espondilite anquilosante (2)

Espondilite AnquilosanteOrtopediaProf. Gabriel GuirradoEstagiário: Sueli M. Polizel

Definição A  EA é provocada por uma alteração

inflamatória crónica em vários componentes articulares (uniões dos ligamentos e dos tendões, fibrocartilagens, cápsulas articulares).

Originando o desenvolvimento de um tecido fibroso cicatricial que, posteriormente, se ossifica e, nas fases avançadas, chega a formar pontos de união entre os extremos ósseos adjacentes, que resulta na formação e perda progressiva da mobilidade das articulações afetadas.

Epidemiologia Maior incidência no sexo masculino,

acomete de (4) homens para (1) mulher. Normalmente os pacientes desenvolvem os primeiros sintomas no final da adolescência ou no início da idade adulta (16 aos 35 anos), sendo muito rara após os 40 anos de idade.

A grande maioria dos pacientes desenvolve os sintomas entre 20 e 35 anos (CHIARELLO, 2005).

Etiologia A causa permanece desconhecida, porém,

acredita se em um fator hereditário relevante. As evidências apontam para:

Estreita vinculação com o antígeno de histocompatibilidade HLA-B27);

Mimetismo antigênico, alterações da imunidade celular;

Identidade da resposta imunológica a um gene susceptível à enfermidade;

O fator genético é bastante significativo, sendo que o HLA-B27 está presente em 90 a 95% dos casos.

É mais comum o desenvolvimento da EA entre parentes de primeiro grau e em indivíduos positivos para HLA B27. A forte associação ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 é bem conhecida, mas sua relação com a causa da doença ainda não está clara.(CHIARELLO,2005)

Segmentos Embora este processo ocorra,

sobretudo, nas articulações intervertebrais da região lombar da coluna e nas articulações sacro-ilíacas, em cerca de 25% dos casos também pode afetar outras articulações como: o quadril, os ombros, os joelhos, e extremidades do corpo, como as mãos e os pés.

Quadro clínico Os sintomas da doença são caracterizados

primeiramente por febre, fadiga, perda de peso, além da queixa de dor surda. Estando presente também a rigidez articular na região lombar, embora estes problemas possam alastrar para região glútea e ou coxas. A dor costuma aumentar de intensidade durante a noite.

Em períodos em que os sinais e sintomas da doença se intensificam, as dores e a rigidez articular são muito intensas, sendo por vezes acompanhadas por manifestações sistémicas inespecíficas, tais como, fadiga, mal-estar geral, perda de apetite.

Sinais e Sintomas Ocorre rigidez matinal ou após o repouso e

que melhora com exercício ou movimento. Com o desenvolvimento da doença, a marcha e a postura tornam-se bastante características, facilitando o diagnóstico(CHIARELLO,2005).

Várias articulações periféricas podem ser afetadas por entesopatias, contratura dos tecidos moles ou anquilose. Em alguns meses, ocorrem frequentes exacerbações e remissões na atividade da doença(SAMARA,1985).

A redução da mobilidade da coluna pode provocar dor aguda, espasmos musculares, contratura do tecido mole e ou anquilose de áreas da coluna.

O acometimento das colunas dorsal e cervical, costovertebral e esternocostal, associado ao comprometimento da musculatura, levam à restrição respiratória.

Após a fase ativa da doença, na qual as juntas estão inflamadas, a doença se torna bem menos ativa ou mesmo totalmente inativa.

Em seguida os ossos das vértebras da coluna crescem, formando pontes entre as vértebras, às vezes envolvendo completamente as juntas, impedindo assim que ela se mova, causando a rigidez denominada anquilose (junção, fusão).

Processo de evolução Calcificação de ligamento

interapofisiário e formação de sindesmófitos, surgi “coluna em bambu”.

Nota-se uma grande perda de lordose fisiológica caracterizada pela retificação da lordose lombar, acentuação da cifose dorsal e retificação da lordose cervical.

Ficando com a cabeça projetada para a frente, enquanto que a região cervical perde mobilidade em todos os sentidos.

Se houver contratura do músculo iliopsoas, os joelhos se flexionam para compensar. Essa postura é chamada de “postura do esquiador” ou postura espondilítica.

Manifestações extra-articulares Oculares (uveíte anterior aguda em 25 a 30% dos

pacientes); Cardíacas (pericardite, cardiomegalia e distúrbios de

condução); Pulmonares (fibrose apical, pleurite, problemas

ventilatórios pela restrição da parede torácica); Neurológicas (subluxação e fraturas vertebrais de

Cl-C2 e C5-C6, compressões neurológicas); Em casos mais graves é comum ocorrerem

complicações como, colite ulcerativa nos intestinos e psoríase na pele.

Renais são mais raro.

Diagnóstico Primeiramente pelo relato dos sintomas do

paciente, pela história familiar, determinação do HLA-B27 e pelas descobertas articulares e extra-articulares.

Avaliação dos sinais clínicos e em exames, principalmente radiológicos.

Testes específicos: BASDAI, BASFI, DFI e outros. Avaliação da dor: EVA Radiografia da coluna e quadril Testes Especiais:

Critérios clínicos Dor lombar e rigidez por pelo menos 3 meses,

aliviada com exercício, não modificada pelo repouso;

Limitação da coluna lombar nos planos sagital (flexão-extensão) e frontal (inclinações);

Expansibilidade torácica reduzida em relação aos valores normais para idade e sexo.

Critérios radiológicos Sacroileíte bilateral (graus 2 a 4); Sacroileíte unilateral (graus 3 a 4).

Testes especiais • Expansibilidade torácica: cirtometria na altura

dos mamilos e processo xifóide, na inspiração e na expiração máximas. Abaixo de 4 cm, é sugestivo da doença.

• Sinal de Schöeber: medida da mobilidade da coluna lombar. Com o paciente em pé, mede-se 10cm a partir da articulação L5-S1. Após inclinação anterior do tronco do paciente (mãos em direção ao chão), mede-se novamente. A medida-padrão da coluna lombar normal é de 13 a 15 cm, abaixo desse valor há indicação de comprometimento articular.

• Teste de Stibor: mede a mobilidade da coluna tóracolombar, de S1 a C7, em centímetros, durante a flexão anterior do tronco.

Testes especiais • Sinal da Seta ou da Flecha: mede a distância

occipito-parede, com o indivíduo em pé e os calcanhares encostados na parede.

• Sinal da corda ou do arco de Forestier: mede a mobilidade lateral da coluna.

• Distância mão-chão: mede a distância do 3º dedo da mão ao chão com o paciente inclinado anteriormente para quantificar a flexão da coluna lombar.

• Distância intermaleolar: mede a abdução da coxofemoral. Medir a distância, com as pernas afastadas ao máximo e, se possível, os joelhos estendidos.

Testes radiológicos Raio X, o mesmo pode apontar os desvios

posturais, a deformação dos corpos vertebrais, a degeneração da articulação sacroilíaca e a calcificações dos tecidos moles.

OBS: A ressonância magnética nuclear faz o diagnóstico precoce das alterações da sacroileíte com muito mais sensibilidade que a radiografia e a tomografia computadorizada. 

Tomografia computadorizada: Cerca de 71% dos pacientes com espondilite anquilosante têm alterações na tomografia computadorizada dos pulmões.

Coluna Normal Coluna Bambu

As alterações vertebrais que surgem posteriormente às lesões da sacroilíaca são:

Achados Radiológicos a) Ossificação paravertebral. Dá origem às

pontes, ligando os corpos vertebrais, cujo início é na periferia do disco intervertebral, mais do que no ligamento paravertebral. É a formação denominada sindesmófito. O local onde mais tipicamente é encontrada é na junção dorsolombar, na face lateral do corpo vertebral. Ocorrência anterior e até mesmo posterior é possível, embora pouco frequente. Quando a sindesmofitose ocorre de modo generalizado, dá origem à coluna em bambu.

Achados radiológicos b) Quadratura da vértebra (squaring). Na

radiografia em perfil, pode-se ver o desaparecimento da concavidade normal do bordo anterior do corpo vertebral, confinado às porções superior e inferior.

c) Osteoporose. Pouco importante, porque sua frequência é somente de 25 a 30% dos casos. Além isso, não é precoce nem específica.

d) Alterações discais. Diminuição do espaço intervertebral, com lesões características à biópsia do disco.

e) Participação das articulações interapofisárias. De difícil identificação, porém, há sempre um acometimento da coluna lombar, inicialmente, progredindo para a torácica e depois cervical.

Outros achados radiológicos. f) Uma particular freqüência de lesões nas

articulações coxofemurais é notada. Também é notória a preferência por articulações de membros inferiores. Observa-se igualmente, e quase exclusivamente, a participação da sínfise pubiana, das articulações costo-esternais e manúbrio-esternais, formação de esporões de calcâneo, formação osteofítica na protuberância occipital, tuberosidade do úmero e grande trocânter; neoformaçâo óssea nas cristas ilíacas e tuberosidades isquiáticas e ossificação de vários ligamentos.

Índices de gravidade A espondilite é dividida em leve, moderada e severa.

A forma severa tem 7 índices de gravidade. 1) comprometimento artrítico da coxofemoral, 2) hemossedimentação acima de 30 mm/h, 3) sem resposta ao tratamento com anti-inflamatório, 4) limitação da coluna lombar, 5) dedos da mão em forma de salsicha ou o mesmo

aspecto no dedão do pé, 6) oligoartrite, 7) início da doença antes ou aos 16 anos.

Classificação Se não existe nenhum desses 7 sinais, a

espondilite é classificada como leve. Se existe até 2 sinais é considerada

moderada. Se existe o comprometimento da

coxofemoral ou a existência de 3 dos 7 fatores apontados, o caso de espondilite é designado de severa. Por esses critérios, a espondiloartropatia pode ser classificada precocemente na sua gravidade.

TratamentoTratamento medicamentoso São prescritos os antiinflamatórios não

hormonais (AINHs) para a inflamação e a dor.

Drogas anti-reumáticas modificadoras de doença, como o metotrexate e a sulfassalazina, para controlar o processo inflamatório, reduzindo ou evitando lesões articulares preservando a integridade e a função.

Tratamento Cirúrgico É realizado em casos bem específicos,

como fratura da coluna vertebral (por trauma ou pseudo-artrose), deformidade espinhal progressiva, instabilidade de rotação (secundária à luxação atlantooccipital ou atlantoaxial) e estenose espinhal.

Tratamento Fisioterapêutico

Os objetivos terapêuticos visam: - Diminuir a dor, a rigidez e a fadiga; - Minimizar e evitar deformidades e incapacidades; - Manter e aumentar a mobilidade do tronco e das

articulações periféricas; - Aumentar a força dos músculos, do tronco e dos membros; - Melhorar ou manter as condições respiratórias e o

condicionamento físico; - Melhorar a postura; - Manter o melhor nível de capacidade funcional e

psicossocial; - Educar e orientar o paciente; - Melhorar a qualidade de vida.

Recursos fisioterapêuticos

Termoterapia superficial: o calor superficial promove analgesia e relaxamento, reduz espasmos musculares, levando a um aumento da flexibilidade muscular e de estruturas periarticulares, e facilita a realização dos exercícios.

Eletroterapia: a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é aceita como um método efetivo de controle da dor em doenças agudas e crônicas.

Massoterapia: a massagem é a técnica mais utilizada nas dores lombar e cervical, e tem sido considerada útil no tratamento da EA. O benefício é provavelmente multifatorial, mas pode ser atribuído a dois efeitos: local (músculo e ligamento) e central (relaxamento psíquico). Ambos resultam na diminuição da dor, facilitando a função.

Recursos fisioterapêuticos

Hidroterapia: a terapia na água quente provoca relaxamento e diminuição da dor, facilitando movimentos de coluna, tronco e membros, melhorando ou mantendo a ADM em geral; facilita o alongamento para evitar contraturas e deformidades; aumenta ou mantém a força muscular; ajuda na expiração e no aumento da mobilidade da caixa torácica, melhorando a respiração; melhora o condicionamento cardiovascular; promove mais confiança para o treino de equilíbrio, além de permitir maior liberdade para a realização de exercícios.

O turbilhão e o tanque de Hubbard proporcionam, ainda, o efeito de massageamento devido ao jato de água e ar combinados.

Pompage: técnica de mobilização das fáscias e dos tecidos conjuntivos que envolve as articulações e os músculos e ajudam a retardar os fenômenos de densificação e calcificação desses tecidos.

Cinesioterapia: traz os melhores efeitos observados na literatura. Os exercícios ativos melhoram a postura e o estado geral do paciente com dor lombar crônica, aliviam a depressão, reduzem o estresse e favorecem o sono. Apesar de não prevenirem a anquilose, melhoram a mobilidade geral, a postura e a função para as AVD’s. Recomenda-se sua realização por ao menos 30 minutos por dia, cinco vezes por semana, com ênfase aos exercícios dinâmicos e específicos para a coluna. Um programa de exercícios aeróbicos regulares melhora a saúde e a função para as AVD, adiando a exacerbação da doença.

Os alongamentos devem ser realizados de forma ativa nos músculos do pescoço, peitorais, posteriores da coxa, flexores do quadril e rotadores da coluna, com o objetivo de evitar as prováveis deformidades da “postura de esquiador’’. É muito eficiente na musculatura do quadril, para aumentar a mobilidade dessa articulação, mas é importante sempre tomar os devidos cuidados quando houver inflamação. Deve durar 30 segundos cada alongamento.

Exercícios de fortalecimento e resistência: um protocolo aeróbico padrão, para pacientes com dor lombar crônica devido à EA, inclui aquecimento e exercícios seguidos de relaxamento. São realizados exercícios com aumento da resistência, conforme a tolerância, aumento das repetições ou da velocidade. É importante trabalhar grandes grupos musculares, como os extensores do quadril, posteriores dos ombros, extensores da coluna e outros músculos posturais. As sessões devem durar de 10 a 50 minutos, de 3 a 5 vezes por semana.

Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP): exercícios que utilizam as diagonais da FNP causam alívio do espasmo muscular, aumento da resposta e da amplitude de movimento e melhora da dissociação geral de movimentos. 

Exercícios respiratórios: devem ser realizadas inspiração e expiração profundas, com ênfase na expansão da caixa torácica e das costelas inferiores. O uso das mãos ou de uma toalha pode ser útil para aumentar a mobilidade dessa região. Deve-se associar os exercícios respiratórios a todos os exercícios que o paciente realiza.

Conscientização postural: a melhora da postura e da conscientização postural ocorre quando são realizados exercícios de alongamento, sessões de relaxamento e de conscientização da respiração. Um programa de exercício em determinados grupos musculares baseado em princípios cognitivo-comportamentais, ajuda os pacientes a lidarem melhor com suas dores e limitações funcionais. O trabalho pode ser realizado com o auxílio de objetos, como bolinhas, espumas, bastões e rolos para estimular a percepção de apoios, da posição das estruturas corporais e da posição do corpo no espaço.

A terapia mais adequada para pacientes com EA é realizada pela associação de exercícios em solo e na água.

Esportes de alto impacto, choque corporal, que envolvam velocidade e trepidação são contra-indicados.

Orientações e Educação à Família e ao Paciente Um programa de aquecimento matinal e

exercícios diários é fundamental. A vida sedentária e o repouso continuado apenas prejudicam o paciente.

Deve-se usar um colchão firme, travesseiro baixo e se buscar a máxima extensão possível da coluna.

O repouso prolongado é prejudicial, entretanto, repousos curtos de 15 a 20 minutos por 2 vezes ao dia, alternando posições, buscando o decúbito ventral, favorecendo dessa forma a extensão da coluna que auxilia na prevenção e retardo das anquiloses e deformidades.

Posições viciosas devem ser evitadas e a postura no trabalho orientada.

Os períodos de exacerbação da inflamação na articulação coxofemoral devem ser conhecidos. Logo, é importante limitar os períodos de permanência em pé, bem como deve-se evitar subir e descer escadas com frequência.

A proteção contra o frio e a umidade são relevantes, pois aumenta a contratura muscular e provoca mais dor e imobilidade.

Obesidade precisa ser evitada e combatida para não agravar a sobrecarga nas articulações vulneráveis pela inflamação.

O fumo deve ser banido, devido à diminuição potencial da expansibilidade torácica, à fibrose pulmonar e ao risco de infecções do trato respiratório.

Pacientes que são devidamente orientados sobre a importância de manter a postura correta e sobre as funções da coluna serão capazes de monitorar as mudanças decorrentes do processo da doença.

Alguns exercícios terapêuticos  1- Em pé com os calcanhares e as

nádegas contra uma parede, mantendo seu queixo em uma mesma posição (boca fechada). Posicione sua cabeça contra a parede e a mantenha-se nesta posição por 10 segundos e, então, relaxe. Repita 10 vezes.

2- Sentado em uma cadeira, com a coluna reta apoiada . Coloca a mão direita transversalmente ao tórax e segura o lado da cadeira. Estica membro superior esquerdo para frente e gire para a esquerda, mantendo-o em posição horizontal, cobrindo o maior ângulo possível, sempre olhando por cima do ombro esquerdo. Permanecer nesta posição por 10 segundos e trocar de lado. Manter-se na nova posição e retornar, olhando para frente. Repita três vezes com cada lado.

3- Sentado, com os ombros relaxados e queixo posicionado (boca fechada), olhando para frente. Inclinar a cabeça, de modo a encostar a orelha direita em seu ombro direito. Manter esta posição por 10 segundos, e com os músculos do ombro relaxados incline-se um pouco mais. Voltar então à posição inicial e fazer o mesmo do outro lado. Manter por uns 10 segundos e repita 3 vezes para cada lado.

4- Sentado, incline sua cabeça para trás, olhando para o teto e a parede, mantenha por uns 10 segundos e faça com que ela volte à posição inicial. Repita. Agora, faça seu queixo tocar seu pescoço e retornar à posição inicial, mantendo a boca fechada.

Repita 3 vezes.

5- Decúbito dorsal, joelhos flexionados, com os pés apoiados no chão. Inicialmente coloque suas mãos no abdome, sobre suas costelas. Inspire fundo, pelo nariz, e expire, pela boca, empurrando suas costelas contra suas mãos quando você inspira. Repita 10 vezes Posteriormente coloque suas mãos na parte antero-superior de seu tórax. Inspire profundamente, pelo nariz, e expirecompletamente pela boca. Empurre as costelas contra as mãos conforme você inspira. Repita 10 vezes.

6-Decúbito dorsal, com os joelhos flexionados, membros superiores ao lado do corpo, levante seu quadril de forma a retirar os glúteos do chão, deixando os joelhos a 90º. de flexão. Mantenha-se nesta posição por cerca de 5 segundos e, então, relaxe. Repita 10 vezes.

7- Decúbito ventral, com a cabeça virada para um dos lados, braços estendidos ao longo do corpo . Estender um joelho até seu limite de ADM, mantendo essa posição por 5 segundos. Repita 3 vezes com cada membro. Posteriormente levante sua cabeça e ombros acima do solo o mais alto que puder, dentro do seu limite de extensão. Mantenha por 5 segundos. Repita 10 vezes.

8- De joelhos, com as mãos e joelhos no chão, estique um membro superior e um membro inferior do lado oposto, erguendo-os paralelamente ao solo, mantendo-os nesta posição por cerca de 5 segundos. Repita o movimento com o outro lado de ambos os membros. Repita 3 vezes para cada lado.

Referências Bibliográficas

CHIARELLO, B.; DRIUSSO, P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia reumatológica. Brueri, SP: Manole, 2005. (Série Manuais de Fisioterapia). 

SCHAINBERG, C. G.; SAAD, C. G. S. ; GONÇALVES, R. C. Espondiloartropatias. 2009. Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1932/espondiloartropatias.html>. Acesso em: 10 set. 2011. 

ZONER, C. S. et al. Contribuição dos métodos de diagnóstico por imagem na avaliação da espondilólise. Rev Bras Reumatol, São Paulo, v. 46, n. 4, p. 287-291, jul./ago., 2006.