et al (2006) a resolução clínica da lesão foi observada em
85% dos casos. Além disso, a displasia epitelial desapareceu e houve uma diminuição
significativa do tamanho da lesão.[41]
c) Lippman et al (2006) encontraram uma remissão completa em 34,3% dos 35 pacientes
com LO que foram tratados com fenretinide.[41]
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3 - A bleomicina a 0,5% levou à descamação das placas brancas de leucoplasia. A
superfície foi reepitelizada nos 14 dias que se seguiram. Biópsias repetidas mostraram uma
redução significativa da displasia e da queratinização. A bleomicina a 1% é usada em
leucoplasias displásicas. As biópsias feitas imediatamente após o tratamento mostraram que 75%
dos 19 pacientes que foram sujeitos à terapia tiveram resolução da displasia. 94% dos pacientes
alcançou no mínimo resolução parcial. Após um acompanhamento de cerca de 3,4 anos, 31,6%
dos pacientes não apresentavam lesões visíveis. Em 2 pacientes (11%) desenvolveu-se
carcinoma escamoso.[41]
4 – A terapia fotodinâmica é um método não invasivo usado no tratamento de lesões
LPM’s da cavidade oral. Os danos causados aos tecidos por esta técnica cicatrizam por
regeneração tecidular e não causam contracção e consequente cicatriz. Zakrzewska et al
relataram 3 formas de tratamento para 10 casos de leucoplasia verrucosa proliferativa: cirurgia,
laser de CO2 e terapia fotodinâmica. A terapia fotodinâmica foi aplicada a 5 pacientes dos quais
3 não tiveram recorrências. Os resultados revelaram recorrências de 100% no caso da enucleação
cirúrgica e de 85,7% com a vaporização com laser de CO2. Neste caso, a terapia fotodinâmica
revelou o melhor prognóstico em relação com os outros 2 métodos. Siéron et al (2001) trataram
5 pacientes com LO usando esta terapia. 4 dos 5 pacientes tiveram remissão completa, enquanto
observaram apenas uma recorrência passados 6 meses. No entanto, após 2 sessões extra a lesão
regrediu completamente. Este mesmo autor em 2003 observou a remissão total em 83% dos
pacientes tratados com terapia fotodinâmica, apesar de uma recorrência ter sido observada após 6
meses de acompanhamento. Chen et al num estudo de 2005 verificaram que se se prolongar a
terapia por mais tempo (2 semanas em vez de uma) os resultados são mais favoráveis e a taxa de
resposta positiva é maior. Segundo uma recente revisão da literatura que englobou estudos desde
1983 até 2009, a resolução clínica da LO usando estes métodos variou entre 25 e 80%.[41]
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