eeeeuuuurrrroooeeeccccoooo - euroeco · es diagnosticado de apendicitis granulomatosa trans-mural...
Post on 20-May-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo
RRRRRRRReeeeeeeevvvvvvvviiiiiiiissssssssttttttttaaaaaaaa ddddddddiiiiiiiiggggggggiiiiiiiittttttttaaaaaaaallllllll ddddddddeeeeeeee EEEEEEEEccccccccooooooooggggggggrrrrrrrraaaaaaaaffffffffííííííííaaaaaaaa CCCCCCCCllllllllíííííííínnnnnnnniiiiiiiiccccccccaaaaaaaa MMMMMMMMaaaaaaaarrrrrrrrzzzzzzzzoooooooo,,,,,,,, 22222222000000001111111111111111
VVVVVVVVoooooooolllllllluuuuuuuummmmmmmmeeeeeeeennnnnnnn 22222222,,,,,,,, nnnnnnnnúúúúúúúúmmmmmmmmeeeeeeeerrrrrrrroooooooo 11111111
XII Congreso Internacional de Ecografía Clínica Caso clínico
Importancia de la ecografía en el estudio del dolor abdominal
Víctor José Morales Marín
Centro de Salud Alcázar I. Alcázar de San Juan (Ciudad Real)
Morales Marín VJ. Importancia de la ecografía en el estudio del dolor abdominal. EuroEco 2011;2(1):15-17.
15
Paciente de 32 años de edad que es atendido en Ur-
gencias del Centro de Salud por presentar dolor abdomi-
nal desde hace unos días, reagudizado en las últimas
horas. Refiere dolor de leve intensidad, localizado en
hipocondrio derecho con ligera irradiación a flanco del
mismo lado y en algún momento también a hipogastrio.
No se asocian náuseas ni vómitos; hábito intestinal nor-
mal sin deposiciones diarreicas ni melenas; no pirosis ni
regurgitación. No síndrome miccional ni otra sintomato-
logía urológica. Niega episodios de dolor abdominal pre-
vios. No transgresión dietética. No sensación distérmica
acompañante.
En la exploración observamos buen estado general
con buena coloración de piel y mucosas (no ictericia). No
fiebre (temperatura 36,7°). Auscultación cardiopulmo-
nar normal. Abdomen con aumento de ruidos intestina-
les, blando y depresible a la palpación superficial, lige-
ramente más doloroso al palpar profundamente en hipo-
condrio derecho. Blumberg y maniobra de psoas negati-
vas. Puñopercusión renal negativa. Resto de exploración
rigurosamente normal.
Combur test de orina normal.
Se realiza ecografía abdominal en la que se observa
abundante gas intestinal que dificulta la exploración. El
hígado es homogéneo, sin lesiones ocupantes de espacio.
La vesícula es de tamaño normal, sin alteraciones en sus
paredes ni contenido patológico en su interior. La vía bi-
liar intra y extrahepática es de calibre normal. No se vi-
sualiza páncreas ni área de grandes vasos por interposi-
ción de gas. Riñones de tamaño normal con buena dife-
renciación córtico-medular, sin dilatación de la vía excre-
tora. En riñón derecho se aprecia una imagen hipereco-
génica que puede corresponder a litiasis milimétrica. Ve-
jiga de paredes normales. No hay líquido libre intraab-
dominal.
Lo que llama especialmente la atención es la existen-
cia de una imagen característica en “pseudorriñón”, de
localización superficial en hipocondrio derecho, de 75 x
30 mm; se acompaña de dolor al presionar con la sonda
en dicho punto y puede corresponderse con la presencia
de signos inflamatorios en la pared de un asa de intesti-
no, sin poder concretar si se trata de un apéndice de si-
tuación alta o de un segmento aislado de intestino delga-
do (figuras 1, 2 y 3)
Figura 1.
Figura 2.
EVOLUCIÓN
Una vez valorado el paciente (a las 22 horas), puesto
que el dolor abdominal es leve, no presenta signos clíni-
EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo
Morales Marín VJ. Importancia de la ecografía en el estudio del dolor abdominal. EuroEco 2011;2(1):15-17.
16
cos de alarma (no fiebre, ni vómitos, ni defensa abdomi-
nal) y la localización tan alta de dicha imagen ecográfica
no es concordante con la clínica, se decide observación
domiciliaria y valoración a la mañana siguiente para
nuevo control ecográfico o antes si presentase algún sig-
no de alarma.
Figura 3.
A las 6:30 del día siguiente es reevaluado. Presenta
discreto aumento de las molestias digestivas sin fiebre ni
vómitos. Repetimos la ecografía sin encontrar cambios
en la imagen ecográfica reseñada.
Se deriva al Servicio de Urgencias del Hospital de re-
ferencia. En la analítica inicial se detecta una leucocitosis
de 12.800 con desviación izquierda (76,8% neutrófilos)
y una PCR de 8,2 mg/dl. La radiografía simple de abdo-
men muestra dilatación de asas de intestino delgado.
Tras valoración por el cirujano se decide intervención
quirúrgica ante el inicio de un abdomen agudo. Se realiza
McBurney alto y se halla una masa pétrea, que afecta al
polo cecal y a una estructura muy engrosada, que parece
corresponder al apéndice, sin evidencia de plastrón; se
detectan adenopatías en mesenterio del íleon terminal.
Dado que no se puede descartar la naturaleza neoplásica
de estos hallazgos, se realiza una resección ileocecal que
incluye dichas adenopatías.
El estudio anatomopatológico macroscópico analiza
un segmento intestinal formado por 14 cm de íleon y un
segmento de intestino grueso de 7cm de longitud y 3 cm
de diámetro máximo. La mucosa intestinal es de aspecto
edematoso con signos inflamatorios en la región ileoce-
cal. En la pared cecal se observa un plastrón que engloba
al apéndice, de 6 x 2 cm, con engrosamiento y aumento
de consistencia de la pared (figura 4). Microscópicamen-
te se identifica en el apéndice cecal un infiltrado inflama-
torio transmural con numerosos folículos linfoides y gra-
nulomas epitelioides confluentes, con corona linfocitaria;
algunos de estos granulomas presentan centros supura-
tivos y se extienden a la mucosa intestinal cecal e ileal
adyacentes. Se aprecian microabscesos en la pared apen-
dicular. Los ganglios linfáticos mesentéricos aislados
también presentan inflamación con gran cantidad de gra-
nulomas epitelioides con centros supurativos. No se evi-
dencia necrosis caseosa y en tinciones con PAS y Ziehl-
Neelsen no se evidencian microorganismos.
Figura 4.
Es diagnosticado de apendicitis granulomatosa trans-
mural con linfadenitis mesentérica. Este cuadro histoló-
gico con granulomas supurativos confluentes es muy su-
gestivo de respuesta a infección por Yersinia.
El cultivo de aerobios y anaerobios del líquido peri-
toneal resultó estéril y la tinción de Gram demostró es-
casas células inflamatorias sin observarse microorga-
nismos.
REVISIÓN Y COMENTARIO
Durante años se ha considerado a la ecografía como
una técnica poco útil para estudiar el aparato digestivo
en las patologías gastrointestinales, debido a que el gas
intestinal y el peristaltismo dificultaban la exploración.
Aunque esto es en parte cierto cuando consideramos el
intestino sano, en situaciones de patología del tracto di-
gestivo, por el contrario, la existencia de hallazgos pato-
lógicos junto con una buena técnica de exploración eco-
gráfica permiten una valoración adecuada en la mayoría
de los pacientes.
En la actualidad la ecografía suele ser la primera téc-
nica de imagen empleada en pacientes con molestias di-
gestivas inespecíficas, dolor abdominal y sospecha de tu-
moración.
En sección transversal el aspecto ecográfico de la pa-
red del tubo digestivo sano tiene una estructura en capas
que da una imagen de diana. La más central es ecogénica
y corresponde a la interfase luz intestinal-mucosa; la se-
gunda, hipoecogénica, representa la mucosa y muscularis
mucosa; la siguiente es ecogénica y corresponde a la
submucosa; otra hipoecogénica, pertenece a la capa
muscular; y la más externa, que de nuevo es ecogénica,
corresponde a la interfase serosa. Sin embargo, en la ma-
yoría de los casos la pared intestinal no es visible o se
aprecian nada más que algunas capas.
El grosor normal de la pared varía en función del
segmento del tubo digestivo estudiado. En el estómago
distendido oscila entre 3 y 5 mm; en el intestino delgado
entre 1 y 2 mm; y en el colon es de 2-3 mm. Cuando esta
distensión no es completa, puede aumentar hasta 2 mm,
EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo
Morales Marín VJ. Importancia de la ecografía en el estudio del dolor abdominal. EuroEco 2011;2(1):15-17.
17
por lo que grosores superiores a 4 mm en intestino del-
gado y a 5 en el colon deben considerarse sospechosos.
Los siguientes patrones ecográficos nos harán sospe-
char la existencia de patología gastrointestinal:
• Presencia de engrosamientos parietales. Es el signo
más importante de patología en la pared intestinal.
En el corte ecográfico la zona central ecogénica re-
presenta el contenido intestinal y un halo hipoecogé-
nico rodeándola corresponda a la pared intestinal en-
grosada. Ecográficamente se traducirá con los signos
de “pseudorriñón”, “imagen en diana”, “donut” o “en
ojo de buey”. Este hallazgo es en el 90% de los casos
patológico.
• Presencia de masas abdominales. En ocasiones po-
demos observar masas abdominales de localización
intraluminal o dependientes de la pared del órgano al
que afecta.
• Anomalías en el peristaltismo intestinal.
• Conglomerados de asas no desplazables. Aparecen
como consecuencia de adherencias entre asas; se pre-
sentan ecográficamente como masas irregulares, mal
definidas, con áreas dispersas hipo e hiperecogénicas.
• Dilatación de asas. La visualización de asas dilatadas
con contenido líquido puede ser la consecuencia de
patologías obstructivas o funcionales.
A pesar de la falta de especificidad de las anomalías
señaladas, se ha comprobado su asociación con patología
gastrointestinal en 80-90% de los casos. Por esto, su
hallazgo obligará a emplear otras técnicas de diagnóstico
para completar el estudio del paciente.
A propósito de nuestro caso, debemos mencionar que
la ecografía tiene una elevada sensibilidad (60-95%) y
especificidad (65-90%) en el diagnóstico preoperatorio
de una apendicitis aguda. Los criterios ecográficos utili-
zados
zados para la confirmación del diagnóstico consisten en
la presencia de un apéndice no compresible de diámetro
ántero-posterior de al menos 7 mm, la existencia de un
fecalito, la pérdida de la continuidad de la submucosa
ecogénica o una colección de líquido periapendicular. En
algunas ocasiones se puede apreciar un plastrón inflama-
torio de localización apendicular sin que se defina bien el
apéndice.
Tras analizar la exposición del caso clínico, una vez
más queda patente que “la ecografía en atención prima-
ria incrementa la calidad para el diagnóstico y el segui-
miento de las patologías más frecuentes, y favorece la
eficiencia asistencial”.
BIBLIOGRAFÍA
• Repiso Ortega A, Gómez Rodríguez R. Ecografía transabdo-
minal en la patología gastrointestinal y su relación con la
tomografía computarizada y la ecoendoscopia. Gastrum
2001;175:42-52.
• Devesa Muñiz M. Ecografía en el dolor abdominal difuso. Eu-
roEco 2010;1(2):27-30.
• Pastrana Ledesma MA, De Miguel Criado J, Pérez González I,
Ramos González L. Nuevas técnicas de imagen: US, TC, RM
enterografía y PET en el diagnóstico y seguimiento de la EICI.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día 2008;7:141-5.
• Oviedo Ramírez MI, Bas Bernal A, López Poveda MJ, Monzonis
MC, García Solano ME, Ortiz Ruiz E, Veas-Pérez de Tudela.
Apendicitis granulomatosa idiopática: una variante rara de
apendicitis de etiología desconocida. X Congreso Virtual His-
panoamericano de Anatomía Patológica.
www.conganat.org/10congreso/trabajo.asp?id_trabajo=155
3&tipo=1.
• Wilson S. El tubo digestivo. En: Rumack C. Diagnóstico por
Ecografía. Madrid: Elsevier España 2006;vol 1:269-75.
• Wilson S. Abdomen agudo. En: Rumack C. Diagnóstico por
Ecografía. Madrid: Elsevier España 2006;vol 1:292-9.
top related